Les raticides anticoagulants

(1)

Les raticides anticoagulants

UP

Pharmacie - Toxicologie ENVL

Cours de Toxicologie Clinique 2A 1 Philippe Berny 2010

CM 2A Philippe Berny 2012

Introduction

 Bref historique



Mélilot moisi / trèfle doux (USA, 1920)

Hémorragies BV



1929 : découverte vit K (poules)



1933 : dicoumarol (plante, pas d’utilisation raticide)



1940 : warfarin = coumafène

 Importance



Intoxication majeure en clientèle canine

2

(2)

Introduction

 Lutte contre les rongeurs



Dégâts économiques

20% des récoltes mondiales consommées ou souillées

Dégradations matérielles



Risques sanitaires

zoonoses

 Intérêt des AVK



Efficaces malgré néophobie et aversion alimentaire



Antidote



Présentations peu dangereuses

3

Présentation



Les anticoagulants :

 Structure, propriétés

 Présentations commerciales

 Métabolisme

 Mode d ’action

 Toxicité

 Utilisation



Étude clinique de l ’intoxication par les AVK

 Circonstances

 Signes cliniques - lésionnels

 Diagnostic

 Traitement

 Risques pour les denrées animales



Annexes : photos

4

(3)

1-1 Structure et propriétés

X₁ O

OH

X1#=#0#:#hydroxy-4#coumarine

X1#=#S#:#hydroxy-4#benzothiopyranone

O

O CH₃

)n (

Indane-dione

-#pas#de#chaîne#latérale#:#K3 -#n#=#3#=#K1

-#n#>#3#=#K2

Composés#incolores#/#jaunes

Lipophiles,#acides#faibles#(pKa#4,5#-#5) Racémiques

Parenté#structurale#vitamine#K

5

Cours de Toxicologie Clinique 2A Philippe Berny 2012 O

O

OH O

O

Cl

O

OH O

O

OH O

OH

Br

O

OH O

Warfarin Coumachlore Coumatetralyl

Bromadiolone Difenacoum

O

OH O

Br

Brodifacoum

S

OH O

Br

Difethialone

O

OH O

CF3 O

Flocoumafen

OH

O O

Chlorophacinone

O

O O

OH

O O

OH O O

Dicoumarol

6

(4)

1-1 Structure, propriétés

 Classification



1ère génération : coumafène, chlorophacinone, diphacinone, coumatétralyl

Toxiques par ingestion répétée, faible persistance hépatique (7 jours environ avec conséquences cliniques), toxicité modérée.

Résistances +++



2ème génération : bromadiolone, difénacoum

Toxiques par ingestion unique, fixation hépatique 2 - 3 semaines (avec conséquences cliniques), toxicité forte

Résistances ± (souche rats ENVL)



2ème génération : brodifacoum, diféthialone, flocoumafène

Toxiques par ingestion unique, fixation hépatique (avec conséquences cliniques) > 3 semaines, toxicité très forte

Résistances ?

7

Une illustration de la résistance des rongeurs en UE

New mutations Etude Française :

25% des 300 échantillons portent une mutation

connue pour provoquer une résistance.

Nouvelles mutations détectées en France :

T383A Poly A C321A E155K G453A

Adapted from Pelz et al, 2005 8

(5)

1-2 Présentations commerciales

 Appâts commerciaux



Céréales enrobées

Blé, orge, … enrobées d’1 AVK à 50 - 375 mg/kg (selon le composé), formes « protégées »

Usage grand public possible



Formulations adaptées prêtes à l ’emploi

Céréales concassées, pâtes, AVK incorporé, mêmes doses

Usage grand public possible



Poudres de piste

Poudres concentrées : 0,2 - 1% (10 000 mg/kg)



Concentrats

Coumafène seul (chlorophacinone) : 2,5 - 10 g/L

Usage réglementé (professionnels)

9

1-2 Présentations commerciales

 Spécialités



Chlorophacinone : > 300



Coumafène : 150



Difénacoum : > 200



Bromadiolone : 150



Consulter le site ephy

www.ephy.gouv.fr



Quelques noms

Rakapout, kill rat, caïd, super caïd etc.

