Tests de diagnostic rapides des hépatites virales : intérêts et limites

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DOSSIER

Actualités dans les hépatites

Tests de diagnostic rapides des hépatites virales :

intérêts et limites

Rapid diagnostic tests for viral hepatitis:

strengths and limitations

Stéphane Chevaliez*

* CNR des hépatites B, C et delta, laboratoire de virologie, hôpital Henri- Mondor, université Paris-Est, Créteil ; Inserm U955, Créteil.

Les infections par le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC) sont une cause majeure d’hépatopathies chroniques, avec plus de 400 millions de sujets atteints d’hépatites chroniques dans le monde (1, 2). Les infections chroniques sont responsables de plus de 1,3 million de décès chaque année dans le monde, dont plus de 500 000 carcinomes hépatocellulaires (CHC) attribuables aux infections par le VHB et le VHC (3).

Du fait du caractère asymptomatique des infections chroniques par ces 2 virus jusqu’à des stades avancés de la maladie, près de 80 % des sujets infectés par le VHB et près de la moitié de ceux infectés par le VHC ignorent leur séropositivité. Pourtant, un diagnostic tardif de l’infection n’est pas sans conséquences cliniques. En effet, la cirrhose est un facteur important d’échec thérapeutique et de morbidité-mortalité (4).

En France, de nouvelles recommandations préco- nisent le dépistage systématique des hommes âgés de 18 à 60 ans et des femmes enceintes dès la première consultation prénatale (5). La simpli- fication et la rapidité du processus de dépistage à travers une optimisation des méthodes permettant de dépister simultanément le VHB, le VHC et le VIH contribueraient à élargir les stratégies de dépistage.

À coté des tests classiques sont apparus les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD). À partir de matrices biologiques telles que le liquide craviculaire ou le sang total capillaire, obtenu après ponction digitale, ils constituent des alternatives intéressantes pour renforcer le dépistage en permettant une biologie délocalisée auprès du patient. On parle de “point-of-care testing” (POCT).

Cet article fait le point sur l’intérêt et les limites des TROD ainsi que sur leur utilisation en pratique pour le dépistage des hépatites B et C.

TROD : une médecine

délocalisée auprès du patient

Une variété de marqueurs biologiques est utilisée pour le dépistage, le diagnostic et le monitorage des hépatites B et C. Les marqueurs virologiques (anticorps anti-VHC, antigène de capside, ARN du VHC et génotype viral pour l’hépatite C, antigène de surface de l’hépatite B [AgHBs], anticorps anti-HBc et anti-HBs, ADN du VHB pour l’hépatite B), biochimiques (activité de l’alanine aminotransfé- rase [ALAT]) ou histologiques (stade de fibrose) sont largement utilisés en pratique clinique. Parmi les marqueurs virologiques, la quantification de l’ARN du VHC avant le traitement est indispensable afin d’identifier les patients qui ont une indication de traitement, alors que la détection des anticorps anti-VHC est la méthode de choix pour un dépis- tage à grande échelle. La détection des anticorps anti-VHC ne permet cependant pas de différencier les individus qui ont une infection active de ceux ayant une infection guérie qui ne sont plus viré- miques. Le niveau de charge virale du VHB est un facteur pronostique de la progression de la maladie hépatique et doit être évalué avant le traitement afin d’identifier les patients qui ont une indication de traitement, alors que la détection de l’AgHBs est la méthode de choix pour un dépistage à large échelle.

Les anticorps anti-VHC ou l’AgHBs peuvent être facilement détectés à partir de sérum ou de plasma à l’aide de tests immunoenzymatiques (ELISA, enzyme- linked immunosorbent assay). Ces tests sont peu coûteux, rapides, faciles à utiliser, automatisables, et de ce fait permettent de traiter un grand nombre d’échantillons. Pour la détection des anticorps anti-VHC, les tests ELISA de troisième génération

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(tests de référence) sont désormais utilisés en routine dans les laboratoires de biologie médicale. Ils permettent une diminution de la fenêtre sérologique de 5 semaines en moyenne par rapport aux tests de première génération, et détectent les anticorps anti-VHC environ 70 jours après le contage. Ces tests ont une très grande spécificité (> 99 %). Les résultats faussement négatifs peuvent être observés chez les patients hémodialysés ou profondément immunodéprimés. La détection de l’AgHBs repose également sur l’utilisation de tests immunoenzymatiques avec une sensibilité au moins égale à 0,13 unités internationales par millilitre (UI/ml). Cette sensibilité permet de réduire la fenêtre sérologique d’environ 9 jours par rapport aux précédentes géné- rations de tests. La spécificité des tests est supé- rieure à 99,5 %. Les résultats faussement négatifs peuvent être observés chez les femmes enceintes, les individus ayant une maladie auto-immune ou les patients avec une hépatopathie d’une autre origine.

