UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS VI)
FACULTE DE MEDECINE
ANNÉE 2016 NO 2016PA06G081
THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat
SPECIALITE MEDECINE GENERALE
Validité et Fiabilité de l’Echoscopie dans le Diagnostic d’une Grossesse Intra-Utérine et Concordance de la Datation au 1
erTrimestre
Mariela Skendi
Née le 21/04/1985 à Korça, Albanie
Soutenue publiquement le 12 octobre 2016
Jury
CO-DIRECTRICE DE THESE : Mme Charlotte Besacier, Médecin Généraliste, AUMG CO-DIRECTRICE DE THESE : Mme Gladys Ibanez, Médecin Généraliste, MCU PRESIDENT DU JURY : Mme Anne –Marie Magnier, Médecin Généraliste, PU MEMBRE DU JURY : M. Jean-Michel Correas, Radiologue, PUPH
MEMBRE DU JURY : M. Jacky Nizard, Gynécologue obstétricien, PUPH
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS VI)
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 2016 NO 2016PA06G081
THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat
SPECIALITE MEDECINE GENERALE
Validité et Fiabilité de l’Echoscopie dans le Diagnostic d’une Grossesse Intra-Utérine et Concordance de la Datation au 1
erTrimestre
Mariela Skendi
Née le 21/04/1985 à Korça, Albanie
Soutenue publiquement le 12 octobre 2016
Jury
CO-DIRECTRICE DE THESE : Mme Charlotte Besacier, Médecin Généraliste, AUMG CO-DIRECTRICE DE THESE : Mme Gladys Ibanez, Médecin Généraliste, MCU
“On ne fait pas de grandes choses, rien que des petites choses avec un immense amour.”
“Nous réalisons que ce que nous accomplissons n’est qu’une goutte d’eau dans l’océan, mais l’océan serait moins grand si cette goutte venait à manquer”.
Ste Thérèse de Calcutta
Remerciements
A Mme le Docteur Charlotte Besacier, qui a accepté de faire cette étude avec moi, pour son enthousiasme, sa disponibilité, ses conseils et sa rigueur.
A Mme le Docteur Gladys Ibanez, qui a accepté de diriger cette thèse, pour toute son attention, sa disponibilité, sa bonne humeur et sa réassurance.
A Mme le Professeur Anne-Marie Magnier, qui lors du congrès du CNGE en novembre 2015, a soutenu ce projet qui venait de naître et me fait l’honneur de présider le jury.
A M. le Professeur Jean-Michel Correas, qui me fait l’honneur de participer au jury après m’avoir soutenue tout au long de ce chemin « ultrasonique ». Les mots ne suffisent pas pour exprimer ma gratitude. J’espère faire un jour pour d’autres ce que vous faites pour moi.
A M. le Professeur Jacky Nizard, qui me fait l’honneur de participer au jury de cette thèse.
Soyez assuré de ma respectueuse considération.
A Mme le Docteur Yiju Teresa Liu, à M. le Docteur Venkatesh Bellamkonda, à M. le Docteur Keith Boniface, et toute l’équipe de « bedside ultrasound » à George Washington Hospital, DC, qui m’a mis la sonde d’échographie dans les mains et m’a donné le goût de l’échographie au lit du malade.
A M. le Docteur Pierre Bourrier, mon Maître de stage d’échographie pendant 2 ans, qui m’a fait découvrir le concept d’échoscopie. Je vous serai toujours reconnaissante.
A M. le Docteur Luc Martinez, mon Maître de stage en médecine générale, qui m’a fait découvrir cette spécialité, a soutenu mon projet de Master de Recherche, et m’a conseillée pour sur la méthodologie de cette thèse.
A Mme le Docteur Mady Denantes, pour toute la bienveillance qu’elle rayonne et son soutien continu.
A M. le Docteur Gilles Lazimi, à M. le Docteur Yves Pus, à toute l’équipe de la MSP Pyrénées- Belleville, Dora Levy, Marie Chevillard, Esther Batsch (mon coach these), François Myara, Juliette Bourrissoux, Laurianne Badoc, Magali Steinecker et mes collègues Annaick Jibard, Jacques Yacoubovitch et Yaël Gasman qui m’ont fait aimer l’exercice en équipe et m’accompagnent dans ma pratique.
