Activit é é physique adapt physique adapt é é e et Cancer e et Cancer Florent

U.E 2.9 S5 U.E 2.9 S5

Processus tumoraux Processus tumoraux

---- ---- Activit

Activit é é physique adapt physique adapt é é e et Cancer e et Cancer Florent

Florent Fouque Fouque

Jeudi 15 janvier 2015

Introduction

Les cancers les plus fréquents :

‐ H : prostate

‐ F : sein

 poumon, côlon

 côlon, poumon 80 000 nouveaux 

cas (2000)

Prévention représente un véritable enjeu de santé publique

Activité Physique Adaptée (APA) pourrait jouer un rôle important :

‐ en prévention (preuves établies pour côlon, sein, poumon  et prostate)

‐ en accompagnement des ttt

≈ 460 000 femmes sont mortes de cancers du sein

≈ 610 000 h/f sont décédés de cancers colorectaux (OMS, 2008)

Qui pratique un sport ?

Qui pratique une activité physique ?

Quelques définitions

Activité physique (AP)

 Tout  mouvement  corporel  qui  produit  une  augmentation  marquée de la dépense énergétique par rapport à la dépense de  repos

‐ Notions de dépense NRJ au cours de mouvements

‐ AP est caractérisée par :

 Type

 Intensité

 Durée

 Fréquence

et contexte dans lequel elle est pratiquée

‐ Ne se réduit pas à la seule pratique sportive

‐  des activités de la vie quotidienne (AVQ) associées : 

‐ aux tâches domestiques

‐ au travail

‐ aux transports

‐ aux loisirs (dont activités sportives)

Explique pourquoi le lien AP et Santé est en plein essor

 Augmentation de la sédentarité car AP n’est plus liée …

« Avoir une activité physique est une nécessité pour tous mais pratiquer un sport est un choix » JF Toussaint

Aux activités professionnelles

( du travail sédentaire)

Au XX^èmes Tertiaire  (14% à 72%) 

Primaire  (65% à 4%)

33,1 % des Français âgés  de 15 à 74 ans sont en  moyenne assis  au moins 

6 h/ j

(INPES 2005)

Regardez‐vous !!!

Quelle recommandation pour conserver son  potentiel santé ?

Réponse : 10 000 pas / jour

Moins de 5 000 pas/j inactifs 5 000 ‐ 10 000 pas/j peu actifs 10 000 pas/j actifs

Plus de 12 500pas/j très actifs activité quotidienne habituelle

6 000 ‐ 7 000 pas/jour

30’ AP modérée 3 000 ‐ 4 000 pas/jour

+

Combien de pas par jour pour un travailleur  sédentaire ou un collégien ?

Réponse : 3 000 à 5 000 pas

10‐16 2,4 Km/jour

Aux déplacements de la 

vie quotidienne

Aux activités récréatives

(passives)

Les Français sont moins actifs le week‐end

 effectuent en moyenne 10% de pas en moins p/r à la semaine (7 805 pas/j le WE contre 8 337 pas/j la semaine)

Donc …  de la dépense énergétique

 La pratique d’une AP dépend des  comportements/habitudes de vie :

 modifiable (facilement ?)

 motivation

 éducation

Pour une personne sédentaire

 Activité physique sous toutes ses formes = 20 % à 25 % de la  dépense quotidienne d’énergie (DQE) 

Le reste ? 

 Métabolisme de repos  65 % à 70 % DQE,

 Thermogenèse alimentaire (digestion/stockage aliments)  10 %

+ Malbouffe

 des apports énergétiques

 Sucre, graisses, sel

Grignotage

•4^ème facteur de risque de mortalité à l’échelle mondiale

•3,2 millions de décès par an, dont 2,6 millions dans les pays à revenu faible ou intermédiaire,

•≈ 670 000 décès prématurés (personnes de moins de 60 ans)

•≈ 30% de la charge du diabète et des cardiopathies ischémiques

Sédentarité et santé

Une des conséquences majeures   est  maladies chroniques non  transmissibles (MNT)

