Avancées dans l'autisme infantile

Si l’on devait retenir trois mots clés de ce dossier ce serait ceux de précocité, précision et pluridis- ciplinarité.

Précocité.Les médecins voient actuellement des enfants avec suspicion d’autisme au plus tôt entre deux ans et demi et trois ans et demi. Il faudrait les voir entre un an et demi et deux ans. Cela changerait le pronostic, éviterait les surhandicaps, l’enfermement de l’enfant dans sa solitude et ses stéréotypies. Bien que la preuve scientifique absolue ne puisse être faite, tous les spécialistes s’accordent sur ce point. Ce n’est pas une chose simple, puisque nous n’y sommes pas parvenus à ce jour, mais les mentalités sont en train de changer et il n’est plus de mise d’attendre l’âge de trois ans pour adresser un enfant.

Précision. Il faudrait que cessent les absences de diagnostic ou des flous préjudiciables et que nous allions vers des diagnostics non seulement posés avec des outils validés mais comportant aussi toutes les dimensions des déficits et déviances autistiques ainsi que celles des compétences préservées, cela afin d’agir de manière plus ciblée sur les domaines pathologiques. Par exemple, savoir qu’on est face à un enfant ayant un trouble du spectre autistique (TSA) qui n’a aucun langa- ge, présente des problèmes psychomoteurs et auditifs et est déficitaire sur le plan psychométrique n’est pas la même chose que d’être face à un enfant autiste de bon niveau au langage simplement en retard, et ces cas diffèrent tous deux de celui d’un enfant qui a des troubles des interactions so- ciales isolées mais dont le renfermement évoque l’autisme. On ne fait pas des bilans pour faire des bilans ou remplir des statistiques, mais pour confirmer ou non des impressions cliniques (parfois trompeuses) et organiser le suivi des enfants : le temps du menu unique est révolu, s’ouvre main- tenant celui des traitements « à la carte ».

Pluridisciplinarité.Elle doit être :

첸sémiologique : observation de l’enfant sous divers angles par divers spécialistes (médecin, psy- chologue, orthophoniste, psychomotricien, ergothérapeute) ;

첸médicale : des examens en ORL, en ophtalmologie et en neuropédiatrie devraient être systéma- tiques ;

첸thérapeutique : traiter ce qui ne va pas en tenant compte de l’unité de l’enfant, qu’on ne peut dé- couper en ses fonctions, c’est là que la dimension éthique doit guider nos avis. Et les traitements qui paraissent non scientifiques (comme le lait de chamelle, la nage avec les dauphins, les régimes sans gluten ni caséine, etc.) ne doivent pas être critiqués s’ils ne nuisent pas, car c’est un chemine- ment parental pour tenir face au désespoir, et dans certains cas ils améliorent l’enfant, sans que l’on comprenne pourquoi. Mais doit-on tout comprendre dans un mystère ?

첸pédagogique : certains enfants nous surprennent, car, au sein d’un tableau qui semble être une altération cognitive, ils manifestent des pics de compétences que nous devons repérer et utiliser pour qu’ils apprennent, de manière non orthodoxe. L’école en France promeut l’autonomie, mais, comme du temps d’Alfred Binet, elle impose le régime unique. C’est exactement le contraire qui est souhaitable chez l’enfant autiste. Faut-il créer des classes spéciales ou des intégrations spéci- fiques ? C’est plus un problème politico-économique que médical. _{M. Boublil}

Sommaire du dossier :

첸Autisme et pensée sauvage, par M. Boublil, page 22

첸Le diagnostic précoce des troubles du spectre autistique : contribution des études sur l’orientation sociale et l’attention conjointe, par M. Franchini, E. Gentaz, M. Schaer, page 23 첸Application en France du modèle d’intervention précoce dans les troubles du spectre autistique : intérêts et obstacles, par S. Vesperini, page 28

첸Avancées dans l’autisme infantile, par M. Boublil, page 31

LEDOSSIER

janvier-février 2016

« Tous ces objets hétéroclites qui constituent son trésor, il les interroge pour comprendre ce que chacun d’eux pourrait “signifier”, contribuant ainsi à définir un ensemble à réaliser, mais qui ne différera finalement de l’ensemble instrumental que par la

disposition interne des parties […]

L’ingénieur cherche toujours à s’ouvrir un passage et à se situer au-delà, tandis que le bricoleur, de gré ou de force, demeure en deçà, ce qui est une autre façon de dire que le premier opère au moyen de concepts, le second au moyen de signes. »

Claude Lévi-Strauss, La pensée sauvage.

Le médecin, face à l’autisme, est comme le bricoleur décrit par Lé- vi-Strauss. Nul scientifique ne sait ce qu’est l’autisme. Pour tenter de cerner cette entité, on a rassemblé des signes. Notre boîte à outils ne va pas plus loin. On ne connaît pas le traite- ment de l’autisme, d’où les contro- verses. Pour traiter l’autisme, ne pou- vant agir sur la cause, inconnue, le bri- coleur veut agir sur les symptômes, ce qui est bizarre dirait l’ingénieur, comme si l’on agissait sur les boutons d’une ma- ladie infectieuse sans traiter le microbe.

Comme il n’y a pas un seul autisme, on adopte une classification dimensionnel- le, avec des degrés de symptômes. Com- me on ne connaît pas la cause, on émet l’idée, vraisemblable, d’un modèle mul- tifactoriel.

Dans la pratique, un enfant qui ne vous regarde pas dans les yeux, ou bien qui ne répond pas à son prénom, inquiète : la première question est « pourquoi ? », et de là va partir le raisonnement. Les symptômes des troubles du spectre au- tistique (TSA) sont le dernier maillon, le plus immédiatement repérable, mais le tableau ainsi défini peut correspondre à d’autres causes : problème sensoriel (vi- suel ou auditif), de langage, de dépriva- tion affective (séjour en pouponnière roumaine de l’époque Ceausescu ou autre, séparation brutale, etc.).

