U.E 2.9 S5
Processus tumoraux ----
Activité physique adaptée et Cancer Florent Fouque
Mercredi 6 janvier 2016
Introduction
Les cancers les plus fréquents :
‐ H : prostate
‐ F : sein
poumon, côlon
côlon, poumon 80 000 nouveaux
cas (2000)
Prévention représente un véritable enjeu de santé publique
Activité Physique Adaptée (APA) pourrait jouer un rôle important :
‐ en prévention (preuves établies pour côlon, sein, poumon et prostate)
‐ en accompagnement des ttt
≈ 460 000 femmes sont mortes de cancers du sein
≈ 610 000 h/f sont décédés de cancers colorectaux (OMS, 2008)
Qui pratique un sport ?
Qui pratique une activité physique ?
Activité physique (AP)
Tout mouvement corporel qui produit une augmentation marquée de la dépense énergétique par rapport à la dépense de repos
AP
caractérisée par
Fréquence
Intensité
Durée Type
‐ Ne se réduit pas à la seule pratique sportive
activités de la vie quotidienne
transport
Tâche « ménagère » loisir
Explique pourquoi le lien AP et Santé est en plein essor
Augmentation de la sédentarité car AP n’est plus liée …
« Avoir une activité physique est une nécessité pour tous mais pratiquer un sport est un choix » JF Toussaint
Aux activités professionnelles
( du travail sédentaire)
Au XXèmes Tertiaire (14% à 72%)
Primaire (65% à 4%)
33,1 % des Français âgés de 15 à 74 ans sont en moyenne assis au moins
6 h/ j
(INPES 2005)
Regardez‐vous !!!
Quelle recommandation pour conserver son potentiel santé ?
Réponse : 10 000 pas / jour
Moins de 5 000 pas/j inactifs 5 000 ‐ 10 000 pas/j peu actifs
10 000 pas/j actifs
Plus de 12 500pas/j très actifs activité quotidienne habituelle
6 000 ‐ 7 000 pas/jour
30’ AP modérée 3 000 ‐ 4 000 pas/jour
+
Combien de pas par jour pour un travailleur sédentaire ou un collégien ?
Réponse : 3 000 à 5 000 pas
10‐16 2,4 Km/jour
Aux déplacements de la
vie quotidienne
Aux activités récréatives
(passives)
Les Français sont moins actifs le week‐end
effectuent en moyenne 10% de pas en moins p/r à la semaine (7 805 pas/j le WE contre 8 337 pas/j la semaine)
Donc … de la dépense énergétique
La pratique d’une AP dépend des comportements/habitudes de vie :
modifiables (facilement ?)
motivation
éducation
Pour une personne sédentaire
Activité physique sous toutes ses formes = 20 % à 25 % de la dépense quotidienne d’énergie (DQE)
Le reste ?
Métabolisme de repos 65 % à 70 % DQE,
Thermogenèse alimentaire (digestion/stockage aliments) 10 %
+ Malbouffe
des apports énergétiques
Sucre, graisses, sel
Grignotage
•4ème facteur de risque de mortalité à l’échelle mondiale
•3,2 millions de décès par an, dont 2,6 millions dans les pays à revenu faible ou intermédiaire,
•≈ 670 000 décès prématurés (personnes de moins de 60 ans)
•≈ 30% de la charge du diabète et des cardiopathies ischémiques
Sédentarité et santé
Une des conséquences majeures est maladies chroniques non transmissibles (MNT)
Augmentation des maladies chroniques non‐transmissibles
500 000 insuffisants cardiaques (32 000 décès/an)
1,9 millions BPCO dont 600 000 sévères (17 000 décès/an)
3,5 millions diabète type I ou II
280 000 cancers (150 000 décès/an)
130 000 AVC
16 millions surpoids dont 6,9 millions obèses
AP interdites ? Du fait de l’état de santé ? De la fatigue ? Des risques d’aggravation ?