A M. le Docteur Gihad Chalouhi qui m’embarque dans cette nouvelle aventure de l’enseignement de l’échographie sur simulateurs.
A Mme le Docteur Anne-Marie Tissier et aux passionnes d’échographie et d’échoscopie, Mme le Docteur Djamila Chaiba, M. le Docteur Joseph Bonan , M. le Docteur Etienne Hinglais et M.
le Docteur Luc Nabet.
To my Master professors at the Center of Interdisciplinary Research, Ariel Lindner, Eugenio Cinquemani, Pascal Hersen, Ana-Maria Lennon, Antoine Tesniere, for teaching me some statistics but most importantly what « interdiscipinarity » means.
To my high school Preca College teachers and particularly to Mr.Charles Camilleri.
Dr Charlotte Besacier, médecine générale, orthogénie Port-Royal Pr Jean-Michel Correas, radiologie adulte, Hôpital Necker
Dr Paule Herschkorn-Barnu, orthogénie Port-Royal
Dr Gladys Ibanez, médecine générale, département DERMG Dr Luc Martinez, médecine générale, DERMG
Dr Michel Teboul, orthogénie Port-Royal
Mes remerciements à tous les contributeurs, l’équipe du service d’orthogénie à Port Royal et toutes les femmes pour leur participation à l’étude.
Mes remerciements à Philips, France, pour le prêt de l’appareil d’échoscopie Visiq.
Remerciements
A ma famille, pour son soutien continu et inconditionnel,
À ma grand-mère Dhespina, ma première enseignante de français
et tout particulièrement à mon père le Docteur Ilia SKENDI et mon grand-père le Docteur Taqi SKENDI, qui m’ont transmis leurs valeurs et m’ont montré qu’avant tout être médecin c’est un don de soi-même,
à Catherine, Benoit, Clotilde, Emmanuelle et Damien, ma 2ème famille, à Brigitte et Helene, qui m’ont soutenue dès la première année de médecine, à Anne et Jean pour leur présence et leur amitié sincère,
à mes amis, compagnons de route qui sont là pour partager la beauté, le bonheur et les difficultés: Ashish, Anaïs & Thierry, Besa, Cécile & Gary, Chiva, Cristina & Mihai, Elsa, Emilien, Georges, Gjergji, Helene & Jon, Ira, Lisa, Loran, Nadine, Sandra & Nico, Sabine, Virginie et Vlashent.
à mes relectrices, mon amie Ula et ma sœur Joana, à sœur Marguerite.
à sœur Nektaria.
DECLARATION PUBLIQUE D’INTERETS
Je soussignée, Mariela SKENDI, doctorante en médecine générale et auteur de cette thèse, déclare n’avoir aucun lien d’intérêt de quelque nature que ce soit, direct ou indirect, à titre personnel ou via les membres de ma famille, avec des entreprises fabriquant ou commercialisant des produits de santé (1).
L’appareil d’échoscopie Visiq utilisé dans cette étude a été fourni par Philips comme un prêt temporaire pendant la période de l’étude à la demande de l’auteur (M.S.). L’auteur et les contributeurs n’ont aucune relation contractuelle avec Philips. Ils n’ont reçu aucun paiement ou autre type de bénéfice lié à cette étude. Philips n’a pas participé à la conception de l’étude, à l’analyse des données et à l’écriture du manuscrit.
(1) L'article L 4113-13 du code de la santé publique fait obligation aux membres
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS - UFR Médicale Pierre et Marie CURIE
Site SAINT-ANTOINE
ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON
AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE
AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT- ANTOINE
BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON
BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON
BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT- ANTOINE
BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON
BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT- ANTOINE
CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON
CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT- ANTOINE
COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU
CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital
TROUSSEAU
DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT- ANTOINE
DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT- ANTOINE
DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON
FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE
FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT- ANTOINE
FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT- ANTOINE
FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON
HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT- ANTOINE
HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital
TROUSSEAU
LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre)
LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON
LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU
LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20
LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT- ANTOINE
LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON
MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre) MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE
MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU
MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT- ANTOINE
MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON
MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE
PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT- ANTOINE
PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT- ANTOINE
PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON
PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU
POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON
RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU
ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON
RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON
ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT- ANTOINE
ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON
SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT- ANTOINE
SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU
SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M.