Augmentation des maladies chroniques non‐transmissibles

 500 000 insuffisants cardiaques (32 000 décès/an)

 1,9 millions BPCO dont 600 000 sévères (17 000 décès/an)

 3,5 millions diabète type I ou II

 280 000 cancers (150 000 décès/an)

 130 000 AVC

 16 millions surpoids dont 6,9 millions obèses

AP  interdites  ?  Du  fait  de  l’état  de  santé ?  De  la  fatigue  ?  Des  risques  d’aggravation ?

raison santéde

Activité physique Adaptée (APA)

 Répond aux besoins spécifiques de santé et d’inclusion de ces  personnes

 l’AP doit être adaptée aux besoins de chaque personne (et non  l’inverse)

 Dans PeC APA, toute activité physique de la vie quotidienne, de  loisir,  ou  sportive  peut  être  utilisée  et  doit  être  adaptée  aux  besoins spécifiques d’une personne, le tout dans le respect de sa  sécurité

Moyen  qui  permet  la  mise  en  mouvement  des  personnes  qui,  en  raison  de  leur  état  physique,  mental,  ou  social,  ne  peuvent  pratiquer  une  activité physique  dans  des  conditions  habituelles

Respect de la règle des 3R :

 AP « Régulière »  au moins hebdomadaire

 AP « Raisonnée »  bénéfices n’existent que si AP pratiquée  selon certaines caractéristiques (ex : %FC)

 AP « Raisonnable » (mettant à l’abri d’incident ou d’accident)

Quelle AP ? L’APA  = autonomisation du patient

= retour à une pratique d’AP en conditions ordinaires

Recommandations internationales (OMS) Adultes de 18 à 65 ans

AP de type aérobie (endurance) :

 d’intensité modérée  30’ x 5j/semaine (150’) ou

 d’intensité élevée  20’ x 3 j/semaine (75’) ou

 combinaison des 2 (ex : marcher d’un bon pas pendant 30’ x 2j/semaine + jogging 20’ x 2j/semaine)

Rem : Les activités de la vie courante d’intensité modérée à élevée  10’ d’affilée sont comptabilisées pour atteindre le niveau recommandé (tâches ménagères, jardinage …)

AP type renforcement musculaire (travail contre résistance)

  2 jours/semaine (non consécutifs)

 utilisation des principaux groupes musculaires

 8 à 12 répétitions/exercice

AP type souplesse

 ts les jours

Pour quels bénéfices ?

Académie Nationale de médecine (2012)

Bénéfices

 AP régulière diminue la mortalité

 AP conditionne la fonction musculaire

 AP contribue à l’acquisition et au maintien du capital osseux l’activité physique

 AP contribue à la prévention des maladies cardiovasculaires et  constitue un élément important de leur ttt

 AP entraîne des effets sur le système immunitaire

 AP contribue au bon fonctionnement du cerveau

 AP est un ttt à part entière de la BPCO

 AP limite le gain de poids et participe à son contrôle

 AP d’intensité modérée contribue au bien‐être et à la qualité de vie



 AP réduit le risque de développer un cancer

Rationnel scientifique  de l’activité physique 

en cancérologie

En prévention primaire

Diminution du risque de cancer

Cancer du côlon

 43 études sur 51 ont démontré une diminution de 40 à 50 % du  risque chez les sujets actifs (Friedenreich& Oreinstein, 2002)

 25  études  sur  29  ont  montré un  effet  dose‐réponse  ^{( AP = }

risque)

 Cet effet protecteur n’est pas retrouvé pour le cancer du rectum

 Caractéristiques AP:

I: modérée (3 met) ou intense (6 met) 

F: ts les jours, tt au long de la vie (effet disparaît si AP cesse)

D: 30 à 60 min (selon I) ou plusieurs sessions >10min

 les personnes en surcharge pondérale sont plus exposées (mais  AP  risque pour poids normal, surpoids ou obésité)

Interactions entre le niveau d’AP à long terme (^) et les 

facteurs de risque du cancer du côlon (d’après Slattery et Potter, 2002)

