Les infections urinaires

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Les infections urinaires

IFSI 2015

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Généralités

Infections très fréquentes++

• Communautaires

• Nosocomiales

Les infections urinaires recouvrent un ensemble de situations très variables allant de

-> la bactériurie asymptomatique

->à la pyélonéphrite compliquée.

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Epidémiologie

1) Plus fréquente chez la femme (anatomie)

• La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics

• Le 1^er lors du début de l’activité sexuelle

• Le 2^ème lors de la période post-ménopausique.

• La grossesse est un facteur favorisant

2) Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente.

• La fréquence ↗ après 50 ans avec la pathologie prostatique.

3) Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation de l’appareil excréteur (surtout le garçon).

• C’est la 1^ère cause d’infection nosocomiale.

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Physiopathologie

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Physiopathologie

• D’où provient les bactéries responsables des IU?

• Le tube digestif

• Migration à travers le Périnée -> Méat urinaire -> Urètre ->

urines de la vessie (Cystite)

• En cas de facteurs favorisants:

• Extension aux uretères et aux reins = Pyélonéphrite

• 2 mode de transmission

• Voie ascendante (Bactéries du tube digestif)

• Voie hématogène (Streptocoque, Staphylocoque, Salmonelle)

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Facteurs favorisants

• Liés à l’hôte?

1) Anomalie de l’appareil excréteur

= Anomalie favorisant la stase urinaire 2) Ménopause

3) Hygiène

4) Constipation, infections génitales 5) Comorbidités

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Anomalie de l’appareil excréteur

• Lithiase (calcul)

• Sténose urétérale ou urétrale (Tumeur, Bilharziose, Tuberculose)

• Compression extrinsèque des voies urinaires (adénome prostatique)

• Reflux vésico-urétéral

• Vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique)

• Iatrogène: Sonde urinaire, Endoscopie urinaire

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Facteur lié à l’hôte

• Rapports sexuels

• Grossesse

• Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants

• Facteurs locaux:

• Digestive: constipation,

• Génitale: vaginite, infections génitale, prolapsus

• Facteurs généraux

• Diabète

• Immunodépression (corticoides, IS…)

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Quelles bactéries?

• ENTEROBACTERIES 95% (groupe des Bacilles à gram négatifs)

• E. coli (90%), Proteus mirabilis, Klebsielle

• Résistance croissante aux antibiotiques

• Staphylocoques (saprophyticus)

• Streptocoques (1%)

• En cas d’infections Nosocomiales?

• E. coli ↘

• Bactéries nosocomiales ↗ (pseudomonas aeruginosa, enterobacter)

• Levures

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Emergence de résistances

• Une

E Coli Résistants aux C3G

2003 2013

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Diagnostic de la cystite

Inflammation de la vessie

• Symptômes:

• Pollakiurie: urines plusieurs fois par jour/nuit,

• Mictions impérieuses

• Brulures mictionnelles

• Dysurie : difficultés à uriner, spasmes rétropubiens

• Douleurs hypogastriques

• Urines troubles, nauséabondes, hématuriques

• Absence de signe d’atteinte parenchymateuse

• Pyélonéphrite

• Prostatite

• Absence de syndrome infectieux (Fièvre, frissons)

La cystite n’existe pas chez l’homme

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Pyélonéphrite

• Syndrome infectieux

• Fièvre élevée

• Frissons

• Signe d’atteinte rénale

• Douleur abdominale ou lombaire uni ou bilatérale

• Signes mictionnels souvent discrets voire absents

Chez la personne âgée

-> symptômes frustres ou atypiques

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Prostatite

• Syndrome infectieux

• Fièvre élevée

• Frissons

• Signe d’atteinte prostatique

• Toucher rectal douloureux, prostate turgescente

• Rétention aigue d’urine

• Signes mictionnels

• Dysurie

• Les urines peuvent rester claires

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IU à risque de complication

1) Anomalie de l’arbre urinaire

a. Uropathie obstructive b. Vessie neurologique c. Reflux vésico-urétéral

2) Terrain à risque de complication

a. Homme b. Grossesse

c. Age > 65 ans avec critères de fragilité d. Insuffisance rénale chronique

e. Immunodépression

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Diagnostic biologique

La bandelette urinaire

Comment bien la réaliser?

