疑似病例的病例报告表

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与COVID-19暂时相关的儿童和青少年多系统炎症综合征疑似病例的COVID-19病历记录表，2020年5月18日

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©世界卫生组织，2020年。保留部分版权。本出版物可根据licence CC BY-SA 3.0 IGO获得。本出版物改编自国际严重急性呼吸道和新兴感染联合会代表牛津大学出版的

COVID-19病例记录表。WHO reference number：WHO/2019-nCoV/MIS_Children_CRF/2020.1

全球 COVID-19 临床平台:

与 COVID-19 暂时相关的儿童和青少年多系统炎症综合征

疑似病例的病例报告表

初步病例定义

0-19岁儿童和青少年，发烧≥3天外加以下两个症状：

a) 皮疹或双侧非化脓性结膜炎或皮肤黏膜炎症迹象（口、手、足）

b) 低血压或休克

c) 心肌功能障碍、或心包炎、或瓣膜炎或冠状动脉异常（超声心动图检查结果或肌钙蛋白/ N末端B型利钠肽原升高）的特征 d) 凝血病的证据（凝血酶原时间和凝血激活酶时间异常、d-二聚体升高）

e) 急性胃肠道疾病（腹泻、呕吐或腹痛）

以及

炎症标志物，例如血沉、C-反应蛋白或降钙素原升高以及

没有其它明显的微生物炎症原因，包括细菌性败血症、葡萄球菌或链球菌休克综合征以及

COVID的证据（逆转录-聚合酶链式反应、抗原测试或血清学呈阳性）或可能与COVID患者有过接触

模块 1：疑似患多系统炎症疾病的所有 0-19 岁儿童应填写本表（即使并不符合病例定义中的所有标准，也可以

掌握各种情况）。在怀疑患病时填写本表。当列入病例定义中的初始调查适用时，提交模块 1。

设施名称 国家 ___________________________________________

填写模块日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]

医院收治日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]

1a. 目前疾病的临床特征（从最初怀疑患多系统炎症综合征便填写）

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发烧 是 否 不详发烧持续时间 ___ 天

皮疹 是 否 不详

双侧非化脓性结膜炎 是 否 不详口腔黏膜炎症迹象 是 否 不详周围皮肤炎症迹象（手、足） 是 否 不详低血压（就年龄而言） 是 否 不详心动过速（就年龄而言） 是 否 不详毛细血管再充盈时间延长 是 否 不详皮肤苍白/出现斑点 是 否 不详手/脚发凉 是 否 不详尿量<2毫升/千克/小时 是 否 不详胸痛 是 否 不详呼吸急促（就年龄而言） 是 否 不详呼吸窘迫 是 否 不详腹痛 是 否 不详腹泻 是 否 不详呕吐 是 否 不详

1b. 人口统计数据（从最初怀疑患多系统炎症综合征便填写）

出生时性别 ☐男 ☐女 ☐未说明。出生日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_年_][_年_][_年_][_年_]

如果出生日期不详，请填写年龄 [ ][ ][ ]岁或 [_ ][ _]月

种族（按家庭报告）（请预先确定属于哪个主要人口群体，并从列表中选择）__________

该儿童最近三个月是否被医院收治？ 是 否  不详

如果是，出院日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]

如果是，是否是相同或相似问题？ 是 否  不详

1c. 目前疾病和主要迹象出现日期（从最初怀疑患多系统炎症综合征便填写）

首次出现初步症状或迹象日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]

出现发烧日期[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_]