Au cours des 2 dernières décennies, la disponibilité et l’utilisation des tests dits “point-of-care” ont consi- dérablement augmenté, et ce dans de nombreux champs de la médecine. Les tests rapides pour la mesure de la glycémie, les tests de grossesse, les tests rapides pour le VIH ou le paludisme sont depuis longtemps disponibles et deviennent des outils diagnostiques largement répandus dans les pays à faibles et fortes ressources. Les tests rapides et plus largement les POCT constituent une avancée majeure, avec pour conséquences un impact sur la qualité des soins, et la refonte du système de santé, avec une approche plus centrée sur le patient.

Dans le champ des maladies infectieuses, la plupart des tests rapides sont basés sur des tests immunologiques qui permettent la détermination qualitative d’un analyte (anticorps ou antigènes). Les tests rapides non immunologiques fondés sur la détection, voire la quantification, d’acides nucléiques à partir d’automates de petite taille utilisables “au lit du malade” sont actuellement en développement pour les hépatites virales. Les tests rapides sont une alternative aux prélèvements veineux collectés au pli du coude, car ils utilisent, en plus des matrices classiques telles que le plasma et le sérum, des matrices biologiques originales : le liquide cravi culaire (liquide sécrété entre le sillon antérieur de la gencive et les

lèvres) et le sang total capillaire prélevé au bout du doigt, avec des volumes faibles de sang collecté (10-100 µl). En effet, la ponction veineuse nécessite seringue, tubes, centrifugeuse et personnel expé- rimenté, au contraire du liquide craviculaire, qui est simple, indolore et facile à prélever. Le liquide craviculaire contient des antigènes viraux ou des immuno globulines antivirus, certes en quantité plus faible que le sérum ou le plasma (3 à 5 fois moins selon la classe d’immunoglobulines). Le sang total capillaire prélevé après ponction digitale a été initia- lement introduit pour la surveillance de la glycémie dans les années 1970, moment décisif dans le traitement du diabète, avec une réduction significative des complications chez les patients dont le contrôle des glycémies était satisfaisant. La ponction digitale nécessite l’utilisation d’une lancette stérile munie d’une aiguille ou d’une lame, selon la profondeur de la ponction souhaitée. Les lancettes doivent être normalisées pour permettre des ponctions de profondeur déterminée. Les lancettes de sécurité à rétraction automatique de la lame doivent être privilégiées. Le sang total capillaire peut être collecté à l’aide de différents dispositifs, tels que tube avec anticoagulant, anse de prélèvement, pipette, ou même déposé directement sur papier buvard (dried blood spot). Les tests rapides sont conçus pour être utilisés “au lit du malade”, c’est-à-dire dans les cabi- nets médicaux, les services d’urgences, les unités de soins intensifs, les structures de prévention ou les structures associatives, voire à domicile pour les autodépistages.

L’introduction des tests rapides pour la détection du VIH a considérablement raccourci le délai de rendu des résultats par rapport aux tests sérologiques classiques, et amélioré la prise en charge médicale, en particulier des populations vulnérables n’ayant pas accès aux structures de soins classiques. Les tests rapides pour les hépatites virales pourraient avoir le même impact. Ils permettent en effet un rendu des résultats en moins de 30 minutes et, contrairement aux tests conventionnels, aucune visite de contrôle n’est nécessaire. Les résultats du test sont discutés immédiatement, et l’individu peut être orienté vers le parcours de soins pour une prise en charge médicale.

Les tests rapides participent à l’amélioration de la prise en charge médicale.

Highlights

»Rapid diagnostic tests (RDT) are being increasingly consi- dered for viral hepatitis screen ing.

»RDT can use original specimen matrices such as oral fluid or blood collected from a finger stick in addition to serum and plasma.

»Performance of RDT for the anti-HCV antibodies or HBsAg detection are generally satisfac- tory, however an assessment of the clinical performance should be recommended before use in clinical practice.