• Laisser 1 min sur urines fraiches du 2^ème jet

• Présence de:

• Leucocytes

• Nitrites

• Attention, bactéries ne produisant pas de Nitrites

(Staphylocoques saprophyticus)

Comment bien l’interpréter?

• Chez la femme symptomatique

• BU négative (leuco, nitrite)

= absence d’infection urinaire

• Sauf si leucopénie

• Chez l’homme

• BU+ conforte le diagnostic

• Mais BU- n’élimine pas

• ECBU systématique

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ECBU = Confirmation diagnostique

• Pas un examen systématique!!!!

• Oui si:

• Suspicion d’infection urinaire (sauf cystite de la femme sans facteur de risque de complication)

• Fièvre sans cause évidente retrouvée

Avant toute antibiothérapie

Après désinfection du méat ++++ (risque de contamination) Sur urines fraiches

Milieu de jet

Transport rapide au laboratoire Sinon frigo à 4°C < 12h

ECBU sur sonde: éviter toute contamination liée à la manipulation

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ECBU: interprétation

• Seuil leucocyturie ≥ 10⁴ /ml

• Seuil bactériurie dépend de l’espèce bactérienne

Recommandations AFFSAPS 2014

• Réalisation d’un antibiogramme

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Bactériurie asymptomatique

= ECBU positive (bactériurie) Mais absence de symptômes

• Ne pas introduire de traitement

• Ne prévient pas la survenue d’une infection urinaire ultérieure

• Entraine des résistances !!!

• Très fréquent en cas de sonde à demeure

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Pourquoi?

• La sonde est un corps étranger

• Les bactéries se déposent et se multiplient sur la sonde

• Colonisation

• Biofilm

• Si traitement antibiotique = n’éradique pas les bactéries

• Donc une bactériurie sur sonde sans symptômes ne se traite pas

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Antibiotique

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Autres examens

• Biologiques sanguins -> si suspicion d’atteinte parenchymateuse

• CRP

• NFS

• Urée, Créatinine

• Hémocultures

• Imagerie des voies urinaires

• Si suspicion d’atteinte parenchymateuse

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Quelle imagerie et pour quelles questions?

• Echographie des voies Urinaires

• Recherche d’un obstacle

• Pyélonéphrite sur obstacle = URGENCE thérapeutique

• Recherche d’abcès = Drainage?

• Recherche d’anomalie anatomiques favorisant l’IU

• Uroscanner

• Idem

• Plus sensible pour rechercher des anomalies de l’appareil excréteur (calcul, uropathie…)

• Mais injection d’Iode!!!

• IRM Prostatique

• Cystographie

• Cystoscopie: après traitement de l’épisode infectieux !

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Quelle prise en charge?

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1

^er

cas

• Mathilde, 22 ans, brulures urinaires, urines nauséabondes, pas de fièvre, pas de lombalgies

= Cystite de la Femme jeune

• Bandelette urinaire= leuco +++ Nitrites ++ Sang +

• Pas d’ECBU

• Traitement?

• Hydratation

• Antibiothérapie minute:

• Fosfomycine-Trométamol dose unique

• Pivmécillinam 5 jours

• Traitement des facteurs favorisants (Miction post coïtale, vêtements en coton, non serrés, traitement constipation)

• ECBU uniquement si évolution défavorable

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2

^ème

cas

• Mireille, 75 ans, sous corticoïdes pour des sciatiques, aux antécédents d’infections urinaires fréquentes.

• Brulures urinaires, impériosités, pollakiurie diurne et nocturne et urines troubles depuis 5 jours, pas de fièvre.

= Cystite à risque de complication

• BU = Leuco +++ Nitrites +++ Protéines ++ Sang ++

• ECBU? Oui car IU à risque de complications

• Biologie? (oui car corticoïdes, peut masquer la fièvre)

• Traitement:

• Hydratation+++

• Traitement antibiotique

• Probabiliste puis adapté à l’antibiogramme

• Traitement peut être différé en l’absence de risque de complication

• Cystites récidivantes : recherche et traitement des facteurs favorisants (corticoïdes↘, hormonothérapie génitales, vêtements en coton), imagerie?