L’autisme est donc la manière dont l’en- fant s’adapte à un manque ou à une dis- torsion de son fonctionnement phy- sique, sensoriel, psychique (on parle d’absence de théorie de l’esprit pour ex- pliquer cette inadaptation).

Il est écrit par convention que l’autisme, c’est quand il n’y a pas de cause, de source, d’origine, que l’autisme est

« neuro-développemental ».

Malgré tout, on fait des bilans, ortho- phonique, psychomoteur, psychomé- trique, sensoriels (dits Bullinger) [1], pour évaluer les compétences dans tous les domaines afin de mieux aider l’en- fant et ses parents.

La plupart des retards mentaux sont devenus TED (trouble envahissant du développement) ou TSA parce que

« c’est plus tendance », écrit D. Cohen [2], mais aussi parce que cela corres- pond mieux au handicap de l’enfant, mais aussi parce que son état est ainsi socialement (et aussi administrative- ment) mieux reconnu. A l’âge adulte, ces ex-enfants sont majoritairement gê- nés par leurs problèmes socio-commu- nicatifs, moins par leur déficience ; c’est pourquoi il est important de repérer précisément ces difficultés.

Le bricoleur connaît l’importance de l’argent : pour obtenir une allocation, un diagnostic validé est utile ; les éta- blissements recevant des enfants au- tistes seront mieux reconnus et mieux rémunérés, les mères obtiendront plus facilement le congé nécessaire pour s’occuper de leur enfant, et c’est justice.

Le médecin a l’impression qu’on voit de plus en plus d’enfants autistes : E. Fom- bonne [3], sur 5 millions de sujets, re- trouve une prévalence pour l’autisme de 12,7 pour 10 000, mais pour le TED, tous diagnostics confondus, une préva- lence de 60 pour 10 000. C’est dire que lorsque l’on évoque, dans tous les mes- sages destinés au grand public, le taux de 1 %, cela correspond à la prévalence

et à une vision large du diagnostic, vi- sion qui sera confirmée si on en vient à utiliser la notion de TSA comme on a utilisé celle de TED, c’est-à-dire comme un cadre élargi.

Comme on le sait, prévalence et inci- dence sont deux mesures différentes : l’incidence est le nombre de nouveaux cas observés dans une population don- née, tandis que la prévalence est le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une popula- tion. Quand on dit 1 %, on parle de pré- valence, en sachant qu’un diagnostic précis de l’autisme n’est fait que depuis peu d’années.

On comprend que le diagnostic n’est pas ici qu’un problème médical, mais que des enjeux économiques (alloca- tions, financement des établissements) et sociétaux (reconnaissance sociale, guide barèmes des Maisons départe- mentales des personnes handicapées [MDPH]) interfèrent. Ce n’est ni la fau- te des familles, ni celle des associa- tions. C’est le fonctionnement de la so- ciété et sa manière d’organiser les aides aux enfants et aux familles, car l’autisme est un drame humain, bien plus encore dans une société du pa- raître, de la compétition et de la per- formance.

Le médecin-bricoleur est malgré tout content, car il sent des avancées :

첸

첸

첸

– les familles consultent plus tôt, pour des enfants plus jeunes, mais pas encore janvier-février 2016

Autisme et pensée sauvage

M. Boublil,pédopsychiatre, Centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP), Grasse

assez : l’âge moyen de demande de consultation reste trois ans,

– on voit l’enfant rapidement, on débute des bilans et on met en place un suivi qui tient compte de toutes les dimensions du trouble, langagier, psychomoteur, édu- catif, psychologique, ergothérapique, – on informe les familles et on travaille avec elles,

– on participe au devenir scolaire en fa- vorisant les contacts avec les autres en- fants et en aidant à l’organisation de toutes les mesures d’intégration.

L’autisme demeure, quoi qu’on en dise, un mal mystérieux qui empêche des en- fants et leurs familles de mener une vie normale, et nous en sommes à bricoler, de manière de plus en plus adroite, avec

un matériel hétéroclite, pour tenter d’avancer. C’est dans ce magma que viennent exister d’innombrables mé- thodes et stratégies (la dernière qui ait été portée à ma connaissance est le lait de chamelle !), car depuis toujours chaque mystère a ses thaumaturges, ses ingénieurs et ses bricoleurs. 첸

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

[1] BULLINGER A. : Le développement sensori-moteur de l’en- fant et ses avatars. Un parcours de recherche,coll. La vie de l’en- fant, Erès, 2004.

[2] COHEN D. : « Controverses actuelles dans le champ de l’au- tisme », Ann. Méd. Psychol. (Paris),2012 ; http://dx.doi.org/10.10 16/j.amp.2012.06.019.

[3] FOMBONNE E. : « Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders », J. Clin. Psychiatry, 2005 ; 66 (suppl. 10) :3-8.

LES TROUBLES

DU SPECTRE AUTISTIQUE

La prévalence des TSA dans la popula- tion générale est estimée entre 1 enfant sur 68 et 1 sur 160 [3, 4], avec un risque accru pour les garçons (4 garçons pour 1 fille) [5]. Les TSA peuvent s’associer à une déficience intellectuelle sévère ou limite dans 54 % des cas (Centers for Disease Control and Prevention, 2014).

On observe aussi de nombreuses comor- bidités [6], comme, par exemple, une épilepsie, des troubles du sommeil, des troubles gastro-intestinaux ou un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA).

A l’heure actuelle, en l’absence de mar- queurs biologiques fiables, le diagnostic se fonde sur l’histoire de l’enfant (re- cueillie auprès des parents) et sur des ob- servations comportementales, en fonc- tion de critères diagnostiques (par exemple ceux du DSM-5). Deux outils bé- néficient d’une validation scientifique :

첸

첸

Actuellement, le diagnostic reste difficile à établir au cours des trois premières an- nées [9], car les comportements observés chez des enfants avec un TSA ne sont pas toujours assez différenciés de ceux ob- servés chez des enfants ayant un déve- loppement ordinaire. Pour cette raison, les recherches actuelles essaient de mieux comprendre les théories neuro - cognitives qui sous-tendent le dévelop- pement autistique, afin de cibler les pré- curseurs des symptômes.

