Diverticules vésicaux : place de la chirurgie dans la prise en charge, à propos de 06 patients.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT ANNEE : 2016 THESE : N°352. DIVERTICULES VESICAUX PLACE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DANS LA PRISE EN CHARGE THÈSE Présentée et soutenue publiquement le : ……………………….. PAR. Mr MAROUANE OUZZAHRA Né le 11 Juillet 1990 à Rabat Médecin interne du chu ibn sina rabat. Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : Diverticule vésical, reflux vésico urétéral, Diverticulectomie. JURY Mr. M.N BEN HMAMOUCH Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. M. KISRA Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. R. OULAHYANE Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. A. M’BAREK Professeur de Chirurgie Pédiatrique. PRESIDENT RAPPORTEUR. JUGES.

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(20) Dédicaces. A.

(21) Allah Tout puissant Qui m’a inspiré Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde.

(22) Je dédie cette thèse.

(23) A mon très cher Papa : Bennaceur. Nul ne pourrait exprimer la profondeur de mes sentiments de respect, de gratitude et d’amour envers l’être magnifique que tu es Tu es pour moi le père, le frère, l’ami et le compagnon, Ta patience sans fin, ta compréhension et ton encouragement sont pour moi le soutien indispensable que tu as toujours su m’apporter. Tes prières, tes précieux conseils et ta sagesse ont toujours guidé mes pas vers la réussite. Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne jamais te décevoir A travers ce modeste travail, je te remercie pleinement pour ton amour et ton affection et je prie dieu tout puissant qu’il te garde pour moi et te procure une longue vie que je puisse te combler à mon tour. Merci d’avoir cru en moi papa, je t’aime.

(24) A ma très chère Maman : Asmae. Tu m’a prodigué d’affection, de bonheur et de sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma naissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte Merci de croire en moi, tout le temps, même quand je ne crois moi-même pas en moi Merci de me donner ton amour et ta force! Tu as toujours été présente à mes côtés pour me consoler et me pousser vers l’avant, quand il le fallait. Reçois à travers ce travail aussi modeste soit-il, l'expression de mon profond amour et de mon éternelle gratitude Puisse le tout puissant te donner santé, bonheur et longue vie J’espère ne jamais te décevoir maman, je t’aime.

(25) A ma très chère sœur : Wiam. Je ne peux exprimer à travers ses lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse envers toi. Puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais.. Tu es mon rayon de soleil et sans toi ma vie n’aurait pas le même gout En souvenir d’une enfance dont nous avons partagé les meilleurs et les plus agréables moments, Pour toute la complicité et l’entente qui nous unissent, Ce travail est un témoignage de mon attachement et de mon amour Je suis et je serai toujours fière de toi Wiam, je t’aime.

(26) A ma très chère grand-mère : Ghita Merci pour tes prières qui m'ont accompagnée tout au long de mes études. Merci pour tes précieux conseils qui m’ont guidée dans mon chemin Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour et gratitude Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et bonheur. A la mémoire de mon grand père maternel et de mes grand parents paternels. J’aurai aimé que vous soyez là. Qu’Allah vous accorde sa miséricorde..

(27) A mon très cher oncle Anas J’ai beaucoup d’estime pour toi, Merci pour tous ce que tu as fait pour moi. Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer mon affection.. A mon très cher ami Amine Le camarade de tous les combats. Les mots ne sont jamais suffisants pour t’exprimer mon amour et grande estime mon frère… Je te dédie affectueusement ce travail.. A mon très cher ami : Saad J’ai eu durant mes 8 ans d’études en médecine l’occasion de connaitre l’exceptionnelle personne que tu es Je te remercie pour tous ces moments de folie, de stress et de réussite que nous avons partagés ensemble Au nom de la très longue amitié que nous contractons je t’exprime mes remerciements et la sincérité de mes affections Tu es plus qu’un frère pour moi Je te souhaite beaucoup de bonheur et succès dans ta vie.

(28) A mon très cher ami Imad Cet internat nous l’avons vécu à deux, une expérience inoubliable…À nos fous rires et nos peines, nos gardes , nos moments forts… Je te remercie d’avoir toujours été la . Tu es un frère pour moi… A mes inséparables amis d’enfances Hachem benmensour ,ghani el fassi ,Chadi elhasnaoui ,Khalid ahmed Ahmed aboulfadl ,Amine guelzim,Taha naciri ,Yassine naciri ,Aissam ghazi Souiri zakaria ,Oussama mir Je crois qu’il est inutile de dire quoi que ce soit, vous savez déjà tout. A une personne pas comme les autres Depuis que je t’ai rencontré, tu m as toujours poussé à donner le meilleur de moi-même. Je te dédie affectueusement ce travail. A mes très chère amies Anissa benjaafar,loubna elkaissoumi,ftz elgaitibi ,asmae abdelmotalib Nezha elbahoui,camelia rifai,sanae sialiti,dania srifi,salma benbekha Hasna chergui,palamino hind ,youssra oussou,karima larbi ouassou,imane ouhbi Khaoula loubaris, zineb idrissi,rim hachimi ,clémence,Abir blidi,Farah zidane,Jihane meddah.

(29) A mes très cher amis Reda el hadiri,Mehdi chemlal ,Talal grimi ,Ahraf khairi ,Reda touab,Adnane hniad,Zakaria arkoubi,Rabie andaloussi ,sasbou Tarik,Ayoub amri ,touzani Alae ,bBlgo abdelaziz Saouli amine,Omar lazreq,jebbour Youness ,lasri Abdelouahed,khalid mezguidi,jabri youssef. Nejjar amine,alae labdi,Mohammed bennaceur,Yahya saoibi,adib lemsiah,Ahmed bouslamti,Othman zahdi,Badr bensaid,Youssef tijani,Driss ziani,Mohammed zoulati ,Tarik bakkali ,Omar el oufir,Aziz slaoui.. A toute l’équipe d’urologie B A toute l’équipe de la RUCH A toute la promotion 2014 des internes CHU A tous les anciens et jeunes internes de l’AMIR.

(30) Remerciements.

(31) A MON MAITRE ET PRESIDENT DE THESE Mr BENHAMAMOUCH MOHAMED NAJIB PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE CHEF DE SERVICE DE CHIRURGIE « A » HÔPITAL D’ENFANT. Nous avons le privilège et l'honneur de vous avoir parmi nous en la qualité de président du jury. Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour vos qualités d'enseignant et votre compétence..

(32) A MON MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE Mr KISRA MOUNIR PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE SERVICE DE CHIRURGIE « A » HÖPITAL D’ENFANTS Plus d’une fois j’ai eu à admirer votre sagesse et simplicité, et ce depuis le premier jour, votre rigueur et compétence constitue pour n’importe quel interne un idéal, le moteur qui nous anime. Permettez moi de vous assurer ma sincère gratitude et haute considération, cela a été pour moi un grand honneur de bénéficier de vos précieuses directives qui m’ont permis de mener à bien ce travail que vous m’avez confié, je ne saurais suffisamment vous remercier..

(33) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE Mr ABDELHAK M’BAREK PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE SERVICE DE CHIRURGIE « A » HÖPITAL D’ENFANT Nous avons le privilège et l'honneur de vous avoir parmi les membres de notre jury. Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour vos qualités d'enseignant et votre compétence..

(34) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE Mr OULAHYANE RACHID PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE SERVICE DE CHIRURGIE « A » HÖPITAL D’ENFANT C’est pour nous un immense privilège de vous voir accepter de juger ce travail. Veuillez croire cher maître à notre très haute considération et notre profond respect..

