STRATEGIES PROPHYLACTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES DE L ENFANT

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STRATEGIES PROPHYLACTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES DE L’ENFANT

P. Minodier, J. Bréaud, E. Bérard

Marseille / Nice

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Sepsis

Bactériémie sur IU : 30% < 1 mois, 2-4% à 1 an

Uropathies (1-2 %)

Cicatrices rénales

15% anomalies scinti. 5 à 24 mois ap. IU

HTA, Insuff. rénale

Récidive

30% (6% par an), surtout chez filles Quelle place pour la prévention des IU

et l’antibioprophylaxie ?

Pediatrics 2011; 128:595-610

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Quelle antibioprophylaxie ?

• Antibiotiques à petites doses

•ou «désinfectants» urinaires

Aucun ATB n’assure une bactéricidie sur 24h

J Urol 2000;164(3 Pt 2):1070-3

Les principaux ATB utilisés sont :

Cotrimoxazole, trimethoprime, nitrofurantoine

Non disponible Restriction d’usage

Atteintes graves foie, poumon

AFSSAPS Mars 2012

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L’ATBp est-elle efficace à court terme ?

Pediatrics 2011; 128:595-610

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L’ATBp est-elle efficace à long terme ?

Cicatrices rénales

Cochrane Database Syst Rev 2011;(6):CD001532

A l’arrêt de l’ATBp, 29% des enfants récidivent dans les 2 ans (91% chez les filles, 9% chez les garçons)

J Urol 2010;184(4 Suppl):1594-7

Compliance au traitement est très variable (17-90%)

Curr Med Res Opin 2007 Sep;23 Suppl 4:S7-13 J Urol 2010;183:1994-9

J Urol 2012;187:2176-81

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L’ATBp peut-elle sélectionner des bactéries résistantes ?

Oui, surtout les céphalosporines

Pediatrics 2008;122:1212-7

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Existe-t-il d’autres méthodes prophylactiques ?

► Circoncision

 Très utilisée dans les années 1990

 Réduit le risque d’IU

 … mais chez enfants normaux (risque 1%),

nécessité de pratiquer 111 circoncisions pour prévenir 1 IU

 Utile chez enfants à risque élevé

(RVU de haut grade, valves urètre post)

Arch Dis Child 2005;90:853-8 J Pediatr Surg 2009 ;44:417-21

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Canneberges (Cranberries)

► Efficace chez la femme adulte dans la prévention des IU à répétition

► Prévention des IU chez la femme ?

► Réduction de 50% du risque d’IU à 6 mois chez fillettes de 3 à 14 ans par rapp. placebo

Scand J Urol Nephrol 2009;43(5):369-72 Clin Infect Dis 2011;52:23-30

Mayo Clin Proc 2012;87:143-50

Grandes variations en principe actif

Risque potentiel de surdosage en vitamine A

Dose recommandée 36 mg /j proanthocyanidine Difficultés de compliance à trt prolongé (45-80%)

Cys-Control^® (Arko gélules) Coliflush^® (Diadom)

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Pré et probiotiques

► Pas d’effet démontré sur le récurrence des IU

► Non recommandés dans cette indication

Pediatrics 2010;126:1217-31

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Chirurgie du RVU (ou trt endoscopique)

► La chirurgie classique ou endoscopique n’est pas supérieure à l’ATBp

► Seule chirurgie + ATBp permet une réduction des IU fébrile à 5 et 10 ans

► Pas d’effet sur les cicatrices rénales

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Remplissage vésical

Pression > 20cm d’eau 

Je suis bien pleine ! … Pipi SVP

….

Par sécurité j’augmente la tonicité des sphincters

Alerte

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Miction normale

2. Ouverture des sphincters 3. Contraction du détrusor

5. Fermeture du sphincter 4. Décontraction du détrusor

6. Fermeture du périnée 1. Ouverture du périnée

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T^rouble E^limination U^rinaire : Classification

1- Contraction du détrusor sur sph ou périnée fermés

- Risque d'IU par stagnation des U - Risque de RVU fonctionnel

par  de Pression vésicale

2- Hypertonie Sphinctérienne

3- Hypertonie Périnéale

4- Hypertonie Urétrale

 bloquants Anticholinergiques

Relaxation

Anticholinergiques Relaxation

Anticholinergiques  bloquants

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Troubles de l’élimination urinaire

 Fréquence anormale des mictions( > 7/jour ; ou < 4/jour), chez > 5 ans

 Incontinence diurne même minime

 Impériosité mictionnelle non contenue (enfant > 5 ans)

 Faux besoins (non suivis de miction), hésitation, retard à la miction (enfant > 5 ans ou ayant un contrôle vésical diurne)

 Efforts de poussée abdominale à la miction

 Faiblesse du jet, jet irrégulier

 Miction fractionnée (physiologique jusqu'à 3 ans, si pas de poussée abdominale)

 Manœuvres de retenue (accroupissement, pincement de la verge, croisement des jambes, agitations, debout sur la pointe des pieds,…)



 Sensations de vidange vésicale incomplète, gouttes résiduelles, cystalgies ou des douleurs génitales (décrites par les plus âgés vers l’adolescence)

TEU primitif : souvent associé à dysfonction fécale

TEU secondaire : constipation, irritation urinaire, irritation des OGE

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Troubles de l’élimination urinaire

2759 enfants St Louis, Missouri

J Urol 2004;171(5):1907-10

Chez le NRS, l’immaturité mictionnelle peut entraîner un TEU transitoire responsable d’un RVU qui s’améliore avec maturation

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Autres facteurs

► Différences d’adhésivité selon les bactéries

 Non démontrée

► Rôle de la protéine de Tamm-Horsfall

 Réabsorption tubulaire de acide urique

 Fixation compétitive aux fimbriae ?

► Rôle protecteur du NO, place endothéline sur cicatrices rénales

 chez l’animal

Am J Kidney Dis 2003;42:658-76

J Urol 2002;168:1801-4 Clin Nephrol 2012;77:219-24

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Conclusion

► L’antibioprophylaxie ne doit pas être systématique

 Disparité des études

 Indications au cas par cas

 Etude RIVUR en cours : cotrimoxazole chez enfants avec RVU

► Canneberge ?

► Chirurgie selon uropathie

► Prise en charge du TEU ++

Pediatrics 2008;122(Suppl 5):S240-S250