Les causes de l’autisme ne sont pas en- core connues. Nous proposons dans cet article une revue des principales théo- ries neurocognitives actuelles qui visent à expliquer le fonctionnement et le dé- veloppement des jeunes enfants avec un TSA. Parmi ces théories, celle de la moti- vation sociale a particulièrement retenu janvier-février 2016

Le diagnostic précoce des troubles du spectre autistique : contribution des études sur l’orientation sociale et l’attention conjointe

M. Franchini^{1, 2}, E. Gentaz², M. Schaer¹

1Unité de recherche de l’Office médico-pédagogique de Genève, Suisse

2Laboratoire de développement sensori-moteur affectif et social, Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation, université de Genève

Les troubles du spectre autistique (TSA), couramment connus sous le nom d’« autisme », représen- tent un trouble irréversible affectant de manière importante l’adaptation à la vie quotidienne pour les personnes at- teintes. Les difficultés présentées par ces personnes se manifestent dans le domaine de la communication sociale et par la présence de comportements ré- pétitifs et d’intérêts restreints. Ces symptômes apparaissent avant l’âge de trois ans et constituent les critères dia- gnostiques, selon la classification inter- nationale du DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, 2013). Cependant, le ca- ractère comportemental des symptômes des TSA ainsi que l’hétérogénéité de

leurs manifestations rendent le dia- gnostic précoce difficile. Même s’il n’existe pas de traitement qui permette de « guérir de l’autisme », il est actuelle- ment reconnu que l’efficacité des inter- ventions est optimale pendant les pre- mières années de vie [1]. Cette période est en effet caractérisée par une grande plasticité cérébrale [2]. Il est donc indis- pensable de pouvoir diagnostiquer les TSA le plus précocement possible, afin de donner aux enfants atteints un accès à des traitements adaptés, leur permet- tant ainsi de développer leur potentiel.

Les recherches actuelles suggèrent que la théorie de la motivation sociale per- met de mieux comprendre le dévelop- pement des enfants avec un TSA et fa- voriser son diagnostic précoce.

notre attention, de par son potentiel à expliquer l’ensemble des symptômes présentés par les individus atteints d’au- tisme, ainsi que leur hétérogénéité.

LES CAUSES DE L’AUTISME, HYPOTHÈSES ACTUELLES

THÉORIES DE L’INTERACTION GÈNE-ENVIRONNEMENT

Des recherches montrent une implica- tion génétique significative dans les causes de l’autisme. Par exemple, les re- cherches sur les jumeaux [10]montrent un rôle important des facteurs géné- tiques. Cependant, ce rôle reste à mieux définir. D’un côté, plus de cent gènes ont déjà été identifiés comme potentiel- lement associés à des manifestations comportementales de l’autisme, et ce chiffre va très probablement augmenter parallèlement aux avancées scienti- fiques [11]. D’un autre côté, les théories génétiques s’orientent aussi vers des mises en jeu d’interactions gène-envi- ronnement [12], avec des influences en- vironnementales comme les infections virales prénatales, le diabète maternel, l’avancée de l’âge parental, la prématu- rité ou l’exposition à des substances toxiques [13]. De manière similaire, la recherche en imagerie par résonance magnétique (IRM), n’a pas encore trou- vé de bases anatomiques cérébrales so- lides qui permettent de différencier de la population ordinaire les personnes avec un TSA [14]. Pour ces raisons, les théories neurocognitives sont actuelle- ment les plus pertinentes pour expli- quer et comprendre le fonctionnement autistique dans son hétérogénéité THÉORIES NEUROCOGNITIVES : LE DÉFICIT DE COHÉRENCE CENTRALE, LE « CERVEAU MASCULIN EXTRÊME », LA DYSCONNECTIVITÉ CÉRÉBRALE ET LA THÉORIE DE LA MOTIVATION SOCIALE

Il existe plusieurs théories neurocogni- tives qui permettent d’expliquer les ma- nifestations des TSA. Pour la théorie du

« déficit de cohérence centrale », les

comportements des TSA s’explique- raient par une augmentation d’attention pour les détails, aux dépens d’un traite- ment approprié de l’information globale[15]. Une théorie apparentée, cel- le du « cerveau masculin extrême » de Baron-Cohen et al. [16], soutient que les différences neurologiques des personnes atteintes d’un TSA seraient responsables de meilleures capacités liées à la systé- matisation et de moins bonnes capacités d’empathie [17]. En effet, selon Baron Cohen [16], le « cerveau masculin » pré- senterait des compétences de systémati- sation meilleures que ses capacités d’empathie (cela serait le contraire dans le « cerveau féminin »). Pour la théorie de la dysconnectivité cérébrale [18, 19], des altérations des connections céré- brales de longue distance et une aug- mentation de la connectivité locale au- raient un effet délétère sur l’intégration et le traitement des informations.

Plus récemment, la théorie d’un déficit de motivation sociale a émergé. Cette théorie suggère qu’un manque d’orien- tation sociale dès le plus jeune âge se- rait responsable du développement au- tistique [1, 20](pour une revue, voir l’ar- ticle de Chevallier et al. [21]). D’après cette théorie, les difficultés sociocogni- tives des enfants affectés découleraient

d’une réduction de l’orientation vers leur environnement social, d’une réduc- tion de la satisfaction dans les interac- tions avec les autres ainsi que de la di- minution du plaisir à maintenir des re- lations sociales. En parallèle, la réduc- tion de l’exposition à des stimulus so- ciaux aurait des conséquences sur la formation des régions cérébrales spécia- lisées dans le traitement des informa- tions sociales (le « cerveau social » [22]).

