Demande D Achat - Location

(1)

Formulaire IRFSS PDL - Dossier candidat AS Apprentissage – V1 Validé par DIRFSS 20220203

Demande D’Achat - Location

Dossier à retourner au plus tard le 30/06/2022

IRFSS Pays de Loire Croix-Rouge française Formation Aide-Soignante Apprentissage 6 rue de la Gare – 1

^er

étage – 44400 REZE

ou par mail : cfa.pdl@croix-rouge.fr

À COMPLETER EN LETTRES MAJUSCULES Identité :

Nom de naissance : ...

Nom d’usage : ...

Prénoms : ...

Date de Naissance : ... Sexe :  Masculin

 Féminin

Ville et département de naissance : ...

Adresse : ...

Code postal : ... Ville : ...

N° de téléphone : ...

Mail : ...

Votre statut actuel :  Demandeur Emploi  Salarié(e) 

Étudiant(e)

 Autres : ………...



Expérience professionnelle : Intitulé du dernier poste occupé et durée : ...

 Titre ou diplôme



BAC PRO ASSP - année : ...



BAC PRO SAPAT - année : ...



Baccalauréat : Série : ... - année : ...



Diplôme supérieur au Baccalauréat (BTS, Licence, Master, Doctorat, etc.) - année : ...

Précisez : ...



Autre titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV : ... - année : ...

Précisez : ...

DOSSIER DE L’APPRENANT - FORMATION AIDE-SOIGNANTE Contrat d’apprentissage ou de professionnalisation

Rentrée septembre 2022

(2)

https://irfss-pays-de-loire.croix-rouge.fr/



B.E.P C.S.S - année : ...



B.E.P.A Option Service aux Personnes - année : ...



C.A.P Petite Enfance - année : ...



Autre titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V - année : ...

Précisez : ...

 Autre diplôme : Précisez : ... - année : ...

 Aucun diplôme

 Demande de condition d’aménagement d’épreuve ?  OUI (joindre le document de la MDPH) NON

Comment avez-vous connu cette formation ?

 Site internet  Salon  Presse  Portes ouvertes  Bouche à oreille 

Lycée



Autre : ...

J’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves.

Fait à : ...

Le : ...

Pour les besoins de votre accompagnement et votre suivi administratif, pédagogique et financier, nous collectons des données personnelles vous concernant sur la base d’un contrat conclu avec la Croix-Rouge française. Ces données sont destinées aux professionnels de santé et au personnel internes et externes, aux organismes de tutelles, financeurs et payeurs de prestations sociales. Elles peuvent également être communiquées aux éventuels sous-traitants de la Croix-Rouge française aux seuls fins de la réalisation de la finalité précitée. Vos données personnelles seront conservées en données actives durant 5 ans puis archivées. Le responsable de traitement est le Président de la Croix-Rouge française et, par délégation, le Directeur général. La Déléguée à la protection des données personnelles peut être contactée au siège de la Croix- Rouge française au 98, rue Didot - 75014 Paris ou DPO@croix-rouge.fr. Conformément au règlement général sur la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, d’opposition pour motif légitime, de limitation et de portabilité aux données qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à qualite.irfss- paysdeloire@croix-rouge.fr. Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). »

Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document et d’avoir pris connaissance sur le site internet (https://irfss-pays-de-loire.croix-rouge.fr) le programme, les modalités d’évaluation, la liste des formateurs, le règlement intérieur, les horaires, les coordonnées de la personne chargée des relations avec les stagiaires.

Mention manuscrite : « lu et approuvé » et signature

(3)

Pièces à joindre au dossier :

Pour valider votre inscrire vous devez envoyer obligatoirement les pièces listées ci- dessous, par courrier postal à l’adresse

suivante :

IRFSS Bretagne Croix-Rouge française Formation Aide-Soignante Apprentissage 6 rue de la Gare – 1

^er

étage – 44400 REZE

ou par mail : cfa.pdl@croix-rouge.fr

 Une fiche employeur (cf annexe 1)

 Fiche d’inscription complétée

 Une copie de la carte d’identité recto/verso en cours de validité

 Certificat médical établi par un médecin agréé attestant que le candidat n'est atteint d'aucune affection d'ordre physique ou psychologique incompatible avec l'exercice de la profession à laquelle il se destine (cf annexe 2)

 Certificat médical attestant que le candidat remplit les obligations d’immunisation et de vaccination prévues le cas échéant par les dispositions du titre 1^er du livre 1^er de la troisième partie législative du code de la santé publique (cf annexe 3)

 Attestation d’affiliation à la sécurité sociale (avec n° de sécurité sociale individuel)

 Attestation de Responsabilité Civile

 Selon la situation du candidat la copie : des diplômes/titres ou la copie de ses relevés de résultats et appréciations ou bulletins scolaires ; des attestations de travail accompagnées éventuellement des appréciations et/ou recommandations de l’employeur (ou des employeurs)

(4)

OSSIER DE L’APPRENANT - FORMATION AIDE-SOIGNANTE Contrat d’apprentissage ou de professionnalisation

 Nom de l’entreprise : ...

Adresse : ...

Code Postale : ... Ville : ...

Téléphone : ...

Adresse mail : ...

N° SIRET : ... Code APE/NAF : ……… Nombre de salariés : ...

Convention Collective : ……… OPCA : ……….. Syndicat employeur : ...

Nom de l’association gestionnaire : ...

Nom du directeur : ...

Coordonnées du service responsable du suivi administratif :...

...

 Maître d’apprentissage

Nom - Prénom : ...

Lieu d’exercice du Maître d’Apprentissage :

...

Poste occupé : ...

Téléphone : ...

Adresse email : ...

Diplôme obtenu : ...

N° de sécurité Sociale : ...