体温 [_ ][ ] [_ ]°C 心率 [___][___][_ ]下/分钟 呼吸频率 [_ ][___]次/分钟

血压 [_ ] [_ ] [_ ]（收缩压） [___][_ ][_ ](舒张压) 毫米汞柱 脱水 严重 少量 无 毛细血管再充盈时间>2秒 是 否 不详

氧饱和度[__][ ][__]%（在以下情况下）室内空气 氧气治疗 不详 意识状态 敏捷 对言语刺激的反应 对疼痛刺激的反应 无反应

上臂中围[_ ][_ ][___]毫米长度/高度 [___] [___] [___]厘米 体重 [_ ][_ ][___]千克

1d. 并发疾病、既往病史、家族病史（从最初怀疑患多系统炎症综合征便填写）

炎症或风湿病。如果是，

请说明__________ 是 否 不详无脾 是 否 不详

高血压（就年龄而言） 是 否 不详先天性或获得性免疫抑制。如果

有，请说明______ 是 否 不详

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其它慢性心脏病

如果有，请说明__________ 是 否 不详慢性肾病 是 否 不详

哮喘 是 否 不详慢性肝病 是 否 不详

结核病 是 否 不详慢性神经系统疾病 是 否 不详其它慢性肺部疾病

如果有，请说明__________ 是 否 不详艾滋病毒？是（接受抗逆转录病毒治疗） 是（未接受抗逆转录病毒治疗）否 是否接受抗逆转录病毒治疗，不详

糖尿病 是 否 不详其它症病。如果有，请说明___________________________

恶性肿瘤 是 否 不详川崎病既往病史 是 否 不详血液系统疾病 是 否 不详川崎病家族史 是 否 不详在患目前疾病之前的4周里是否有

呼吸道感染病史？ 是 否 不详

在过去4周里是否有任何家庭成员

（或其它接触者）成为COVID-19

确诊病人？ 是 否 不详在过去4周里是否有任何家庭成员

（或其它接触者）成为COVID-19 疑似病人？

是 否 不详

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1e. 之前入院和长期用药情况

入院后14天内用过以下任一种药物：（从最初怀疑患多系统炎症综合征便填写）

非甾体抗炎药？ 是 否 不详

如果是，给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 吸入 局部 不详类固醇? 是 否 不详

如果是，给出药名_____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 吸入 局部 不详任何其它药物？ 是 否 不详

如果是，给出药名_____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 吸入 局部 不详如果是，给出药名_____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 吸入 局部 不详如果是，给出药名_____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 吸入 局部 不详

1f. 其它迹象和症状（除第1页的临床特征外）

（从最初怀疑患多系统炎症综合征便填写）

咳嗽 是 否 不详疲劳/不适 是 否 不详喉咙痛 是 否 不详疾病发作 是 否 不详流鼻涕（流涕） 是 否 不详头痛 是 否 不详气喘 是 否 不详低钾/软弱 是 否 不详

关节肿胀 是 否 不详瘫痪 是 否 不详

关节痛 是 否 不详低氧症/失眠症（嗅觉减退） 是 否 不详肌肉疼痛（肌痛） 是 否 不详睡眠不足（味觉减退） 是 否 不详皮肤溃疡 是 否 不详出血（体内大出血） 是 否 不详脖子僵硬 是 否 不详无法吞咽 是 否 不详其它？请说明如果有，请说明部位_____________________________________

1g. 实验室结果

(在最初怀疑患多系统炎症综合征要求提供检测结果时填写)（*如果与所列单位不同则使用记录单位)

参数数值* 未检测 参数数值* 未检测

炎症/凝血病标志 器官功能障碍标志

血红蛋白（克/升）  血肌酐（微摩尔/升） 

白细胞总数（x10⁹/升）  纳（毫克当量/升） 

中性粒细胞（x10⁹/升）  钾（毫克当量/升） 

淋巴细胞（x10⁹/升）  血尿素（尿素氮）

（毫摩尔/升） 

红细胞压积（%）  血糖值（毫摩尔/升） 

血小板（x10⁹/升）  B型钠尿肽前体

（皮克/毫升）



活化部分凝血活酶时间  肌钙蛋白（纳克/毫升） 

血浆凝血酶原时间测定（秒）  肌酸激酶（单位/升） 

国际标准化比值  乳酸脱氢酶（单位/升） 

血纤维蛋白原（克/升）  甘油三酯 

降钙素原（纳克/毫升）  丙氨酸转移酶（单位/升） 

c-反应蛋白（毫克/升）  总胆红素（微摩尔/升） 

红细胞沉降率（毫米/小时）  谷草转氨酶（单位/升） 

D-二聚体（毫克/升）  白蛋白（克/分升） 

血清白细胞介素-6 （皮克/毫升）

 乳酸盐（毫摩尔/升） 

铁蛋白（纳克/毫升） 

(5)

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1h. 成像和病原体检测

(在最初怀疑患多系统炎症综合征要求提供的检测结果可提供时填写)（*如果记录单位所列单位不同)

拍了胸部X光/做了CT检查 是 否 不详 如果是，结果 _________________________________

做了超声心动图 ☐是 ☐否 ☐不详如果是，心肌功能障碍的特征？ ☐是 ☐否 ☐不详

心包炎的特征？ ☐是 ☐否 ☐不详瓣膜炎的特征？ ☐是 ☐否 ☐不详冠状动脉异常？ ☐是 ☐否 ☐不详 做了其它心脏成像 ☐是 ☐否 ☐不详

如果是，请说明成像名称和结果___________

细菌病原体检测

细菌病原体 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测

如果呈阳性，请说明 __

严重急性呼吸综合征冠状病毒2检测

逆转录-聚合酶链式反应☐阳性 ☐阴性 ☐未检测标本采集部位_______

快速抗原检测 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测标本采集部位_______

快速抗体检测 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测

酶联免疫吸附测定 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测如果检测，响应值___________