CURIE
SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON
THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD
TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT- ANTOINE
TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU
TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU
Site PITIE
ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE
ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL
ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE BARROU Benoît UROLOGIE
BASDEVANT Arnaud NUTRITION BAULAC Michel ANATOMIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
BITKER Marc Olivier UROLOGIE BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
CALVEZ Vincent VIROLOGIE
CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
CESSELIN François BIOCHIMIE
CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDOPSYCHIATRIE
COHEN Laurent NEUROLOGIE
COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE COMBES Alain REANIMATION MEDICALE CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE
DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE EYMARD Bruno NEUROLOGIE
FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE
FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE HATEM Stéphane UMRS 956
HELFT Gérard CARDIOLOGIE
HERSON Serge MEDECINE INTERNE HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
LAMAS Georges ORL
LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
LE GUERN Eric INSERM 679
LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE
LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE LUYT Charles REANIMATION MEDICALE LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
MAZIER Dominique INSERM 511
MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE
MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE OPPERT Jean-Michel NUTRITION
PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE
PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry
POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre SAMSON Yves NEUROLOGIE
SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE TANKERE Frédéric ORL
THOMAS Daniel CARDIOLOGIE
TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION
VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE
Site SAINT-ANTOINE
ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON
AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON
BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT- ANTOINE
BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU
CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE
COTE François Hôpital TENON
DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT- ANTOINE
FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON
GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT- ANTOINE
JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-
LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON
MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.&
M. CURIE
MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON
MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20
MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire) SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON
SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON
STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT- ANTOINE
TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON
VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU
VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
Site PITIE
ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE
BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE
BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE BOUTOLLEAU David VIROLOGIE BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE
CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE
CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE
CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE
COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE
COULET Florence GÉNÉTIQUE COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE DATRY Annick PARASITOLOGIE DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE
DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE
GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE GAY Frédérick PARASITOLOGIE
GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES
GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE
GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE
HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX
KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE
KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE LACORTE Jean-Marc UMRS 939
LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT LE BIHAN Johanne INSERM U 505
MOZER Pierre UROLOGIE
NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
POITOU BERNERT Christine NUTRITION RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)
ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire) SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE
SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE
TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE
THELLIER Marc PARASITOLOGIE
TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
TABLE DES MATIERES
Remerciements ... v
Remerciements aux contributeurs ... vi
DECLARATION PUBLIQUE D’INTERETS ... viii
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS - UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ... ix
I. INTRODUCTION ...23
Objectifs de l’étude... 25
II. MATERIEL ET METHODES ...26
1. Description de l’étude ... 26
2. Population d’étude... 27
a. Critères d’inclusion ... 27
b. Critères d’exclusion ... 27