(35) LISTE DES FIGURES Figures 1.2.3 : Formation de la zone urogénitale et mise en place des voies basses urogénitales et urinaires. Figure 4 : Vaisseaux de la vessie et des organes génitaux internes chez L’homme. Figure5 : Artères et lymphatiques de la vessie chez la femme. Figure6 : L’innervation de la vessie. Figure7 : Moyen de fixité chez l’homme. Figure8 : Moyen de fixité chez la femme. Figure9 : Coupe histologique de la vessie. Figure10 : Diverticulectomie par voie endovésicale pure. Figure 11 : Traitement extra vésical exclusif des diverticules vésicaux chez l’enfant. Figure12 : Diverticulectomie par voie mixte. Figure13 : Diverticulectomie transvésicale décrite par Kelalis. Figue14 : Diverticulectomie par voie endoscopique. Figure15 : Exposition et drainage vésical pour diverticulectomie vésicale cœlioscopique. Figure16 : Vue pneu movésicoscopique de l’ouverture d’un diverticule vésicale. Figure17 : Ballon gonflé dans le diverticule introduit par le cathéter. Figure18 : Cystogramme montrant un diverticule vésical postérieur de 11 cm. Figure19 : Différentes positions possibles de l’uretère par rapport au diverticule nécessitant une réimplantation..

(36) Figure20 : Position des trocarts lors de la diverticulectomie robotiquement assistée. Figure21 : Différentes étapes de diverticulectomie décrites au cours de la chirurgie Robotique..

(37) LISTE DES ABREVIATIONS RVU : reflux vésico urétéral UCG : urétrocystographie RPM : résidu post mictionnel Créat : créatinine ECBU : examen cytobactériologique des urines CRO : compte rendu opératoire TRC : temps de recoloration capillaire AG : anesthésie générale DD : décubitus dorsal ATCD : antécédents RAU : rétention aigue d’urine UCP : urgence chirurgicale pédiatrique PNA : pyélonéphrite aigue UHN : urétérohydronéphrose GB : globules blancs DPC : dilatation pyélocalicielle DV : diverticule vésical SUP : supérieur LAT : latéral.

(38) SOMMAIRE INTRODUCTION _______________________________________________1 RAPPEL ANATOMIQUE _______________________________________10 1- LA RÉGION HYPOGASTRIQUE ___________________________10 1.1 Le muscle grand droit de l’abdomen : _________________________11 1.2 Le muscle pyramidal de l’abdomen : __________________________11 2- LA VESSIE_______________________________________________11 2.1.1 Architecture ___________________________________________11 2.1.2 Corps ou vessie mobile __________________________________11 a- Le plan interne __________________________________________12 b- Le plan moyen ___________________________________________12 c- Le plan externe __________________________________________12 2.1.3 La base________________________________________________13 a- Trigone superficiel _______________________________________13 b- Trigone profond _________________________________________13 c- Orifice d’abouchement du méat urétéral _____________________14 d- Ligaments pubo-vésicaux __________________________________15 2.2 La vascularisation de la vessie ________________________________15 2.2.1 La vascularisation artérielle ________________________________15 2.2.2 La vascularisation veineuse : _______________________________15 2.2.3 La vascularisation lymphatique : ____________________________16 2.3 L’innervation de la vessie___________________________________18 2.4 Les moyens de fixité _______________________________________18.

(39) 2.5 Les rapports de la vessie ____________________________________21 2.5.1 Vessie vide _____________________________________________21 a- Face supérieure __________________________________________21 b- Face antéro-inférieure ____________________________________22 b-1 Ligaments pubo-vésicaux ___________________________________22 b-2 Aponévrose ombilico-prévésicale _____________________________22 b-3 Espace prévésical de Retzius ________________________________23 c- Face postéro-inférieure ou base de la vessie ___________________23 c-1 Chez l’homme ____________________________________________23 c-2 Chez la femme ___________________________________________24 d- Bords et sommet _________________________________________25 d-1 Bords latéraux ____________________________________________25 d-2 Bord postérieur ___________________________________________25 d-3 Sommet de la vessie _______________________________________25 e- Vessie pleine ____________________________________________25 HISTOLOGIE _________________________________________________27 ANATOMOPATHOLOGIE _____________________________________30 1- TAILLE _________________________________________________30 2- NOMBRE ________________________________________________30 3- SIÈGE ___________________________________________________30 4- RAPPORT AVEC L’URETERE _____________________________31 5- LES PRINCIPAUX TYPES DE DIVERTICULES ______________32 5.1 Les diverticules postéro latéraux _____________________________32.

(40) 5.2 Les diverticules para urétéraux _______________________________32 PHYSIOPATHOLOGIE ________________________________________35 MATERIELS ET METHODES___________________________________36 1- TYPE DE L’ETUDE _______________________________________37 2- SELECTION DES PATIENTS_______________________________37 3- RECUEIL DES DONNEES _________________________________37 4- REVUE DE LA LITTERATURE_____________________________38 5- LES OBSERVATIONS _____________________________________38 1- AGE DE REVELATION DU DIVERTICULE __________________47 2- LE SEXE_________________________________________________47 3- MODE DE REVELATION DU DIVERTICULE ________________48 4- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE _________________________48 5- EXAMEN CLINIQUE DE NOS PATIENTS____________________49 6- BILAN PARA CLINIQUE __________________________________50 6.1 Biologie _________________________________________________50 6.2 Radiologie _______________________________________________50 7- SIEGE DU DIVERTICULE _________________________________50 8- LES COMPLICATIONS LIEES AUX DIVERTICULES _________50 On distingue principalement : ___________________________________50 9- LES MALFORMATIONS ASSOCIEES _______________________51 10-. LE TRAITEMENT :______________________________________51.

(41) DISCUSSION _________________________________________________52 A-. Epidémiologie ___________________________________________53. 1- Sexe _____________________________________________________53 2- Age de prise en charge ______________________________________54 3- Incidences ________________________________________________55 B- Etiopathogenie _____________________________________________55 C-Etude clinique et para clinique : _______________________________58 1- Circonstances de découvertes et symptomatologie clinique ________58 1.1 La découverte fortuite ______________________________________58 1.2 Les signes d’appels urinaires_________________________________59 1.3 Les signes liés aux complications : ____________________________61 2- Les complications mécaniques _______________________________62 3- Examen clinique ___________________________________________65 4- Diagnostic ________________________________________________65 4.1 Les explorations radiologiques _______________________________65 4.2 Les explorations endoscopiques ______________________________72 4.3 Les explorations biologiques _________________________________72 4.4 Les explorations urodynamiques ______________________________72 4.5 Diagnostic prénatal ________________________________________73 D-. Diagnostic Differentiel ____________________________________73. 1- Les diverticules acquis ______________________________________73 1.1. Les causes _____________________________________________74.

(42) 1.2. Les caractères anatomopathologiques ______________________74. 1.3. Les caractères cliniques propres aux diverticules acquis ______74. 2- Vessies Multi-Diverticulaires ________________________________75 3- Les diverticules iatrogènes __________________________________75 4.1 Les duplicités vésicales _____________________________________75 4.2 Les cornes vésicales _______________________________________76 4.3 L’urétérocèle _____________________________________________76 4.4 La duplication urétérale_____________________________________76 4.5 L’uretère borgne __________________________________________77 E_Complications Du Diverticule Vésical : ________________________77 1- L’infection urinaire (I.U)____________________________________77 2- Lithiase intra diverticulaire _________________________________78 3- Tumeurs intra diverticulaire_________________________________79 4- Compressions marginales ___________________________________80 5- Rupture __________________________________________________81 6- La rétention aigue d’urine associé au reflux vésico-urétéral _______81 F-Diverticule Vésical Congénital Et Malformations Associées : ________81 1- Les malformations _________________________________________81 1.1. Urinaires ______________________________________________81. 1.2. Digestives _____________________________________________82. 1.3. Pulmonaire ____________________________________________82. 2- Les maladies générales _____________________________________82 2.1 La maladie d’EHLER DANLOS ______________________________82.

