Dépistage et prise en charge de la dénutrition en médecine interne hospitalière

Dépistage et prise en charge

de la  dénutrition en médecine interne hospitalière

La dénutrition est fréquente à l’hôpital mais sous-estimée. Elle augmente la mortalité, les complications intrahospitalières, ainsi que les coûts du traitement. Des outils de dépistage tels que le mini-nutritional assessment et le nutritional risk score per- mettent d’identifier les patients à risque de dénutrition. La prise en charge implique une équipe interprofessionnelle (diététi- ciennes, physiothérapeutes, infirmières, aides-soignantes et médecins) et se base sur le fractionnement des repas, associé à des suppléments nutritionnels oraux (SNO) adaptés et à des suppléments en micronutriments. Une attention particulière portera sur la consommation effective des repas et des SNO. Le suivi nutritionnel sera complété par la mesure du poids et le dosage de la préalbumine. La documentation dans la lettre de sortie devrait être systématique.

Screening and management of malnutrition in internal medicine

Malnutrition is a common but underestimated condition in the hospital setting. Malnutrition increases in-hospital mortality and complications, and treatment costs. Simple screening tools such as the mini-nutritional assessment and the nutritional risk score allow identifying patients at risk of malnutrition and starting manage- ment. Malnutrition management is a multidisciplinary issue inclu- ding dieticians, physiatrists, nurses, caregivers and doctors. Meal fractioning and oral nutritional supplements (ONS) should be provided. Frequently, micronutrient supplements are also needed.

Particular care should be taken to ensure that the patient consumes the meals and ONS prescribed. Follow-up is based on weight and assessment of prealbumin. Malnutrition status should be systemati- cally reported in the discharge letter.

INTRODUCTION

La dénutrition est une condition fréquente chez les patients hospitalisés. Une étude conduite entre 2003 et 2006 dans sept services de médecine interne en Suisse a estimé la pré­

valence de la dénutrition à un patient sur 5.¹ Une étude plus récente conduite entre 2013 et 2014 au CHUV a estimé la fréquence de cette condition à plus de 6 patients sur 10.² Les patients dénutris présentent un risque augmenté de compli­

cations et de mortalité intrahospitalière,^2,3 ainsi qu’un coût plus élevé pour les hôpitaux, qui n’est que partiellement rem­

boursé dans le système tarifaire SwissDRG actuel.² De plus, cette condition est incomplètement prise en charge du point de vue clinique^1,2 et largement sous­estimée dans les statis­

tiques officielles,⁴ bien que des améliorations aient eu lieu.³ Des recommandations européennes^5,6 et suisses⁷ ont été émises concernant le dépistage et la prise en charge des patients avec ou à risque de dénutrition. Ces recommanda­

tions ont été détaillées pour des patients polymorbides,⁵ condition fréquemment rencontrée en médecine interne. Cet article résume les procédures de dépistage et de prise en charge de la dénutrition, mises en place dans le Service de médecine interne du CHUV.

DÉFINITION ET DIAGNOSTIC

La dénutrition est définie comme un état dynamique de défi­

cit en énergie (kilocalories (kcal)), en protéines (g), ou en n’importe quel autre macronutriment ou micronutriment, à l’origine d’un changement des fonctions ou de la composition corporelle et associée à une aggravation du pronostic des maladies. L’ESPEN (European society of enteral and parenteral nutrition) propose les critères diagnostiques suivants :⁸

X un indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 kg/m² associé ou non à une perte pondérale.

X L’association d’une perte de poids involontaire de > 10 % par rapport au poids habituel sur une période de temps indéfinie ou de > 5 % sur 3 mois, et d’un IMC < 20 kg/m² pour le sujet de moins de 70 ans ou < 22 kg/m² pour le sujet de plus de 70 ans.

Le poids est l’élément primordial pour poser le diagnostic de dénutrition et permettre le suivi de la prise en charge nutri­

tionnelle.