Cette théorie explique comment les dif- ficultés cognitives et sociales des en- fants se développent à partir de la pre- mière enfance. La cascade développe- mentale représentée dans la figure 1 illustre cette théorie.

IMPLICATIONS DE LA THÉORIE DE LA MOTIVATION SOCIALE POUR LA CLINIQUE

Proposer des théories sur les causes des symptômes autistiques est crucial pour augmenter les chances d’établir un dia- gnostic le plus tôt possible, ainsi que pour informer l’élaboration d’interven- tions thérapeutiques. Par exemple, la définition du concept d’orientation so- ciale a contribué au développement de prises en charges basées essentielle- ment sur l’orientation et l’engagement social, comme celles proposées par janvier-février 2016

Figure 1

Représentation de la cascade développementale expliquant l’émergence des symptômes autistiques et des difficultés cognitives des enfants avec un TSA selon la théorie de la motivation sociale dans l’autisme

Réduction de l’orientation sociale

Déprivation en expériences sociales

Diminution de l’« apprentissage social »

Déficit de spécialisation des régions cérébrales concernées par le traitement

de l’information sociale Réduction des opportunités pour un

apprentissage cognitif adéquat

Développement incomplet du potentiel cognitif

Dawson et al. ([23]par exemple). Ces in- terventions se sont montrées très effi- caces pour améliorer la symptomatolo- gie autistique, en offrant un meilleur pronostic aux personnes atteintes de ce trouble. Le concept d’orientation sociale proposé par cette théorie permet de po- ser les bases pour mieux comprendre les mécanismes qui sous-tendent l’effi- cacité de ces interventions précoces, au même titre que l’établissement d’un dia- gnostic précoce. Nous allons briève- ment mettre en évidence l’importance de l’orientation préférentielle vers l’en- vironnement social dans le développe- ment précoce des enfants. Ensuite, nous expliquerons le concept d’attention conjointe et le rôle intermédiaire crucial que les compétences en attention conjointe pourraient avoir entre l’orien- tation sociale et le développement so- ciocognitif [24].

ORIENTATION SOCIALE ET ATTENTION CONJOINTE DANS LE DÉVELOPPEMENT PRÉCOCE

Nous faisons l’hypothèse que le manque d’orientation sociale pourrait entraîner des difficultés d’attention conjointe et entraver ainsi le développement socio- cognitif. Les études issues de la théorie de la motivation sociale et des pre- mières approches longitudinales ainsi que l’apparition très précoce de la ré- duction en orientation sociale sont en faveur de la théorie de la motivation so- ciale [24-27]. Cependant, le lien inverse ne peut être exclu (voir figure 2).

L’ÉTUDE DES PRÉFÉRENCES VISUELLES DANS LE

DÉVELOPPEMENT PRÉCOCE

L’orientation de l’attention se définit comme l’alignement de l’attention avec un stimulus visuel [28]; elle représente la première étape du traitement d’une in- formation. L’orientation est dite sociale lorsque l’attention est portée vers une personne ou un événement crucial au traitement de l’information sociale [29,

30]. L’étude de l’orientation sociale repo- se sur l’analyse des mouvements ocu- laires avec l’aide d’un appareil spécifique (« eye tracker ») [31]. Ainsi, l’attention vi- suelle, mesurée par exemple par la durée des fixations visuelles sur un stimulus, est souvent utilisée comme un indice quantitatif de l’orientation sociale. L’exa- men du regard est utilisé par les cher- cheurs pour étudier les compétences des bébés. Comme il ne nécessite ni consigne verbale, ni réponse verbale ou gestuelle, il est aussi très pertinent avec les jeunes enfants souffrant d’un TSA.

A l’heure actuelle, l’étude du regard s’appuie majoritairement sur les mé- thodes suivantes :

첸

첸

첸

une seconde phase, une cible nouvelle et la cible familière sont présentées. Si le bébé regarde plus longtemps la cible nouvelle que la cible familière (habi- tuée), cela témoigne qu’il a perçu la dif- férence entre ces deux cibles (réaction à la nouveauté).

L’orientation vers les visages et les yeux dans le développement précoce

Chez les bébés ordinaires

Dans le domaine de l’orientation socia- le, beaucoup d’études se sont concen- trées sur l’orientation vers les visages et les yeux, qui contiennent énormément d’informations affectives et sociales (par exemple les émotions). Dès la nais- sance, les bébés s’orientent de manière préférentielle vers les stimulus sociaux et, en particulier, vers les visages et les yeux [32]. Puis, entre trois et neuf mois, le temps passé par les bébés à regarder des visages dans des scènes sociales augmente de manière linéaire [33]. Par ailleurs, les bébés sont capables de dis- criminer les expressions faciales émo- tionnelles principales à partir de six- sept mois [34]et de les interpréter pour agir à partir d’un an [35].

Chez les jeunes enfants avec un TSA Les études de l’orientation sociale préfé- rentielle vers les visages ont rarement été menées avec des échantillons de par- ticipants souffrant d’un TSA. Par exemple, Osterling et al. [36]ont effectué un codage rétrospectif de vidéos d’en- fants de un an ayant reçu après coup un janvier-février 2016

Figure 2

Représentation des liens théoriques soutenus par la recherche actuelle (flèches continues)et des liens théoriques potentiels (flèches discontinues)entre l’orientation sociale, l’attention conjointe et le développement sociocognitif

Attention conjointe

Orientation sociale préférentielle (orientation vers les visages/les yeux,

orientation vers le mouvement biologique)

Développement sociocognitif

diagnostic de TSA. Ils concluent qu’une orientation moindre vers les visages est caractéristique des enfants qui recevront plus tard un diagnostic de TSA, par com- paraison avec les enfants ayant un déve- loppement ordinaire.