Raticides ≠ anticoagulant

« blé rouge » ≠ anticoagulant

10

(6)

1-3 Métabolisme

 Cinétique



Absorption

PO : +++

Biodisponibilité voisine de 100%

Pic plasmatique en 1 h (sauf ruminants : 3-8h)



Distribution

Fixation protéines plasmatiques 98-99% (plus faible chez les ruminants)

Distribution tissulaire foie, rein +++ cf tableau

Passage tissulaire (foie) facilité par des transporteurs ?

11

Distribution tissulaire

Distribution du coumafène dans les tissus chez le chien (70 h après ingestion) (radioactivité) Thijsen et Baars, 1991

12

TISSU Dose R*

Foie 93

Rein 27,4

Poumon 8,0

Rate 7,2

Muscle 2,8

Cerveau 1,0

Cœur 3,2

Plasma 2,3

(7)

Modèle de passage hépatique

+

hépatocyte

Modèle de pénétration hépatique : - ligand (coumafène) pénètre directement

- fixation à l ’albumine puis au récepteur (saturable) qui facilite le passage cytoplasmique

" toxicité accrue par administration répétée (saturation si ingestion unique)

D ’après Ockner et al, 1983

AVK (coumafène) albumine

récepteur

13

1-3 Métabolisme

 Cinétique



Biotransformations

Multiples pour le coumafène ! (et sans doutes d’autres 1^ère génération = coumatétralyl, chlorophacinone)

P450, hydroxylations

Connues pour le coumafène, peu décrites pour les autres.

Inactivation

Conjugaison : glucurono, sulfo.



Élimination

Cycle entérohépatique

Urine (long, limité), bile (+)

Demi-vies longues, variables selon les composés et les espèces

Quelques cas surprenants : T1/2 de 3j chez ragondin (?)

En fait 30% de la dose ingérée se retrouve dans les fèces en 24h

14

(8)

1-3 métabolisme

Demi-vie plasmatique de quelques AVK chez les mammifères (Thèse Mathet, Lyon 96)

Plasma Foie

T1/2 plasmatique T1/2 biologique Cp

t 15

T1/2 Homme CN Lapin CV

Coumafène 42h 14,5h 5,6h 16,1h

Bromadiolone ? 140h ? ?

Brodifacoum 480h 144h 60h 29h

1-3 Métabolisme

 En conclusion



Bonne absorption



Distribution hépatique



Persistance hépatique avec signes cliniques possibles

5-7 jours (1^ère génération)

≥3 semaines (2^ème génération)



MAIS

T1/2 hépatique proche de 300 j pour les plus récents



Cette persistance conditionne la durée d ’action et de traitement lors d ’intoxication

16

(9)

1-4 Mode d ’action

Voie endogène Voie exogène

Voie commune XII

XI

IX

Anti-hémophilique B +(VIIIc, Ca⁺⁺)

X

Stuart VII

Proconvertine

+(III, Ca⁺⁺)

II Prothrombine

IIa

Thrombine

Fibrinogène Fibrine Fibrine

insoluble Plasmine

Plasminogène

PDF PDF

TCK TCK TQ TQ

TT

Rappels : l ’hémostase secondaire et les facteurs vitamine K-dépendants (PPSB).

TCK, TQ, TT : cf hémato s/s endoth

17

1-4 Mode d ’action

Précurseurs des facteurs PPSB

Facteurs de coagulation activés

O

O CH₃

)n (

OH

OH CH₃

)n (

Vitamine K hydroquinone

O

O CH₃ O

)n (

Vitamine K époxyde carboxylase

AVK

DTTH₂

DTT Époxyde-réductase

Vitamine K quinone

alimentation Diaphorases

DTTH₂ DTTH₂

VitK réductase

18

(10)

1-4 Mode d ’action

 Conclusions



Action sur hémostase secondaire



Inhibition de l’activation de 4 facteurs

Carence en 1 facteur suffit à empêcher l’hémostase

Action retardée sur l’hémostase car :

Les facteurs de coagulation sont présents et activés à tout instant

La vitamine K1 est disponible sous forme active pendant environ 24 h.