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Cystites récidivantes

• Au moins 4 / an

• Bilan à la recherche de la cause

• Uropathie…

• Chez la femme jeune

• Correction des facteurs favorisants

• Boisson et miction post coït

• Hygiène

• Antibiothérapie post coïtale? Non systématique

• Canneberge?

• Chez la femme ménopausée

• Sécheresse vaginale = hormonothérapie locale

• Hydratation

• Prolapsus

• Antibioprophylaxie uniquement si > 1/mois

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3

^ème

cas

• Patricia 42 ans, brulures urinaires il y a 5 jours, puis plus rien mais fièvre depuis la veille, 39°C ce matin, douleur dans le dos.

• Douleur à la percussion des fosses lombaires

• Syndrome infectieux + douleurs lombaires + Signes fonctionnels urinaires frustres

= Pyélonéphrite aigue

• Traitement

• Antibiothérapie

• Céphalosporine 3^ème génération (Ceftriaxone ou Cefotaxime)

• Ou Fluoroquinolone urinaire

• Pendant 10 à 14 jours

• Mesures associées (hydratation…)

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Pyélonéphrite

• Syndrome infectieux + Douleurs lombaires +/- SFU

• Recherche de signes de sévérité du sepsis

• Hypotension artérielle, marbrures

• Troubles de conscience...

• Oligurie

• ECBU + Hémocultures + Imagerie des voies urinaires

• Antibiothérapie probabiliste ciblant les entérobactéries (C3g, FQ)

• Secondairement adaptée à l’antibiogramme

^ème

cas

• Cathétérisme urétral

• Ponction sus-pubienne

• Antibiothérapie qu’après les prélèvements bactériologiques

• Hémocultures si forme sévère ou si sujet à risque (< 3 mois, uropathie)

• Hospitalisation systématique si < 3 mois

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6

^ème

cas

• Maurice, 70 ans, présente des difficultés à uriner avec brulures depuis 5 jours. Il a une sensation de pesanteur et parfois de douleurs

pelviennes. Depuis 2 jours il existe une fièvre à 38,5°C.

• A son arrivée aux urgences, il n’arrive pas à uriner, avec une violente douleur à la palpation sus-pubienne.

• Quel est votre diagnostic?

• Rétention aigue d’urine

• Secondaire à une prostatite aigue

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6

^ème

cas

• Quelle prise en charge?

• Sondage urinaire

• ECBU

• Hémocultures

• Antibiothérapie (C3G ou FQ), prolongée (3 à 6 semaines)

• Echographie des voies urinaires

• Obstacle

• Abcès prostatique?

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Prévention des IU

• Boissons abondantes

• Boissons post coït

• Mictions fréquentes, non retenues

• Hygiène périnéale adaptée

• Régularisation du transit

• Eviter les vêtements serrés

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Infections urinaires nosocomiales

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Infections urinaires nosocomiales

• 1^ère cause d’infections nosocomiales

• Mortalité faible mais à l’origine d’hospitalisations prolongées

• Bactéries multi-résistantes

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Quels facteurs de risques?

• Facteurs de risques extrinsèques

• SONDAGE++++

• Contamination par voie endoluminale (lors des manipulations)

• Contamination par voie exoluminale

• Sonde colonisée dans 100% des cas à 4 semaines -> réduire les indications et les durées de sondage

• Endoscopies

• Facteurs de risque intrinsèques

• Age

• Diabète,

• Immunodépression

• Vessie neurologique

• Uropathie

• Alitement….

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Comment limiter les infections sur sonde

• Limiter les sondages et leur durée +++++

• Nécessité d’une hygiène parfaite lors de la pose

• Protocole

• Toilette périnéale avec antiseptique

• Lavage antiseptique des mains (SHA)

• Gants stériles

• Asepsie rigoureuse

• Respect du système clos

• Vider le sac vers le bas

• Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfectée

• Ne pas laisser le sac au sol

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Les infections urinaires