Les rares recherches consacrées spécifi- quement à l’exploration des visages met- tent en lumière une réduction de l’orien- tation vers les yeux. Jones et son équi- pe [27]ont observé que le temps passé sur les yeux diminue entre deux et six mois dans un groupe d’enfants à risque de développer un TSA. En 2008, la mê- me équipe avait présenté à des enfants de deux ans des vidéos de personnes s’adressant directement à eux[37]. Les enfants avec un TSA, à l’inverse du grou- pe contrôle, regardaient beaucoup plus la bouche que les yeux. De plus, le temps passé sur les yeux était inverse- ment corrélé au degré de difficultés dans les interactions sociales.

Le traitement visuel du mouvement biologique dans le développement précoce

Chez les bébés ordinaires

Le mouvement dit « biologique » se réfè- re à la capacité précoce d’interpréter les intentions d’autrui en s’orientant de manière préférentielle vers des signes biologiques et sociaux, comme la direc- tion du regard des autres, les visages ou les expressions faciales [38].

Dès les années 1970, la recherche dans le domaine de la perception visuelle in- dique un traitement spécifique et préfé- rentiel du mouvement biologique par notre système visuel [39]. Ainsi, des points lumineux en mouvement, placés au ni- veau des articulations, suffisent à être ra- pidement identifiés comme un mouve- ment humain de locomotion (voir figure 3). Pour étudier l’origine de cette compé- tence, plusieurs études s’intéressent aux capacités de discrimination des mouve- ments biologiques chez les bébés. Ainsi, une préférence pour le mouvement bio- logique de locomotion représenté par des points lumineux a été observée chez les bébés de quatre et six mois, mais pas chez ceux de deux mois [40]. Plus tard, une préférence pour le mouvement bio-

logique composé de points lumineux re- présentant la marche d’une poule a été observée chez les nouveau-nés humains [41](et aussi chez des poussins à la nais- sance [42]). Récemment, le même type de préférence, mais cette fois avec des stimulus représentant un mouvement biologique de locomotion d’humain, a été observé chez des nouveau-nés hu- mains [43]. En utilisant un paradigme d’habituation-réaction à la nouveauté, une étude montre que le mouvement biologique est déjà discriminé à la nais- sance [44]. Plus tard dans le développe- ment, cette reconnaissance s’affine et arrive à un niveau de performance opti- male entre trois et cinq ans [45].

Chez les jeunes enfants avec un TSA Plusieurs études ont mis en lumière une altération de la préférence visuelle pour les mouvements biologiques en cas de TSA. Klin et al. [46]ont présenté à des enfants de deux ans avec autisme des stimulus qui représentaient un mouve- ment biologique (une personne qui marche) et un mouvement non biolo- gique (des points lumineux qui bou- gent). Les enfants avec un TSA s’orien- tent moins vers le stimulus « mouve- ment biologique ». Pierce et al. [47]ont présenté simultanément des mouve- ments biologiques « écologiques » (des

personnes qui bougent) et des mouve- ments géométriques (type « écran de veille »). Contrairement au groupe contrôle, qui a été plus attiré par le mouvement biologique, les enfants avec un TSA (âgés de douze et à quarante- deux mois) regardent plus longtemps le mouvement géométrique.

Plusieurs théories soutiennent que l’orientation vers les mouvements biolo- giques constitue une étape cruciale du développement sociocognitif [48, 49]. Par exemple, Blake et al. [50]ont indiqué que la perception du mouvement biolo- gique était compromise chez des en- fants âgés de huit à dix ans avec un TSA et que, de plus, cela se corrélait avec la sévérité des symptômes à l’ADOS.

L’attention conjointe dans le développement précoce

Chez les bébés ordinaires

L’attention conjointe désigne un intérêt éprouvé en commun avec d’autres per- sonnes pour un même objet [51]. Une orientation préférentielle pour les sti- mulus sociaux, présente dès la naissan- ce, constitue un prérequis indispensable pour le bon développement de l’atten- tion conjointe [52]. Dans le développe- ment typique, l’apparition de l’attention conjointe se fait entre quatre-six mois et neuf mois [53]; elle évolue ensuite du- rant le développement, tant quantitati- vement (augmentation du nombre des apparitions du comportement) que qua- litativement (précision et intégration du comportement avec d’autres moyens de communication non verbale). On dis- tingue classiquement deux compo- santes [54] : l’initiation de l’attention conjointe (IAC), qui représente la vo- lonté d’orienter l’attention d’autrui vers une cible précise, et la réponse à l’atten- tion conjointe (RAC), qui correspond au comportement que nous mettons en œuvre lorsqu’une autre personne essaie de nous orienter vers une cible précise.

L’attention conjointe est considérée com- me une base indispensable pour la construction des acquisitions de la connaissance sociale et représente un vecteur important pour les apprentis- sages précoces. Ainsi, par exemple, de janvier-février 2016

Figure 3

Représentation en points lumineux du mouvement biologique (homme qui marche)

bonnes compétences d’attention conjoin- te entre neuf et dix-huit mois prédisent l’évolution du langage à vingt-quatre mois [55].

Chez les jeunes enfants avec un TSA Chez les enfants avec un TSA, le déve- loppement de l’attention conjointe (IAC et RAC) est altéré et figure parmi les cri- tères diagnostiques de l’ADOS [7]. Une réduction des compétences d’attention conjointe chez des jeunes enfants entre quatorze et vingt-quatre mois prédit un diagnostic ultérieur de TSA [56]. Les études portant sur l’attention conjointe dans les TSA ont permis de confirmer son importance pour le développement sociocognitif. Par exemple, dans une étude longitudinale, Charman et al. [57]

ont observé que les compétences d’at- tention conjointe d’enfants âgés de vingt mois ayant reçu un diagnostic de TSA pouvaient prédire leurs compé- tences langagières à quarante-deux mois. En effet, si, par exemple, un adul- te essaie d’engager l’attention d’un en- fant vers un ballon mais que l’enfant ne suit pas son regard, ce dernier rate une opportunité d’apprentissage, comme la possibilité d’apprendre le nom de cet objet [58].