Selon la 1/2 vie des facteurs : élimination complète en 5 à 7 demi-vies

Seuls paramètres affectés :

TQ, TCK, (PDF)

TS en fin d’évolution

19

1-4 Mode d ’action

Demi-vies les plus courtes : 6 h, soit 30 à 40 h pour tout éliminer (facteur VII) - TQ affecté plus tôt chez l ’homme et le chien (F VII)

- TCK affecté plus tôt chez le cheval (F IX)

20

Facteurs T1/2 Homme T1/2 CN

F. II 60 h 41 h

F. VII 6 h 6,2 h

F. IX 14 h 13,9 h

F. X 45 h 16,5 h

(11)

1-5 Toxicité



Facteurs de variation

 Administration en 1 fois ou répétée

Toxicité très augmentée en dose fractionnée

 Espèces

Rongeurs, lagomorphes, suidés, carnivores, rapaces sont très sensibles

Ruminants, cheval sont peu sensibles

Autres oiseaux intermédiaires

Reptiles, amphibiens, poissons ? (exposition exceptionnelle)

 Composés

1^ère génération : DL50 50 - 200 mg/kg (1 prise) ou 1 - 5 mg/kg/j pendant 5 - 10 jours. (T)

2^ème génération : DL 50 1 - 50 mg/kg (T+, H300)

 2^ème génération+ : DL 50 0,2 - 2 mg/kg (T+, H300)

ATTENTION : les formulations commerciales, moins concentrées, sont généralement Xn ou non classées

21

1-5 Toxicité

Cf Kolf-Clauw et al., 1995, Berny 2011

22

Espèce

^Coumafène Chlorophacinone Bromadiolone Brodifacoum

Rat

^50-100

1x/j - 5j

2-20 1,25 0,27

CN

⁵⁰

1x/j 5-15 j

3-7 0,05/j - 15j

>10 (0,05/j - 5j

0,25-1

CT

^5-50

1x/j - 5j

15 >25 25?

Porc

³

0,05 1x/j - 15j

- - 0,5-2

Lapin

^- ⁵⁰ ¹ ^0,3

Ruminants

200 1x/j - 5j >5 >1 >3

(12)

1-6 Utilisations

 Rodonticides



Usage domestique

Produits les moins toxiques ou

Formulations petit conditionnement

Sachets de 25 g



Usages professionnels (3D ou PCO)

Produits plus toxiques

Usage réservé de certains composés ou formulations

Usages en intérieur exclusivement



Usages agricoles

Préparation à la ferme : concentrats, blé (fini)

Préparation par les professionnels

23

1-6 Utilisations

 Rodonticides



Usages professionnels

Lutte contre les campagnols (et ragondins)

Campagnol : massifs montagneux - Bromadiolone, carottes 100 ppm puis blé 25 ppm. Enfouissement, destruction des restes et des campagnols morts (!). Réalisé sous l ’égide du Service Régional de Protection des Végétaux (SRPV). OK jusque fin 2010

Campagnol des champs : interdiction Chlorophacinone en 2009 (Grenelle environnement) MAIS…

Ragondins : radeaux avec des carottes imprégnées de bromadiolone (100 ppm). SRPV. Plus en vigueur depuis 2007.

 Usages médicamenteux

Coumafène

Autres AVK humains non raticides

Molécules de la même famille, moins toxiques

24

(13)

2 Etude clinique



2-1 Circonstances

 Accidents

Cas particulier des ruminants et herbivores

 Peu de cas avec les raticides MAIS dicoumarol et férulénol.

Ingestion produits formulés

 Graines, granulés, poudre de piste

 Ingestion concentrat

Intoxication secondaire : ingestion de rongeurs morts intoxiqués

 Peu probable chez les carnivores domestiques, quoique…

 Observée en France avec la bromadiolone chez rapaces, renard, mustélidés

 Malveillance

Appâts carnés (ou autres) à base de concentrat huileux (le pire) ou autres

 Produits

Labo ENVL : 1442 analyses positives animaux (toutes espèces) (2000-2010)

 Chlorophacinone 412

 Bromadiolone 821

 Difénacoum 51, Coumafène 12, autres : 10 à 20

 Nouveaux : brodifacoum, diféthialone (2003) 25

CM 2A Philippe Berny 2012 0

10,0 20,0 30,0 40,0

1994 2000 2003

Coumafène Coumatétralyl Chlorophacinone Bromadiolone Difénacoum Brodifacoum Flocoumafène Diféthialone