3. Choix du matériel, caractéristiques des appareils d’ultrasons ... 27
4. Formation des opérateurs indépendants ... 27
5. Déroulement des mesures ... 28
6. Technique de datation de grossesse ... 28
7. Stockage et interprétation des données ... 29
8. Plan d’analyse statistique ... 30
9. Ethique... 31
III. RESULTATS ...32
A. Validité et fiabilité de l’échoscopie dans le diagnostic d’une grossesse intra-utérine...32
1. Description population ... 32
a. Nombre de sujets analysés ... 32
b. Diagrammes de flux ... 33
c. Description des signes positifs par échoscopie, échographie trans-abdominale et trans-vaginale ... 36
2. Performances diagnostiques de l’échoscopie comparée à l’échographie de référence pour affirmer une grossesse intra-utérine ... 38
a. voie transabdominale seule par les deux opérateurs et par voie transabdominale ± transvaginale par l’expert 1 ... 38
b. Selon sous-groupe ... 41
3. Performances diagnostiques de l’échoscopie comparée à l’échographie de référence pour détecter une double couronne, un embryon, une activité cardiaque, une vésicule vitelline et un épanchement intra péritonéal. ... 46
4. Fiabilité, variabilité inter-opérateur de détection d’une GIU par l’échoscopie et par échographie trans-abdominale ... 48
B. Comparaison de l’échoscopie versus l’échographie de référence pour la
datation de grossesse au 1er trimestre ...50
1. Description population, nombre de sujets analysés et répartition selon l’âge gestationnel ... 50
2. Comparaison de la datation avec l’Echoscopie et l’Echographie de référence transabdominale basé sur la longueur cranio-caudale et le diamètre moyen du sac gestationnel ... 52
a. Expert 1 ... 52
b. Expert 2 ... 54
3. Comparaison de la datation avec l’Echoscopie et l’Echographie de référence transabdominale +/- transvaginale basée sur la longueur cranio-caudale et le diamètre moyen du sac gestationnel par l’Expert 1 ... 56
4. Variabilité inter-opérateur pour la datation de grossesse ... 58
a. par Echoscopie ... 58
b. par Echographie trans-abdominale ... 60
IV. DISCUSSION ...62
1. RESUME DES RESULTATS ... 62
2. VALIDITE INTERNE... 63
3. VALIDITE EXTERNE ... 66
4. HYPOTHESES, INTERPRETATION DES RESULTATS ... 67
5. PERSPECTIVES ... 68
V. CONCLUSION ...70
VI. RESUME (Français) ...71
ABSTRACT (English) ...72
BIBLIOGRAPHIE ...73
ANNEXES ...75
Abréviations
AG Age gestationnel
CCI Coefficient de corrélation intra classe ES Echoscopie
ETA Echographie trans-abdominale
ETATV Echographie transabdominale complétée par la voie trans-vaginale
GIU Grossesse intra-utérine
GRASS Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies
IC Intervalle de confiance IMC Index de masse corporelle
RV+ Rapport de vraisemblance positif RV- Rapport de vraisemblance négatif
STARD Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy VPN Valeur prédictive négative
VPP Valeur prédictive positive
I INTRODUCTION
Au cours de la dernière décade et parallèlement au développement d’appareils d’échographie traditionnelle de plus en plus sophistiqués, il était possible d'utiliser des appareils d’échographie portables, alimentés par batterie qui incluaient tous les modes d'échographie Doppler conventionnelle avec de temps en temps l'option d'échographie de contraste de bonne qualité. Ces équipements « portables à la main » mais mieux gérés avec un pied à roulettes présentent un temps de démarrage ultra-court qui fait la différence au lit du malade, au contraire des appareils d’échographie traditionnels.
L’arrivée de ces échographes portables utilisables dans différents unités cliniques (urgences, médecine interne etc.) a ouvert le chemin au concept d’échographie au lit du malade/ au chevet du malade (point-of-care ultrasound) réalisée directement par un clinicien (1, 2). Cette miniaturisation a été maximisée grâce à l’évolution rapide de la technologie pour donner naissance à un nouveau concept différent de l’échographie diagnostique et de l’échographie au lit du malade - l’échoscopie, qui a été définie en 2013 par l’EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) (2) (annexe A).
En ce qui concerne les définitions, les termes d’échographie traditionnelle et d’échographie au lit du malade sont proposés pour définir l’analyse complète d’une région, en lien avec la maladie suspectée, à la recherche d'une pathologie. En général cette analyse regroupe plusieurs organes (organes abdominaux, le cou etc.) et peut être menée quel que soit le lieu de l’examen, au lit du malade ou dans un service dédié à l’imagerie par ultrasons. Un compte-rendu détaillé complet est requis et les images des organes examinés sont enregistrées (2). Le terme d'échoscopie est proposé pour définir l’analyse échographique qui permet de donner une réponse généralement binaire à une question clinique simple et spécifique posée par le clinicien au lit du malade (annexe B). La réponse peut être documentée dans le dossier médical du patient comme une extension de l'examen clinique mais ne requiert pas un compte-rendu détaillé s'il est clairement précisé qu’il s’agit d’une échoscopie. Dans ce but précis les appareils de poche ultraportables peuvent être aussi bien adaptés que les appareils traditionnels. Ces nouveaux appareils miniaturisés alimentés par batterie sont ultraportables et faciles à mettre dans une poche de blouse médicale. Malgré leurs limites comme la petite taille
de l’écran, la résolution limitée et le manque de différents types de sondes, les avantages de tels appareils miniaturisés sont clairs et immédiats. Ils peuvent facilement être utilisés comme le stéthoscope au lit du malade pour prolonger l'examen clinque (2).