»RDT offer substantial bene- fits from the management of viral hepatitis infection, mainly by shortening the time of results and/or by making the test available at the bedside or at remote care centers.

Keywords

Viral hepatitis Screening

Rapid diagnostic tests Fingerstick whole blood Oral fluid

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Tests de diagnostic rapides des hépatites virales : intérêts et limites

DOSSIER

TROD : intérêt et limites

Le principe des tests rapides est simple. Il est fondé sur la capture d’analytes (anticorps ou antigènes) sur une surface solide (bandelette de nitrocellu- lose) à l’aide d’un système de capture permettant ensuite une réaction colorimétrique sous forme d’une bande ou d’un spot visible à l’œil nu. Ces tests disposent également d’un contrôle interne, qui, selon les tests, est un témoin de la bonne migra- tion de l’analyte à détecter, voire de la présence suffisante d’immunoglobulines dans l’échantillon à tester lorsqu’il s’agit d’un test détectant des anticorps. La réaction colorimétrique se révèle en un temps variable allant de quelques minutes à une vingtaine de minutes, caractérisée par l’apparition d’une ou deux bandes (ou spots). Le test est positif lorsque deux bandes (ou spots) sont présentes. Le test est négatif lorsque seule la bande (ou spot) du contrôle interne est présente. Le test est inin- terprétable lorsque la bande (ou spot) du contrôle interne est absente, et ce, que la bande (ou spot) correspondant à l’analyte à détecter soit présente ou non.

En théorie, plusieurs analytes peuvent être simulta- nément détectés sur le même support solide. En raison de leur durée de conservation (1 à 2 ans) et du fait que la réfrigération ou la congélation ne sont pas nécessaires pour leur conservation, ces tests rapides sont bien adaptés à un usage dans les pays en développement.

Les critères ASSURED définissent les caractéristiques auxquelles les tests rapides doivent prétendre : faible coût (Affordable), sensible (Sensitive), spécifique (Specific), facile à utiliser en un minimum d’étapes (User-friendly), rapide (Rapid), sans équipement spécifique (Equipment-free) et à la disposition de tous ceux qui en ont besoin (Deliverable).

L’Agence américaine de sécurité des produits de santé (FDA) a approuvé l’utilisation du premier test rapide (OraQuick® HCV Rapid Antibody Test, OraSure Technologies, Inc., Pennsylvanie) pour la détection des anticorps anti-VHC chez les sujets âgés de plus de 15 ans à partir du sang total veineux. En 2011, la FDA a étendu son utilisation au sang total capillaire. En Europe, des tests rapides pour la détection des anticorps anti-VHC et de l’AgHBs disposent du marquage CE (conformité européenne).

La qualité et l’utilité des tests rapides sont définies par quelques critères tels que la spécificité, la sensi- bilité, la robustesse (accuracy) et le “likelihood ratio”

(LR, littéralement “rapport de vraisemblance”). Si

le LR est égal à 1, cela signifie que le test donne les mêmes résultats, que les individus soient atteints ou non. Le test n’a donc aucun intérêt. Le test est utile si le LR est supérieur à 1, puisque cela signifie que le test est plus fréquemment positif chez les sujets atteints par la maladie.

Les performances des tests rapides pour la détec- tion des anticorps anti-VHC et l’AgHBs ont été récemment publiées dans des méta-analyses (6-9).

Pour la détection des anticorps anti-VHC à partir de sang capillaire, la sensibilité globale (tous tests rapides confondus) était de 98,9 % (IC₉₅ : 94,5- 99,8), tandis que la spécificité était de 99,5 % (IC₉₅: 97,5-99,9). Les valeurs obtenues à partir de la salive étaient légèrement plus faibles, comme attendu (respectivement, 97,1 % et 98,2 % pour la sensibilité et la spécificité) [9]. Cela s’explique par la plus faible concentration en immunoglobulines dans la salive par rapport au compartiment sanguin d’une part, et par la qualité variable du prélèvement salivaire d’autre part. Néanmoins, les performances étaient variables d’un test à l’autre.

Le test rapide OraQuick® HCV Rapid Antibody Test était celui qui avait les meilleures performances analytiques (7). Ces résultats ont été confirmés dans différentes études récentes et renforcent le fait que l’évaluation d’un test rapide est indispensable avant son utilisation à large échelle (10- 13). De plus, les performances des tests rapides étaient systématiquement meilleures dans les études conduites dans les pays développés que dans celles conduites dans les pays en dévelop- pement. Dans certaines populations, en particulier chez les individus co-infectés par le VIH et le VHC ou le VHB, elles ont été peu évaluées. Des études supplémentaires sont donc nécessaires.