raison santéde
Activité physique Adaptée (APA)
Répond aux besoins spécifiques de santé et d’inclusion de ces personnes
l’AP doit être adaptée aux besoins de chaque personne (et non l’inverse)
Dans PeC APA, toute activité physique de la vie quotidienne, de loisir, ou sportive peut être utilisée et doit être adaptée aux besoins spécifiques d’une personne, le tout dans le respect de sa sécurité
Moyen qui permet la mise en mouvement des personnes qui, en raison de leur état physique, mental, ou social, ne peuvent pratiquer une activité physique dans des conditions habituelles
Respect de la règle des 3R :
AP « Régulière » au moins hebdomadaire
AP « Raisonnée » bénéfices n’existent que si AP pratiquée selon certaines caractéristiques (ex : %FC)
AP « Raisonnable » (mettant à l’abri d’incident ou d’accident)
Quelle AP ? L’APA = autonomisation du patient
= retour à une pratique d’AP en conditions ordinaires
Recommandations internationales (OMS) Adultes de 18 à 65 ans
AP de type aérobie (endurance) :
d’intensité modérée 30’ x 5j/semaine (150’) ou
d’intensité élevée 20’ x 3 j/semaine (75’) ou
combinaison des 2 (ex : marcher d’un bon pas pendant 30’ x 2j/semaine + jogging 20’ x 2j/semaine)
Rem : Les activités de la vie courante d’intensité modérée à élevée 10’ d’affilée sont comptabilisées pour atteindre le niveau recommandé (tâches ménagères, jardinage …)
AP type renforcement musculaire (travail contre résistance)
2 jours/semaine (non consécutifs)
utilisation des principaux groupes musculaires
8 à 12 répétitions/exercice
AP type souplesse
ts les jours
Pour quels bénéfices ?
Académie Nationale de médecine (2012)
Bénéfices
AP régulière diminue la mortalité
AP conditionne la fonction musculaire
AP contribue à l’acquisition et au maintien du capital osseux
AP contribue à la prévention des maladies cardiovasculaires et constitue un élément important de leur ttt
AP entraîne des effets sur le système immunitaire
AP contribue au bon fonctionnement du cerveau
AP est un ttt à part entière de la BPCO
AP limite le gain de poids et participe à son contrôle
AP d’intensité modérée contribue au bien‐être et à la qualité de vie
etc
AP réduit le risque de développer un cancer
Rationnel scientifique de l’activité physique
en cancérologie
En prévention primaire
Diminution du risque de cancer
Cancer du côlon
43 études sur 51 ont démontré une diminution de 40 à 50 % du risque chez les sujets actifs (Friedenreich & Oreinstein, 2002)
25 études sur 29 ont montré un effet dose‐réponse ( AP =
risque)
Cet effet protecteur n’est pas retrouvé pour le cancer du rectum
Caractéristiques AP:
I: modérée (3 met) ou intense (6 met)
F: ts les jours, tt au long de la vie (effet disparaît si AP cesse)
D: 30 à 60 min (selon I) ou plusieurs sessions >10min
les personnes en surcharge pondérale sont plus exposées (mais AP risque pour poids normal, surpoids ou obésité)
Interactions entre le niveau d’AP à long terme () et les
facteurs de risque du cancer du côlon (d’après Slattery et Potter, 2002)
Cancer du sein
45 études /64 ont démontré une diminution de 30 à 40 % du risque chez l’ensemble des femmes actives (Kruk & Aboul‐Enein, 2006)
20 études /23 ont montré un effet dose‐réponse (AP = risque)
risque de 6% pour chaque heure d’AP ajoutée / sem (Monninkhof et al., 2007)
risque + important pour femme ménopausée (20 à 80%)
pour femmes non‐ménopausées les preuves scq sont limitées et l’effet protecteur serait moindre (15‐20%)
effet de l’intensité de l’AP sur le risque (pas d’intérêt si > 9‐14 met h/sem)
effet du poids (imc) sur le risque des cancers du sein, côlon, rein, œsophage, endomètre (Holcomb et al. 2004; Williams, 2005)
Perte de masse corporelle est associée à un effet protecteur
AP pendant tt la vie, mais période pubertaire importante effets bénéfiques à long terme (Marcus et al., 1999)
En prévention secondaire et tertiaire
Amélioration symptomatique
Diminution des récidives
Leucémie = 26% des cancers de ce public Amélioration importante des ttt :
‐ taux de survie de 70%
‐ mais aussi des effets secondaires (court long terme)
Focus sur cancer et enfant/adolescents
Fonctionnement neuropsychologique
Perturbations motrices
Altération de la croissance Altération fct’
cardio‐respiratoire
ostéopénie obésité sarcopénie
Sanft & Irwin, 2012
AP = alternative au ttt médicamenteux
Parmi les mesures hygiéno‐diététiques, l’AP est mentionnée
des effets secondaires + quantité d’AP journalière
Peut débuter dès l’annonce du cancer et persister tout au long de la prise en charge
Le patient… patiente (examens, diagnosticsattente, immobilité)
Les risques ?
