Infections urinaires de l enfant en 2012

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18^ejournée GPIIP 25/05/2012

Infections urinaires de l’enfant en 2012

Infections Urinaires à E. Coli 28

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Journée du GPIP, 2012

Yves Gillet¹, Albert Faye²

1 Hôpital de Bron, ²Hôpital R. Debré Paris

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Contexte

• Problème fréquent

• Recommandations AFSSAPS 2007

• Emergence BLSE & « BPR »

(bactéries pan resistantes)

• Études sur le traitement oral +

recommandations nord-américaines

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Questions (liste non exhaustive)

• Qu’est ce qu’une pyélonéphrite ?

– Différence IU haute et basse

– Différence IU potentiellement sévère ou non

• Comment faire le diagnostic ?

• Quel traitement curatif ?

– Pour les E coli non BLSE (les plus nombreux) – Pour les entérobactéries BLSE

• Quelle prévention ?

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Synthèse

« Stratégie Diagnostique »

Infections Urinaires à E. Coli

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Journée du GPIP, 2012

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Introduction

• Fréquence et difficultés diagnostiques des PNA à E. Coli chez le nourrisson

• => Importance de l’évaluation de la probabilité de l’infection

– Basée sur une évaluation pré-test (7% globalement)

• Prévalence de la PNA en fonction de FDR clinique

• Variable : age, sexe,circoncision

– Et post-test

• Test urinaires (BU-ECBU)

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1) Peut on améliorer la probabilité d’un diagnostic de PNA sur des

données cliniques ?

(Probabilité pré-test)

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Principales données cliniques

• Age < 3 mois

• Sexe

• garçon non circoncis +++

• ATCD de PNA : RVP 2 à 3

• Peu de facteurs cliniques isolés pertinents

• Fièvre > 39 ° C et > 48h : RVP 4

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Conséquences pratiques I

• Recueil urinaire si, en l’absence de sepsis et de point d’appel

– âge < 2 ans – fièvre > 39° – durée > 48 h

• Si FDR , ATCD d’IU et/ou < 3 mois, garçon, non

circoncis (pas de restriction de durée ni de niveau

de température ?)

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2) Peut on améliorer la

confirmation diagnostique de PNA par des tests biologiques-

microbiologiques?

(probabilité post-test)

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2.a Quelles modalités de recueil des urines doit on utiliser ?

• « Gold Standart » Ponction Sus-Pubienne (PSP) écho guidée mais difficile

• Mais cathétérisme des voies urinaires (CVU) + facile, sensible (95%), spécifique (99%)

• Recueil au jet : performant surtout si associé à la toilette

• Sachet : tx de conta + élevé. Peu d’études

fiables

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• Conséquences pratiques II :

– Sepsis => CVU (ou PSP)

– Absence de sepsis => poche à urines (si prélèvement au milieu du jet impossible)

• Si négative : = OK

• Si positive CVU (ou PSP) +++

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2.b Quelle est la valeur diagnostique des tests urinaires ?

• Gold standard = ECBU

• Importance de la connaissance des faux

négatifs et faux positifs pour l’interprétation des leucocytes et nitrites urinaires +++

• Attention au délai et aux conditions de

transport (< 1h,+ 4 ° C)

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Impact du test sur la probabilité

« post-test » d’avoir ou non une PNA

RVP RVN

Nitrites +++ +/-

Leuco ++ +

Nitrites +leuco

++++ ++

Leuco ++ +

Bact +++ +

Leuco + Bact

+++

(sutt <

3M)

+

BU

ED hors culture

quasi équivalence de la BU et de l’examen direct

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Population des < 3 mois

• Chez < 3 mois – et particulièrement garçon – non circoncis : BU- = baisse insuffisante de probabilité de PNA => ECBU avec culture

• Conséquences pratiques IV :

– Nécessité de faire un ECBU avec culture chez le moins de 3 mois

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• Enfant septique :pvt rapide par cathéterisme + traitement

• Autres cas :

– Fièvre sans point d’appel > 39° et > 48H

– A priori par cathéterisme, y compris chez le garçon

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Synthèse

« Stratégie thérapeutique »

Infections Urinaires à E. Coli

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Journée du GPIP, 2012

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Les questions

• Ou traiter ?

