Les infections urinaires

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Les infections urinaires

Dr Capucine Martins

CCA Maladies infectieuses IFSI 2018

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Généralités

Infections très fréquentes++

• Communautaires

• Nosocomiales

Ensemble de situations très variables allant:

-> de la bactériurie asymptomatique ->à la pyélonéphrite compliquée .

Pyélonéphrite

Cystite

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Epidémiologie

1) Plus fréquente chez la femme (anatomie)

• La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics

• Le 1^er lors du début de l’activité sexuelle

• Le 2^ème lors de la période post-ménopausique.

• La grossesse est un facteur favorisant

2) Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous- jacente.

• La fréquence ↗ après 50 ans avec la pathologie prostatique.

3) Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation de l’appareil excréteur (surtout le garçon).

• C’est la 1^ère cause d’infection nosocomiale.

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Physiopathologie

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Physiopathologie (2)



D’où provient les bactéries responsables des IU?

◦ Le tube digestif

◦ Migration à travers le Périnée -> Méat urinaire -> Urètre -

> urines de la vessie (Cystite)



En cas de facteurs favorisants:

◦ Extension aux uretères et aux reins = Pyélonéphrite



2 mode de transmission

◦ Voie ascendante (Bactéries du tube digestif)

◦ Voie hématogène (Streptocoque, Staphylocoque, Salmonelle)

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Facteurs favorisants

1) Anomalie de l’appareil excréteur

= Anomalie favorisant la stase urinaire

 Lithiase (calcul)

 Sténose urétérale ou urétrale (Tumeur, Bilharziose, Tuberculose)

 Compression extrinsèque des voies urinaires (adénome prostatique)

 Reflux vésico-urétéral

 Vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique)

 Iatrogène: Sonde urinaire, Endoscopie urinaire

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Facteurs favorisants (2)

2) Hormonal

 Ménopause

 Grossesse

3) Hygiène

 toilette périnéale,

 bains moussants,

 vêtements moulants

 rapports sexuels : bien vidé la vessie après

 constipation,

 infections génitales : vaginite, infections génitale, prolapsus

4) Comorbidités

 Immunodépression (corticoides, IS…)

 Diabète par le glycosurie et trouble à la miction ( ! Pas un facteur d’IU à risque de complication)

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Quelles bactéries?



Bactérie à Gram négatif du tube digestif :

◦ ENTEROBACTERIES 95%

 E. coli (90%), Proteus mirabilis, Klebsielle…

 !!! Résistance croissante aux antibiotiques



Bactérie à gram positif :

◦ Staphylocoques (saprophyticus)

◦ Streptocoques (1%)



En cas d’infections Nosocomiales?

◦ BGN +++: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter

◦ Levures

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Emergence des résistances

 Une

E Coli Résistants aux C3G

2003 2013

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LES DIFFERENTES FORMES

CLINIQUES

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CYSTITE simple = Inflammation de la vessie



Symptômes:

◦ Pollakiurie (PK) : urines plusieurs fois par jour/nuit,

◦ Mictions impérieuses

◦ Brulures mictionnelles (BM)

◦ Dysurie : difficultés à uriner, spasmes rétropubiens

◦ Douleurs hypogastriques

◦ Urines troubles, nauséabondes, hématuriques



+ Absence de signe d’atteinte parenchymateuse

◦ Pyélonéphrite

◦ Prostatite



+ Absence de syndrome infectieux (Fièvre, frissons)

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PYELONEPHRITE

 Syndrome infectieux

◦ Fièvre élevée

◦ Frissons

 Signe d’atteinte rénale

◦ Douleur abdominale ou lombaire uni ou bilatérale

 Signes mictionnels souvent discrets voire absents

 Complications:

◦ Bactériémie, septicémie, choc septique

Chez la personne âgée

-> symptômes frustres ou atypiques

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IU masculine

Remplace l’entité PROSTATITE



20 à 50 % des hommes



Associé ou non à des signes d’irritation de la prostate



Toujours à risque de complication :

◦ une pathologie préexistante du bas appareil urinaire (sténose urétrale, adénome prosatique...),

◦ ou des gestes invasifs (chirurgie, cathétérisme endo-urétral).



Peu d’antibiotiques diffusent bien dans le tissu prostatique

◦ fluoroquinolones ou cotrimoxazole

◦ Difficulté augmentée avec la chronicité (nodule, calcification)

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

Syndrome infectieux

◦ Fièvre élevée

◦ Frissons



Signes mictionnels

◦ Dysurie, PK, BM

◦ Les urines peuvent rester claires



+/- Signe d’atteinte prostatique

◦ Toucher rectal douloureux, prostate turgescente

◦ Rétention aigue d’urine



Complication

◦ Abcès prostate, orchiépididymite, septicémie

◦ Prostatite chronique

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IU à risque de complication

1) Anomalie de l’arbre urinaire

Uropathie obstructive Vessie neurologique Reflux vésico-urétéral

2) Terrain à risque de complication

Homme Grossesse

Age > 65 ans avec critères de fragilité Insuffisance rénale chronique

Immunodépression

Le diabète n’est plus un FdR d’infection à

risque de complication

reconnue !!

