TITRE : Prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19 avec ventilation non invasive ou

NOTES D’ORIENTATION DU BUREAU RÉGIONAL DE L’OMS POUR L’AFRIQUE SUR LA COVID-19

VOLUME 2 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE COVID-19 - LES MESURES D'INTERVENTION NUMÉRO 002-02 : Prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19 avec ventilation

non invasive ou mécanique

Données fondées sur les informations disponibles au 1^er juin 2020

Numéro 002-02 : Prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19 avec ventilation non invasive ou mécanique WHO/AF/ARD/DAK/08/2020

© Organisation mondiale de la Santé, Bureau régional de l’Afrique, 2020

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Citation suggérée. Prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19 avec ventilation non invasive ou mécanique.

Brazzaville : Organisation mondiale de la Santé, Bureau régional de l’Afrique, 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

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Conception et impression : Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, République du Congo

Note d’orientation 1

succincte numéro : 002-02

DOMAINE DE RECHERCHE : Prise en charge des cas de COVID-19 - les mesures d'intervention

TITRE : Prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19 avec ventilation non invasive ou mécanique

Note d’orientation succincte numéro : 002-02

1 Note d’orientation succincte numéro : 002-02

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DOMAINE DE RECHERCHE : Prise en charge des cas de COVID-19 - les mesures d'intervention

TITRE : Prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19 avec ventilation non invasive ou

mécanique

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DATE DE PUBLICATION : 8 juin 2020

CONTEXTE

La pandémie de COVID-19 a eu des effets sans précédent sur le monde d’aujourd’hui.

Plus de 6 799 713 cas ont été enregistrés, dont 131 324 cas dans la Région africaine de l’OMS [1].

La pandémie a mis en évidence une augmentation exponentielle de la demande d’interventions de soins intensifs hautement spécialisés, car elle se caractérise par une désaturation en oxygène même chez les patients légèrement symptomatiques [2]. Il est ainsi courant, dans de nombreux pays où l’incidence des maladies graves et aiguës est élevée, de recourir à la ventilation invasive et non invasive pour fournir une assistance respiratoire aux patients atteints de maladies graves ou aiguës et souffrant souvent d’une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë [3].

La présente note d’orientation vise à résumer les données scientifiques existantes sur l’utilisation de la ventilation dans la prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19.

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STRATÉGIE DE RECHERCHE/MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE

Trois bases de données ont été consultées : PUBMED, WHO COVID-19 et IRIS (WHO Institutional Repository for Information Sharing) à l’aide des termes de recherche ci-après :

• ((((Ventilateurs) OU (ventilation mécanique)) ET (covid-19)] ET [prise en charge]) ET (critique)

• ([gestion de cas] ET [ventilateur]) ET (covid-19).

Nous avons également recensé des articles pertinents à partir des listes de référence des publications clés.

Nous avons examiné les articles publiés du 1^er décembre 2019 au 1^er juin 2020. La recherche initiale a produit 103 articles, dont 88 ont été exclus après examen des titres et des résumés, car ils ne portaient pas sur notre domaine de recherche et leur texte intégral était indisponible. Seize publications ont été retenues et leurs textes ont été entièrement révisés pour produire la présente note d’orientation. Aucune publication relative à la Région africaine n’a été recensée.

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SYNTHÈSE DE LA LITTÉRATURE MONDIALE PUBLIÉE SUR LE SUJET

Une infection grave et critique de SRAS-CoV-2 se caractérise par un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Il a été préconisé de recourir aux ventilateurs (non invasifs et mécaniques) pour produire de l’oxygène en cas de COVID-19 sévère et critique. Cette méthode est considérée comme un pilier du traitement des cas graves et critiques de COVID-19, bien que son utilisation reste controversée. Jusqu’à présent, sur les 5 % de patients de la COVID-19 qui nécessitent une prise en charge dans une unité de soins intensifs [4], environ 88 % d’entre eux ont été placés sous ventilation mécanique à la suite d’une hypoxémie sévère [5] évoluant vers une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA]).

Les données scientifiques actuelles suggèrent que lorsqu’un patient de la COVID-19 développe un SDRA, le pronostic est bien pire que celui du SDRA pour d’autres causes, avec un taux de mortalité plus élevé que

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celui du SDRA dû à l’apparition brusque du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ou du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) [2].

En conséquence, les données scientifiques qui justifient l’utilisation de la ventilation non invasive en pression positive (VNIPP) et de la ventilation mécanique, et qui attestent de son efficacité dans la réduction de la mortalité parmi les cas graves et critiques de COVID-19, restent peu concluantes et mitigées.