– Hôpital vs ambulatoire

• Quand traiter

– Tt d’urgence (avant résultats ECBU) – Tt différé (après résultat)

• Comment traiter ?

– Parentéral vs oral (ou les 2) – Choix de la (des) molécules

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Lieu de PEC ?

• Avantages de l’Hôpital

– Qualité du diagnostic (sondage voire PSP) – Perf aminosides possible

– Peu d’études sur PEC ambulatoire vraie

• Inconvénients

– Lourdeur pour les formes peu sévères – Cout, risque nosocomial etc…

– Minimise l’intérêt des tt par voie orale seule

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Quand ?

• Tt « urgent » : intérêt

– Moins de risque de sepsis – Amélioration plus rapide

• Inconvénients

– Nécessairement probabiliste

• Spectre trop large

– Gestion des cas douteux plus difficile

• Tt par excès

– Adaptation secondaire plus compliquée

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Comment ?

• C 3 G IV puis relais oral précoce

• Aminosides IV puis relais oral précoce

• Tt oral d’emblée

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• BLSE 7 à 8%

• Aminosides

– PK/PD favorables

– Toxicité réduite si durée courte

– Inconvénient : IM ou perf 30 minutes

• Relais oral

– Cefixime

– Cotrimoxazole

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TT BLSE

• Carbapénèmes

– Voie IV seule

– Emergence résistances

• Aminosides

– PK/PD favorable persiste – Sensible le plus souvent

• Cephalo 3 G

– Nécessite bactériologie « fine »

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• Pip/Tazo

– Pb innoculum

– PK/PD : 4 injections /jour obligatoire

• Associations non orthodoxes (C3 /Clav)

– « further studies are needed !!! »

• Autres

– Pb des résistances associées

– Pb PK/PD (fosfo et nitrofurantoïnes )

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Alors, on fait quoi ???

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Synthèse

« Traitement préventif »

Infections Urinaires à E. Coli

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Journée du GPIP, 2012

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• Risque de sepsis : faible sauf tout petit

• Uropathie : 2 %

• Cicatrices : Absentes dans 95% des cas

– Mais augmente en fonction du nombre d’IU

• Récidives 30%

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• Aucun tt n’est bactéricide durant 24h

• La bactéricidie est elle nécessaire ????

• Méta analyse :

– Pas d’effet significatif a court terme

– Mais situations et études très hétérogènes +++

– Pas d’effet net à long terme sauf sur l’évolution de lésions pré existante

– Pb de récidive à l’arrêt et de compliance

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• Sélection de résistances : OUI

• Circoncision :

– 11 circoncision pour 1 IU évitée – Mieux si risque préalable (RVU)

– Place du décalottage « cortico facilité » ???

• Caneberge

– Efficacité discutée – PK/PD …

– Compliance

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• Pré/probiotiques

– Pas d’arguments pour recomander

• Chirurgie

– Effets peu évident sur les IU – Sauf si associé avec ATB !

• TEU +++

– Relaxation sphinctérienne

– Associé à une dysfonction fécale (ou secondaire à)

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– Très fréquents en cas d’IU (40%), encore plus si pas d’uropathie.

– Fréquent également en population générale, sans IU

 lien causal difficile à déterminer

Traitement aux conséquences moins importantes

• Autres facteurs

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Indications

• Ce qui est certain

– Effets modestes, limités à certaines situations – Risque écologique démontré pour les ATB

– Pas d’indication systématique

• Même en cas d’IU « récidivantes »

– On ne connait pas précisément les indications

– L’évolution spontanément favorable est fréquente dans les IU répétées

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• Ce qui est probable

– Utilité dans certains RVU de haut grade – Complémentaire de la chirurgie

– Antibioprophylaxie moins utile que le traitement des TEU (cout/bénéfice) ?

• Ce qui est possible

– Utilité (modeste) du jus de canneberges

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