Des exemples d’indications d’échoscopie en médecine ont été proposés par l’EFSUMB et incluent des situations cliniques diverses telles que la présence d’un épanchement intra-péritonéal, d’un épanchement péricardique, d’un épanchement pleural, d’un anévrysme de l’aorte abdominale, d’une rétention urinaire aigue, d’une dilatation des cavités pyelocalicielles, d’une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques etc.
En médecine générale, l'avantage de l'échoscopie est son accessibilité à la plupart des praticiens pour répondre à leurs questions cliniques de façon immédiate pendant leurs visites à domicile, en consultation au cabinet où la disponibilité de l’appareil est 24h/24. L’académie américaine des médecins de famille (AAFP) désigne clairement les avantages de l’utilisation de l’échographie en médecine générale moderne notamment en ce qui concerne les questions de prise en charge de la santé des femmes.
Cette utilisation s’accompagne de réductions significatives en temps et en coût ainsi que d’un meilleur accès aux soins des patients et d’une amélioration de la continuité des soins (3, 4). D’autres auteurs mettent également en évidence une diminution de passages aux urgences, de visites de spécialistes et du nombre d’hospitalisations en urgence (5). Une première liste des indications de l’échographie en médecine générale a été publiée par Lemanissier et al. en utilisant une méthode DELPHI (6). Des motifs fréquents de consultation en médecine générale sont la confirmation d’une grossesse intra-utérine au premier trimestre de grossesse en cas de douleurs pelviennes ou métrorragies et le calcul de l’âge gestationnel (basé sur la mesure du sac gestationnel ou de la longueur cranio-caudale) chez les femmes qui souhaitent une interruption volontaire de grossesse.
Malgré ces publications sur l’échographie en médecine générale, aucune ne formalise clairement les études ou les recommandations sur lesquelles elles s’appuient pour
Objectifs de l’étude
L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la validité et la fiabilité de l’échoscopie comparée à l’échographie traditionnelle de référence dans la situation de recherche d’une grossesse intra utérine.
Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la fiabilité et de la concordance entre l’âge gestationnel mesuré par l’échoscopie et échographie de référence par voie abdominale seule et voie transabdominale +/- transvaginale au premier trimestre de grossesse.
II MATERIEL ET METHODES
1. Description de l’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle transversale monocentrique qui en première partie évalue la validité et de la fiabilité d’un test diagnostique et en deuxième partie compare des méthodes diagnostiques. L’étude a eu lieu dans le service d’orthogénie du centre hospitalo-universitaire Cochin Port Royal. Elle a été menée selon les recommandations STARD (7) et GRRAS (8).
Dans la première partie, l’objectif principal de l’étude était d’évaluer les performances diagnostiques de l’échoscopie en comparaison à la méthode de référence l’échographie par voie transabdominale seule et par voie transabdominale + transvaginale dans le diagnostic d’une grossesse intra-utérine.
Le critère de jugement principal était la présence d’une grossesse intra-utérine qui se définît par la visualisation en mode B échographique d’une double couronne (un signe de présence du sac gestationnel), avec une vésicule vitelline et/ou un embryon. L’évolutivité de la grossesse était évaluée par la présence en mode B d’une activité cardiaque. La datation des grossesses était basée sur la mesure de la longueur cranio-caudale ou le diamètre du sac gestationnel moyen (9).
