Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation

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ARTICLE ORIGINAL

Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation

prospective des 30 premiers patients

Holmium laser enucleation of the prostate as a day case surgery:

Prospective evaluation of the first 30 patients

G. Gabbay

, J.-C. Bernhard

, O. Renard

, P. Ballanger

, J.-M. Ferriere

, J. Fallot

, V. Comat

, G. Robert

aServiced’urologie,andrologieettransplantationrénale,CHUdeBordeaux,place Amélie-Raba-Léon,33000Bordeaux,France

bUniversitédeBordeaux,33000Bordeaux,France

Rec¸ule8aoˆut2014;acceptéle24septembre2014 DisponiblesurInternetle23octobre2014

MOTSCLÉS Hyperplasiebénigne deprostate; Laser; Holmium; Ambulatoire; RTUP

Résumé

Objectifs.—Étudierla faisabilitéde l’énucléationlaser Holmiumdela prostate(HoLEP)en chirurgieambulatoire.

Patientsetméthode.—Étude prospective observationelle incluant 30patients consécutifs aprèsexclusiondespatientsinstablesousoustraitementanticoagulantoral.Lespatientsquit- taientleserviceenfind’après-midietlasondevésicaleétaitenlevéelelendemain.Lesuivi comprenaitunappeltéléphoniqueaprès24h,puisdesvisitesà1et3mois.Lesdonnéescliniques étaientrecueilliesdemanièreprospectiveetlescomplicationsclasséesselonClavien-Dindo.

Résultats.—Enmoyenne,l’âgedespatientsétaitde63,8ans,levolumeprostatiquede75,3cc, ledébit maximum de 9,5mL/s et l’IPSS de 22,9. Le taux de conversion en hospitalisation conventionnelleétaitde3,3%.Les tauxderé-hospitalisation etderé-intervention à3mois étaientrespectivementde16,6%et3,3%.Letauxdecomplicationglobaleà3moisétaitde66% (ClavienI=57,7%,II=38,5%,III=3,8%).Letauxdesatisfactiondelapriseenchargeétaitde 100%(scorede9,2/10).À3mois,levolumerésiduelmoyenétaitde23,3cc,ledébitmaximum de25,6mL/s,etl’IPSSde4,7.

Conclusion.—Cette étudeconfirme la faisabilité de l’HoLEPen chirurgieambulatoire pour despatientssélectionnésauseind’uneéquipeentraînée.Letauxd’échecavecprolongation

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:gregoire.robert@chu-bordeaux.fr(G.Robert).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

d’hospitalisationetlescomplicationsdegrade>2étaientinférieursà5%alorsquelestauxde satisfactiondespatientsétaientélevés,confirmantl’intérêtdudéveloppementdecetypede priseencharge.

Niveaudepreuve.—3.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;

Holmium;

Laser;

Ambulatory;

TURP

Summary

Objectives.—Toevaluatethefeasibilityofholmiumlaserenucleationoftheprostate(HoLEP) asadaycasesurgery.

Material and methods.—Observational prospective study including 30consecutive patients afterexclusionofunstablediseasesandanticoagulanttherapy.Patientsweredischargedbefore 8PMandtheurinarycatheterwasremovedathomethenextmorning.Themonitoringincluded aphonecallafter24hoursandclinicalevaluationsafter1and3monthfollow-up.Clinicaldata wereprospectivelycollectedandcomplicationswereclassifiedaccordingtotheClavien-Dindo classification.

Results.—The mean age of the study population was 63.8, prostate volume was 75.3cc, maximumurinaryflowratewas9.5mL/s,andIPSSwas22.9.Theconversionratetoconven- tionalhospitalizationwas3.3%. After3months follow-up,readmissionandreoperationrates wererespectively16.6% and3.3%. Theoverallcomplicationratewas66%(Clavien I=57.7%, II=38.5%,III=3.8%).Thesatisfactionratewas100%(score=9.2/10).Themeanprostatevolume at3monthsfollow-upwas23.3cc,maximumurinaryflowwas25.6mL/s,andIPSSwas4.7.

Conclusion.—ThisstudyconfirmedthefeasibilityofHoLEPasadaycasesurgeryforselected patients.Conversionratetoconventionalhospitalizationandcomplicationsofgrade>2were lessthan5%whilethesatisfactionratewashigh.