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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

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La bandelette urinaire

Comment bien la réaliser?

 Sur urines du 2^ème jet

 Diagnostic si positif pour:

◦ Leucocytes

◦ Nitrites

 Attention, bactéries ne produisant pas de nitrites

(Staphylocoques saprophyticus, Pseudomonas, autres BGN)

Comment bien l’interpréter?

• Chez la femme symptomatique

• BU négative (leuco, nitrite)

= absence d’infection urinaire

• Sauf si leucopénie

• Chez l’homme

• BU+ conforte le diagnostic

• Mais BU- n’élimine pas

• Donc ECBU systématique

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ECBU = Confirmation diagnostique

 Pas un examen systématique!!!!

 Oui si:

◦ Suspicion d’infection urinaire

 sauf cystite de la femme sans facteur de risque de complication : la BU suffit !!!

◦ Fièvre sans cause évidente retrouvée

Avant toute antibiothérapie

Après désinfection du méat ++++ (risque de contamination) Sur urines fraiches

Milieu de jet

Transport rapide au laboratoire Sinon frigo à 4°C < 12h

ECBU sur sonde : éviter toute contamination liée à la manipulation

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Comment prélever un ECBU sur sonde?

 Où prélever l’urine pour l’ECBU?

◦ A

◦ B

◦ C

◦ D

◦ E

A B

C D E

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Comment prélever un ECBU sur sonde?

1)

Clamper la sonde 15 min avant le prélèvement en dessous avec une

compresse

2)

Désinfecter l’opercule

3)

Ponctionner l’opercule

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ECBU: interprétation

En l’absence de sonde:

 Leucocyturie ≥ 10

⁴

/ml + Bactériurie:

◦ >10

³

UFC/ml chez l’homme

◦ >10

⁴

chez la femme (sauf E coli >10

³

)

Recommandations AFFSAPS 2015

En présence d’une sonde:

• Ne pas tenir compte de la leucocyturie

• Bactériurie>10

⁵

UFC/ml

• Réalisation d’un antibiogramme : permet d’adapter le traitement

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Autres examens

 Biologiques sanguins

 -> si suspicion d’atteinte parenchymateuse

◦ CRP

◦ NFS

◦ Urée, Créatinine

 Hémocultures

◦ Pas nécessaire pour les PNA non graves

 Imagerie des voies urinaires

◦ Si suspicion d’atteinte parenchymateuse ou de gravité

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Quelle imagerie et pour quelles questions?



Echographie des voies Urinaires

◦ Recherche d’un obstacle

◦ Pyélonéphrite sur obstacle = URGENCE thérapeutique

◦ Recherche d’abcès = Drainage?

◦ Recherche d’anomalie anatomiques favorisant l’IU



Uroscanner

◦ Idem

◦ Plus sensible pour rechercher des anomalies de l’appareil excréteur (calcul, uropathie…)

◦ Mais injection d’Iode !!!



IRM Prostatique

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QUELLE PRISE EN CHARGE?

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Cystite de la Femme jeune

 SFU sans signe systémique

◦ Bandelette urinaire = Leuco et Nitrite +

◦ Pas d’ECBU, Pas de biologie standard

 Traitement?

◦ Hydratation

◦ Antibiothérapie minute: Fosfomycine-Trométamol dose unique

◦ Traitement des facteurs favorisants

 Miction post coïtale, vêtements en coton, non serrés...

◦ ECBU uniquement si évolution défavorable

Guérison dans 25 à 45 % des

cas sans traitement

ATB

Récidive dans 20 à30

% des cas

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Cystite à risque de complication

 SFU sans signe systémique avec des ATCD faisant craindre une complication

◦ BU = Leuco +++ Nitrites +++ Protéines ++ Sang ++

◦ ECBU car IU à risque de complications

◦ Biologie

 Traitement:

◦ Hydratation+++

◦ Traitement antibiotique

 Traitement peut être différé en l’absence de risque de complication

 Probabiliste, puis adapté à l’antibiogramme

 Recherche et traitement des facteurs favorisants:

◦ imagerie, médicaments…

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Cystites récidivantes

 Au moins 4 / an sur un an consécutif

 Bilan à la recherche de la cause

◦ Uropathie…

 Chez la femme jeune

◦ Correction des facteurs favorisants

◦ Boisson et miction post coït

◦ Hygiène

◦ Antibiothérapie post coïtale? Non systématique

◦ Canneberge?