Parmi les risques associés à la ventilation invasive et à l’intubation des cas graves et critiques de COVID-19 chez les patients souffrant de SDRA, on peut citer une réserve respiratoire minimale ou nulle, et un épuisement des mécanismes compensatoires physiologiques de la respiration. De plus, le contrôle strict des infections et l’urgence de l’intubation rendent souvent impossible tout examen approfondi des voies respiratoires. En outre, l’équipement de protection individuelle obligatoire complexifie les performances de la ventilation mécanique invasive, ce qui peut facilement compromettre le processus d’intubation [6,7].

Les nouvelles recommandations contre l’utilisation de la ventilation (invasive et non invasive) sont motivées par deux facteurs : la génération d’aérosols viraux (associée au risque d’infection nosocomiale pour le personnel de santé) [2, 6, 8, 9] et le risque de lésions pulmonaires et de défaillance d’organes conduisant à des taux de mortalité plus élevés chez les cas graves et critiques [6, 8, 10, 11].

Les infections nosocomiales ont été observées lors de l’épidémie de SRAS de 2003. En effet, une étude systématique a révélé que comparativement aux agents de santé qui n’effectuaient pas de procédures générant des aérosols, ceux qui effectuaient une intubation trachéale couraient un risque accru de contracter le SRAS de 2003 (avec un intervalle de confiance [IC] de 95 %) (rapport de cotes, 6,6 [2,3, 18,9]), tout comme ceux qui effectuaient une ventilation non invasive (rapport de cotes, 3,1 [1,4, 6,8]), une trachéotomie (rapport de cotes, 4,2 [1,5, 11,5]) et la ventilation manuelle avant intubation (rapport de cotes, 2,8 [1,3, 6,4] [12].

En ce qui concerne les lésions pulmonaires et les effets indésirables, il ressort d’une série d’études de cas réalisées par Wali et al, qui documente l’apparition de pneumomédiastins et d’emphysèmes chirurgicaux chez des patients de la COVID-19 sévères et critiques [atteints de SDRA] ayant été mis sous ventilation mécanique, que l’intervention entraîne un risque accru de lésions alvéolaires et de lésions trachéobronchiques consécutives à l’utilisation de tubes trachéaux plus larges et de pressions de ventilation plus fortes, conduisant ainsi au développement des pneumomédiastins [13].

La réception de la ventilation, les conditions chroniques préexistantes, l’âge avancé, un indice de masse corporelle faible et des vasopresseurs ont été considérés comme des facteurs contributifs importants à l’augmentation du taux de mortalité des cas critiques de COVID-19 chez les adultes [10]. Les résultats des deux études ont montré des taux de mortalité élevés chez les patients sous ventilation pour COVID-19 et les maladies associées aux coronavirus. Sur 191 patients suivis dans une étude de Zhou et al., la mortalité en milieu hospitalier était très élevée chez les 33 patients nécessitant une ventilation mécanique invasive, dont 32 [97 %] sont décédés [14]. De même, une étude rétrospective menée par Yang et al. sur une série de cas a révélé une mortalité de 62 % chez les patients gravement atteints de COVID-19 et de 81 % [entre 31 et 37 patients] chez ceux nécessitant une ventilation mécanique [15]. L’étude de Yang et al. a également rapporté que 72 % des patients de la COVID-19 ayant reçu le NIPPV sont décédés. Les résultats de l’utilisation de la ventilation non invasive dans le traitement de l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë restent mitigés, certaines études rapportant jusqu’à 85 % d’échec et d’autres relevant une mortalité accrue en USI par échec de la ventilation non invasive par rapport à la ventilation mécanique invasive [16].

Note d’orientation 3

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DOMAINE DE RECHERCHE : Prise en charge des cas de COVID-19 - les mesures d'intervention

TITRE : Prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19 avec ventilation non invasive ou mécanique

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À l’inverse, une autre étude suggère qu’un soutien de la ventilation en temps opportun, mais pas prématuré, peut être plus avantageux qu’une oxygénothérapie à haut débit dans l’augmentation de la pression transpulmonaire, l’ouverture des alvéoles collabées, l’amélioration de l’oxygénation, la réduction de la dette d’oxygène et l’accroissement des chances de guérison des poumons. Cependant, l’étude documente le risque d’accidents liés à la procédure, y compris les lésions pulmonaires et le risque d’infection croisée des prestataires de soins de santé, ce qui, selon eux, devrait influencer le choix de ce type d’intervention.