Cancer du sein

 45  études  /64  ont  démontré une  diminution  de  30  à 40  %  du  risque chez l’ensemble des femmes actives ^(Kruk & Aboul‐Enein, 2006)

 20 études /23 ont montré un effet dose‐réponse ^{(AP =  risque)}

 risque de 6% pour chaque heure d’AP ajoutée / sem (Monninkhof et al., 2007)

  risque + important pour femme ménopausée (20 à 80%)

 pour femmes non‐ménopausées les preuves scq sont limitées et  l’effet protecteur serait moindre (15‐20%)

 effet de l’intensité de l’AP sur le risque (pas d’intérêt si > 9‐14  met h/sem)

 effet du poids (imc) sur le risque des cancers du sein, côlon, rein,  œsophage, endomètre ^(Holcomb et al. 2004; Williams, 2005) 

 Perte de masse corporelle est associée à un effet protecteur

 AP  pendant  tt  la  vie,  mais  période  pubertaire  importante   effets bénéfiques à long terme (Marcus et al., 1999)

En prévention secondaire et tertiaire

Amélioration symptomatique

Diminution des récidives

Sanft& Irwin, 2012

Effets indésirables

Ness et al., 2006

Schmitz et al., 2012 Wolin et al., 2010

Fafouti et al., 2010 Ganz et al., 2004

Berger et al., 2012

Hayes et al., 2008 et 2010

Belot et al., 2008 HAS/INCa, 2010

D’après Aude‐marie Foucault

Si inactivité physique

 des sollicitations fonctionnelles

 capacité de l’organisme

 de l’inactivité

Spirale de déconditionnement

+ repli social et 

répercussions psychiques + fatigue, etc

Focus sur la fatigue

 Reportée  par  70  à 100%  des  patients  sous  traitement  ou  des  mois  (des  années)  après  la  fin  de  la  thérapie  ^{(Courneya et al., 2005;} 

Midtgaard et al., 2005; van Weert et al., 2006; Curt et al., 2000; Cramp, 2008; Velthuis,  2010; Duijts, 2011)

 Hors de proportion p/r aux activités réalisées

 Aucun traitement médicamenteux efficace sur ce symptôme

 Fatigue est prédictible d’une mauvaise qualité de vie ultérieure 

(Dagnelli et al., 2007; Midtgaardet al., 2005; van Weert et al., 2006)

AP  permet   ≈30%  du  niveau  de  fatigue  (comparativement  à l’absence d’AP) :

 Quelque soit le moment de la prise en charge du cancer

 Quelque soit le stade (localisé ou métastatique)

Fatigue peut être est due à des causes connues comme :

 stress émotionnel

 douleur

 sommeil perturbé

 effets secondaires médication

 hyperthyroïdisme

 anémie

 et déconditionnement physique

 une des principales causes de la fatigue liée au cancer

Leucémie = 26% des cancers de ce public Amélioration importante des ttt :

‐  taux de survie de 70%

‐ mais aussi  des effets secondaires (court à long terme)

Focus sur cancer et enfant/adolescents

Fonctionnement  neuropsychologique

Perturbations  motrices

Altération de la  croissance Altération fct’

cardio‐respiratoire

ostéopénie obésité sarcopénie

Effet catabolique des ttt (corticostéroïdes, vincristine) ^{(Belgaumi et} 

al., 2003; Lucia et al.,  2003)

 masse musculaire ^(Hoviet al., 1993; Gocha et al., 2003)

 perte de force

 fct’ métabolique  des  fibres  musculaires  ( volume  mitochondrial,  capillarisation) ^(Hickston & Marone, 1993)

Muscle

= Altération fct’ motrice

=  activité motrice quotidienne

=   dépense  énergétique  pendant  ttt ^{(Reilly et al.,   1998)} ou  après 

(Warner et al.,  1998)

NB:  Aggravée  par  sédentarité actuelle  de  cette  tranche  d’âge  (++  chez  public  adulte)