Titulaire de l’Attestation de formation de Maître d’Apprentissage :  OUI  NON Joindre copie de l’attestation ou courrier de confirmation d’inscription à la formation

 Contrat

Date de DÉBUT du contrat : ……… date de FIN du contrat : ...

Type de contrat :

 Premier contrat d’apprentissage

 Autres………...

Fait à : ...

Le : ...

Pour les besoins de votre accompagnement et votre suivi administratif, pédagogique et financier, nous collectons des données personnelles vous concernant sur la base d’un contrat conclu avec la Croix-Rouge française. Ces données sont destinées aux professionnels de santé et au personnel internes et externes, aux organismes de tutelles, financeurs et payeurs de prestations sociales. Elles peuvent également être communiquées aux éventuels sous-traitants de la Croix-Rouge française aux seuls fins de la réalisation de la finalité précitée. Vos données personnelles seront conservées en données actives durant 5 ans puis archivées. Le responsable de traitement est le Président de la Croix-Rouge française et, par délégation, le Directeur général. La Déléguée à la protection des données personnelles peut être contactée au siège de la Croix-Rouge française au 98, rue Didot - 75014 Paris ou DPO@croix-rouge.fr. Conformément au règlement général sur la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, d’opposition pour motif légitime, de limitation et de portabilité aux données qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à qualite.irfss-paysdeloire@croix-rouge.fr. Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). »

Cachet et signature de l’employeur

Annexe 1 : FICHE EMPLOYEUR

(5)

Je soussigné(e), Médecin agréé(e), Docteur ...

Adresse : ...

ATTESTE que le stagiaire désigné(e) ci-dessous :

Nom - Prénom : ...

Né(e) le :...

Ne présente pas, à ce jour, de contre-indication physique ou psychologique à la fonction d’AS



Présente, ce jour, des contre-indications physiques ou psychologiques à la fonction d’AS



Fait le : ...

Pour les besoins de votre accompagnement et votre suivi administratif, pédagogique et financier, nous collectons des données personnelles vous concernant sur la base d’un contrat conclu avec la Croix-Rouge française. Ces données sont destinées aux professionnels de santé et au personnel internes et externes, aux organismes de tutelles, financeurs et payeurs de prestations sociales. Elles peuvent également être communiquées aux éventuels sous-traitants de la Croix-Rouge française aux seuls fins de la réalisation de la finalité précitée. Vos données personnelles seront conservées en données actives durant 5 ans puis archivées. Le responsable de traitement est le Président de la Croix-Rouge française et, par délégation, le Directeur général. La Déléguée à la protection des données personnelles peut être contactée au siège de la Croix- Rouge française au 98, rue Didot - 75014 Paris ou DPO@croix-rouge.fr. Conformément au règlement général sur la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, d’opposition pour motif légitime, de limitation et de portabilité aux données qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à qualite.irfss- paysdeloire@croix-rouge.fr. Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). »

Cachet du médecin AGRÉÉ par l’ARS et signature

Annexe 2 : CERTIFICAT MÉDICAL D’APTITUDE

(6)

Annexe 3 :

ATTESTATION MEDICALE D'IMMUNISATION ET DE VACCINATIONS OBLIGATOIRES

des personnes mentionnées à l’article L3111-4 du code de la santé publique Je, soussigné(e) Dr

Certifie que

Nom : Prénom : Né(e) le

En poste ou en formation (entourer la profession) :

Professions médicales et pharmaceutiques : médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ;

Autres professions de santé : aide-soignant, ambulancier, assistant-dentaire, auxiliaire de puériculture, infirmier, infirmier spécialisé, manipulateur d'électroradiologie médicale, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, technicien en analyses biomédicales.

Autres professions : services d’incendie et de secours, des pompes funèbres, thanatopracteurs, établissements sanitaires, médicosociaux et sociaux pouvant être exposés ou exposer les personnes dont elles sont chargées.

a été vacciné(e) :

• Contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite :

Dernier rappel effectué

Nom du vaccin Date N° lot

• Contre la fièvre typhoïde depuis moins de 3 ans (pour les élèves, étudiants ou professionnels de santé ayant un stage ou une activité à risque de contamination dans un laboratoire de biologie médicale, i.e. lors de la manipulation d’échantillons biologiques, en particulier de selles, susceptibles de contenir des salmonelles) :

Nom du vaccin Date N° lot

• Contre l’hépatite B, selon les conditions définies au verso, il/elle est considéré(e) comme (rayer les mentions inutiles)

- Immunisé(e) contre l’hépatite B : oui non

- Non répondeur (se) à la vaccination (après l’administration de 6 doses): oui non

- Nécessite un avis spécialisé oui non

• Par le BCG* :

Nom du vaccin intradermique ou Monovax® Date du vaccin ou

mention « non vacciné » N° lot

*Un arrêté du 27 février 2019 a suspendu l’obligation de vaccination par le BCG

IDR à la tuberculine* Date Résultat (en mm)

*

L’IDR de référence est obligatoire : Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques

Signature et cachet du médecin

Nota bene : Selon le calendrier vaccinal en vigueur, pour ces professionnels de santé, il est par ailleurs recommandé d’être immunisé contre la coqueluche, la rougeole, la rubéole, la varicelle et la grippe saisonnière.

(7)

Textes de référence

- Articles L.3111-1, L.3111-4 et L.3112-1 du code de la santé publique (CSP).

- Arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné, modifié par l’arrêté du 29 mars 2005 (intégration des services d’incendie et de secours).

- Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques.

- Arrêté du 6 mars 2007 relatif à la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé pris en application de l’article L.3111-4 du CSP.

- Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (Titre III).

- Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes visées à l’article L.3111-4 du CSP.

- Arrêté

- Calendrier vaccinal en vigueur (cf. www.vaccination-info-service.fr)