Levelofevidence.—3.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’énucléationdelaprostate aulaserHolmium(HoLEP) est recommandée depuis la dernière mise à jour des recom- mandationsdel’EAUcommeunealternativeàlarésection endoscopiquedelaprostate(RTUP)ouàl’adénomectomie par voiesus-pubienne [1]. Même si la RTUP reste le gold standard pour le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénignedeprostate (HBP)[2],L’HoLEPaeneffetdémon- trédansdenombreusesétudesrandomiséesuneefficacité équivalente aux techniques de références, ainsi que de meilleurs résultats en termes de durées de sondage et d’hospitalisation[3,4].

Danslesétudesrandomiséesrécentes,lesduréesdeson- dageetd’hospitalisationétaientrespectivementdel’ordre de17à19heuresetde25à29heures[5,6].Comptetenude laqualitédel’hémostaseetdeduréesdeséjourréduites,il estdonclogiqued’envisagerlapriseenchirurgicaledeces patientsenchirurgieambulatoire.

L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerlafai- sabilitédel’HoLEPenchirurgieambulatoire.

Patients et méthodes

Une étudeprospectiveobservationnellemono-opérateur a été réalisée entre juin 2013 et mars 2014. Le chirurgien impliqué étaitforméàlatechniqueavecunreculdeplus de50patientsopérés.

Pendant cette période, tous les patients présentant uneobstruction sous-vésicaleen rapport avecune hyper- plasie bénigne de prostate (HBP) et pour lesquels une indication chirurgicale était retenue ont été évalués sur le plan médical à la recherche de contre-indications à la chirurgie ambulatoire. En l’absence de critères de non-éligibilité(incompréhensiondesconsignespré-etpost- opératoires,absence de téléphone, absence de personne de confiance au domicile, éloignement trop important d’unestructure desoins)etaprèsavoirexclulespatients présentantunemaladiecardiovasculaire instableourece- vant un traitement anticoagulant oral (anti-vitamineK), l’interventionétaitprogramméeenchirurgieambulatoire.

Lespatientsrecevaient unenote d’informationspécifique reprenant les conditions d’hospitalisation, et des infor- mations sur l’intervention et les suites postopératoires habituelles.

Les données médicales étaient recueillies de manière prospectiveetsaisiesdansunebasededonnéesdéclaréeà laCNIL.Lespatientsétaientinformésdecerecueilauquel ilspouvaients’opposer.

L’évaluationpréopératoirecomportaitunemesureécho- graphique du volume de la prostate et du résidu post-mictionnel(RPM),undosageduPSAtotal,unedébitmé- trieurinaireavecmesuredudébiturinairemaximum(Qmax) etuneévaluationfonctionnellecomportantunscoreIPSS, unscoreUSPetunscoreIIEF-5.

L’intervention était réalisée selon la technique stan- dardd’énucléation laserdela prostate avecunrésecteur

Tableau1 ClassificationdeClavienmodifiée.

Grade Définition Exemples

I Toutévénementpostopératoireindésirablene nécessitantpasdetraitementmédical,chirurgical, endoscopiqueouradiologique.Lesseulstraitements autoriséssontlesantiémétiques,antipyrétiques, antalgiques,diurétiques,électrolytesetla physiothérapie

Iléus,abcèsdeparoimisàplatauchevetdupatient

II Complicationnécessitantuntraitementmédical n’étantpasautorisédanslegrade1

Thromboseveineusepériphérique,nutrition parentéraletotale,transfusion

III Complicationnécessitantuntraitementchirurgical, endoscopiqueouradiologique

IIIa Sansanesthésiegénérale Ponctionguidéeradiologiquement

IIIb Sousanesthésiegénérale Reprisechirurgicalepoursaignementouautrecause IV Complicationengageantlepronosticvitalet

nécessitantdessoinsintensifs

IVa Défaillanced’unorgane Dialyse

IVb Défaillancemulti-viscérale

V Décès

Suffixed Complicationencoursaumomentdelasortiedu patientnécessitantunsuiviultérieur(d=discharge)

porte-fibredeCh26,unlaserVersaPulseHolmium100watts (Lumenis),unefibrelaserde550microns,unnéphroscope etunmorcellateur(Piranha,RichardWolf).