=  fatigue dans AP quotidienne

Conséquences

Augmente les difficultés des muscles (altérés) à fonctionner

 débit cardiaque (anthracycline  cardiomyopathie) ^{Lipshultz et} 

al., 1991

 capacité pulmonaire  (cyclophosphamide,  irradiation,  infections) 

=   transport d’O2 vers les tissus ^(Jenney et al., 1995)

Système cardio‐respiratoire

 difficultés des muscles (altérés) à fonctionner

 fct’ musculaire +  fct’ cardio‐respiratoire

=   VO2max  (‐6ml.kg^‐1.min^‐1 ‐13%) (van Brussel et al., 2005)

Capacités physiques

VO2max :

 le meilleur indicateur des capacités aérobies ^(OMS)

 indicateur de santé et prédicteur de la mortalité (public sain  ou pathologique) Myers et al., 2002

 de la VO2 =  de la qualité de vie chez patients pathologiques 

(Foster et al. 2001)

 VO2 max par ex d’endurance 

 fct’ musculaire (Lucia et al., 2003; Ardies, 2002)

Effet de l’AP

  atrophie musculaire

  réponses inflammatoires

  réponse immunitaire

  taux de synthèse des protéines

  activités enzymatiques antioxydants

La  plasticité et  adaptation  (en  général)  est  meilleure  chez  les  enfants d’où améliorations pourraient être meilleures (San Juan et l.,  2007; Marcheseet al., 2004; Shore & Shephard, 1999)

… chez adultes

Réduire les symptômes par l’AP ?

APA & Soins Oncologique de Support

SOS : ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes  malades, parallèlement aux traitement spécifiques

2 RIR sur APA ‐ Rééducation et réadaptation :

 Activité physique et cancer ⁽²⁰¹¹⁾

 Activité Physique Adaptée, Rééducation et Cancer du sein ⁽²⁰¹³⁾

 déclinaison pratique des recommandations existantes

 documents  synthétiques  (aide  à la  PeC,  diagnostique,  thérapeutique et de suivi)

 destinés à harmoniser les pratiques habituelles en SOS

 Élabore des Référentiels Inter‐Régionaux en SOS

Constat  :  Une  diminution  de  la  quantité d’AP  journalière  peut  débuter dès l’annonce du cancer et persister  tout au long  de la  prise en charge

Le patient patiente (examens, diagnosticsattente, immobilité)

Les risques ?

 Dvp des habitudes de sédentarité (reste alité, en fauteuil)

 Ennui

 Dépréciation de soi‐même

 Repli

 Agressivité

 Diminution interaction avec ses pairs

Amélioration de la fatigue conduit à :

  anxiété

  dépression

  Qualité de vie

AP = alternative au ttt médicamenteux 

 HAS  (2011)  :  « Développement de la prescription de thérapeutiques non  médicamenteuses validées. »

Parmi les mesures hygiéno‐diététiques, l’AP est mentionnée

 ex : Programme de yoga améliore la qualité du sommeil (et  la prise de sédatif) Cohen et al. 2004

Quelques freins à la pratique d’une AP

Peut venir du patient, de son entourage, des soignants, du service

 Peur  de  l’aggravation  du  cancer/des  symptômes  (ie,  douleur,  fatigue, blessure)

 Peurs du mouvement (kinésiophobie)

 Peur d’une moins bonne efficacité des traitements

 Absence de connaissance du bénéfice attendu

 Pas de structure/EAPA permettant de pratiquer une AP

Ces  freins  dépendent  d’une  pratique  antérieure  (AP  ou  sport),  méconnaissance de son niveau physique, difficultés émotionnelles  (anxiété, dépression...)

Pourtant la littérature sur cette thématique est abondante et se développe +++

Impulsion internationale

National

Expertise collectives et recommandations

Quelle AP ?