Pour évaluer la variabilité inter-opérateur dans le diagnostic de GIU par échoscopie, deux opérateurs indépendants ont pratiqué les examens chez la même population de femmes enceintes.
Dans la deuxième partie, les méthodes de datation de grossesse ont été comparées. L’échoscopie a été comparée à l’échographie de référence
2. Population d’étude
a. Critères d’inclusion:
Toutes les femmes qui ont consulté au service d’Orthogénie et Planning familial entre le 3 mai 2016 et le 5 juillet 2016 ont été inclues dans l’étude de manière consécutive quel que soit le motif de consultation (demande d’interruption volontaire de grossesse, consultation post interruption volontaire de grossesse en cas de métrorragies, douleurs pelviennes, suspicion d’échec de l’interruption de grossesse ou consultation systématique).
b. Critères d’exclusion:
Les patientes ont été exclues si leur âge était inférieur à 18 ans, si elles refusaient de signer le consentement écrit, si la grossesse était gémellaire ou si l’acquisition des images n’était pas complète en raison de problèmes techniques.
3. Choix du matériel, caractéristiques des appareils d’ultrasons
L’échographie par voie transabdominale seule ou transabdominale ± transvaginale a été pratiquée en utilisant l’appareil de référence (utilisée en pratique quotidienne) du service d’orthogénie Aloka prosound alpha 6 avec une sonde convexe CV9123 C6-2.5MHz pour la voie transabdominale et une sonde micro-convexe CV9124 C7.5-3.8MHz pour la voie transvaginale.
L’échoscopie transabdominale a été pratiquée en utilisant un appareil ultraportable Philips Visiq sous forme de tablette et une sonde convexe C5-2 MHz reliée à la tablette par un port USB. Le poids de la tablette ultraportable était d’environ 1 kg et le temps d’allumage était de 10-30 secondes.
4. Formation des opérateurs indépendants
Deux opérateurs indépendants ont pratiqué l’échoscopie par voie transabdominale suivie par une échographie (test de référence) le même jour pendant la même consultation.
L’opérateur expert 1 était une spécialiste en médecine générale, titulaire du Diplôme inter-universitaire « Régulation des Naissances » qui avait 5 ans
d’expérience de pratique de l’échographie de datation au service d’orthogénie.
L’opérateur expert 2 était une thésarde en médecine générale, titulaire du Diplôme inter-universitaire « d’Echographie Générale » qui avait été formé à l’échographie de datation au cours d’un semestre (6 mois) de stage d’interne au service d’orthogénie.
5. Déroulement des mesures
L’opérateur expert 1 a pratiqué l’échoscopie par voie transabdominale et l’échographie de référence par voie transabdominale et/ou transvaginale. La voie transvaginale a été utilisée de façon systématique en plus de la voie transabdominale pour tout âge gestationnel inférieur à 6 semaines d’aménorrhée. L’opérateur expert 2 a pratiqué les deux examens uniquement par voie transabdominale. Les examens étaient pratiqués de façon indépendante, à l’aveugle des résultats obtenus par l’autre opérateur. L’ordre des examinateurs pratiquant les examens était randomisé. A la fin de l’examen, le premier opérateur interprétait et remplissait la fiche de recueil des données directement dans son bureau alors que le deuxième opérateur continuait à pratiquer son examen. A la fin des deux interprétations, le résultat de l’examen était communiqué à la patiente. Les patientes n’avaient aucune préparation pour l’examen. Souvent la vessie était vide et elles n’étaient pas à jeun.
6. Technique de datation de grossesse
La mesure du diamètre moyen du sac gestationnel (DMSG) a été utilisée pour la datation des grossesses quand l’embryon n’était pas visible (figure 1a). Le DMSG se définît comme la moyenne des trois mesures orthogonales de l’espace liquidien du sac gestationnel (figure 1b) (10). En présence de l’embryon, la datation a été basée sur la longueur cranio-caudale (LCC) qui fournit une estimation plus précise de l’âge gestationnel, les valeurs de DMSG ayant une plus grande variabilité (11,12). Les équations utilisées pour le calcul de l’âge gestationnel selon la LCC et le DMSG sont :
Figure 1a Technique de mesure de la longueur cranio-caudale (9)
Figure 1b Technique de mesure du diamètre du sac gestationnel. (13). La mesure du sac gestationnel est toujours réalisée par la moyenne de trois mesures orthogonales (deux dans le plan sagittal et une dans le plan transversal) en plaçant les curseurs sur le bord interne du sac gestationnel, soit à la limite externe de la zone anéchogène du sac gestationnel.