0 10,0 20,0 30,0 40,0

1994 2000 2003

Proportion des spécialités commercialisées Proportion des intoxications (appels CNITV)

Thèse vétérinaire Rodriguez, Lyon 2006

26

(14)

2 Etude clinique

 2-1 Circonstances



Espèces

+++ chien, + chat, + lagomorphes, rongeurs, furets (NAC), ± suidés, faune sauvage

Rare : CV, ruminants (sauf veau)

Taille / dose

Sensibilité ≠

Cas particuliers des AVK végétaux : rare en France

Ruminants, exposition prolongée, fourrage moisi (« mélilot moisi » dicoumarol),

Ruminants, porcins avec la férule (Ferula communis - férulénol)



Facteurs favorisants / aggravants

Âge (jeunes, joueurs)

Animaux très actifs (chien de chasse)

Autres conditions physio/patho

Œstrus (chienne)

27

Etude clinique

Faune S Porc Bovin Equin Volaille Chat Chien

1 10 100 1000 10000

522 63

18 9

10 3

13

391 108

15 15 9 8

1034

Analyses Appels

Données CNITV (appels) et Labo (1828 Analyses+) 1995-2003 28

(15)

Etude clinique

0 20 40 60 80

CNITV Laboratoire

Malv.

Accident Mésusage Normal

29

2-Etude clinique

 2-2 signes cliniques et lésionnels



Délai d’apparition

≥48 h (épuisement facteurs coagulation)



Forme suraiguë : mort brutale sans prodrome (RARE)



Forme aiguë : syndrome hémorragique sans localisation préférentielle

Hémorragies massives, en nappe (≠ pétéchies)

Sang fluide, incoagulable (ou mal coagulé)

Localisation selon l ’activité de l ’animal



Signes hémorragiques visibles (non systématiques)

Hématome

Épistaxis

Hématémèse

Méléna, hématurie… : émission de sang par les orifices naturels

30

(16)

2-Etude clinique

 2-2 signes cliniques et lésionnels



Troubles consécutifs aux hémorragies (variables)

Dyspnée, toux (hémothorax) GRAVISSIME (« mort subite »)

Souvent forme « suraiguë »

Boiterie (Hie intra-articulaire)

Douleur abdominale (Hie intra-abdominale) + signe du flot

Convulsions (rare : Hie cérébrale)

...autres selon la zone concernée



Troubles généraux (SYSTÉMATIQUES)

Prostration et anorexie (signes initiaux)

Anémie

muqueuses pâles (porcelaines)

  Temps remplissage capillaire

Tachycardie modérée (?)

Hypothermie légère (?) Hyperthermie (?)

Évolution vers la mort en 2 à 10 j

31

2-Etude clinique

 2-2 Signes cliniques et lésionnel



Examens complémentaires

NF : PCV , anémie normochrome, normocytaire, réticulocytose (?) plaquettes normales (au début)

Hémostase

Temps de saignement normal (ou légèrement  > 5 min)

    Temps de coagulation tube sec (> 20 min)

    TQ (>+25%),   TCK (>+20%), TT normal

TQ augmente en 24-48h

Parfois TQ présenté sous forme d’INR (>5)

Radiologie / échographie : images liquidiennes

Recherche des AVK : sérum/plasma

32

(17)

2-Etude clinique



2-2 Signes cliniques et lésionnels

 Lésions

Hémorragies importantes, macroscopiquement visibles

Normalement : absence de coagulation y compris sang cardiaque

 Quelques cas d’hypercoagulabilité initiale (protéine C inhibée) rapidement suivie d’hypocoagulabilité massive : on peut donc trouver quelques caillots !