L’attention conjointe est reliée à l’orien- tation sociale parce que l’orientation vers les visages constitue la première étape nécessaire pour suivre le regard d’une personne. Dans une étude d’« eye trac- king », Chawarska, Macari et Shic[59]ont présenté une tâche dans laquelle une ac- trice s’orientait vers des cibles précises (condition d’attention conjointe). Les en- fants avec un TSA regardaient moins les visages que le groupe d’enfants avec un développement ordinaire. Ces résultats soutiennent l’idée d’un déficit d’orienta- tion vers les visages dans l’autisme. En utilisant les mêmes stimulus, ces auteurs ont également conclu qu’une diminution de l’attention vers les visages chez des enfants entre treize et vingt-cinq mois à haut risque de développer un TSA est un prédicateur significatif pour un futur dia- gnostic d’autisme [60]. Cette réduction en orientation sociale était associée à de meilleures compétences en langage ex- pressif qu’en langage réceptif ; un profil

typique pour les enfants avec un TSA [61]. Dans une étude similaire, Falck-Ytter et al.[62]ont indiqué que de bonnes compé- tences en RAC à l’« eye tracking » se cor- rèlent avec de meilleures compétences en communication adaptative chez des enfants de six ans avec un TSA.

CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

Les difficultés de l’établissement d’un diagnostic précoce et fiable dans l’autis- me, ainsi que le peu de connaissances des mécanismes du développement pré- coce des TSA représentent un problème majeur pour la prise en charge et le pro- nostic des personnes atteintes par ce trouble.

L’ensemble des recherches montre com- ment la quantification du concept d’orientation sociale ainsi que son im- plication dans le développement préco- ce, en passant par les comportements d’attention conjointe, s’avèrent utiles pour pouvoir répondre aux questions suivantes : comment anticiper l’âge du diagnostic ? comment mieux identifier les manifestations hétérogènes de l’au- tisme ? quels sont les mécanismes qui sous-tendent les réponses aux traite- ments comportementaux ?

D’après la théorie de la motivation so- ciale, le manque d’orientation pour l’en- vironnement social est à l’origine de la cascade développementale qui peut ex- pliquer les symptômes des TSA. Cela

soutient l’idée que ce manque d’orienta- tion représente une des premières ma- nifestations de l’autisme, et ce proba- blement dès les premiers mois de vie [27]. De plus, le lien précoce entre l’orientation sociale et l’attention conjointe montre de quelle manière l’at- tention pour l’environnement social peut influencer la manière d’apprendre.

En conclusion, les stimulations sociales ainsi que le développement de la com- munication non verbale ont des impli- cations majeures dans les apprentis- sages sociocognitifs au niveau du déve- loppement des jeunes enfants avec un TSA. En être conscient représente une richesse scientifique importante, per- mettant une meilleure prise en charge des personnes avec un TSA. 첸

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

[1] DAWSON G. : « Early behavioral intervention, brain plasticity, and the prevention of autism spectrum disorder », Dev. Psycho- pathol.,2008 ; 20 :775-803.

[2] WALLACE K.S., ROGERS S.J. : « Intervening in infancy : impli- cations for autism spectrum disorders »,J. Child Psychol. Psy- chiatry,2010 ; 51 :1300-20.

[3] CDC : « Prevalence of autism spectrum disorder among chil- dren aged 8 years - autism and developmental disabilities moni- toring network, 11 sites, United States, 2010 », MMWR Surveill.

Summ.,2014 ; 63 :1-21.

[4] ELSABBAGH M., DIVAN G., KOH Y.J. et al. : « Global preva- lence of autism and other pervasive developmental disorders », Autism Res.,2012 ; 5 :160-79.

[5] NEWSCHAFFER C.J., CROEN L.A., DANIELS J. et al. : « The epidemiology of autism spectrum disorders », Annu. Rev. Public Health,2007 ; 28 :235-58.

[6] MANNION A., LEADER G. : « Comorbidity in autism spectrum disorder : A literature review », Res. Autism Spectr. Disord., 2013 ; 7 :1595-616.

[7] LORD C., RUTTER M., GOODE S. et al. : « Austism diagnostic observation schedule : A standardized observation of communicati- ve and social behavior », J. Autism Dev. Disord.,1989 ; 19 :185-212.

janvier-février 2016

Résumé Le diagnostic des troubles du spectre autistique (TSA) est basé sur des observations comportementales, et il est difficile à établir avant l’âge de trois ans. Pourtant, les premières années sont une période de grande plasticité cérébrale pendant laquelle les interventions thé- rapeutiques s’avèrent particulièrement bénéfiques. Le manque d’orientation sociale (par exemple, une réduction d’intérêt pour les yeux), se manifeste très tôt dans le développement des enfants avec un TSA. Plusieurs études ont montré un lien entre le manque d’orientation sociale et le développement de l’attention conjointe (intérêt en commun avec d’autres per- sonnes pour un même objet). De plus, des déficits en orientation sociale et en attention conjointe ont des conséquences dans le développement sociocognitif des jeunes enfants. Ces résultats sont discutés dans une perspective neurocognitive et en lien avec les implications pour le diagnostic précoce et les interventions thérapeutiques précoces adaptées aux jeunes enfants avec un TSA.

Mots clés Autisme, développement précoce, orientation sociale, attention conjointe, mouve- ment biologique.

[8] LORD C., RUTTER M., LE COUTEUR A. : « Autism Diagnostic Interview-Revised : A revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders », J. Autism Dev. Disord.,1994 ; 24 :659-85.

[9] BARBARO J., DISSANAYAKE C. : « Autism spectrum disor- ders in infancy and toddlerhood : a review of the evidence on early signs, early identification tools, and early diagnosis », J.