中和试验 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测如果检测，响应值___________

其它检测？请说明 _________________ 结果 _______________

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1i. 治疗：在报告模块1之前患者是否接受过以下任何治疗：

口服/口胃液？ 是 否 不详静脉输液？ 是 否 不详抗病毒？ 是 否 不详

如果是 利巴韦林 洛匹那韦/利托那韦 神经氨酸酶抑制剂 托珠单抗 阿那白滞素 依维菌素

α干扰素 β干扰素 瑞德西韦 其它，请说明

皮质类固醇？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 ___________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 吸入 局部 不详

如果是，请提供最大每日剂量

IV免疫球蛋白？ 是 否 不详

如果是，每日剂量；治疗天数

免疫调节剂？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 ___________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉）不详抗生素？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉）不详抗真菌药？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详

抗疟疾剂？ 是 否 不详如果是，请说明______________

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉）不详实验用药？ 是 否 不详如果是，请说明______________

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉）不详非甾体抗炎药？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详全身抗凝？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详其它？ 是 否  不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详

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1j. 支持性护理：在报告模块1之前患者是否接受过以下任何治疗：

住进重症监护室或加护病房？ 是 否 不详如果是，住重症监护室天数 _______

氧气疗法？ 是 否 不详

如果是，氧气流量 1–5升/分钟 6–10升/分钟11–15升/分钟 >15升/分钟 不详

如果是，界面 鼻套管 高频鼻导管 面罩 储氧袋面罩 无创通气 /持续气道正压面罩 不详如果是，氧气治疗天数？ _______

无创通气治疗？（例如，双向通道正压通气/持续气道正压通气） 是 否 不详如果是，俯卧位通气？ 是 否 不详

如果是，持续天数？___________

有创通气（如果有）？ 是 否 不详

如果是，最大呼气末正压（厘米水柱压力）______；吸氧分数（%）______；平台压（厘米水柱压力）_____；动脉血二氧化碳分压 _____；动脉氧分压______

如果是，持续天数？___________

正性肌力药/升压药？ 是 否 不详如果是，请给出药名 _________________________

体外（ECMO）支持？ 是 否 不详 换血浆疗法？ 是 否 不详 高频震荡通气？ 是 否 不详 输血？ 是 否 不详

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模块 3. 出院或死亡时填写并提交本模块

3a. 目前疾病临床特征摘要

（列入从入院到出院/死亡期间任何时候确定的所有迹象）

发烧 是 否 不详发烧持续时间___ 天

皮疹 是 否 不详

双侧非化脓性结膜炎 是 否 不详口腔黏膜炎症迹象 是 否 不详周围皮肤炎症迹象（手、足）是 否 不详

低血压（就年龄而言） 是 否 不详心动过速（就年龄而言） 是 否 不详毛细血管再充盈时间延长 是 否 不详皮肤苍白/出现斑点 是 否 不详手/脚发凉 是 否 不详尿量<2毫升/千克/小时 是 否 不详

胸痛 是 否 不详

呼吸急促（就年龄而言） 是 否 不详

呼吸窘迫 是 否 不详

腹痛 是 否 不详

腹泻 是 否 不详

呕吐 是 否 不详

3b. 实验室结果

（记录从收治入院直到出院/死亡期间的最异常结果）（*如果与所列单位不同则使用记录单位)

参数数值* 未检测 参数数值* 未检测

炎症/凝血病标志 器官功能障碍标志

血红蛋白（克/升）  血肌酐（微摩尔/升） 

白细胞总数（x10⁹/升）  纳（毫克当量/升） 

中性粒细胞（x10⁹/升）  钾（毫克当量/升） 

淋巴细胞（x10⁹/升）  血尿素（尿素氮）

（毫摩尔/升） 

红细胞压积（%）  血糖值（毫摩尔/升） 

血小板（x10⁹/升）  B型钠尿肽前体

（皮克/毫升）



活化部分凝血活酶时间  肌钙蛋白（纳克/毫升） 

血浆凝血酶原时间测定（秒）  肌酸激酶（单位/升） 

国际标准化比值  乳酸脱氢酶（单位/升） 

血纤维蛋白原（克/升）  甘油三酯 

降钙素原（纳克/毫升）  丙氨酸转移酶（单位/升） 

c-反应蛋白（毫克/升）  总胆红素（微摩尔/升） 

红细胞沉降率 (毫米/小时)  谷草转氨酶（单位/升） 

D-二聚体（毫克/升）  白蛋白（克/分升） 

血清白细胞介素-6 （皮克/毫升）  乳酸盐（毫摩尔/升） 

铁蛋白（纳克/毫升） 

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3c. 成像和病原体检测（从收治入院直到出院/死亡期间的最异常结果）