Absence  d’effet  secondaire lié à l’exercice  physique ^{(Conn et al., 2006;} 

McNeelyet al., 2006; Marcheseet al., 2004; Shore et shepard, 2000)

Absence d’effet secondaire lié à l’exercice physique

… Mais précautions à prendre

La prescription doit être appropriée afin de circonscrire  et prévenir les risques

Ex : anciennes patientes atteintes d’un cancer du sein avec  des  atteintes osseuses ou des métastases doivent plutôt pratiquer la  natation (éviter les AP avec choc ostéopénieostéoporose)

Éviter  aussi  les  AP  à chocs  pour  patient  leucémique  (même  raisons)  mais  éviter  aussi  la  natation car   du  risque  d’une  infection bactérienne (si num. plaquettaire <0.5x10^‐9/l)

Intensité doit être adaptée en fct’ de l’état de fatigue (intensité très modérée pour fatigue élevée)

Sur l’intensité

Intensité

1) Métabolisme de repos  MET (Equivalent Métabolique )

 Méthode très répandue

Si AP d’intensité = à 5 METs  dépense NRJ équiv. à 5 x celle de repos

MET INTENSITE 1 Intensité faible

3 Légère

3-6 Modérée

+6 Intense 0,9 MET 23 METs

(22,5km/h)

4 METs

(6,5km/h)

2) La fréquence cardiaque

3) La perception de l’effort (échelle de Borg)

 traduit l'effort tel qu'il est ressenti par la personne

 fait appel à un score de 6 à 20 points

6-7 très très léger

18-20 extrêmement pénible

10-11 très léger

12-13 modérément pénible 14-15 pénible

16-17 très pénible

Cramp et al., 2012 Schmitz et al., 2010 Duijts et al., 2011 Mishra et al., 2012 Daley et al., 2007 Kim et al, 2009 Ligibel et al., 2010 Courneya et al., 2007 Kim et al., 2009 Markes et al., 2006

Ballard-Barbash et al., 2012 Loprinzi et al., 2012 Davies et al., 2011

Quels bénéfices ?

D’après Aude‐marie Foucault

Ex : Etude WHEL avec intervention diététique Mortalité  44%

AP et survie

Pierce et al. 2007

Survie à 10 ans : 5 F&L/j + marche 30min 6j/sem 93%

autres groupes 87%

Bénéfice en survie +4% à 5 ans, +6% à 10 ans

Cancer du sein

AP  type  marche  (3  à 5h/sem)   risque  de  décès  par  cancer  ou  récidive de 20 à 50% chez sujets préalablement traités pour cancer  (stade I, II ou III) (Holmes et al., 2005)

Vers une prescription médicale ?

Propose d’adopter « de nouvelles dispositions  réglementaires » pour organiser la prise en 

charge du « sport santé » par l’assurance‐maladie 

« dans le cadre de sa politique de prévention », « en association avec les mutuelles et les 

assurances privées »

Rédigée « selon les règles de toute  prescription médicamenteuse et être  expliquée au patient avec la même  rigueur »

 Nature et contexte de la pratique,  intensité, durée et fréquence des 

séances, mesures associées, suivi et  contrôles médicaux à observer)

Étude pilote à Strasbourg « sport sur ordonnance » (2012)

Mais qui prescrit ?

Or thématique AP et santé pas abordée dans les contenus de  formations des médecins

 Informer sur l’intérêt de l’AP

 Encourager sur la pratique d’AP

 Dépister les facteurs limitants

 Etablir le certificat d’aptitude

 Suivre le déroulement ou le cheminement de l’AP préconisée

Rôles des médecins dans l’AP

Prescription  vs.

Recommandations

En fait, dès le diagnostic :

 pour prévenir et/ou lutter contre le déconditionnement

 sensibiliser sur les bénéfice de l’AP en terme de survie, prise de  poids, fatigue

 éducation thérapeutique

Pendant ttt

Patients très déconditionnés  stage de réadaptation physique  en SSR ou sur prescription en ambulatoire (kiné, EAPA ?)

Patients peu déconditionnés  rejoindre des groupes de  patients organisés localement avec EAPA

A terme  rejoindre les structures associatives sportives ou de  loisirs (autonomisation)

Après ttt