DÉPISTAGE

Tout patient admis à l’hôpital devrait bénéficier d’un dépis­

tage du risque nutritionnel dans les 48 heures. Ce dernier peut être conduit par le personnel infirmier, et deux outils sont actuellement disponibles : le mini-nutritional assessment (MNA, destiné aux patients de plus de 65 ans)⁹ et le nutritio- nal risk score (NRS Kondrup, destiné aux patients adultes).⁶ Le calcul et l’interprétation de ces outils sont indiqués dans les tableaux 1 et 2. Le NRS est conseillé par le groupe suisse d’experts en nutrition clinique,⁷ mais le MNA peut également être utilisé. Un NRS ≥ 3 ou un MNA < 24 indiquent un risque de dénutrition et le besoin d’une prise en charge.

Dr ELISABETH STAMM^a, Dr ANNE KOUADIO^b, ESTHER GUEX^b et Pr PEDRO MARQUES-VIDAL^a Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 2121-5

a Service de médecine interne, CHUV, 1011 Lausanne,^b Nutrition clinique, Service d’endocrinologie-diabétologie-métabolisme, CHUV, 1011 Lausanne elisabeth.stamm@chuv.ch | anne.kouadio@chuv.ch | esther.guex@chuv.ch pedro-manuel.marques-vidal@chuv.ch

Outre le dépistage du risque nutritionnel, des éléments cliniques pouvant impacter sur une éventuelle prise en charge nutritionnelle doivent être recherchés. Il s’agit en particulier de l’existence de problèmes dentaires (y compris la présence – ou l’oubli ! – d’un dentier), de déglutition, ou digestifs, mais aussi d’un état dépressif, de troubles cognitifs, de la présence de douleurs ou encore d’une polymédication.

Etonnamment, à l’époque du big data où la médecine de pré­

cision exige de grandes quantités de données complexes, le poids et la taille des patients ne sont qu’imparfaitement docu­

mentés dans les dossiers électroniques médicaux... Lors de l’admission, il est donc primordial de peser les patients (si possible dévêtus ou alors avec le moins de vêtements pos­

sible !) et de mesurer leur taille (réelle !) afin de calculer leur indice de masse corporelle. La recherche d’autres signes cliniques en relation avec une malnutrition (visage amaigri, fonte adipomusculaire, atrophie cutanée, ongles cassants, perte des cheveux et œdèmes des chevilles…) complètera le statut clinique.

L’étape suivante consiste à quantifier les ingesta des patients, chose aisée en théorie mais plus compliquée en pratique. La quantification des ingesta doit se faire au moins sur une jour­

née complète par semaine et être correctement documentée dans le dossier médical.

PRISE EN CHARGE

La première étape consiste dans la mise en place d’un frac- tionnement alimentaire, c’est­à­dire des demi­portions avec des collations et éventuellement des suppléments nutritifs oraux (SNO). Le régime alimentaire devra tenir compte de la capacité de mastication, de déglutition (repas hachés, lisses…), des intolérances alimentaires (lactose…) et de la tolérance digestive des patients. Les SNO utilisés communé­

ment dans les services hospitaliers ont un volume de 200 ml, contiennent 300 kcal, 12 g de protéines et sont sans lactose ni gluten. Ils doivent être choisis en fonction des goûts des Evaluation finale

A) Détérioration de l’état nutritionnel Points B) Gravité de la maladie (stress) Points

Pas de détérioration : état nutritionnel normal

X Pas de perte de poids

X Apport nutritionnel entre 75 et 100 % des besoins

0 Pas de stress 0

Degré 1 (léger)

X Perte de poids > 5 % en 3 mois ou

X Apport nutritionnel entre 50 et 75 % des besoins au cours de la  semaine précédente

1 Degré 1 (léger)

X Fracture de hanche

X Patients avec des maladies chroniques et présentant des complications aiguës : dialyse, cirrhose, BPCO, diabète, tumeurs malignes