7. Stockage et interprétation des données
Les images obtenues par échoscopie ont été stockées sous forme de fichiers DICOM dans la tablette d’échoscopie et les images d’échographie ont été stockées dans l’appareil Aloka sous forme de fichier DICOM. Les deux experts interprétaient leurs examens directement sur des fiches-patient (annexe C) indépendamment.
8. Plan d’analyse statistique
La description des données a été présentée sous forme de nombres d’observations (pourcentage) pour les variables catégorielles et sous forme de moyennes (écart-type) pour les variables continues. Les variables catégorielles étaient les suivantes : la présence d’une double couronne, d’une vésicule vitelline, d’un embryon, d’une activité cardiaque et d’un épanchement pleural.
Les variables continues étaient les suivantes : l’âge gestationnel, la longueur cranio-caudale et le diamètre moyen du sac gestationnel.
Pour le diagnostic d’une grossesse intra-utérine, la validité de l’échoscopie par rapport à l’échographie traditionnelle a été évaluée en termes de sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative. Ces mesures ont été calculées à partir des tableaux de contingence pour l’opérateur expert 1 et 2. Puis, les performances diagnostiques ont été calculées par sous-groupes selon le motif de consultation (pré et post IVG), selon la position utérine (antéversé ou retro versé) et selon l’IMC des patients (≤25 ou >25). Les performances diagnostiques de l’échoscopie par rapport à l’échographie traditionnelle ont également été calculées pour d’autres variables d’intérêt : la présence d’un épanchement intra péritonéal, d’une double couronne (sac gestationnel), d’un embryon et d’une activité cardiaque. La variabilité inter- opérateur a été mesurée par la concordance de la mesure binaire, présence d’une grossesse intra-utérine oui/non, entre les deux opérateurs à l’aide du coefficient kappa.
Pour la datation de grossesse, la précision de l’échoscopie a été comparée à l’échographie traditionnelle à l’aide du coefficient de régression linéaire (r²) et des graphiques de Bland-Altman (14).
Enfin, la variabilité inter-opérateur/reproductibilité de l’échoscopie a également
L’analyse des données a été faite par le Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine Pierre et Marie curie, Université Pierre et Marie curie Paris VI sous la direction du Professeur Gladys Ibanez, Maître de Conférences des Universités. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel Stata et le logiciel R Studio.
9. Ethique
Une information orale et écrite a été fournie à chaque patiente participant à l’étude et un consentement écrit a été recueilli auprès de chacune des participantes. Une demande d’autorisation a été envoyée au CCTIRS.
1. RESULTATS
A. Validité et fiabilité de l’échoscopie dans le diagnostic d’une grossesse intra-utérine
1. Description de la population
a. Nombre de sujets analysés
Entre mai et juin 2016, 78 patientes ont consulté au centre d’orthogénie et étaient éligibles pour participer à l’étude. Parmi elles, 7 patientes étaient mineures et 71 patientes ont finalement été inclues dans l’étude (Figure 1).
Ces femmes avaient un âge moyen ( écart-type) de 27.3 ans ( 6ans). Parmi elles, 86% (61) avaient un utérus antéversé et 72% (51) venaient pour une demande d’interruption volontaire de grossesse (IVG) (tableau 1).Tableau 1.
Caractéristiques patients %(n) ou moyenne (±sd).
Tableau 1. Caractéristiques patients %(n) ou moyenne (±sd)
Nombre patients 100% (71)
Age 27.3 (6)
Utérus antéversé retroversé
86% (61) 14% (10) âge gestationnel, jours 50.9 (±14) Motif
demande suivi
72% (51) 28% (20)
Poids 63.6 (±13)
b. Diagrammes de flux
Figure 2a. Diagramme de flux des participantes (expert 1). La méthode de référence est l’échographie trans-abdominale.