(43) 2.2 Le syndrome de MENKES __________________________________83 2.3 La maladie de LITTLE _____________________________________83 2.4 Le syndrome de KLIPPELFEIL ___________________________83 E_Traitement _______________________________________________84 1- Moyens __________________________________________________84 1.1. Traitement médical _____________________________________84. 1.2. Traitement chirurgical __________________________________84. 1.2.1 Voies chirurgicales à ciel ouvert ___________________________84 a- Diverticulectomie par voie endovésicale ______________________85 b- Diverticulectomie par voie extra vésicale _____________________88 c- Diverticulectomie par voie mixte ____________________________91 1-2-2Diverticulectomie endoscopique ___________________________94 Chirurgie endoscopique : ______________________________________95 1-2-3 Traitement laparoscopique ________________________________98 2- Indications ______________________________________________107 2-1 Abstention thérapeutique : _________________________________108 2-2 Diverticule isolé quelle que soit leur localisation ________________108 2-3 Diverticule juxta-urétéral compliqué de reflux __________________109 2-4 Traitement des malformations associées _______________________109 H- Analyse Comparative Des Techniques Chirurgicales ___________110 1- Diverticulectomie ________________________________________110 2- Réimplantation urétérale __________________________________113 3- Autres méthodes moins invasives pour le traitement du diverticule vésical : ____________________________________________________114.

(44) I- Resultats Postoperatoires ____________________________________118 1- Déficience de la contractilité du détrusor après diverticulectomie _119 2- Diminution de la compliance vésicale après diverticulectomie _____120 CONCLUSION _______________________________________________121 REFERENCES _______________________________________________126 BIBLIOGRAPHIQUES ________________________________________126. l.

(45) INTRODUCTION. 1.

(46) Le diverticule congénital de la vessie est une hernie de la muqueuse à travers le muscle vésical, se développant en dehors de la vessie, communiquant avec elle par un collet. C’est une pathologie rare dans la population pédiatrique et son incidence reste inconnue, Blane et al rapportent que le diverticule vésical est retrouvé chez 85 sur 5084 enfants qui ont subi une évaluation urologique incluant une imagerie urogénitale soit une incidence de 1.7%. Le caractère congénital est obtenu du fait de l’existence de diverticule en néonatologie, et chez le nourrisson en l’absence d’obstacle retrouvé. L’origine congénitale est admise pour un bon nombre de diverticules qui ont d’ailleurs des caractéristiques anatomiques bien précises: ce sont des diverticules ouraquiens par oblitération incomplète du canal allantoïdien. De plus, la zone de contact entre le trigone et le détrusor est le siège le plus fréquent de cette faiblesse congénitale indépendamment de la pression intra vésicale et peut être associé ou non à un RVU. Il faut savoir qu’au niveau de ce hiatus urétéral (zone de jonction entre deux tissus d’origine embryonnaire différente), le diverticule para urétéral de Hutch se développe. Ainsi, les diverticules congénitaux de la vessie représentent une uropathie reconnue depuis le XIème siècle. Cette affection pose peu de problèmes cliniques, mais leur nosologie est complexe. L’étiopathogénie des formes primitives de l’enfant demeure en effet énigmatique, malgré la formulation de plusieurs hypothèses.. 2.

(47) Comme on peut le voir à travers cette étude, sans être exceptionnels, les diverticules congénitaux de la vessie sont peu fréquents et se rencontrent presque exclusivement chez le garçon. Enfin, il est important de noter qu’au cours de la dernière décennie, le diagnostic de cette pathologie a largement bénéficié des progrès de l’imagerie médicale. Il existe des diverticules congénitaux secondaires à une valve de l’urètre postérieure ou à une vessie neurogène qui ne feront pas l’objet de notre étude. Le but du présent travail est de : Décrire les différentes techniques chirurgicales du traitement du diverticule congénital de la vessie et leurs places dans la prise en charge. Comparer les résultats de notre série avec ceux de la littérature.. 3.

(48) EMBRYOLOGIE L’appareil urinaire définitif est constitué d’éléments sécréteurs et de canaux excréteurs.les structures sécrétrices du rein définitif dérivent de la partie caudale du cordon néphrogène, le métanéphrose.les voies excrétrices dérivent du canal mésonéphrotique et de la partie ventrale du sinus urogénital : pour leur partie caudale, leur développement est lié à celui de l’appareil génital et dépend de sa différenciation. Le sinus urogénital se forme à partir du cloaque, Ce dernier ne débouche pas à l’extérieur du corps de l’embryon car il est limité dans la zone inféro-ventrale par la membrane cloacale, où se juxtaposent les feuillets endo et ectodermique . Sous l’ouverture du canal allantoïdien, au-dessus de la membrane cloacale apparait le tubercule génital, il est constitué d’un épaississement et d’une prolifération de la zone de réflexion du feuillet mésodermique dans. cette. région :. cet épaississement est recouvert par le feuillet. ectodermique. Il sera à l’origine d’une partie des organes génitaux externes. Le canal de Wolff vient s’aboucher sur la face latérale du cloaque à la limite entre la ligne médiane et le tiers antérieur de la paroi latérale du cloaque. Dès ce stade, l’éperon périnéal s’accroit et s’abaisse dans la cavité cloacale. Jusqu’à se qu’il rejoigne la membrane cloacale, mais en fait sans réellement l’atteindre. La fusion de l’éperon périnéal avec l’endoderme de la membrane cloacale s’effectue par l’intermédiaire de 2 replis latérointernes à la membrane, les plis de Rathque (droit et gauche). C’est la fusion des plis de Rathque Droit et Gauche avec l’éperon périnéal qui 4.

(49) assure la séparation complète entre la zone urogénitale antérieure et la zone rectale postérieur L’éperon périnéal participe ainsi largement à la division du cloaque primitif en deux cavités : -. Une cavité postérieure et dorsale ébauche du rectum et du canal anal.. -. Une cavité antéro-ventrale : le sinus urogénital primitif. La membrane cloacale est elle-même subdivisée en deux parties :. -. Une zone antérieure la membrane urogénitale.. -. Une zone postérieure la membrane anale. La zone de fusion entre membrane cloacale et éperon périnéal représente l’ébauche du périnée. Dès la fin de la 6. ème. semaine, il est possible de distinguer nettement 3 étages. dans le sinus urogénital primitif. -. Un étage supérieur, urinaire qui sera à l’origine de la vessie.. -. Un étage moyen, plus rétréci en regard de l’abouchement des canaux de. Wolff ;. c’est la zone pelvienne à l’origine de l’urètre membraneux et. pelvien. -. Un étage inférieur qui s’évase est à l’origine du sinus urogénital. proprement dit. Au cours de ce développement, la membrane cloacale subit une rotation : primitivement dans la paroi ventrale abdominale, elle vient ensuite faire face à la région caudale et postérieure. Cette rotation facilite la division du cloaque en rapprochant la membrane cloacale de l’extrémité inférieure de l’éperon périnéal.. 5.