1

Degré 2 (modéré)

X Perte de poids > 5 % en 2 mois ou

X IMC entre 18,5 et 20,5 et détérioration de l’état général ou

X Apport nutritionnel entre 25 et 50 % des besoins au cours de la  semaine précédente

2 Degré 2 (modéré)

X Opérations importantes de l’abdomen

X Accident vasculaire cérébral

X Pneumonies graves

2

Degré 3 (grave)

X Perte de poids > 5 % en 1 mois ou

X IMC < 18,5 + détérioration de l’état général ou

X Apport nutritionnel entre 0 et 25 % des besoins au cours de la  semaine précédente

3 Degré 3 (grave)

X Traumatisme craniocérébral

X Polytraumatisme

X Brûlures graves

X Transplantation moelle (allogreffe)

X Patients en soins intensifs (score APACHE > 10)

3

C) Age du patient : si > 70 ans, ajouter 1 point 1 Interprétation du score final (= total des points A + B + C) :

X Si les score est > 3 : haut risque : commencer une intervention nutritionnelle

X Si le score score est < 3 : réévaluer l’intervention nutritionnelle de manière hebdomadaire : en débuter une si le patient doit subir une intervention chirurgicale importante

X Si le score = 0 : alimentation normale

(Adapté de ESPEN guidelines for Nutrition Screening 2002⁶).

Evaluation initiale

Oui Non

Indice de masse corporelle (IMC) < 20,5 ?

Le patient a-t-il perdu du poids dans les 3 derniers mois ?

Le patient a-t-il diminué ses apports au cours de la dernière semaine ? Le patient est-il gravement malade ?

Interprétation du score initial :

X Si la réponse est OUI à l’une des questions, l’évaluation finale doit être effectuée

X Si la réponse est NON à toutes les questions, le patient devra être réexaminé de manière hebdomadaire ATB : antibiothérapie.

patients pour augmenter la compliance,¹⁰ et de préférence être servis froids et consommés à la paille. Afin de ne pas inter­

férer avec la prise alimentaire des repas, il est utile de les pres­

crire 2 heures avant ou après les repas principaux et 1 à 2 x/

jour selon la cible calorique. Une attention toute particulière devra être portée à ce que les patients consomment effective­

Dépistage (maximum 14 points)

A. Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?

A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, présente-t-il des problèmes digestifs, des difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d’anorexie

B. Perte récente de poids (< 3 mois) 0 = perte > 3 kg

1 = ne sait pas 2 = perte entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids

C. Motricité 0 = du lit au fauteuil

1 = autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile

D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 = oui / 1 = non

E. Problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère

1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problème psychologique

F. Indice de masse corporelle (IMC en kg/m²) 0 = IMC < 19

1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 Interprétation du score de dépistage :

X 12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer l’évaluation

X 11 points ou moins : possibilité de dénutrition, continuez l’évaluation Evaluation globale (maximum 16 points)

G. Le patient vit-il de façon indépendante au domicile ? 0 = non / 1 = oui

H. Le patient prend-il plus de 3 médicaments ? 0 = oui / 1 = non

I. Y a-t-il des escarres ou des plaies cutanées ? 0 = oui / 1 = non

J. Combien de véritables repas le patient prend-il par jour (petit-déjeuner, déjeuner, dîner > 2 plats) ? 0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas K. Le patient consomme-t-il :

X au moins une fois par jour des produits laitiers ?

X une ou 2 fois par semaine des œufs ou des légumineuses ?

X chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ?