Figure 1b. Diagramme de flux des participantes (expert 1). La méthode de référence est l’échographie trans-abdominale +/- trans-vaginale.
Figure 1c. Diagramme de flux des participantes (expert 2). La méthode de référence est l’échographie trans-abdominale.
c. Description des signes positifs par échoscopie, échographie trans- abdominale et trans-vaginale
Les signes échographiques positifs obtenus par les deux opérateurs sont présentés dans le tableau 2 et décrits en détail dans l’annexe D.
Par voie transabdominale, la fréquence de grossesse intra-utérine dans la population totale par échoscopie était de 52.1% (37) versus 54.9% (39) par échographie de référence pour l’opérateur expert 1. Cette même fréquence était de 64.9% (37) versus 64.9% (37) pour l’opérateur expert 2. Par voie transvaginale et/ou transabdominale, la fréquence de grossesse intra-utérine par échographie de référence était de 63.3% (45) pour l’opérateur expert 1.
Tableau 2 : Description de la fréquence des signes positifs en échoscopie, échographie (méthode de référence) transabdominale seule et d’échographie transabdominale +/- transvaginale dans la population générale pré et post IVG par l’expert 1 (n=71) et par l’expert 2 (n=57).
Signe échographique présent Echoscopie Echographie transabdominale seule
Echographie transabdominale complétée si besoin par une
échographie transvaginale Expert 1 Expert 2 Expert 1 Expert 2 Expert 1
Double couronne
(signe de sac gestationnel)
47 (66.2%) 45 (78.9%) 47 (66.2%) 46 (80.7%) 48 (67.6%)
dont double couronne seule 10 8 8 9 3
Grossesse intra-utérine 37 (52.1%) 37 (64.9%) 39 (54.9%) 37 (64.9%) 45 (63.3%) double couronne + vésicule vitelline +
embryon 29 31 32 30 37
double couronne + embryon + activité
cardiaque 31 30 34 32 35
double couronne + vésicule vitelline
seule 2 2 3 3 4
double couronne+ embryon seul 6 3 4 3 4
Epanchement péritonéal 1 (1.4%) 1 (1.7%) 2 (2.8%) 0 (0%) 2 (2.8%)
2. Performances diagnostiques de l’échoscopie comparée à l’échographie de référence pour affirmer une grossesse intra-utérine
a. Voie transabdominale seule par les deux opérateurs et par voie transabdominale ± transvaginale par l’expert 1
Les performances diagnostiques de l’échoscopie comparée à l’échographie (examen de référence) sont présentées dans le tableau 3 et 4 et les tableaux de contingence dans les annexes E1-E3.
Par voie transabdominale, la sensibilité de l’échoscopie comparée à l’échographie de référence est de 94.9% IC95% (83.1-98.6%) pour l’opérateur expert 1 et 97.3% IC95% (86.2-99.5%) pour l’opérateur expert 2. La spécificité de l’échoscopie comparée à l’échographie de référence est de 100% IC95% (89.2- 100) pour l’opérateur expert 1 et 95% IC95% (76.4-99.1%) pour l’opérateur expert 2.
Pour l’expert 1, le rapport de vraisemblance positif (RV+), ou la probabilité qu'une patiente ayant une GIU obtienne un résultat positif comparativement à une personne qui n’a pas de GIU n’était pas calculable à cause d’une adéquation parfaite entre les tests positifs par les 2 méthodes (spécificité= 100%). Le rapport de vraisemblance négatif (RV-), ou probabilité qu’une patiente n’ayant pas de GIU obtienne un résultat négatif comparativement à une personne ayant une GIU (ou rapport entre les faux négatifs et les vrais négatifs) était de 0.05.
Pour l’expert 2, le rapport de vraisemblance positif (RV+), ou chance de bon diagnostic quand le test est positif était de 19.5. Le rapport de vraisemblance négatif (RV-), ou chance de bon diagnostic quand le test est négatif était de 0.03 (tableau 3).