Dvp des habitudes de sédentarité (reste alité, en fauteuil)
Ennui
Dépréciation de soi‐même
Repli
Agressivité
Diminution interaction avec ses pairs
Effets indésirables
Capacités physiques
• capacité cardio-respiratoire
• niveau d’AP
• condition physique
Anthropométrie et composition corporelle
• poids et tour de taille
• composition corporelle
• densité osseuse
Variables psychologiques
• qualité de vie et humeur (dépression, anxiété)
• estime de soi, image de soi
• socialisation, satisfaction et motivation
Symptômes liés aux traitements
• fatigue et sommeil
• lymphœdème et mobilité de l’épaule
• autres symptômes
Risques tertiaires
• mortalité spécifique
• mortalité globale
• récidive
Ness et al., 2006
Schmitz et al., 2012 Wolin et al., 2010
Fafouti et al., 2010 Ganz et al., 2004
Berger et al., 2012
Hayes et al., 2008 et 2010
Belot et al., 2008 HAS/INCa, 2010
D’après Aude‐marie Foucault
Si inactivité physique
des sollicitations fonctionnelles
capacité de l’organisme
de l’inactivité
Spirale de déconditionnement
+ repli social et
répercussions psychiques + fatigue, etc
Focus sur la fatigue
Reportée par 70 à 100% des patients sous traitement ou des mois (des années) après la fin de la thérapie (Courneya et al., 2005;
Midtgaard et al., 2005; van Weert et al., 2006; Curt et al., 2000; Cramp, 2008; Velthuis, 2010; Duijts, 2011)
Hors de proportion p/r aux activités réalisées
Aucun traitement médicamenteux efficace sur ce symptôme
Fatigue est prédictible d’une mauvaise qualité de vie ultérieure
(Dagnelli et al., 2007; Midtgaard et al., 2005; van Weert et al., 2006)
AP permet ≈30% du niveau de fatigue (comparativement à l’absence d’AP) :
Quelque soit le moment de la prise en charge du cancer
Quelque soit le stade (localisé ou métastatique)
Fatigue peut être est due à des causes connues comme :
stress émotionnel
douleur
sommeil perturbé
effets secondaires médication
hyperthyroïdisme
anémie
et déconditionnement physique
une des principales causes de la fatigue liée au cancer
Effet catabolique des ttt (corticostéroïdes, vincristine) (Belgaumi et al., 2003; Lucia et al., 2003)
masse musculaire(Hovi et al., 1993; Gocha et al., 2003)
perte de force
fct’ métabolique des fibres musculaires ( volume mitochondrial, capillarisation) (Hickston & Marone, 1993)
Muscle
Augmente les difficultés des muscles (altérés) à fonctionner
débit cardiaque (anthracycline cardiomyopathie) Lipshultz et al., 1991
capacité pulmonaire (cyclophosphamide, irradiation, infections)
= transport d’O2 vers les tissus (Jenney et al., 1995)
Système cardio‐respiratoire
Conséquences sur les capacités physiques
VO2max :
le meilleur indicateur des capacités aérobies (OMS)
indicateur de santé et prédicteur de la mortalité (public sain ou pathologique) Myers et al., 2002
de la VO2 = de la qualité de vie chez patients pathologiques
(Foster et al. 2001)
= Altération fonction motrice
= activité motrice quotidienne
= dépense énergétique pendant ttt ou après
= fatigue dans AP quotidienne
VO2max (‐6ml.kg‐1.min‐1 ‐13%) (van Brussel et al., 2005)
VO2 max
fct’ musculaire (Lucia et al., 2003; Ardies, 2002)
Effet de l’AP
atrophie musculaire
réponses inflammatoires
réponse immunitaire
taux de synthèse des protéines
activités enzymatiques antioxydants
La plasticité et adaptation (en général) est meilleure chez les enfants d’où améliorations pourraient être meilleures (San Juan et l., 2007; Marchese et al., 2004; Shore & Shephard, 1999)
… chez adultes
Réduire les symptômes par l’AP ?