(50) Par suite du développement du cloaque et de la zone vésicale, la partie basse du canal de Wolff est incorporée à la paroi vésicale. Le canal de Wolff est incorporé à la paroi postérieure de la vessie dans sa portion comprise entre l’abouchement primitif du cloaque et le diverticule urétéral. Du fait de cette incorporation, les canaux de Wolff et les uretères s’abouchent séparément dans la paroi du sinus urogénital. Les canaux de Wolff, dont les deux orifices dans le sinus restent adjacents, s’abouchent dans la zone pelvienne du sinus urogénital, futur urètre membraneux. Quant aux uretères, ils remontent et se latéralisent sur la paroi vésicale. En outre, par suite de cette incorporation une partie du mur dorsopostérieur de l’étage vésicale et de l’étage pelvien sont constitués d’un revêtement mésodermique. Après formation des vésicules séminales : cette incorporation mésodermique correspond à la zone du trigone, zone triangulaire dont les deux sommets latéraux sont représentés par les orifices d’abouchement des uretères, le sommet inférieur par l’orifice adjacent des canaux de Wolff devenus alors les canaux éjaculateurs. Dans la suite du développement, la zone vésicale s’aplatit dans le sens dorso-ventral pour former la vessie définitive, sous la poussée et le développement de la masse intestinale. Les feuillets mésodermiques et ectodermiques, sus jacents au tubercule génital et situés au dessus du canal allantoïdien, constituent le mur sous ombilical de la paroi abdominale. Le canal allantoïdien s’obstruera et formera un cordon fibreux (l’ouraque) qui relie la partie supérieure de la vessie à l’ombilic. 6.

(51) Durant les quatrième et cinquième mois du développement, l’ouraque s’étire pour former un tube épithélial de petit calibre. La continuité de l’ouraque entre la face postérieure de l’ombilic et le sommet de la vessie ne persiste que chez 50% des fœtus. Embryologiquement, la vessie a donc deux origines : - La muqueuse vésicale non trigonale provient du sinus urogénital issu de l’allantoïde d’origine endoblastique. - La muqueuse vésicale trigonale comprise entre les orifices urétéraux et l’orifice cervical est d’origine mésoblastique. Les uretères, évagination des canaux méso néphrotiques, sont essentiellement d’origine mésoblastique. Le muscle vésical dérive du mésoderme splanchno-pleural. L’ensemble du revêtement interne de la vessie est donc finalement constitué d’un épithélium d’origine endoblastique. Les fibres musculaires urétérales descendant jusqu’au veru montanum et formant le trigone superficiel dérivent du mésoblaste. On admet, depuis Sherrington, que l’innervation sensitive des structures d’origines voies. embryologiques. différents. est. assurée. par. des. nerveuses différentes : les influx sensitifs correspondant chacun à. l’un des trois feuillets : ectoblaste, mésoblaste, endoblaste, ont donc des voies sensitives différentes : la sensibilité de l’ectoblaste la sensibilité proprioceptive,. celle. du. mésoblaste. (muscle vésical), la sensibilité. entéroceptive, celle de l’endoblaste (muqueuse vésicale)(6).. 7.

(52) Figure 1. Figure 2. Figure 3 Figure1.2.3 : Formation de la zone urogénitale, et mise en place des voies basses urinaires et génitales.. 1 : zone vésicale du sinus urogénital 2 : rectum 8.

(53) 3 : membrane cloacale 4 : membrane urogénitale 5 : membrane anale 6 : éperon périnéal 7 : diverticule urétéral 8 : canal de Wolff 9 : canal allantoïdien 10 : zone du trigone • Formation et involution normale de l’ouraque : La vessie atteint l’ombilic par son sommet chez l’embryon de 10 à 24 semaines. Elle descend ensuite derrière le pubis s’allongeant d’abord par son sommet qui s’étire en canal, l’ouraque puis l’extrémité supérieure de ce canal se détacherait de l’ombilic pour suivre la vessie dans la descente. Au cours de l’évolution, le canal Ouraquien serait obturé par des cellules desquamées et perdrait ainsi toute solution de continuité avec la vessie d’une part et avec l’ombilic d’autre part(8).. 9.

(54) RAPPEL ANATOMIQUE 1- LA RÉGION HYPOGASTRIQUE Désigne la partie de l'abdomen située au-dessous d'une ligne transversale passant par les deux épines iliaques antéro-supérieures et entre deux verticales élevées du milieu de l'arcade-crurale. Au-dessus d'elle est la région ombilicale, au- dessous la région pubienne, de chaque côté les régions iliaques. Elle correspond à la vessie et à l’entrée du petit bassin (région supra pubienne) (14). - La vessie : (voir chapitre de vessie) - Petit bassin : Le petit bassin ou cavité pelvienne présente une cavité et deux ouvertures, l’une supérieure ou détroit supérieur, l’autre inférieure ou détroit inférieur. La cavité pelvienne ou excavation pelvienne s’étend du détroit supérieur au détroit inférieur. Elle est formée d’arrière en avant par : • La face antérieure du sacrum et du coccyx • La face médiale des branches ischio-pubiennes. Les lames quadrilatères des deux pubis • La face postérieure de la symphyse pubienne mesurant 4,5cm de hauteur (14). • La musculature de cette région est formée de chaque coté de deux muscles.. 10.

(55) 1.1 Le muscle grand droit de l’abdomen : C’est un muscle tendu verticalement du thorax au pubis. Il est contenu dans une gaine aponévrotique formée par l’expansion des aponévroses de recouvrement des muscles larges. Il est relié à son homologue le long de la ligne médiane par un raphé tendineux appelé ligne blanche. Il se termine par deux faisceaux, l’un médial, l’autre latéral sur l’épine du pubis et la symphyse pubienne, en arrière du muscle pyramidal(14). 1.2 Le muscle pyramidal de l’abdomen : Le muscle pyramidal est inconstant. C’est un muscle triangulaire à base inférieure, placé en avant de la partie inférieure du muscle droit, il s’étend de la ligne blanche au pubis. Il s’insère par de courtes fibres tendineuses sur le pubis, au-dessous du muscle droit, et sur la face antérieure de la symphyse, par des fibres entrecroisées sur la ligne médiane avec celles du muscle pyramidal, du muscle droit et du muscle oblique externe du coté opposé. De ces origines, les fibres charnues montent légèrement inclinées en-dedans et se terminent sur la face latérale de la ligne blanche(15).. 2- LA VESSIE 2.1.1 Architecture Réservoir musculo-fibreux tapissé d'une sous-muqueuse (chorion) et d’une muqueuse. urothéliale, la vessie assure le stockage de l'urine et son. expulsion. Le détrusor, muscle lisse épais, doit être subdivisé en deux sousunités d'induction embryologique et d'innervation différentes : le corps et la base. 2.1.2 Corps ou vessie mobile 11.

(56) Il correspond à la partie située au-dessus des orifices urétéraux. De son extensibilité (compliance) dépend la capacité vésicale. Les fibres musculaires lisses qui la composent. sont disposées en trois plans à peu près. individualisés. a- Le plan interne Le plan interne forme un réseau plexiforme dont les fascicules entrecroisés sont à orientation surtout longitudinale. Ils convergent vers le col vésical. Ces faisceaux s'éloignent ou se rapprochent, fusionnent parfois en laissant apparaître entre eux le plan circulaire moyen. Lorsque le détrusor est hypertrophié ces faisceaux longitudinaux et circulaires font saillie sous la muqueuse, réalisant l'aspect de vessie de lutte(123). b- Le plan moyen Le plan moyen, très développé, est constitué par des faisceaux à orientation circulaire régulièrement répartis, formant des anneaux superposés de la base au sommet de la vessie. c- Le plan externe Le plan musculaire externe est formé de fibres longitudinales siégeant surtout sur les faces antérieure et postérieure de la vessie : ce plan est mince latéralement. Le faisceau longitudinal antérieur s'étend de l'ouraque à l'angle vésico-urétral ou vésico-prostatique. Le faisceau longitudinal postérieur, plus large, est constitué d'une portion médiane inter-urétérale bien individualisée au tiers inférieur, qui passe entre les deux uretères, et de portions latérales situées en dehors de 12.