Dev. Behav. Pediatr.,2009 ; 30 :447-59.

[10] SANDIN S., LICHTENSTEIN P., KUJA-HALKOLA R. et al. :

« The familial risk of autism », JAMA,2014 ; 311 :1770-7.

[11] BETANCUR C. : « Etiological heterogeneity in autism spec- trum disorders : more than 100 genetic and genomic disorders and still counting », Brain Res.,2011 ; 1380 :42-77.

[12] CHASTE P., LEBOYER M. : « Autism risk factors : genes, envi- ronment, and gene-environment interactions », Dialogues Clin.

Neurosci.,2012 ; 14 :281-92.

[13] GRABRUCKER A.M. : « Environmental factors in autism », Front. Psychiatry,2013 ; 3 :118.

[14] LENROOT R.K., YEUNG P.K. : « Heterogeneity within autism spectrum disorders : What have we learned from neuroimaging studies ? », Front. Hum. Neurosci.,2013 ; 7 :733.

[15] HAPPÉ F. : « The weak central coherence account of au- tism », inVOLKMAR F.R., PAUL R., KLIN A., COHEN D. : Hand- book of Autism and Pervasive Developmental Disorders,John Wiley & Sons, Hoboken, NJ, USA, 2005 ; vol. 1, 3rd ed., p. 640-9.

[16] BARON-COHEN S. : « The extreme male brain theory of au- tism », Trends Cogn Sci.,2002 ; 6 :248-254.

[17] BARON-COHEN S. : « Autism : the empathizing-systemizing (E-S) theory », Ann. NY Acad. Sci.,2009 ; 1156 :68-80.

[18] COURCHESNE E., PIERCE K. : « Why the frontal cortex in au- tism might be talking only to itself : local over-connectivity but long-distance disconnection », Curr. Opin. Neurobiol.,2005 ; 15 : 225-30.

[19] BELMONTE M.K., ALLEN G., BECKEL-MITCHENER A. et al. : « Autism and abnormal development of brain connectivity », J. Neurosci.,2004 ; 24 :9228-31.

[20] DAWSON G., CARVER L., MELTZOFF A.N. et al. : « Neural correlates of face and object recognition in young children with autism spectrum disorder, developmental delay, and typical de- velopment », Child Dev.,2002 ; 73 :700-17.

[21] CHEVALLIER C., KOHLS G., TROIANI V. et al. : « The social motivation theory of autism », Trends Cogn Sci.,2012 ; 16 :231-9.

[22] FRITH C.D. : « The social brain ? », Philos. Trans. R. Soc.

Lond. B Biol. Sci.,2007 ; 362 :671-8.

[23] DAWSON G., ROGERS S., MUNSON J. et al. : « Randomi- zed, controlled trial of an intervention for toddlers with autism : The early start Denver model », Pediatrics,2010 ; 125 :e17-23.

[24] DAWSON G., TOTH K., ABBOTT R. et al. : « Early social at- tention impairments in autism : social orienting, joint attention, and attention to distress », Dev. Psychol.,2004 ; 40 :271-83.

[25] ULVUND S.E., SMITH L. : « The predictive validity of nonver- bal communicative skills in infants with perinatal hazards », Infant Behav. Dev.,1996 ; 19 :441-9.

[26] NAVAB A., GILLESPIE LYNCH K., JOHNSON S.P. et al. :

« Eye Tracking as a measure of responsiveness to joint attention in infants at risk for autism », Infancy,2012 ; 17 :416-31.

[27] JONES W., KLIN A. : « Attention to eyes is present but in de- cline in 2-6-month-old infants later diagnosed with autism », Na- ture,2013 ; 504 :427-31.

[28] POSNER M.I. : « Orienting of attention », Q. J. Exp. Psychol., 1980 ; 32 :3-25, 1980.

[29] MUNDY P., NEAL A.R. : « Neural plasticity, joint attention, and a transactional social-orienting model of autism », Int. Rev.

Res. Ment. Retard. - Autism,2000 ; 23 :139-68.

[30] STRIANO T., REID V.M. : « Social cognition in the first year », Trends Cogn Sci.,2006 ; 10 :471-6.

[31] GREDEBÄCK G., JOHNSON S., VON HOFSTEN C. : « Eye tracking in infancy research », Dev. Neuropsychol.,2010 ; 35 :1-19.

[32] BROOKS R., MELTZOFF A.N. : « The importance of eyes : How infants interpret adult looking behavior », Dev. Psychol., 2002 ; 38 :958-66.

[33] FRANK M.C., AMSO D., JOHNSON S.P. : « Visual search and attention to faces during early infancy », J. Exp. Child Psychol., 2014 ; 118 :13-26.

[34] BAYET L., PASCALIS O., GENTAZ E. : « Le développement de la discrimination des expressions faciales émotionnelles chez les nourrissons dans la première année », Année Psychol.,2014 ; 114 :469-500.

[35] SORCE J.F., EMDE R.N., CAMPOS J.J., KLINNERT M.D. :

« Maternal emotional signaling : Its effect on the visual cliff beha- vior of 1-year-olds », Dev. Psychol.,1985 ; 21 :195-200.

[36] OSTERLING J.A., DAWSON G., MUNSON J.A. : « Early re- cognition of 1-year-old infants with autism spectrum disorder versus mental retardation », Dev. Psychopathol.,2002 ; 14 : 239-51.

[37] JONES W., CARR K., KLIN A. : « Absence of preferential loo- king to the eyes of approaching adults predicts level of social di- sability in 2-year-old toddlers with autism spectrum disorder », Arch. Gen. Psychiatry,2008 ; 65 :946-54.

[38] PELPHREY K.A., MORRIS J.P. : « Brain mechanisms for inter- preting the actions of others from biological-motion cues », Curr.