APA & Soins Oncologique de Support
SOS : ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, parallèlement aux traitement spécifiques
2 RIR sur APA ‐ Rééducation et réadaptation :
Activité physique et cancer (2011)
Activité Physique Adaptée, Rééducation et Cancer du sein (2013)
déclinaison pratique des recommandations existantes
documents synthétiques (aide à la PeC, diagnostique, thérapeutique et de suivi)
destinés à harmoniser les pratiques habituelles en SOS
Élabore des Référentiels Inter‐Régionaux en SOS
Quelques freins à la pratique d’une AP
Peut venir du patient, de son entourage, des soignants, du service
Peur de l’aggravation du cancer/des symptômes (ie, douleur, fatigue, blessure)
Peurs du mouvement (kinésiophobie)
Peur d’une moins bonne efficacité des traitements
Absence de connaissance du bénéfice attendu
Pas de structure/EAPA permettant de pratiquer une AP
Ces freins dépendent d’une pratique antérieure (AP ou sport), méconnaissance de son niveau physique, difficultés émotionnelles (anxiété, dépression...)
Pourtant la littérature sur cette thématique est abondante et se développe +++
Impulsion internationale
National
Expertise collectives et recommandations
Quelle AP ?
Absence d’effet secondaire lié à l’exercice physique (Conn et al., 2006;
McNeely et al., 2006; Marchese et al., 2004; Shore et shepard, 2000)
Absence d’effet secondaire lié à l’exercice physique
… Mais précautions à prendre
La prescription doit être appropriée afin de circonscrire et prévenir les risques
Ex : anciennes patientes atteintes d’un cancer du sein avec des atteintes osseuses ou des métastases doivent plutôt pratiquer la natation (éviter les AP avec choc ostéopénieostéoporose)
Éviter aussi les AP à chocs pour patient leucémique (même raisons) mais éviter aussi la natation car du risque d’une infection bactérienne (si num. plaquettaire <0.5x10‐9/l)
Intensité doit être adaptée en fct’ de l’état de fatigue (intensité très modérée pour fatigue élevée)
Comment déterminer une intensité de travail ?
1) Métabolisme de repos MET (Metabolic Equivalent of task)
Méthode très répandue
1 MET = 1 kcal / Kg / h
Soit pour une personne de 70kg, 1MET = 1.2 kcal/min
Si AP d’intensité = à 5 METs dépense NRJ équiv. à 5 x celle de repos
MET INTENSITE 1 Intensité faible
3 Légère
3-6 Modérée
+6 Intense 0,9 MET 23 METs
(22,5km/h)
4 METs
(6,5km/h)
Classification pour enfant et adolescent
Individu de 67 ans, pesant 70 kg, promenant tous les jours (7) son chien (3 METs) pendant 30 min (0,5 h)
Dépense énergétique semaine (kcal) = MET (kcal/kg/h) x Poids de corps (kg) x Durée de l’activité (h) x Fréquence
Soit, pour notre exemple :
3 x 70 x 0,5 x 7 = 735 kcal (préconisation de 1000 à 1700 Kcal/sem)
Fréquence cardiaque Calcul Astrand
Fréq max = 220 – Age Ex : personne de 45 ans
220 ‐ 45 ans = 175 battements / minute
Freq cible :
Min : 175 x 0,5 =87 bts/min Max : 175 x 69 = 121 bts/min
Perception de l’effort (échelle de Borg)
traduit l'effort tel qu'il est ressenti par la personne
fait appel à un score de 6 à 20 points
6-7 très très léger
18-20 extrêmement pénible
10-11 très léger
12-13 modérément pénible 14-15 pénible
16-17 très pénible
Capacités physiques
• capacité cardio-respiratoire
• niveau d’AP
• condition physique
Anthropométrie et composition corporelle
• poids et tour de taille
• composition corporelle
• densité osseuse
Variables psychologiques
• qualité de vie et humeur (dépression, anxiété)
• estime de soi, image de soi
• socialisation, satisfaction et motivation
Symptômes liés aux traitements
• fatigue et sommeil
• lymphœdème et mobilité de l’épaule
• autres symptômes
Risques tertiaires
• mortalité spécifique
• mortalité globale
• récidive
Cramp et al., 2012 Schmitz et al., 2010 Duijts et al., 2011 Mishra et al., 2012 Daley et al., 2007 Kim et al, 2009 Ligibel et al., 2010 Courneya et al., 2007 Kim et al., 2009 Markes et al., 2006
Ballard-Barbash et al., 2012 Loprinzi et al., 2012 Davies et al., 2011
Quels bénéfices ?