(57) l'abouchement des uretères dans la vessie. Les portions latérales du faisceau longitudinal postérieur sont à l'origine d'anses qui enserrent le col vésical(123). Au niveau des faces latérales, les fascicules musculaires sont entremêlés à ceux du plan moyen. 2.1.3 La base La partie plate de la vessie ou base vésicale ou trigone est la vessie fixe : c'est la partie de vessie située sous les méats urétéraux, elle constitue l'élément majeur de la continence. Le trigone vésical est constitué de deux couches : a- Trigone superficiel Est constitué d’un contingent horizontal de fibres qui se dirigent vers l’orifice urétéral controlatéral pour former la base du trigone superficiel : c'est la barre inter-urétérale de Mercier, les contingents supéro-externes de ces fibres forment les côtés de l'éventail qui limite latéralement le trigone. Les fibres du trigone superficiel se réunissent au niveau du col vésical et s'engagent par l'orifice cervical dans l'urètre. Chez l'homme, elles glissent à la face postérieure de l'urètre prostatique, descendent pour s'insérer avec les fibres musculaires des canaux éjaculateurs au niveau du veru montanum. Chez la femme, ces fibres urétérales participent aussi à la musculature de la paroi postérieure de l'urètre où elles s'insèrent. En se contractant au cours de la miction ces fibres ouvrent le col vésical et s'opposent au reflux urétéral. b- Trigone profond Le trigone profond ou couche profonde du trigone est la portion trigonale du détrusor constituée par les fibres densifiées du plan moyen de la 13.

(58) vessie ; ce plan est formé de disques asymétriques élargis latéralement puis concentriques jusqu'à l'orifice cervical. Les anneaux qui constituent le plan profond du trigone sont complétés par les fibres profondes du faisceau longitudinal antérieur et par les fibres longitudinales de la portion médiane du faisceau longitudinal postérieur, qui se mêlent aux fibres circulaires des anneaux. Les deux faisceaux latéraux longitudinaux postérieurs glissent latéralement et se rejoignent en avant et en bas pour former une anse superficielle concave en arrière qui enserre le col vésical(123). c- Orifice d’abouchement du méat urétéral L'uretère traverse le muscle vésical, glisse sous sa muqueuse et s'ouvre dans la vessie par un orifice ovalaire, le méat urétéral. Ces méats urétéraux forment les angles supéro-externes du trigone, ils sont distants de 2,5 à 3 cm vessie vide, la distance les séparant peut atteindre 5 cm vessie pleine dans la cavité vésicale. La muqueuse urétérale se continue avec la muqueuse vésicale du trigone. L’adventice qui accompagne l’uretère dans son trajet pelvien l’accompagne dans sa position intra-vésicale, ce qui lui permet de coulisser librement lors des contractions du plan superficiel du trigone vésical : ce plan de glissement constitue la gaine de Waldeyer. Au-delà de la musculeuse vésicale, l'uretère chemine dans la sous-muqueuse de la vessie : ce trajet sousmuqueux joue le rôle d'un anti-reflux pour empêcher les urines de remonter dans l'uretère. La longueur normale de l'uretère intra-vésical est de 4 à 5 mm à la naissance, 5 à 8 mm à un an, 6 à 10 mm à deux ans, 7 à 12 mm à six ans, 15 mm chez l'adulte. 14.

(59) d- Ligaments pubo-vésicaux Ils sont constitués par des fibres longitudinales superficielles du détrusor, qui passent en avant du plexus veineux de Santorini pour s'insérer au bord inférieur du pubis. Ces fibres sont souvent remplacées par des structures fibreuses, ce qui explique qu'il est difficile de les suivre jusqu'au pubis ou qu'il s'agit pour certains d'une insertion fibreuse du muscle lisse vésical(123). 2.2 La vascularisation de la vessie 2.2.1 La vascularisation artérielle La vascularisation artérielle provient de trois pédicules: • Le pédicule supérieur: formé de 3 à 4 branches de la partie perméable de l’artère ombilico-vésicale. • Le pédicule antérieur: est moins important est formé par l’artère vésicale antérieure née de la honteuse interne. • Le pédicule inférieur: c’est le plus important: - Chez l’homme : il provient de l’artère génito-vésicale, branche de l’hypogastrique. - Chez la femme : la vascularisation est assurée par les branches vésicovaginales venant de l’artère utérine. 2.2.2 La vascularisation veineuse : Les veines efférentes se groupent en trois pédicules: • Un pédicule antérieur: se jette dans le plexus veineux de Santorini. • Un pédicule latéral: se jette dans les plexus veineux vésico-prostatiques qui se jettent dans les veines hypogastriques. • Un pédicule postérieur: se jette dans les veines hypogastriques.. 15.

(60) 2.2.3 La vascularisation lymphatique : Les lymphatiques antérieurs : se jettent dans les nœuds iliaques externes. Les lymphatiques de la partie postérieure : se rendent aux nœuds de la bifurcation de l’hypogastrique. Les lymphatiques du col : vont aux nœuds du promontoire(15).. Figure 4 : Vaisseaux de la vessie et des organes génitaux internes chez L’homme.. 16.

(61) Figure5 : Artères et lymphatiques de la vessie chez la femme. 17.

(62) 2.3 L’innervation de la vessie Les nerfs de la vessie : proviennent d’une part des deuxièmes, troisièmes et quatrièmes nerfs sacrés, d’autre part et surtout du plexus hypogastrique. Ils gagnent la vessie en cheminant le long des lames sacrogénito-pubiennes en passant en dehors des vésicules séminales chez l’homme, à l’intérieur du paramètre, au-dessus de l’uretère, chez la femme.. Figure6 : L’innervation de la vessie chez l’homme (156).. 2.4 Les moyens de fixité La vessie est formée de deux parties à fixité différentes: - La base vésicale: fixe, solidaire à l’urètre et au plancher pelvien. - Le reste de la vessie: mobile et permet sa distension. 18.

(63) Les moyens de fixité sont représentés par: Fascia (aponévrose) vésical: formé par: - Fascia ombilico-prévésical, en avant. - Fascia. rétro-vésical. (aponévrose. prostate-péritonéale. de. Denonvilliers), en arrière. Il englobe les vésicules séminales, les canaux déférents et l’uretère chez l’homme et contient l’uretère chez la femme. Ligaments: - Ligament ombilical médian (ouraque): tendu entre l’ombilic et l’apex vésical. - Ligaments vésicaux antérieurs: pubo-vésicaux chez la femme et pubo-prostatiques chez l’homme. - Ligaments vésicaux latéraux. - Ligaments génito-sacraux (chez l’homme): relie le fascia-vésical aux sacrums et rectum. - Ligaments vésico-utérins (chez la femme). Plancher pelvien: - Vagin (chez la femme) (155).. 19.

(64) Figure7 : Moyen de fixité chez l’homme.. 20.

(65) Figure8 : Moyen de fixité chez la femme.. 2.5 Les rapports de la vessie 2.5.1 Vessie vide On distingue trois faces (supérieure, antéro-inférieure et postéroinférieure ou base), deux bords latéraux, un bord postérieur et trois angles. a-. Face supérieure. Cette face concave en haut est triangulaire. Le sommet est en avant et les trois côtés sont constitués par les bords latéraux et le bord postérieur. La face supérieure est tapissée sur toute sa surface par le péritoine. Il adhère à la vessie en avant près de l'ouraque. En arrière, il existe un espace facilement clivable entre péritoine et vessie. Le péritoine forme des replis transversaux qui s'effacent lors de la distension du réservoir. Aux limites périphériques de 21.