Aprèsl’intervention,unesondevésicale3voiesCh20de typeDufour étaitmiseenplaceetuneirrigationcontinue conservéejusqu’auretourdupatientdansleservicedechi- rurgieambulatoire(aprèslaphasederéveil).Dèsleréveil, les boissons étaient reprises pour permettre une relance rapidedeladiurèse.Unbilansanguinétaitréaliséàlasortie dublocopératoirepourdosagedel’hémoglobinémie,dela natrémieetdelakaliémie.

Lasondevésicaleétaitretiréeàj1audomiciledupatient parune infirmièrelibérale. Le mêmejour, unappel ciblé étaitprogrammé par une infirmière du service de chirur- gieambulatoirepours’assurerdel’absencedecomplication immédiate.Uneévaluationdelasatisfactiondupatientvis- à-vis de sa prise en charge était réalisée par téléphone à partir d’un score allant de 0 à 10 (0=très insatisfait, 10=parfaitementsatisfait).

L’échecdel’ambulatoireétaitdéfinicommelanécessité deprolongationdel’hospitalisationau-delàdela12^eheure.

Lescomplicationsétaientensuiterecenséesdemanière exhaustivependantl’hospitalisation,durantlepremiermois postopératoireetaprès3moisde suivi.Lescomplications étaient codifiées selon la classification de Clavien-Dindo (Tableau1)[7].

Uneévaluationfonctionnellereprenanttousleséléments dubilanpréopératoireétaitréaliséeà3moisetassociéeà unquestionnairedesatisfactionglobalevis-à-visdelaprise enchargeproposée(1=trèssatisfait,4=trèsinsatisfait).

Résultats

Entre juin 2013 et mars 2014, 30patients consécutifsont étééligiblesàlachirurgieambulatoireparmiles71patients opérésparlemêmechirurgiendurantcettepériode(42%).

Les caractéristiques préopératoires des patients de l’étudeontétérésuméesdansleTableau2.

Les patients étaient âgés en moyenne de 63,8ans (46—75).Aucunn’étaitporteurd’unesondevésicaleavant l’intervention.LamajoritéétaitASA1(43%)ouASA2(43%).

Lacomorbiditéprincipaleétaitunehypertensionartérielle chez7patients(23%)ouundiabètechez4patients(16%).

Troispatientsprenaientuntraitementantiagrégantenpré- opératoire (10%), poursuivi sans changement pour l’un d’entre eux. Vingt-sept des trente patients prenaient un traitement alpha-bloquant pour leurs symptômes du bas appareilurinaire,etlesautresrecevaientunephytothérapie (1)ouuninhibiteurdela5-alpha-réductase(2).

Troispatients ontété traitésparune ablationélective du lobe médian, les 27 restants ont eu une énucléation complètedel’adénome.

Tableau2 Caractéristiques préopératoires des 30premiers patients consécutifs opérés en chirurgie ambulatoire.

Caractéristiques Moyenne(ET) Médiane

Âge 63,8(46—75) 64

Volumeprostatique(mL) 75,3(35—148) 65

PSA(ng/mL) 4,41(0,28—15) 3,5

IPSS 22,9(8—35) 22

IPSSquestion8 5,18(3—6) 5

Qmax(mL/s) 9,51(3—20) 9,85

RPM(mL) 107(0—405) 70

Duréeintervention(min) 87,3(30—180) 90 PSA: prostatic specific antigen; IPSS: international prostate symptomscore; Qmax: débiturinairemaximum; RPM:résidu post-mictionnel.

Tableau3 Évaluationdescomplicationspostopératoires.

Évaluationj1 Évaluationj30 Évaluationj90

ClavienI Hématurie(9) Rétentionaiguë(3) Incontinenceàl’effort(1)

Rétentionaiguë(1) Hématurie(1)

Incontinenceàl’effort(1)

ClavienII 0 Infectionurinairesous

antibiotiques(2)

Urgenturieoufuitesparurgence sousanticholinergiques(5) Infectionurinairesous antibiotiques(3)

ClavienIII 0 Mélénaavectraitement

endoscopique(1)

0

ClavienIV 0 0 0

ClavienV 0 0 0

Un patient avait déjà été opéré dans le passé d’une résectionendoscopique dela prostate (3ansauparavant), 6avaientdéjàprésentéunerétentionaiguëd’urine(RAU) et4desinfectionsurinairesrécidivantes.