33

2-Etude clinique



2-2 Signes cliniques et lésionnels

 Lésions

Hémorragies importantes, macroscopiquement visibles

Caillots possibles (début intox, mort par tamponnade, hémorragie pulmonaire)

CN normal CN AVK

34

(18)

2-Etude clinique



2-3 Diagnostic

 Clinique, étiologique

 conjointe TQ et TCK sans altération hémostase 1°

 Différentiel

Anémies régénératives, anémies hémolytiques (bilirubine)

Hémophilies

CIVD

 De laboratoire : dosage foie, sang

Seul élément valable aux yeux d’un juge…

35

2-Étude clinique

 Du bon usage des analyses de laboratoire…



TQ et TCK

Attention à la technique, aux valeurs usuelles ou aux témoins

TQ : 7-9 s CN, Coag DX : 14-15 s (CN)

0 15,0 30,0 45,0 60,0

0 25 50 75 100

y = 0,4432x + 4,6416

R² = 0,9798

Comparaison TQ et CoagDX (s)

TQ (s)

Coag DX (s) Données Tox non publiées (2008)

36

(19)

2-Étude clinique

 Du bon usage des analyses de laboratoire…



Analyses toxicologiques

Comme toujours, interpréter avec la clinique mais :

Privilégier l’analyse sérum/plasma en début de phase clinique (Cmax, coût)

» Valeurs généralement 0,01 à 1 mg/L (plasma)

» Valeurs hépatiques plus élevées (0,05 à 20 mg/kg)

Les techniques actuelles permettent d’analyser simultanément toutes les substances anti-vitamine K

» Naturelles (dicoumarol, férulénol…)

» Synthétiques : raticides, médicaments

» Cf Labo+UMR-INRA-ENVL

» Sur presque toutes les matrices biologiques !

37

Diagnostic différentiel

 TCK  TQ

Déficit congénital

Facteur VIII

Hémophilie A

TT

 

ANTICOAGULANTS Insuffisance hépatique

NF

Début Anticoagulants Facteur VII : hémophilie B

thrombopénie

CIVD

normale

fibrinogène

  PDF





Insuffisance hépatique grave

Hyperfibrinolyse 1°

Adapté de Kolf-Clauw et al, 1995

38

(20)

2-4 Traitement

 Traitement lors d ’ingestion récente (<24h)



Traitement évacuateur

Aucun risque de trouble

Vomissements provoqués (cf CM 02)

Charbon activé



Suivi TQ

À 48 et 96 h environ (si augmentation à 48h)

vit K1 si augmentation (cf diagnostic)



Et/ou Traitement vitamine K1 (cf infra)

Voie orale

Durée variable

39

2-4 Traitement

 Traitement en phase clinique



Restauration volémie si nécessaire

Transfusion sang 10 ml/kg/h si PCV<20%

Groupage sanguin (cross match majeur pour chien jamais transfusé). Impératif chez le chat

Hématies donneur x plasma receveur : CM Majeur

Hématies receveur x plasma donneur : CM mineur

Restauration volémie et hémostase (PPSB)



Restauration hémostase

PPSB : coûteux, réservé à l’humaine (Centres de transfusion, lots périmés ?)

Vitamine K1 : ANTIDOTE DE CHOIX car…

40

(21)

2-4 Traitement

 Vitamine K1



Proscrire K2, K3



Voie

IV lors d’hémorragies importantes (+ transfusion). Dilution dans soluté isotonique (Urgence)

IR lors d ’impossibilité (chiot, chaton, NAC, hypovolémie)

Très faible risque « anaphylactique » (crémophors autrefois)

Donnée US ou UK, médicament ≠

Médicament Européen en cours d’enregistrement

PO : après 2 injections IV, pour le traitement d’entretien ou en l’absence de signes cliniques

Proscrire IM, SC (hématomes - non résorption K1)

41

2-4 Traitement

 Vitamine K1



Posologie

1 à 5 mg/kg/j

Plus la dose est forte, plus la durée d’action est importante

Restauration rapide de l ’hémostase (TQ, TCK) : normalisés en 30 min après IV

Amélioration clinique plus lente (qqs heures à qqs jours)

Adapter selon l’espèce et le produit commercial disponible

» 1 mg/kg suffit chez le CV ou les grands chiens

» 2 et + pour les petits animaux

Durée

1 à 3 semaines en général

≥3 semaines si produit inconnu

4 à 6 semaines pour 2^ème génération

42

(22)

2-4 Traitement

 Vitamine K1



Précautions

K1 stricte, IV, IR, PO

Vitamine K1 TVM® IV (50 mg/ampoule) et orale (50 mg/cpé)

Traitement quotidien sans interruption

Rechutes souvent gravissimes

Suivi TQ post traitement

Selon possibilités (coût)

48h après la fin du traitement

Si TQ > +25% -> Vitamine K1

Éviter les AINS (douleurs) car :

Inutiles

Fixation albumine

Effet sur l ’hémostase

43

2-5 Conséquences dans les denrées

 Résidus



Aucun résidu toléré (pas d ’AMM !)