(66) la vessie, le péritoine forme des culs-de- sac en se redressant pour remonter le long des parois du petit bassin ou devant le rectum. On décrit un cul-de-sac rétro-vésical ou vésico-rectal : le cul-de-sac de Douglas chez l'homme et un cul-de-sac vésico-utérin chez la femme. Par l'intermédiaire de la séreuse péritonéale la vessie répond aux anses grêles, au côlon ilio-pelvien, parfois au caecum et à l'appendice en position basse, et au corps de l'utérus et aux ligaments larges chez la femme. Face antéro-inférieure. b-. Elle est convexe, oblique en bas et en arrière. Sa partie inférieure est unie au tiers inférieur de la face postérieure du pubis par les ligaments pubovésicaux. b-1 Ligaments pubo-vésicaux Ces ligaments, de largeur variable, sont bien limités en dedans par une dépression médiane dans laquelle chemine la veine antérieure de la vessie. Epais à leur origine sur la face antérieure de la vessie où ils naissent unis l’un à l’autre ils se rétrécissent vers leur insertion pubienne. Ces ligaments pubo-vésicaux sont constitués de fibres musculaires lisses d’origine vésicale. Ils masquent les volumineuses veines pré-prostatiques. Il n’existe pas de plan de clivage entre ces ligaments pubo-vésicaux et les veines préprostatiques. b-2 Aponévrose ombilico-prévésicale C'est une lame triangulaire à sommet fixe à l'ombilic formant un demicône à concavité postérieure. Sa face postérieure embrasse la face antérieure de la vessie, l’ouraque et les artères ombilicales. Ce fascia est faiblement uni à la paroi vésicale par une mince lame de tissu conjonctif lâche. Par sa base, 22.

(67) l’aponévrose ombilico-prévésicale adhère sur la ligne médiane aux ligaments pubo-vésicaux, latéralement à l’aponévrose périnéale profonde et en arrière à la gaine de l’hypogastrique. Ses bords adhérents au péritoine sont longés par les cordons fibreux des artères ombilicales. b-3 Espace prévésical de Retzius Il est situé en avant de l'aponévrose ombilico-prévésicale qui enforme la paroi postérieure. Il entoure en fer à cheval la vessie. Il est rempli par du tissu cellulaire lâche, lamelleux ou cellulo-graisseux. La paroi antérieure de l'espace pré-vésical est constituée en bas par la symphyse pubienne, les pubis, l'obturateur interne, en haut par le fascia transversalis qui recouvre la face profonde de la paroi abdominale antérieure. L'espace pré-vésical contient de chaque côté de la ligne médiane quelques vaisseaux venus de l’artère honteuse interne : artère vésicale antéro-inférieure, artère graisseuse pré-vésicale, anastomose pour l’obturatrice et artère rétro-symphysaire. Latéralement, par l’intermédiaire de l’espace de Retzius, la face antéro-inférieure de la vessie est en rapport avec le releveur de l’anus au bord supérieur duquel courent vaisseaux et nerfs obturateurs(123). c-. Face postéro-inférieure ou base de la vessie. Elle regarde en bas et en arrière. Elle est triangulaire à sommet inférieur formé par le col vésical. Les rapports diffèrent selon le sexe mais restent inchangés quel que soit le degré de réplétion vésicale : la base de la vessie est, en effet, fixée par les éléments avec lesquels elle entre en rapport. c-1 Chez l’homme On peut distinguer trois segments : 23.

(68) v un segment inférieur prostatique où la base de la vessie répond à la face supérieure de la prostate et lui est unie par un tissu cellulaire assez serré, traversé par de nombreuses veines. v un segment moyen spermatique qui répond aux vésicules séminales, aux ampoules déférentielles, aux uretères qui s'insinuent entre la paroi vésicale et les vésicules séminales. La base de la vessie est séparée de la face antérieure des vésicules séminales par un tissu membraneux fibromusculaire dont l'ouverture permet de les cliver de la face postérieure de la vessie et des uretères. v un segment supérieur péritonéal : le péritoine recouvre la. partie supérieure de la base de la vessie puis descend sur la partie. supérieure des ampoules différentielles et des vésicules séminales. Le péritoine se réfléchit en arrière sur la face antérieure du rectum en formant le cul-de-sac de Douglas dont le fond est à 1,5 cm au dessous de la base de la prostate. Le péritoine du cul-de-sac de Douglas se décolle sans difficulté de la face postérieure de la vessie, des vésicules séminales, des déférents et du rectum. Il existe entre la face antérieure du rectum et la face postérieure des vésicules séminales et du déférent un espace facilement décollable qui conduit à la face postérieure de la prostate et, en dessous d’elle, à la face postérieure de l’urètre membraneux. c-2 Chez la femme Le tiers supérieur de la base répond à la partie sus-vaginale du col de l'utérus par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire assez lâche dont le clivage est aisé. Les deux tiers inférieurs de la vessie répondent à la face antérieure du vagin. L'uretère passe au niveau de l'insertion du vagin sur l'utérus, il passe en 24.

(69) avant du vagin auquel il est uni par du tissu conjonctif et il atteint la vessie au niveau du cul-de-sac vaginal antérieur. Dans cette partie supérieure, vessie et vagin sont aisément séparables. Plus bas, le tissu conjonctif unissant vessie, urètre et vagin, devient dense, ce tissu est alors décrit sous le nom de fascia de Halban.(123). d-. Bords et sommet d-1 Bords latéraux. Ils sont longés par les artères ombilicales chez l’homme, les canaux déférents côtoient la partie postérieure du bord latéral. Le péritoine qui revêt la face supérieure de la vessie se réfléchit le long de ces bords latéraux ou sur la paroi latérale du pelvis. d-2 Bord postérieur L'union de la face supérieure et de la base est concave en arrière, embrassant dans sa concavité le rectum chez l'homme, l'isthme utérin chez la femme. d-3 Sommet de la vessie Il est situé derrière la symphyse et se continue avec l'ouraque qui est le cordon fibreux s’étendant du sommet de la vessie à l’ombilic, ne dépassant pas le tiers de la distance vésico-ombilicale. L’ouraque est relié à la face profonde de la cicatrice ombilicale par les tractus fibreux de Luschka. La lumière de l’ouraque communiquerait dans un tiers des cas avec la lumière vésicale, dans deux tiers des cas elle en serait occluse(123). e-. Vessie pleine. La vessie pleine entre en contact avec la paroi abdominale antérieure entre les deux régions inguinales. par l'intermédiaire de l'espace pré25.

(70) vésical de Retzius. A mesure que la vessie se remplit, le cul-de-sac péritonéal, compris entre le péritoine pariétal antérieur qui descend derrière l'ouraque et les artères ombilicales, et le péritoine du dôme vésical remonte jusqu'à 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Cette ascension de la face supérieure de la vessie lui fait prendre un contact direct avec la paroi abdominale antérieure, sans interposition de péritoine ni d'anse intestinale, ce qui explique que l'on puisse facilement ponctionner la vessie en passant son cathéter au ras de la symphyse pubienne quand la vessie est réellement distendue(123).. 26.