0 = si 0 ou 1 oui 0.5 = si 2 oui 1 = si 3 oui L. Le patient consomme-t-il 2 fois par jour au moins des fruits et légumes ? 0 = non / 1 = oui

M. Combien de verres de boissons le patient consomme-t-il par jour ? 0 = < 3 verres

0,5 = de 3 à 5 verres 1 = plus de 5 verres

N. Comment le patient se nourrit-il ? 0 = nécessité d’une assistance

1 = se nourrit seul avec difficultés 2 = se nourrit seul sans difficulté

O. Le patient se considère-t-il comme bien nourri ? 0 = malnutrition sévère

1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problème de nutrition P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? 0 = moins bonne

0,5 = ne sait pas 1 = aussi bonne 2 = meilleure

Q. Circonférence brachiale (CB ; en cm) 0 = CB < 21

0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1 = CB > 22

R. Circonférence du mollet (CM ; en cm) 0 = CM < 31

1 = CM ≥ 31 Appréciation de l’état nutritionnel (score total maximum : 30 points) :

de 17 à 23,5 points : risque de dénutrition

< 17 points : mauvais état nutritionnel

(Adapté de The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients⁸).

TABLEAU 2 Score MNA

ments (par exemple, Supradyn 1 cp 1 x/jour) est prescrite lorsqu’une polymorbidité ou des critères diagnostiques de dé­

nutrition sont associés au risque nutritionnel.

Le calcul des besoins caloriques est idéalement réalisé par calorimétrie indirecte,⁷ mais cette technique est rarement disponible et difficilement réalisable en pratique à l’hôpital.

L’estimation des besoins peut se faire de manière simplifiée à l’aide des quantités suivantes : 30 kcal/kg/jour pour les patients de soins aigus et de corpulence normale et 35 kcal/kg/jour pour les patients avec atteintes d’organe (insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique obstructive, cirrhose…). En cas d’œdèmes, une correction pondérale peut se faire en fonction de l’existence ou non d’un signe du godet : retirer 2 kg si résultat (+) ; 5 kg si (++); 7 à 9 kg si (+++) et 10 à 12 kg en cas d’anasarque.¹²

Outre la couverture des besoins et l’apport nutritionnel, il faut veiller à mobiliser les patients dès le premier jour afin d’éviter la fonte musculaire, qui peut atteindre 1 % par jour d’alitement. Une collaboration interprofessionnelle (médecins, infirmières, diététiciennes, physiothérapeutes et aides­soi­

gnantes) est donc indispensable afin d’assurer une prise en charge et son suivi dans les meilleures conditions.

SUIVI INTRAHOSPITALIER Suivi nutritionnel

Pour les patients non à risque (NRS < 3 ou MNA ≥ 24), une réévaluation hebdomadaire par la mesure du poids et l’appli­

cation d’un test de dépistage est suffisante. Pour les patients à risque, le suivi nutritionnel se base sur la mesure du poids et de la consommation des repas, collations et SNO. Le suivi du poids devra se faire au moins 1 fois par semaine.

Suivi biologique

Le suivi biologique des patients à risque se base sur le dosage de la préalbumine, dont la valeur est à pondérer en fonction de la présence ou non d’un syndrome inflammatoire ou d’une insuffisance rénale. En l’absence d’inflammation et lorsque la fonction rénale est préservée, une valeur basse de préalbu­

mine (< 0,20 mg/l au CHUV) signale une dénutrition. Ce dosage devrait être répété toutes les semaines afin de suivre la couverture des besoins nutritionnels du patient. De manière optimale, le suivi biologique ne doit être envisagé que si la durée prévue du séjour est supérieure à une semaine, afin de disposer d’au moins deux valeurs de préalbumine permettant de déterminer l’évolution du statut nutritionnel du patient.

COMPLICATIONS Echec de la nutrition orale

En cas de perte pondérale malgré les adaptations orales, la mise en place d’une nutrition entérale doit être envisagée en présence d’un intestin fonctionnel et en l’absence des quelques contre­indications (tableau 3). Celle­ci se fera idéalement en collaboration avec une diététicienne ou un

médecin nutritionniste. Une fois le support mis en place, le plus souvent une sonde nasogastrique (SNG), sa localisation dans les voies digestives est vérifiée par insufflation d’air ou par une radiographie du thorax. L’examen radiologique permet également de s’assurer de la position antrale prépylorique de la sonde et sera préféré chez des patients polymorbides ou âgés. Afin d’éviter les risques de bronchoaspiration en cas de nutrition entérale, il faut traiter les éventuels nausées et vomissements et mettre le buste en position à 30°. Si le pa­

tient est confus, il est préférable d’administrer la nutrition entérale durant la journée.