Concernant le traitement chirurgical, la durée opéra- toire moyenne était de 87,3minutes (30—180) pour un poids de prostate énucléé en fin d’intervention de 44,3g (9—137).Lenombredejoulesdélivréétaitenmoyennede 117,3Kilojoules (24—268). Une seule procédure a échoué avec une conversion en résection monopolaire en raison dedifficultésd’énucléationliéesaumatérielendoscopique (dysfonctionnement).Lepoidsdelaprostatepeséenana- tomopathologieétaitde44,7g(2—139),cequiéquivalaità 59,3%dupoidsestiméparl’échographiepréopératoire.

Unpatientaétéenéchecdelapriseenchargeambula- toirequiluiavaitétéproposéeenraisond’une hématurie importanteayantnécessitéundécaillotageaulitdupatient etlaprolongationdesirrigationsvésicales.L’hospitalisation aduréeautotal30heuresetlasondeaétéconservéepen- dant22heures.

Lesautrescomplications apparuesà j1,j30,puisà j90 ont été résumées dans le Tableau 3. La gestion de ces complicationsaétéexposéedansleTableau4.

Vingt-sixcomplicationssontsurvenueschez20patients.

Quinzecomplicationsétaientdegrade1(57,7%):hématu- rie (n=10), rétentionaiguë d’urine(n=4)etincontinence urinaire d’effort transitoire (n=1). Dix complications étaient de grade 2 (38,5%): infection urinaire basse

Tableau4 Gestiondescomplications.

Grade Complication Gestion

I Hématurie±caillotage Observation Rétentionaiguëd’urine

aprèsablationdela sonde

Resondage vésical Incontinence

transitoire

Observation II Infectionurinairebasse Antibiotique

Urgenturie,fuitepar urgence

Anticholinergique

IIIa Méléna Traitement

endoscopique

nécessitant une antibiothérapie dans 5cas et urgenturies oufuites par urgences ou pollakiurie nécessitant la prise d’anticholinergiquesdans5cas.Uneseulecomplicationde grade 3 (3,8%) a été relevée sous la forme d’un méléna constaté5joursaprèsl’interventionetayantnécessitéune exploration endoscopique sous anesthésie locale. Aucune complicationdegrade4ou5n’aétérépertoriée.

Trois des 4cas de rétention urinaire sont survenues au retraitdelasondevésicaleayantnécessitélareposed’une sondevésicale.Autotal,letauxdereprisemictionnelleàj1 étaitdoncde90%(27patients)et100%despatientsétaient sanssondeurinaireà3mois.

Surles5patientsayanteudesurgenturiesoudesfuites parurgence,deuxavaientdéjàdesurgencesmictionnelles avant le traitement chirurgical.Pour 3des 5patients,les urgenturiesétaientassociéesàunretarddecicatrisationde laloged’énucléation,confirméparunefibroscopiesouple réaliséeenconsultation.

Un patient avait une incontinence à l’effort à 3mois postopératoire,probablement dueàunlégertraumatisme sphinctérienperopératoire, quis’est avéréetransitoire et quiarégresséspontanément.

Le taux de ré-hospitalisation était de 16,6% à 3mois (n=5). Dans4cas elleétaitdue àune rétention (hospita- lisationdequelquesheures dans unservice d’urgence) et dans1casàlapriseencharged’unméléna(hospitalisation de48h).

Letauxderé-interventionétaitde3,3%à3mois(n=1).

Cepatientavaiteuuneénucléationélectivedulobemédian etadûêtreréopérépourénucléationdurestedel’adénome enraison delapersistance des troublesurinairesetdela survenued’uneRAU.

Letaux desatisfactiondelaprise enchargeenambu- latoireàj1étaitde100%avecunscoremoyende9,2sur 10.

Àtroismois,36%despatients(n=11)étaienttrèssatis- faits,26%satisfaits(n=8)et13%(n=4)neseprononc¸aient pas.