(71) HISTOLOGIE La vessie est le lieu de stockage temporaire de l’urine. Elle se vide au cours de la miction. Sa structure histologique est proche de celle du haut appareil urinaire avec des particularités qui accentuent certains traits fonctionnels notamment au niveau de l’épithélium, Assurant l’imperméabilité à l’urine et au niveau de la musculeuse, permettant l’expulsion de l’urine dans l’urètre au cours de la miction. L’épithélium est particulièrement haut, fait de 6 à 8 assises cellulaires quand la vessie est vide. Les cellules superficielles sont parfois binuclées. En microscopie électronique, la membrane cytoplasmique des cellules les plus superficielles forme des microvillosités du coté de la lumière vésicale. A ce même niveau, la membrane est plus épaisse (11,5 nm au lieu de 7 nm), essentiellement son feuillet externe. De nombreux complexes de jonction assurent la forte cohésion intercellulaire au sein de cet épithélium pseudostratifié polymorphe. Le chorion contient de nombreuses fibres élastiques. Il est très riche en éléments vasculaires, sanguins, lymphatiques et nerveux. La musculeuse ou détrusor est disposée schématiquement en trois couches : interne longitudinale, moyenne circulaire la plus développée, externe longitudinale partant de l’ouraque ; mais l’orientation des fibres n’est pas très régulière et certaines sont obliques. Un réseau sanguin et lymphatique important parcourt cette tunique. Le détrusor est richement innervé par rapport à la musculeuse du haut appareil urinaire. 27.

(72) L’adventice est doublé à la face supérieure de la vessie, par la séreuse péritonéale à laquelle elle adhère étroitement. De nature fibro-élastique, elle contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques des nerfs et des cellules ganglionnaires végétatives(158). • Le diverticule congénital de la vessie Les diverticules congénitaux de vessie sont tous issus de la vessie à un stade plus ou moins précoce et de ce fait, ils auront une structure histologique identique à celle-ci. Bien que nous y retrouvions les classiques trois couches pariétales, celles-ci sont dans tous les cas plus ou moins altérées: - L’adventice conjonctive est fréquemment œdémateuse comprend de nombreux lobules graisseux avec des infiltrats inflammatoires faits d’histiocytes, de fibroblastes et de plasmocytes. - La musculeuse est elle aussi compose de trois sous couches mais le plus souvent rare de distinguer ces trois composantes, elle est souvent atrophique amincie dissociée par la sclérose ayant perdu en grande partie leur pouvoir contractile séparé par un tissue conjonctif richement vascularisé. - Une couche interne épithélio-muqueuse de type secrétoire fibrosée atrophique lâchement. unie à la musculeuse avec des infiltrats. inflammatoires (lymphocyte, fibroblaste et histiocytes).(6.21.28.80.116). l’examen anatomopathologique des diverticules vésicaux réalisé par GARAT ET AL chez 7 enfants a montré la présence des fibres musculaires au niveaux de tous les diverticules mais qui sont fines au niveau du dôme du diverticule qui laisse suggérer que l’hypoplasie du détrusor est la cause du diverticule (160). 28.

(73) Figure9 : coupe histologique de la vessie.. 29.

(74) ANATOMOPATHOLOGIE Les diverticules chez l’enfant sont loin d’être uniforme.. 1- TAILLE Le volume de la poche diverticulaire est extrêmement variable, mais la capacité du diverticule géant peut dépasser celle de la vessie. Leurs diamètres doivent par définition dépasser le tiers de la vessie. Tous les diverticules ont une forme arrondie, mais les grands diverticules ont tendance à se mouler avec les organes de voisinage ; il peut entraîner un déplacement et/ou une compression de la partie juxta vésicale de l'uretère avec pour conséquence un RVU. La poche diverticulaire n'est jamais cloisonnée. La perméabilité du collet conditionne directement la qualité de la vidange de diverticule et leur tolérance clinique, car la stase urinaire est la principale cause de leurs complications évolutives représentées par les infections, les lithiases et les tumeurs.. 2- NOMBRE Le plus souvent, le diverticule est unique mais il peut être double ou triple. Lorsque le diverticule est double, les deux poches sont volontiers symétriques au voisinage de chacun des orifices urétéraux.. 3- SIÈGE Leur siège est proche de l’orifice urétéral dans 90%des cas (157). La constitution de la jonction urétéro-vésicale explique la disposition des diverticules juxta urétéraux et des hernies trans-hiatales de la muqueuse. Le hiatus urétéral est une zone de faiblesse due à la dissociation du faisceau 30.

(75) longitudinal externe du détrusor laissant apparaître le plan moyen du détrusor au dessus et en dessous du point de pénétration de l’uretère dans la vessie. Ce hiatus est de taille variable. Le diverticule siège habituellement près de la corne du trigone et son orifice plus ou moins large s'ouvre au-dessus de l'orifice urétéral. La faiblesse du faisceau longitudinal interne du détrusor dans la zone du hiatus contribue au développement du diverticule. Les diverticules de topographie médiane en arrière de la barre interurétérale sont très rares de même que les diverticules postérieur et inférieur. La hernie trans-hiatale de la muqueuse ou diverticule de Hutch, également appelée saccule, se forme au contact de l’uretère et passe à travers un élargissement du hiatus. En. endoscopie,. la. muqueuse. péri -orificielle de la vessie est. flaccide. La hernie apparaît souvent, seulement pendant la phase de réplétion complète de la vessie. Elle est associée à une implantation anormale de l’uretère et accompagnée d’un Reflux Vésico-Urétéral (6.35.49.80.122).. 4- RAPPORT AVEC L’URETERE Le plus souvent, l’orifice urétéral se situe au voisinage du collet du diverticule et dans son trajet pelvien, l’uretère est au contact même de la face postérieure du diverticule : cette disposition expose à sa blessure au cours de la dissection. Que l’abouchement urétéral soit juxta- ou intra- diverticulaire, l’uretère est menacé dans sa portion terminale, il est comprimé, laminé même parfois par la poche diverticulaire, à laquelle il peut être accolé intimement(122). 31.

(76) 5- LES PRINCIPAUX TYPES DE DIVERTICULES On peut séparer deux grands types de diverticules qui ont des caractères anatomopathologiques qui leurs sont propres, et une structure histologique identique : - Diverticules vésicaux postéro-latéraux - Diverticules vésicaux para-urétéraux 5.1 Les diverticules postéro latéraux Situés à distance des orifices urétéraux unique parfois multiples, indifféremment à droite ou à gauche, de grandes tailles et se moulent volontiers sur la vessie en réplétion. C'est une forme moins fréquente, mais c'est la variété pure du diverticule, né par refoulement en bloc de l'ensemble de la paroi vésicale en un point de cette face latérale ou postérieure. Les diverticules latéraux entraînent rarement des répercussions sur le haut appareil urinaire, par contre, du fait de leur volume considérable, ils peuvent faire obstacle à l'écoulement des urines au niveau du bas appareil par compression du col vésical ou du méat urétéral. Les diverticules postérieurs, toujours de grandes tailles, reçoivent parfois les uretères et exposent dans ces cas aux reflux vésico-urétéro-rénal, de même, ils peuvent adhérer au rectum, le comprimer et occasionner un syndrome occlusif et aussi peuvent comprimer les gros vaisseaux (2.66.80.122.147). 5.2 Les diverticules para urétéraux Ce sont les plus fréquents (85 à 90%), ils sont définis par le siège de la hernie de la muqueuse à travers le hiatus urétéral, qui constitue ainsi le 32.