Syndrome de renutrition inappropriée

Lors de la mise en place de l’alimentation, que ce soit un fractionnement, des SNO ou un autre support nutritionnel, il faut se méfier d’un syndrome de renutrition inappropriée (SRI) en particulier chez les patients suivants : patients onco­

logiques, avec bronchopneumopathie chronique obstructive, éthyliques chroniques actifs, avec un IMC < 16 kg/m², et diabétiques non contrôlés. Le SRI est un ensemble de mani­

festations biologiques et cliniques qui surviennent lors d’une réalimentation après jeûne prolongé ou dénutrition sévère.

En effet, une renutrition trop rapide peut conduire rapide­

ment à des troubles électrolytiques majeurs dus à une phase d’anabolisme.¹³ Les troubles principaux sont l’hypophospho­

rémie, fréquemment associée à une hypomagnésémie, une hypokaliémie, une hypoglycémie, une hypovitaminose B1 et une rétention hydrosodée. En l’absence de supplémentation, le SRI peut conduire à des défaillances d’organe, en particu­

lier cardiaque, neurologique et respiratoire. Les situations à risque sont multiples et bien résumées par les critères NICE (tableau 4).¹⁴ Un suivi biologique des électrolytes susmen­

tionnés est donc recommandé. En pratique, on corrigera les déficits avant d’alimenter ou d’augmenter les apports caloriques.

À LA SORTIE DE L’HÔPITAL

Il faudrait veiller à documenter systématiquement le statut nutritionnel et le score NRS ou MNA, ainsi que la prise en charge dans la lettre de sortie, afin que le médecin traitant puisse poursuivre la thérapie nutritionnelle à domicile. Si le Contre-indications à l’alimentation entérale

X Tube digestif non fonctionnel : – Hémorragie digestive – Occlusion intestinale

X Etat de choc

Contrôle radiologique ou endoscopique nécessaire lors de la mise en place d’une SNG

X Troubles de la crase

X Varices œsophagiennes

X Cancer ORL

X Chirurgie du tube digestif haut

X Fracture de la base du crâne

et sonde nasogastrique Contre-indications à la nutrition entérale et situations nécessitant un contrôle radiologique ou endoscopique lors de la mise en place d’une sonde nasogastrique.

SNG : sonde nasogastrique.

support nutritionnel, alimentation entérale ou SNO, doit se poursuivre hors de l’hôpital, un suivi en consultation ambu­

latoire de nutrition clinique est conseillé. L’alimentation à domicile doit être organisée 48 heures à l’avance afin d’assurer la livraison et le remboursement du support.

L’indication du statut nutritionnel et de la prise en charge dans la lettre de sortie a aussi son importance pour la prise en compte de cette condition par les statistiques officielles, et pour la classification du cas dans le système SwissDRG.¹⁵ En effet, faute de documentation adéquate, un grand nombre de patients avec dénutrition sont classés de manière inadé­

quate,⁴ avec un manque à gagner financier pour l’institution.