D’après Aude‐marie Foucault
Laveurs de vitres à un hôpital d’enfants (usa)
Ex : Etude WHEL avec intervention diététique Mortalité 44%
AP et survie
Pierce et al. 2007
Survie à 10 ans : 5 F&L/j + marche 30min 6j/sem 93%
autres groupes 87%
Bénéfice en survie +4% à 5 ans, +6% à 10 ans
Pourquoi AP et intervention diététique ?
Patients traités leur niveau d’AP
délaissent l’AP/S habituellement pratiquée, arrêt de travail, hospitalisations répétées ou effets indésirables des traitements
Conséquence : prise de poids ( masse grasse + fonte musculaire)
= facteur de mauvais pronostic (moins bon contrôle de la maladie, via l’insulinorésistance, l’inflammation, les adipocytokines…)
AP améliore les paramètres cliniques ou biologiques associés habituellement à un risque accru de décès, de récidive ou de comorbidité
Cancer du sein
AP type marche (3 à 5h/sem) risque de décès par cancer ou récidive de 20 à 50% chez sujets préalablement traités pour cancer (stade I, II ou III) (Holmes et al., 2005)
Aller vers une prescription médicale de l’AP ?
Propose d’adopter « de nouvelles dispositions réglementaires » pour organiser la prise en charge du « sport santé » par l’assurance‐maladie « dans le cadre de sa politique de prévention », « en association avec les mutuelles et les assurances privées »
Octobre 2012
En // Étude pilote à Strasbourg « sport sur ordonnance » (2012)
• Article 35bis A du projet de loi
• Adoptée à l’unanimité
les médecins traitants pourront désormais
prescrire des activités physiques adaptées aux patients atteints d’ALD
« Art. 1142‐30. – Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une maladie de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité
physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient.
« Une formation à la prescription d’une activité physique adaptée est dispensée dans le cadre des études médicales et paramédicales ».
Novembre 2015
Qui prescrit ?
Or thématique AP et santé n’était pas abordée dans les contenus de formations des médecins, futurs prescripteurs
Informer sur l’intérêt de l’AP
Encourager sur la pratique d’AP
Dépister les facteurs limitants
Etablir le certificat d’aptitude
Suivre le déroulement ou le cheminement de l’AP préconisée
Rôles des médecins dans l’AP
Prescription vs.
Recommandations
En fait, dès le diagnostic :
pour prévenir et/ou lutter contre le déconditionnement
sensibiliser sur les bénéfice de l’AP en terme de survie, prise de poids, fatigue
éducation thérapeutique
Pendant ttt
Patients très déconditionnés stage de réadaptation physique en SSR ou sur prescription en ambulatoire (kiné, EAPA ?)
Patients peu déconditionnés rejoindre des groupes de patients organisés localement avec EAPA
A terme rejoindre les structures associatives sportives ou de loisirs (autonomisation)