Dir. Psychol. Sci.,2006 ; 15 :136-40.

[39] JOHANSSON G. : « Visual perception of biological motion and a model for its analysis », Percept. Psychophys.,1973 ; 14 :201-11.

[40] FOX R., MCDANIEL C. : « The perception of biological mo- tion by human infants », Science,1982 ; 218 :486-7.

[41] SIMION F., REGOLIN L., BULF H. : « A predisposition for bio- logical motion in the newborn baby », Proc. Natl Acad. Sci. USA, 2008 ; 105 :809-13.

[42] VALLORTIGARA G., REGOLIN L., MARCONATO F. : « Vi- sually inexperienced chicks exhibit spontaneous preference for biological motion patterns », PLoS Biol.,2005 ; 3 :e208.

[43] BIDET-ILDEI C., KITROMILIDES E., ORLIAGUET J.P., PAV- LOVA M., GENTAZ E. : « Preference for point-light human biolo- gical motion in newborns : Contribution of translational displa- cement », Dev. Psychol.,2014 ;50 :113-20.

[44] BARDI L., REGOLIN L., SIMION F. : « Biological motion pre- ference in humans at birth : role of dynamic and configural pro- perties », Dev Sci.,2011 ; 14 :353-9.

[45] PAVLOVA M., KRÄGELOH-MANN I., SOKOLOV A., BIRBAU- MER N. : « Recognition of point-light biological motion displays by young children », Perception,2001 ; 30 :925-33.

[46] KLIN A., LIN D.J., GORRINDO P. et al. : « Two-year-olds with autism orient to non-social contingencies rather than biological motion », Nature,2009 ; 459 :257-61.

[47] PIERCE K., KONAND D., HAZIN R. et al. : « Preference for geometric patterns early in life as a risk factor for autism », Arch.

Gen. Psychiatry,2011 ; 68 :101.

[48] KUTSUKI A., KUROKI M., EGAMI S. et al. : « Individual diffe- rences in changes in infants’ interest in social signals in relation to developmental index », Infant Behav. Dev.,2009 ; 32 :381-91.

[49] PAVLOVA M.A. : « Biological motion processing as a hall- mark of social cognition », Cereb. Cortex,2012 ; 22 : 981-95.

[50] BLAKE R., TURNER L.M., SMOSKI M.J. et al. : « Visual reco- gnition of biological motion is impaired in children with autism », Psychol. Sci.,2003 ; 14 :151-7.

[51] AUBINEAU L.H., LE DRIANT B., VANDROMME L. : « L‘atten- tion conjointe, 40 ans d’évaluations et de recherches de modéli- sation », Année Psychol.,2015 ; 115 :141-74.

[52] GLIGA T., CSIBRA G. : « Seeing the face through the eyes : a developmental perspective on face expertise », Prog. Brain Res., 2007 ; 164 :323-39.

[53] MUNDY P., SULLIVAN L., MASTERGEORGE A.M. : « A paral- lel and distributed-processing model of joint attention, social cognition and autism », Autism Res.,2009 ; 2 :2-21.

[54] MUNDY P., DELGADO C., BLOCK J. et al. : « Early social communication scales (ESCS) », Coral Gables,2003.

[55] MUNDY P., NEWELL L. : « Attention, joint attention, and so- cial cognition », Curr. Dir. Psychol. Sci.,2007 ; 16 :269-74.

[56] LANDA R.J., HOLMAN K.C., GARRETT-MAYER E. : « Social and communication development in toddlers with early and later diagnosis of autism spectrum disorders », Arch. Gen. Psychiatry, 2007 ; 64 :853-64.

[57] CHARMAN T., BARON-COHEN S., SWETTENHAM J. et al. :

« Predicting language outcome in infants with autism and perva- sive developmental disorder », Int. J. Lang. Commun. Disord., 2003 ; 38 :265-85.

[58] MEINDL J.N., CANNELLA-MALONE H.I. : « Initiating and re- sponding to joint attention bids in children with autism : a review of the literature », Res. Dev. Disabil.,2011 ; 32 :1441-54.

[59] CHAWARSKA K., MACARI S., SHIC F. : « Context modulates attention to social scenes in toddlers with autism »,J. Child Psy- chol. Psychiatry,2012 ; 53 :903-13.

[60] CHAWARSKA K., MACARI S., SHIC F. : « Decreased sponta- neous attention to social scenes in 6-month-old infants later dia- gnosed with autism spectrum disorders », Biol. Psychiatry,2013 ; 74 :195-203.

[61] SHIC F., MACARI S., CHAWARSKA K. : « Speech disturbs fa- ce scanning in 6-month-old infants who develop autism spec- trum disorder », Biol. Psychiatry,2014 ; 75 :231-7.

[62] FALCK-YTTER T., FERNELL E., HEDVALL A.L. et al. : « Gaze performance in children with autism spectrum disorder when ob- serving communicative actions », J. Autism Dev. Disord.,2012 ; 42 :2236-45.

janvier-février 2016

Application en France du modèle d’intervention précoce dans

les troubles du spectre autistique : intérêts et obstacles

S. Vesperini,pédopsychiatre, Centre ressources autisme PACA et service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Fondation Lenval, Nice

Le modèle d’intervention précoce dans les troubles du spectre autistique (TSA) pour- rait être défini comme le démarrage, avant l’âge de trois ans, d’interventions spéci- fiques et soutenues ciblant la communica- tion, les interactions et le développement du jeu et des centres d’intérêt auprès d’un très jeune enfant ayant été au préalable repéré et éventuellement « diagnostiqué ».

Cette définition peut paraître au premier abord évidente ou simple, mais l’objet de cet article est d’exposer les probléma- tiques qu’elle soulève, qu’elles soient théoriques ou organisationnelles.

L’engouement actuel pour la précocité d’intervention dans les TSA semble una- nime et probablement justifié d’un point de vue scientifique. Son bénéfice