拍了胸部X光/做了CT检查 是 否 不详 如果是，结果_________________________________

做了超声心动图 ☐是 ☐否 ☐ 不详如果是，心肌功能障碍的特征？ ☐是 ☐否☐不详

心包炎的特征？ ☐是 ☐否 ☐ 不详瓣膜炎的特征？ ☐是 ☐否☐不详冠状动脉异常？ ☐是 ☐否 ☐ 不详 做了其它心脏成像 ☐是 ☐否☐不详

如果是，请说明成像名称和结果___________

细菌病原体检测

细菌病原体 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测

如果呈阳性，请说明 _

严重急性呼吸综合征冠状病毒2检测

逆转录-聚合酶链式反应☐阳性 ☐阴性 ☐未检测标本采集部位_______

快速抗原检测 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测标本采集部位_______

快速抗体检测 ☐阳性 ☐阴性☐未检测

酶联免疫吸附测定 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测如果检测，响应值___________

中和试验 ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测如果检测，响应值___________

其它检测？请说明 _________________结果 _______________

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3d. 治疗：在收治入院期间任何时候患者是否接受过以下任何治疗：

口服/口胃液？ 是 否 不详 静脉输液？ 是 否 不详 抗病毒？ 是 否 不详

如果是 利巴韦林 洛匹那韦/利托那韦 神经氨酸酶抑制剂 托珠单抗 阿那白滞素 依维菌素

 α干扰素 β干扰素 瑞德西韦 其它，请说明___________________

皮质类固醇？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 ___________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 吸入 局部 不详如果是，请提供最大每日剂量

IV免疫球蛋白？ 是 否 不详

如果是，每日剂量___________________；治疗天数 ___________________

免疫调节剂？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 ___________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详 抗生素？ 是 否  不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详 抗真菌药？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详抗疟疾剂？ 是 否 不详如果是，请说明___________________

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详 实验用药？ 是 否 不详如果是，请说明___________________

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详 非甾体抗炎药？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详 全身抗凝？ 是 否 不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详 其它? 是 否 不详

如果是，请给出药名 _____________________；给药途径 口服/直肠 肠外（肌肉/静脉） 不详

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3e. 支持性护理：在收治入院期间任何时候患者是否接受过以下任何治疗：

住进重症监护室或加护病房？ 是 否 不详如果是，住重症监护室天数 _______

氧气治疗？ 是 否 不详

如果是，氧气流量 1–5 升/分钟 6–10升/分钟 11–15升/分钟 >15升/分钟 不详

如果是，界面 鼻套管 高频鼻导管 面罩 储氧袋面罩 无创通气 /持续气道正压面罩 不详如果是，氧气治疗天数？_______

无创通气治疗？（例如，双向通道正压通气/持续气道正压通气） 是 否 不详如果是，俯卧位通气？ 是 否 不详

如果是，持续天数？___________

有创通气（如果有）？ 是 否 不详

如果是，最大呼气末正压（厘米水柱压力）______；吸氧分数（%）______；平台压（厘米水柱压力）_____；动脉血二氧化碳分压 _____；动脉氧分压______

如果是，持续天数？___________

正性肌力药/升压药？ 是 否 不详如果是，请给出药名 _________________________

体外（ECMO）支持？ 是 否 不详 换血浆疗法？ 是 否 不详 高频震荡通气？ 是 否 不详

输血？ 是 否 不详

3f. 结果

（出院/死亡时填写）

结果 ☐活着出院 ☐住院 ☐转院 ☐死亡 ☐不听医嘱离开 ☐不详

结果日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] ☐不详 如果活着出院

与患病前相比出院时所需护理 与患病前相同 恶化 改善 ☐不详医师对最终诊断有何印象？

多系统炎症综合征 ☐是 ☐否 ☐不详川崎病 ☐是 ☐否 ☐不详非典型川崎病 ☐是 ☐否 ☐不详其它，请说明 ____________________

出院时是否有任何后遗症？如果有，请说明______________________________________