Élimination définitive !

Depuis 2010 : LMR par défaut 0,01 mg/kg ou 0,01 mg/L

En pratique : poules, bovins

Retrait des œufs pendant 7 - 14 j (selon le composé)

Retrait du lait pendant 7 j

Animaux chassés :

Éliminer le foie et les abats pour les animaux tués en zone de traitement bromadiolone

Risque pour les consommateurs ?

» Directive Biocides pour révision ??

44

(23)

Une illustration clinique

 CT reçu au SIAMU



Milord, Eur, MC, 9 ans, correctement vacciné, vermifugé



Sort régulièrement



Motif de consultation : Épistaxis, abattement depuis 24h

Constat : vomissements hémorragiques le jour même

Exam clinique :

prostration, hypothermie (35,2°C), anorexie, sang séché aux narines

déshydratation 5%

FC et FR normales

RAS poumons

Palpation abdo douloureuse

Muqueuses pâles

En cours d’examen, dyspnée importante

45

Une illustration clinique

 CT reçu au SIAMU



Exploration complémentaire

NF

2,2 10⁶/mm³

Hgb 4,1 g/dL

Hématocrite 10,8%

Formule normale, plaquettes normales

Hémostase

TQ (PT) >200s (t=9,4s), TCK (aPTT) >200s (t=14,2). TT=23,4s (t=17,5s), fibrinogène 4,24 (t=2,13)

Gaz sanguins

pH=7,54; pCO₂ = 24,0 mm Hg alcalose respiratoire

Rx pulmonaire

Images d’opacification alvéolaire (hémorragies ?)

46

(24)

Une illustration clinique

 CT reçu au SIAMU



Prise en charge thérapeutique

Oxygénothérapie immédiate

Contrôler les troubles respiratoires, saturer l’hémoglobine qui reste…

Perfusion

Ringer lactate 2ml/kg/h

Vit K1

IV 5 mg/kg puis relais PO.



Confirmation analytique

Analyse plasma

Chlorophacinone 300 µg/L J1 (admission)



Devenir

Récupération totale

Analyse plasma J23

TQ, TCK normaux. Chlorophacinone : 55 µg/L

47

Conclusion

 Pour en savoir plus

Mécanisme d’action :

» Ouvrages généraux du module

Clinique - épidémiologie :

» Carnivores

» Kolf-clauw et al. (1995) Rec. Méd. Vét. 171: 127-134

» Robben et al. (1998) Vet. Q 20: 24-27

» Petterino et Paolo (2001) Vet. Hum. Toxicol. 43: 353-360

» Berny et al. (2010) Vet. J. 183: 255-259

» Berny et al. (2010) Clin. Toxicol. 4!: 935-941

» Herbivores

» Puschner et al. (1998) J. Am. Vet. Med. Assoc. 212: 857-859

» Fraigui et al. (2001) Vet. Hum. Toxicol. 43: 327-330

» Berny et al. (2005) Rev. Méd. Vét. 156: 449-455

Environnement et Faune sauvage

» Berny et al. (1997) Chemosphere 35: 1817-1829

» Erickson and Urban (2002) USEPA, Washington DC. 192pp

» Founier-chambrillon et al. (2004) J. Wildl. Dis. 40: 688-695

» Giraudoux et al. (2006) Environ. Res. 102: 291-298

» Guitart et al. (2010) Vet. J. 183: 260-265

48

(25)

Annexes

Semoule Granulés

Blé enrobé

Bloc hydrofuge 49

Annexes : appâts

Pâte emballée

Concentrat huileux (2,5‰) chlorophacinone

50

(26)

0 0,1 0,2 0,3 0,4

0 5 10 15 20

[DFT]&mg/L

t&(j)

Concentration en diféthialone dans le lait de brebis ayant reçu 2,25 mg/kg intra-ruminal à J0

Source : données Liphatech

51