Malgré des données scientifiques mitigées sur le succès de la ventilation, la documentation des effets indésirables de l’intubation prématurée et précoce suggère que le recours à la ventilation dans le traitement des patients atteints du SDRA ne peut être efficace, et peu susceptible de causer des dommages importants, que si le moment de la procédure d’intubation au cours de l’infection est approprié ; en veillant à ce que cette méthode soit davantage utilisée comme une intervention proactive que comme un mécanisme de sauvetage [2,6].

Selon le rapport Meng et al., l’utilisation de cette méthode en temps opportun réduit le risque d’effets indésirables inhérents à l’intubation d’urgence, ainsi que le taux de mortalité par « hypoxémie silencieuse » qui désigne la présence d’une dette croissante d’oxygène chez les patients asymptomatiques. Les auteurs attribuent une intubation retardée défavorablement aux résultats d’un récent rapport qui a montré que parmi les 22 patients intubés admis en USI, 19 [86 %] patients sont décédés. L’étude n’est cependant pas en mesure de déterminer si une intervention précoce aurait modifié ces tendances observées de la mortalité [6].

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RÉSUMÉ DE LA LITTÉRATURE SUR LE SUJET EN AFRIQUE

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CONCLUSIONS STRATÉGIQUES

L’orientation politique sur l’utilisation de la ventilation [invasive et non invasive] sur diverses populations de patients et divers contextes reste floue. Étant donné les perspectives différentes des prestataires de soins sur l’utilisation des ventilateurs dans la gestion des infections graves et critiques du SRAS-CoV-2, l’on propose une approche au cas par cas dans le choix de cette méthode de traitement [8].

Les premiers conseils sur les stratégies de protection et de ventilation pulmonaire à faible volume courant pour les patients souffrant de SDRA mettent l’accent sur [5, 6, 8] :

1. Un volume courant inférieur ou égal à 6 ml/kg de poids corporel prévu — le volume courant précis pour un patient doit être ajusté en fonction de la pression de son plateau d’intubation.

2. Une fréquence respiratoire inférieure ou égale à 35 respirations/min.

3. Une pression des voies aériennes du plateau inférieure ou égale à 30 cm H2O ; et 4) une pression expiratoire positive (PEP) supérieure ou égale à 5 cm H2O. Le volume courant peut être démarré à 8 ml/kg puis abaissé avec un objectif ultime de 6 ml/kg.

4. Des combinaisons successives de fraction d’oxygène inspiré FiO2 et de PEP pour atteindre une PaO2 de 5–80 mm Hg ou SpO2 88 % –95 %. Lorsque le patient est placé sous une PEP élevée, la fraction d’oxygène inspiré (FiO2) doit être réduite rapidement une fois qu’il est cliniquement stable. La titration à la baisse de la PEP doit être très lente, car il y a un risque élevé de déréglementation pulmonaire chez ces patients.

5. Le placement, en cas de VNIPP, en position couchée par rapport au positionnement couché, pour optimiser l’assistance respiratoire [17].

Pour réduire le risque d’infection nosocomiale pendant les interventions générant des aérosols, les soignants doivent garder à l’esprit les points suivants :

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1. La diminution des déconnexions superflues de la sonde endotrachéale pour éviter la libération inutile des aérosols viraux dans l’environnement.

2. Le respect des protocoles d’équipement de protection individuelle et le maintien de raccords de ventilateur bien serrés.

3. La nécessité de s’assurer que le ventilateur et les moniteurs de ligne intraveineuse sont placés à l’extérieur de la pièce pour permettre des ajustements fréquents du ventilateur tout en diminuant simultanément le risque d’exposition.

4. La prestation d’autres soins généraux intensifs et l’application des mesures strictes de compression pneumatique intermittente (CIP).

Compte tenu des résultats peu clairs et mitigés sur l’efficacité de cette intervention, l’augmentation des achats de ventilateurs à coût élevé n’est pas prioritaire dans des environnements pauvres, où les ressources sont limitées et où le coût d’opportunité est élevé. Il conviendrait plutôt d’adopter des mesures à faible coût pour réduire la prolifération et la propagation du virus, y compri s des mesures de confinement et un traitement antiviral qui pourraient conduire à de meilleurs résultats cliniques dans tous les cas d’infection, au-delà des cas graves et critiques [2].

