Prénom/nom ...
Adresse ...
NPA/localité ...
Lieu et date ...
Responsable du fichier ...
...
...
Demande d’accès à mes données personnelles
Madame, Monsieur,
Me fondant sur les art. 23 et suivants de la Loi du 25.11.1994 sur la protection des données (LPrD), je vous prie de bien vouloir me communiquer, par écrit et dans un délai de 30 jours, des renseignements sur les points suivants (cocher ce qui convient) :
le contenu du fichier concerné (quelles sont les données traitées)
le caractère du fichier concerné (par ex. but, base légale, catégorie des données, participants au fichier, destinataires réguliers des données etc.)
Je vous saurais gré de me confirmer que les renseignements communiqués sont complets et corrects.
S’il ne vous est pas possible de me donner ces renseignements, je vous prie de bien vouloir motiver votre décision en vertu de l'art. 25 al. 3 LPrD.
En vous remerciant d'avance pour votre collaboration, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Signature ...
Annexe: copie d'une pièce d'identité