Bien que des tests rapides pour la détection de l’AgHBs aient été développés depuis les années 1990, aucun test rapide n’était approuvé par la FDA et la communauté européenne jusqu’à très récemment. La plupart des tests rapides de détection de l’AgHBs utilisent le sang total en plus des matrices biologiques classiques (sérum ou plasma). La sensibilité et la spécificité globales (tous tests rapides confondus, sans distinction de la matrice biologique) étaient élevées (respectivement, 97,1 % [IC₉₅ : 96,1-97,9] et 99,9 % [IC₉₅ : 99,8-100]). La sensibilité variait considérablement d’un test rapide à l’autre (de 43,5 à 99,8 %). Le test rapide Alere Determine™ était celui qui avait les meilleures performances analytiques. De façon comparable aux tests rapides pour la détection des anticorps anti-VHC, les performances des tests

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rapides de détection de l’AgHBs étaient systéma- tiquement meilleures dans les études conduites dans les pays développés que dans celles conduites dans les pays en développement. Cela est partiel- lement expliqué par le fait que les performances des tests varient avec la prévalence de la population étudiée. Les performances de 3 tests (Vikia®, BioMérieux ; Determine™, Alere ; Quick Profile™, LumiQuick Diagnostics) ont été évaluées dans la population générale française à partir du sang total veineux de près de 4 000 sujets. La spécifi- cité était satisfaisante pour l’ensemble des tests (de 99,7 à 100 %). La sensibilité variait de 90,5 % pour le test Quick Profile™ à 96,5 % pour le test rapide Vikia® (5). Une étude récente conduite en Gambie auprès d’environ 800 individus inclus dans le programme PROLIFICA (programme de préven- tion de la fibrose et du carcinome hépato cellulaire en Afrique subsaharienne) montrait une sensibilité légèrement inférieure (90,0 %) [14].

Les principales limites de l’utilisation des tests rapides sont un coût unitaire important et une réponse uniquement qualitative du type “oui ou non”, moins informative que certains tests séro- logiques quantitatifs. L’interprétation des test rapides est opérateur-dépendante et donc subjec- tive ; elle peut aboutir à des interprétations erro- nées, en particulier chez des patients ayant une faible quantité d’antigènes ou d’anticorps (début de phase de séroconversion ou sujets profon- dément immuno déprimés). Les tests rapides ne disposent pas d’un contrôle de qualité robuste et fiable, contrairement aux trousses sérologiques classiques. Les performances (sensibilité, spécificité, robustesse) sont inférieures à celles des trousses de sérologie classiques qui équipent les laboratoires de biologie médicale, en particulier lorsque le sang total capillaire ou le liquide craviculaire sont utilisés.

En effet, un facteur de dilution dû à la présence des hématies, une concentration plus faible d’anticorps par rapport au plasma, une qualité des échantil- lons salivaires variable selon la méthode de recueil utilisée, un temps de réaction plus court à tempé- rature ambiante et non à 37 °C sont des facteurs altérant la qualité de détection des anticorps ou des antigènes (15).

En pratique clinique, tout test rapide positif doit être considéré comme un résultat préliminaire et nécessite des tests supplémentaires. En effet, un test de confirmation (sérologie classique avec ou sans la détection du génome viral) à partir d’un prélèvement veineux au pli du coude est fortement recommandé.

Utilisation pratique

des TROD pour le dépistage des hépatites B et C

La Haute Autorité de santé (HAS) a émis des recommandations quant à la place des TROD dans la stratégie de dépistage des hépatites B et C (respectivement, en juillet 2016 et mai 2014).

Dépistage de l’hépatite B

La stratégie de dépistage de l’hépatite B repose actuellement sur la détection des 3 marqueurs d’infection du VHB (AgHBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs) par méthode immunoenzymatique à l’aide d’un prélèvement veineux. Parmi les TROD disponibles sur le marché, seuls ceux détectant l’AgHBs sont de qualité satisfaisante pour être utilisés en pratique clinique. La HAS recommande l’utilisation des TROD VHB comme outil complémentaire, dès lors qu’ils facilitent l’accès au dépistage dans une structure médicalisée ou non médicalisée, y compris pour les populations particulièrement exposées (personnes originaires de zones de moyenne et forte endémie, usagers de drogues, personnes vivant avec le VIH ou le VHC, individus incarcérés, travailleurs du sexe, personnes vulnérables et en situation de préca- rité fréquentant les permanences d’accès aux soins de santé (PASS), les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie [CSAPA], les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduc- tion des risques pour usagers de drogues [CAARUD], milieux associatifs, personnes marginalisées difficiles à atteindre en dehors d’actions spécifiques).