(77) collet du diverticule. Le hiatus urétéral constitue en effet un point faible naturel dans la musculature vésicale. Le diverticule para urétéral, union bilatérale, est situé au-dessus et en dehors de l’uretère terminal et l’orifice urétéral peut occuper quatre positions différentes. Il peut être dans la vessie, juste sous le rebord du diverticule, sur la margelle du diverticule, sur la paroi inférieure ou sur le dôme du diverticule (21.66.80.106.122). A partir de cette topographie, on peut sans doute différencier deux types de diverticules para urétéraux : • Si l’uretère s’implante sous le rebord diverticulaire ou juste à son niveau mais dans la vessie, il garde ses connexions musculaires avec le trigone. Le rein est normal. Le reflux vésico-rénal est très fréquent et pratiquement toujours per-mictionnel ; et si l’uretère n’est pas le siège du reflux, il peut être dilaté par ce qu’il est comprimé par l’expansion du diverticule (106.122). • Si l’uretère s’implante dans le diverticule, soit à la face inférieure, soit sur le sommet, il perd toute connexion avec le trigone et tout soutien musculaire postérieur, le diverticule est l’uretère sont enveloppés dans un fascia commun. On constate l’importance des lésions rénales et urétérales qui constituent souvent une malformation réno-urétérale complexe. Le reflux est constant et massif, l’uretère est souvent dilaté, son extrémité inférieure montre. une. prédominance. des. fibres. musculaires. circulaires,. une. augmentation de collagène et une absence de distensibilité avec parfois une sténose secondaire à l’inflammation et fibrose péri-urétérale.. 33.

(78) L’évolution des diverticules para urétéraux est dominée par le reflux et l’obstruction urétérale aggravés par les phénomènes infectieux surajoutés menaçant le haut appareil.(3.6.106.122) Dans certains cas, le diverticule para-urétéral volumineux peut perturber l’évacuation de la vessie et retentir sur le rein controlatéral, soit en refoulant la. vessie. en. avant. et. latéralement,. postérieur(21.45.106).. 34. ou. en. compriment. l’urètre.

(79) PHYSIOPATHOLOGIE Sur le plan urodynamique, la poche diverticulaire constitue une annexe vésicale, non contractile, mis à part la pression intra vésicale, son remplissage et sa vidange dépendent donc essentiellement de. sa. topographie, ainsi que du calibre de son collet. La simple déclivité favorise ainsi la déplétion du diverticule implanté sur le dôme vésical et pénalise celui dont le développement est postérieur ou inférieur. Le remplissage diverticulaire qui débute pendant la phase de réplétion vésicale est maximal au moment de la contraction isométrique du détrusor qui précède la miction. La vidange diverticulaire est directement déterminée par la baisse de la pression intra vésicale et peut donc conclure la miction, ou la succède lorsqu’elle est rapide et concerne un volumineux diverticule. Elle se traduit quelquefois par une miction évocatrice en deux temps. Les diverticules congénitaux de la vessie, à l'inverse du diverticule vésical due à l'obstruction, se développent sur une paroi vésicale lisse et il est souvent solitaire et plus grand. Cette condition peut mener à diverses conséquences : l'infection urinaire récurrente, reflux vésico urétéral, lithiase, incontinence. Il peut rarement se présenter avec un tableau de rétention urinaire (2.21.45).. 35.

(80) MATERIELS ET METHODES. 36.

(81) 1- TYPE DE L’ETUDE Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au sein du service de chirurgie pédiatrique à l’Hôpital d’Enfant de Rabat nous rapportons 6 cas de diverticules vésicaux sur une période de 16 ans allant de 2000 à 2016. Ainsi, le présent travail a pour objectif. de décrire les différentes. techniques chirurgicales du traitement du diverticule congénital de la vessie ainsi que leurs places dans la prise en charge.. 2- SELECTION DES PATIENTS Notre étude a porté sur une durée de 16 ans entre 2000 et 2016. Durant cette période le nombre de cas observés était très réduit, exposant par ailleurs la rareté de cette pathologie ; en effet notre série comprend 06 cas seulement.. 3- RECUEIL DES DONNEES L’étude est axée sur : - Un interrogatoire précisant les circonstances de découverte. - Un examen physique complet . - Un bilan para clinique. permettant d’objectiver les diverticules. vésicaux. - Les gestes thérapeutiques réalisés. - L’évolution post opératoire des patients. Ainsi, l’ensemble des données a été recueilli à partir des dossiers médicaux des patients, des résultats des examens para cliniques et du compte rendu opératoire.. 37.

(82) 4- REVUE DE LA LITTERATURE Une recherche bibliographique en langue française et anglaise a été effectuée en se référant aux bases de données électroniques suivantes : PubMed • Science-direct •. EM-consult. •. Springer. •. Urofrance. En utilisant les mots clés suivants: Diverticule vésical , reflux vesico urétéral, Diverticulectomie.. 5- LES OBSERVATIONS. OBSERVATION N°1 Il s’agit de l’enfant A.S âgé de 05 ans sans antécédents particuliers. Admis pour des infections urinaires à répétition. L’examen clinique était normal. Une échographie réno vésicale objective : - Un rein droit de taille normal sans dilatation pyélocalicielle. -Un rein gauche bien différencié avec dilatation. pyélocalicielle. modérée, une dilatation urétérale plus importante au niveau de l’uretère pelvien 1,75 cm. Le bilan a été complété par une UCG objectivant un diverticule latéro vésical gauche ,un RPM et un reflux vésico urétéro rénal gauche. 38.

(83) Biologie : Ionogramme sanguin avec fonction rénale. urée= 0,22g/l. créat=5.5mg/l ECBU : 12/2009 documente une infection urinaire. ECBU de contrôle 01/2010 négatif. CRO : sous AG, IV, DD ; - Incision type pfannenstiel ; - Dissection musculo aponévrotique ; - Repérage du dôme saillant vésical par 2 fils soie 2/0 puis dissection mise en place au niveau du méat urétéral gauche d’une sonde urétérale : on trouve un diverticule englobant l’uretère gauche qui a été réséqué ; - Remodelage et réimplantation de l’uretère gauche par passage sous muqueux après avoir mis en place une sonde urétérale gauche selon la technique de cohen ; - Sonde de cystostomie en place ; - FPPP sur drain prévésical. Anatomopathologie : - Pièce parvenue en 2 fragments montrant une muqueuse urothéliale régulière discrètement inflammatoire, le deuxième fragment correspond à un segment vraisemblablement urothélial. Evolution : - Suite opératoire simple. - Evolution favorable: patient asymptomatique, échographie normale, ECBU stéril.. 39.

(84) OBSERVATION N°2 Il s’agit d’un nourrisson de 13 mois S.H sans antécédents particuliers . Admis pour RAU. Le début de la symptomatologie remonte à deux semaines avant son admission où le patient a présenté des épisodes de RAU sondés aux UCP. Examen clinique: Trouvait un nourisson agité avec douleur à la palpation abdominale avec un globe vésical. Biologie : Un ECBU a été demandé objectivant une infection urinaire à E.COLI. Ionogramme sanguin avec fonction rénale Urée : 0,2g/l. créat : 3.7mg/l. Echographie réno vésicale objective un diverticule vésical avec une urétérohydronéphose bilatérale plus marquée à droite avec épaississement de la paroi vésicale. UCG : Vessie d’assez bonne capacité à paroi épaissie siège d’un gros diverticule postéro latéral . Patient mis initialement sous triaxon plus gentamicine ainsi, l’ECBU de contrôl a montré une leucocyturie positive avec Klebsiella pneumonia résistante au triaxon patient mis sous imipénéme dont l’évolution a été marquée par la négativation de son ECBU. CRO -. Sous AG.IV.DD ;. -. Incision Pfannenstiel ;. -. Ouverture musculo aponévrotique et de la vessie ;. -. L’exploration retrouve un large orifice du diverticule à côté du méat urétéral droit ;. -. Libération de l’uretère droit et sa dissection ;. 40.