 Chez la femme ménopausée

◦ Sécheresse vaginale = hormonothérapie locale

◦ Hydratation

◦ Prolapsus

 Antibioprophylaxie uniquement si > 1/mois

◦ Et correction des facteurs favorisants non suffisant ou impossible

◦ Et retentissement important dans le quotidien

◦ Et traitement coup par coup compliqué

◦ Adapté aux germes et sensibilités des ATB

◦ Diminue la fréquence mais non suspensif

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Pyélonéphrite aigue



Syndrome infectieux

◦ + douleurs lombaires

◦ + Signes fonctionnels urinaires frustres

◦ +/- S. digestifs

◦ ECBU + Hémocultures + Imagerie des voies urinaires

 Traitement

◦ Antibiothérapie

 Céphalosporine 3^ème génération (Ceftriaxone ou Cefotaxime)

 Ou Fluoroquinolone urinaire

◦ Mesures associées (hydratation, antalgique, antipyrétique…)

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 Recherche de signes de sévérité du sepsis

◦ Hypotension artérielle, marbrures

◦ Troubles de conscience...

◦ Oligurie

 Traitement des complications

◦ Choc septique => Remplissage,

◦ Obstacles => drainage en urgence des urines

 Sonde JJ, néphrostomie…

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Infection urinaire masculine



Différentes formes cliniques (cystite -> pyélo)

◦ +/- prostatite associée



ECBU, +/- hémoc, imagerie en fonction du terrain

 Thérapeutiques:

◦ ATB bonne diffusion prostatique

◦ Traitement des facteurs favorisants

◦ Traitement des complications:

 alpha bloquant si RAU

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CAS PARTICULIER

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IU sur sonde



1

^ère

cause d’infections nosocomiales



Mortalité faible mais à l’origine d’hospitalisations prolongées



Conséquence d’un dysfonctionnement de la sonde, avec obstruction :

◦ sonde bouchée par des dépôts ou des caillots,

◦ sonde arrachée ou enlevée avec comme conséquence une rétention d’urines..

◦ IU sur sonde = retrait si possible sinon changement de la sonde !!!!



Bactéries multi-résistantes



Pas de BU = toujours positive !!

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Quels facteurs de risques IU nosocomiale ?



Facteurs de risques extrinsèques

◦ SONDAGE++++

 Contamination par voie endoluminale (lors des manipulations)

 Contamination par voie exoluminale

 Sonde colonisée dans 100% des cas à 4 semaines

-> réduire les indications et les durées de sondage

◦ Endoscopies



Facteurs de risque intrinsèques

◦ Age

◦ Diabète,

◦ Immunodépression

◦ Vessie neurologique

◦ Uropathie

◦ Alitement….

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Comment limiter les infections sur sonde

 Limiter les sondages et leur durée +++++

 Nécessité d’une hygiène parfaite lors de la pose

 Protocole

◦ Toilette périnéale avec antiseptique

◦ Lavage antiseptique des mains (SHA)

◦ Gants stériles

◦ Asepsie rigoureuse

◦ Respect du système clos

◦ Vider le sac vers le bas

◦ Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfectée

◦ Ne pas laisser le sac au sol

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Bactériuries asymptomatiques

= ECBU positif (bactériurie) mais sans symptômes

= Colonisation !!

 Ne pas introduire de traitement

◦ Ne prévient pas la survenue d’une infection urinaire ultérieure

◦ Entraine des résistances !!!

 2 exceptions : avant un geste urologique et la femme enceinte

 Très fréquent

◦ en cas de sonde à demeure

◦ personnes âgées

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La colonisation = pas de traitement

 En absence de sonde:

 rôle protecteur vis-à-vis de souches invasives.

 les femmes présentant des IU récidivantes que le traitement des colonisations urinaires augmentait le nombre de récidives d’IU.

 évoluent que rarement vers des IU

 pas d’impact à long terme sur la fonction rénale.

 Porteur de sonde :



sonde = corps étranger = inflammation



les bactéries se déposent et se multiplient sur la sonde > Colonisation >

Création d’un biofilm

 Si traitement antibiotique = n’éradique pas les bactéries



une bactériurie sur sonde sans symptôme ne se traite pas

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IU de la Femme Enceinte

Femme Enceinte

= traitement systématique des bactériuries asymptomatiques

 FdR:

◦ une uropathie fonctionnelle ou organique sous-jacentees

◦ antécédents d’IU

◦ un diabète sucré

 Colonisation

◦ = persiste toute la grossesse

◦ = à risque de pyélonéphrite (20 à 40%)

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