Le seul test rapide disposant d’un marquage CE pour la détection de l’AgHBs est le test Vikia^® HBsAg (BioMérieux, France), qui permet l’obtention d’un résultat en 15 minutes à partir de 75 µl de sang capillaire. Du fait des moins bonnes performances du test sur sang total capillaire, tout test positif doit être contrôlé par un test de confirmation à l’aide d’une trousse ELISA, à partir d’un prélèvement veineux au pli du coude.

Dépistage de l’hépatite C

La stratégie de dépistage de l’hépatite C repose sur la détection des anticorps totaux anti-VHC par méthode immunoenzymatique à l’aide d’une trousse de troisième génération, à partir d’un prélèvement

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Tests de diagnostic rapides des hépatites virales : intérêts et limites

DOSSIER

veineux. La HAS a considéré les TROD VHC comme une offre de dépistage complémentaire intéressante, dans un cadre médicalisé ou non, notamment pour certaines populations que les structures habituelles de dépistage n’arrivent pas à atteindre. La HAS a défini 2 catégories de populations susceptibles de bénéficier prioritairement des TROD VHC :

➤ les individus à risque éloignés des structures d’accès aux soins tels que les usagers de drogues et les personnes originaires des pays à forte prévalence du VHC ou y ayant reçu des soins ;

➤ les personnes à risque fréquentant les structures d’accès aux soins et chez qui les avantages des TROD arriveraient plus facilement à convaincre de l’intérêt d’un dépistage immédiat, tels que les usagers de drogues suivis dans des programmes de traitement substitutif des opiacés, les personnes détenues ou les personnes vivant avec le VIH.

Les conditions de réalisation des TROD VHC en milieu médico-social ou associatif sont parues au Journal officiel de la République française le 5 août 2016. Le test est pratiqué sur sang total, sérum ou plasma au moyen d’un dispositif revêtu du marquage CE. Le test est pratiqué sur liquide craviculaire seulement si le test est approuvé pour cette matrice biologique et s’il est impossible d’effectuer un prélèvement de sang par micro-ponction. Si le TROD est positif, l’individu est orienté vers une structure dédiée en vue de la réalisation d’un test de confirmation par un laboratoire de biologie médicale. Si le TROD est négatif, la personne est informée des limites du test et de la possibilité de réaliser un examen de référence à partir d’un prélèvement sanguin au pli du coude dans un

laboratoire de biologie médicale, notamment en cas de risque récent de transmission du VHC.

Les tests rapides disponibles sur le marché français sont : OraQuick^®HCV Rapid Antibody Test (OraSure Technologies), seul test fonctionnant avec le sang total capillaire et le liquide craviculaire ; Toyo^® anti-HCV test (Turklab, Izmir) ; MultiSure™ HCV (MP Biomedicals) ; First Response^® HCV Card Test (Premier Medical Corporation Ltd).

Conclusion

Les tests rapides participent à l’amélioration de la prise en charge des hépatites virales, en particulier en diminuant le délai de rendu des résultats biologiques et en mettant à disposition des tests de dépistage au sein de structures non médicalisées. De nouvelles matrices telles que le sang total capillaire et le liquide craviculaire sont des alternatives intéressantes par rapport au prélèvement veineux car elles sont faciles, peu coûteuses et indolores à recueillir. Le prochain challenge sera la capacité des futurs tests rapides à détecter simultanément plusieurs marqueurs sur le même support (tests combinés). L’impact des co-infections (VIH, syphilis, etc.) est peu connu et devra être investigué. Une stratégie de dépistage combinant un test rapide et le recueil de sang total sur papier buvard se révèle prometteuse, afin de confirmer le statut sérologique du test rapide, mais également d’évaluer le caractère actif de l’infection (détection des acides nucléiques), voire de déterminer le géno- type viral dans le cas de l’infection par le VHC. ■

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Références bibliographiques

S. Chevaliez déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.