LesrésultatsfonctionnelssontrésumésdansleTableau5.

Discussion

Lesrésultats decetteétude ontpermis de confirmerque latechniqueHoLEPétaitadaptable àuneprise encharge

Tableau5 Évaluationfonctionnelledes30patientsaprès3moisdesuivi.

Volume prostatique (cc)

IPSS IPSSQ8 Qmax(mL/s) RPM(mL) PSA (ng/mL)

IIEF-5

Préopératoire 75,3(35—148) 22,9(8—35) 5,18(3—6) 9,51(3—20) 107(0—405) 4,41(0,28—15) 15,6(1—25) 3mois 23,3(15—58) 4,75(0—12) 1,36(0—6) 25,51(6,2—62) 9(0—80) 0,69(0,17—1,82) 18,8(3—25) PSA: prostatic specific antigen; IPSS: international prostate symptom score; Qmax: débit urinaire maximum; RPM: résidu post-mictionnel.

ambulatoire.Avecuntauxdeconversionenhospitalisation conventionnelle de seulement 3%, cette technique entre toutàfaitdanslesstandardsactuelsquiacceptentjusqu’à 10%d’écheclorsdecetypedepriseencharge.

Néanmoins, ce taux très faible d’échec est certaine- ment enpartie expliqué parl’organisation rigoureuse qui aétémiseenplacedansnotreservice:informationprécise dupatientdèsla consultationpréopératoire surle dérou- lement de l’intervention et sa préparation, choix d’une techniquechirurgicaleadaptée (ditemini-invasive,laser), choixd’unetechniqued’anesthésie(ayantlemoinsd’effets secondaires),anticipationdeladouleurpostopératoire,pré- ventiondesrisquesdecomplicationetmiseenœuvred’un circuitpermettantleurgestionencasdeproblème(informa- tiondonnéeaupatientavantsonretouràdomicile,numéro detéléphoneàcontacter encas debesoin,suivitélépho- niquedupatient).Cetteorganisationaétémiseenœuvre suivant lesrecommandations sur la chirurgieambulatoire éditéesen2013parl’AFU,laSFAR,l’AFCAetl’ANAP[8].

Le taux de complications que nous rapportons dans cette étude peut sembler élevé (66% des patients). En comparaison,unesérierécentedeChoietal.évaluantles complicationspostopératoiresdel’HoLEPenhospitalisation conventionnellesurunesériede402patientsretrouvaitun tauxglobaldecomplicationde17,3%,avec69,2%degrade Iet24,3%degradeII[9].

L’une des explications tient probablement au fait que nousavonsorganiséunrecueilexhaustifdel’ensembledes évènementsindésirablesdemanière prospectiveetsysté- matique.Laplupartdesévénementsrecueillisétaientsans aucun caractère de gravité et seul 11patients (33%) ont présentédescomplicationsdegrade≥2.

Aucundescasd’hématurieconstatés(n=10)n’anéces- sité une ré-hospitalisation ouune consultation au service d’urgence.

Encequiconcernelesrétentionsurinairessurvenuesà j1,ellesonttoutesétégérées àproximitédudomiciledu patientparleserviced’urgenceleplusproche.Lespatients quiétaientprévenusdecetteéventualité,n’ontpasétésur- pris, ontsu reconnaître les symptômes et se sont rendus auxurgencesparleurpropremoyensansavoireubesoinde contacterle serviced’urologie. Ilest d’ailleurstrès éton- nantdeconstaterqueleursatisfactionvis-à-visdelaprise enchargeproposéerestaitbonne(3patientstrèssatisfaits et1patientsatisfait).

Tous lespatients ayant eudes urgenturiestraitéespar anticholinergiquesontétéaméliorésparletraitementmédi- caletleur symptomatologies’est amendéeavecletemps (avantle3^emois).

LaseulecomplicationdegradeIIIquenousayonsconsta- tée était un méléna survenu 5jours après l’intervention.

Aucunecausen’aétéidentifiéelorsdubilaninitial.Laprise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens enpostopératoire a conduit à la réalisationd’une endoscopie sous anesthésie locale (fibroscopie gastro-duodénale) et à la prescription d’inhibiteurs de la pompe à proton. L’hospitalisation a duré48hetl’évolutionaétéfavorable.Quatremoisaprès l’intervention,le bilanaétécomplété parunecoloscopie qui a mis en évidence un polype bénin réséqué par voie endoscopique.

