HTA Et
Risque résiduel
Bibliographie du 11/03/2014
B. Legallicier – Service de Néphrologie
L’HTA : vaisseaux et organes cibles
Hypertension
Altérations vasculaires
Dysfonction endothéliale, remodelage et hypertrophie, fibrose et athérosclérose
Altérations tissulaires
Apoptose, fibrose et remodelage, ischémie
Facteurs génétiques FRCV
Environnement
D’après Weir et col. Am J Hypertens 1999 ; 12:205S-235S Timmermans et col. Pharmacol Rev 1993 ; 45(2):205-251
Les causes
D’HTA
Devant tout patient hypertendu
• Existe-t-il une cause ou des facteurs de résistance au traitement médical ?
• Quel est le retentissement sur les organes cibles ? Quels sont les objectifs du traitement ?
• Quel est le risque vasculaire du patient et quels
autres FRCV doit-on prendre en compte ?
Données françaises récentes
• Prévalence de l’HTA : 31% (2006/2007) en augmentation depuis 1990
• Gradient Nord – Sud
• Homme : 34.5% versus Femme : 27.8%
• <50% après 50 ans, >70% après 70 ans
• Femme > Homme après 75 ans
• Traités 82%, équilibrés 50%, résistants 10%
Etude MONA LISA 2007, ENNS 2006-2007
Une baisse constante de la mortalité cardiovasculaire depuis 10 ans
Causes de Mortalité- France
120 000 130 000 140 000 150 000 160 000 170 000 180 000 190 000
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Années
N o m b re d e d é c è s
Tumeurs
Maladie de l’appareil circulatoire
Mise en pratique de la médecine fondée sur les preuves
Bénéfice thérapeutique et abaissement PAS / PAD
17.1/ -0.9
19.7/ 5.7 22.0/ 10.0 25.9/ 16.7
Wang et al Hypertension 2005;45:907-13
L’Hypertension artérielle Choix du traitement initial
HTA vasculaire HTA familiale
HTA métabolique
40 ans 50 ans 60 ans
ARA2, IEC, BB AC, Diu
ARA2, IEC
AC, Diu
The lower, the better ?
Mise en évidence de courbe en J
dans l’insuffisance rénale chronique et le diabète
OBJECTIFS TENSIONNELS
Obtenir une pression artérielle
Inférieure à 140/90 mmHg
Après 80 ans, une PAS < 150 mmHg
Risque CV Risk
Pression artérielle
Hypertendu traité
140 mmHg
Risque résiduel : Même traité,
un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu
Blacher et al., J. Human Hypertension 2009, 1-8
Risque résiduel
Quels en sont les déterminants ?
L’HTA masquée L’observance
Le rapport vallée/Pic La PA nocturne
La PA diastolique
La variabilité tensionnelle La pression centrale
La fonction endothéliale et la microcirculation
Vérifier les chiffres de PA
par automesure ou par MAPA
< 140/90
consultation 140/90 consultation
< 135/85
automesure MAPA jour
NT HTA
Blouse Blanche
135/85
automesure MAPA jour
HTA
Masquée
HTA
Association fixe vs association libre sur l’observance du traitement
Wanovich et al. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 223A.
Association fixe vs association libre sur la persistance au traitement
Dezii. Manag Care 2000 ; 9 (Suppl) : 2–6.
Persistence with single-pill combination therapy vs concurrent two-pill therapy in patients with HTN
Lisinopril/HCTZ (n=1,644); lisinopril + diuretic (two pills; n=624)
Statistical significance (p<0.05) seen at Months 6 and 12
Une révolution au quotidien
pour les hypertendus
Antihypertenseurs avec T/P < 60 %
Antihypertenseurs avec T/P = 60-90 % Antihypertenseurs avec
T/P = 75-100 %
Baisse tensionnelle 24h après administration
8 AM 12AM 16PM 20PM 24PM 4AM 8AM
mm Hg
Tous les antihypertenseurs ne sont pas équivalents Rapport vallée/pic
Une efficacité sur 24h
Captopril Enalapril Ramipril
Irbesartan Olmesartan
Losartan Aliskiren
Telmisartan Lercanidipine
Périndopril
Amlodipine
Efficacité sur 24 heures
Olmesartan
Ramipril
55%
heures
Trandolapril Périndopril
Telmisartan : 100%
Messerli FH et al. Ann Int Med 2006
Il est important de respecter la PAD
ΔPAS = - 2,2 mmHg
Une baisse de la PAS nocturne avec respect de la PAD
Dolan E; J Hypertens 2009 (Ascot ABPM)
Amlodipine/périndopril Aténolol/thiazide
Ambulatory blood pressure monitoring predicts cardiovascular events in treated hypertensive patients – an Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial substudy
Lancet 2010
UK-TIA trial
Importance d’être efficace pour réduire la variabilité
Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010 Mar 13;375(9718):895-905.
systolique élevée
et altérations vasculaires systolique élevée et altérations vasculaires
4. Cruickshank K. Circulation. 2001;106:2085-2090.
4. Cruickshank K. Circulation. 2001;106:2085-2090.
The Conduit Artery Functional Evaluation
(CAFE) Study in ASCOT
60%
Ejection systolique Stockage systolique et éjection diastolique
60% 40%
Coeur Grosses Artères
Artérioles
SYSTOLE DIASTOLE
50%
50% 50%
Coeur Grosses Artères
Artérioles
SUJET NORMAL
RIGIDITE ARTERIELLE
London G, Guerin A, J Hypertens, 1999
Une baisse significative de la pression centrale
Pression brachiale systolique Pression centrale systolique
Différence de pression centrale : - 4,3 mm Hg (P<0.0001)
The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.
périndopril
périndopril périndopril
The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.
Une baisse significative de
la pression centrale
La microcirculation
Cause ou conséquence de l’HTA ?
Hypertendus Hypertendus Normotendus
Normotendus
Sullivan J. Hypertension. 1993
Raréfaction artériolocapillaire observée chez
l’hypertendu au niveau de l’avant bras
Prewitt et al. 1990; Hanssen-Smith et al, 1996 ; Gobé et al, 1997
Du remodelage artériel à la raréfaction artériolocapillaire
Microcirculation et l’HTA
Elévation de la PA : dilatation
Hypertrophie de la media et rétrécissement de la lumière et rétrécissement de la lumière
obstruction
Disparition artériolaire et raréfaction capillaire
Perfusion tissulaire et pression artérielle
De Jongh RT, Serné EH, Ijzerman RG. Et al. Impaired microvascular function in obesity. Implications for obesity associated Microangiopathie, Hypertension and Insulin Resistance. Circulation 2004;109:2529-2535.