CONCLUSION

La dénutrition est une condition fréquente, délétère, et sou­

vent insuffisamment prise en charge en médecine interne. Son

dépistage doit être effectué chez les patients hospitalisés. Sa prise en charge et son suivi reposent sur des mesures simples, mais dont l’implémentation est souvent délicate. Elle nécessite une collaboration interprofessionnelle forte et doit être bien documentée dans le dossier médical informatisé. Sa documen­

tation systématique dans les lettres de sortie permettra une meilleure classification et une meilleure prise de conscience de son importance par les instances hospitalières.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Le patient présente au moins l’une des conditions suivantes :

• Indice de masse corporelle < 16 kg/m²

• Perte involontaire de poids > 15 % en 3-6 mois

• Peu ou pas de prise alimentaire durant les 10 derniers jours

• Taux de potassium, de phosphate ou de magnésium bas avant l’alimentation ou

Le patient présente au moins deux des conditions suivantes :

• Indice de masse corporelle <18,5 kg/m²

• Perte involontaire de poids > 10 % durant les 3-6 derniers mois

• Peu ou pas de prise alimentaire durant les 5 derniers jours

• Histoire de consommation d’alcool ou de médicaments incluant l’insuline, une chimiothérapie, les antiacides ou les diurétiques

TABLEAU 4 Facteurs de risque de survenue du syndrome de renutrition inappropriée

(D’après NICE ¹⁴).

Le dépistage de la dénutrition doit être fait chez tout patient admis à l’hôpital. Deux outils diagnostiques simples existent pour déterminer le risque nutritionnel, à savoir le mini-nutritional assessment (MNA, destiné aux patients de plus de 65 ans) et le nutritional risk score (NRS, destiné aux patients adultes)

Le poids est l’outil de mesure le plus important pour le suivi clinique des patients dénutris ou à risque de dénutrition. L’esti- mation du poids sec est indispensable, mais pas toujours aisée en pratique

Le fractionnement alimentaire et la mise en place de supplé- ments nutritifs oraux sont la première étape de la prise en charge nutritionnelle

La collaboration interprofessionnelle est indispensable à la prise en charge des patients dénutris afin d’améliorer non seulement l’état nutritionnel mais également l’autonomie fonc- tionnelle

IMPLICATIONS PRATIQUES

1 Imoberdorf R, Meier R, Krebs P, et al.

Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals. Clin Nutr 2010;29:38‑41.

2 Khalatbari‑Soltani S, Marques‑Vidal P.

Impact of nutritional risk screening in hospitalized patients on management, outcome and costs: a retrospective study.

Clin Nutr 2016;35:1340‑6.

3 Khalatbari‑Soltani S, de Mestral C, Marques‑Vidal P. Sixteen years trends in reported undernutrition. Clin Nutr 2018, epub ahead of print.

4 Khalatbari‑Soltani S, de Mestral C, Waeber G, et al. Large regional disparities in prevalence, management and reimbursement of hospital undernutri‑

tion. Eur J Clin Nutr 2018, epub ahead of print.

5 **Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018;37:336‑53.

6 Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al.

ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415‑21.

7 Bounoure L, Gomes F, Stanga Z, et al.

Detection and treatment of medical inpatients with or at‑risk of malnutrition:

suggested procedures based on validated guidelines. Nutrition 2016;32:790‑8.

8 Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition

‑ An ESPEN Consensus Statement. Clin

Nutr 2015;34:335‑40.

9 Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999;15:116‑22.

10 Darmon P, Karsegard VL, Nardo P, et al. Oral nutritional supplements and taste preferences: 545 days of clinical testing in malnourished in‑patients. Clin Nutr 2008;27:660‑5.

11 Grass F, Bertrand PC, Schafer M, et al.

Compliance with preoperative oral nutritional supplements in patients at nutritional risk only a question of will?

Eur J Clin Nutr 2015; 69: 525‑9.

12 Seidel HM, Stewart RW, Ball JW, et al.

Mosby's guide to physical examination.

7th edition ed. St Louis, MI, USA: Mosby Elsevier, 2018.

13 **Crook MA. Refeeding syndrome:

problems with definition and manage‑

ment. Nutrition 2014;30:1448‑55.

14 National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support for adults:

oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. revised version of 2017 ed. London, UK2006, p.

37.

15 Vonzun N, Rühlin M, Sterchi A.

Mangelernährung im Zeitalter von DRG.

Therapeutische Umschau 2014;71:185‑9.

*à lire

**à lire absolument