Très peu d’articles ont évalué de manière spécifique la prise en charge ambulatoire de l’HBP. Un seul article étudiant l’HoLEP en ambulatoire portant sur 65patients retrouve sensiblement les mêmes résultats [10]. D’autres sériesontévaluélapossibilitéderéalisercettechirurgieen ambulatoire,maislesrésultatssontintégrésdansdesétudes globalessurlafaisabilitédelavaporisationlaserdansles- quellesunemajoritédepatientpeuventsortirsanssondele jourmême(entre60et70%despatients)[11—13].

Aux États-Unis, l’organisation des soins est différente car les patients sont renvoyés au domicile dès qu’ils répondent aux critères de sortie de l’hôpital et la durée d’hospitalisation dejourpeut allerjusqu’à24h. Lecadre beaucoup plus stricte de la chirurgie ambulatoire utilisé enFrance(programmationdecemoded’hospitalisationet duréedeséjourhospitalierinférieurà12h)rendnotreétude assezoriginale.

Selon les données de l’ATIH (agence technique de l’information sur l’hospitalisation, www.atih.sante.fr), le nombre de «prostatectomies transurétrales» réalisées en ambulatoire en 2013 était de 1089 pour un total de 52,034interventions(2%).Malgrétout,cechiffreestenaug- mentationdepuislacréationen2012d’unGHMspécifique à l’ambulatoireayant conservé une valorisationidentique à celle des séjours en hospitalisation conventionnelle de niveau1(159procéduresambulatoiresen2012).

Dansle même temps ettoujours selon les donnéesde l’ATIH 2013, les durées moyennes de séjour variaient de 3,99jours pourles«prostatectomies transurétralesniveau 1» à 12,96jours pour les «prostatectomies transurétrales niveau4».

Commelemontrentlesprincipalesétudespubliées,les duréesdeséjourpeuventêtreradicalementdiminuéesavec l’utilisationdeslasers(27heuresenmoyenne),maisilreste encorebeaucoupàfaire pouraugmenterlapartdelachi- rurgieambulatoireenFrance[6].AuxÉtats-Unis,lelaserest devenulatechniquechirurgicaleprédominanteet80%des procédureslasers sontréaliséesenambulatoire[14].Cela

montre que des patients sélectionnés peuvent bénéficier d’unehospitalisationdequelquesheures,cequicontraste aveclatechniquestandarddeRTUPoùlespatientssontobli- gatoirementhospitalisésunenuitpourlaisseruneirrigation vésicalecontinue.

Nos résultats fonctionnels sont comparables àd’autres étudesévaluantcettetechnique[15,16].

Leslimitesdecetteétudeétaientliéesaufaiblenombre depatientsinclusetàsoncaractèremonocentriquemono- opérateur.Decefaitnosrésultatsnenouspermettentque deconfirmerlafaisabilité decette interventionenambu- latoire que par un opérateur entraîné et il nous a été impossible de définir des facteurs prédictifs d’échec de cettepriseencharge.

Nous continuons l’évaluation prospective engagéetout enl’élargissantàd’autresopérateursduservice.

Conclusion

Cetteétudeapermisdeconfirmerlafaisabilitédel’HoLEP enchirurgieambulatoirepourdespatientssélectionnés,par unopérateurexpérimentéauseind’uneéquipeentraînée.

Letauxd’échecavecprolongationd’hospitalisationetles complicationsdegrade>2étaientinférieursà5%alorsque lestauxdesatisfactiondespatientsétaientélevés,confir- mant l’intérêt dudéveloppement de ce type de prise en charge.

Desdonnéessurunplusgrandnombredepatientsetavec desopérateursmultiplessontnécessairesafindeconfirmer laplacedecetypedepriseencharge.Ellespermettraient égalementdedéfinirdesfacteurs prédictifsd’unéventuel échec.

Déclaration d’intérêts

GRaperc¸udeshonorairesentantqueformateurouorateur pourLumenisetEDAP/TMS.

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