Bien que les résultats de l’utilisation du ventilateur restent mitigés et non concluants, il est important de noter que l’utilisation du ventilateur pendant cette pandémie a été largement limitée aux cas graves et critiques, où les comorbidités chroniques sont élevées et contribuent à des résultats défavorables ou à la mortalité. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique recommande donc une approche au cas par cas pour la gestion des cas sévères et critiques de de COVID-19, en respectant le protocole actuel pour la gestion de la ventilation protectrice des poumons.

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RECHERCHE EN COURS DANS LA RÉGION AFRICAINE

11 RECOMMANDATIONS DU BUREAU RÉGIONAL DE L’AFRIQUE POUR LA POURSUITE DES

RECHERCHES

• Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique encourage les chercheurs à documenter de manière scientifique les rapports de cas établis par les unités de soins intensifs des hôpitaux tertiaires de la Région où la ventilation a été utilisée dans le traitement des cas sévères et critiques de COVID-19.

L’accent doit être mis sur le taux de mortalité et la documentation des complications proximales observées en cas de SDRA (y compris les défaillances d’organes, les chocs septiques, les lésions pulmonaires, etc.).

• Les chercheurs sont encouragés à accélérer la surveillance des résultats (à la fois les effets positifs et indésirables) de la ventilation dans la Région, auprès de diverses populations de patients et dans divers contextes, pour soutenir la concrétisation des données probantes sur les résultats de l’utilisation du ventilateur dans les cas graves et critiques de COVID-19.

• Le Bureau régional encourage la recherche fondée sur des essais prospectifs randomisés de contrôle sur des interventions à plus faible risque, où il existe des preuves émergentes de mortalité réduite chez les patients gravement atteints. À l’heure actuelle , les preuves de l’utilisation du positionnement couché dans l’optimisation de l’assistance respiratoire sont particulièrement importantes.

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DOMAINE DE RECHERCHE : Prise en charge des cas de COVID-19 - les mesures d'intervention

TITRE : Prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19 avec ventilation non invasive ou mécanique

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• Les chercheurs sont encouragés à étudier l’efficacité des interventions de confinement à faible coût qui ont été utilisées jusqu’à présent dans le traitement des maladies graves/critiques, comme alternative lorsque la ventilation n’est pas disponible.

• Le Bureau régional encourage l’élaboration de manuels de formation adaptés à la Région africaine, pour renforcer d’urgence les capacités des agents de santé en matière de gestion des ventilateurs dans des cas graves et critiques de COVID-19, et pour accroître la disponibilité d’un personnel hautement qualifié, capable d’appliquer les recommandations liées à la gestion des ventilateurs en cas de SDRA [18], lorsque l’utilisation de tels équipements est absolument nécessaire.

• À cette fin, le Bureau régional invite tous les comités d’intervention COVID-19 à faire un usage optimal de leurs comités scientifiques et à étendre leur collaboration aux institutions universitaires et à d’autres partenaires associés pour se donner les moyens d’entreprendre des études scientifiques solides sur le sujet.

Note d’orientation succincte numéro : 002-02 12 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPGHIQUES

1 Coronavirus disease (COVID-19) Situation Report – 139. World Health Organization

https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200607-covid-19-sitrep- 139.pdf?sfvrsn=79dc6d08_2

2 Zareifopoulos N, Lagadinou M, Karela A, et al. Management of COVID-19: the risks associated with treatment are clear, but the benefits remain uncertain. Monaldi Archives for Chest Disease 2020;90.

doi:10.4081/monaldi.2020.1342

3 Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA 2020;323:1574. doi:10.1001/jama.2020.5394 4 Bein B, Bachmann M, Huggett S, et al. [SARS CoV-2/COVID-19: Evidence-Based Recommendation on Diagnosis

and Therapy]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020;55:257–65. doi:10.1055/a-1146-8674 5 Vashisht R, Duggal A. Respiratory failure in patients infected with SARS-CoV-2. Cleve Clin J Med Published Online

First: 14 May 2020. doi:10.3949/ccjm.87a.ccc025

6 Meng L, Qiu H, Wan L, et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan’s Experience.

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7 Yu Y, Xu D, Fu S, et al. Patients with COVID-19 in 19 ICUs in Wuhan, China: a cross -sectional study. Crit Care 2020;24:219. doi:10.1186/s13054-020-02939-x

8 Wilcox SR. Management of respiratory failure due to covid-19. BMJ 2020;369. doi:10.1136/bmj.m1786 9 Barker J, Oyefeso O, Koeckerling D, et al. COVID-19: community CPAP and NIV should be stopped unless

medically necessary to support life. Thorax 2020;75:367. doi:10.1136/thoraxjnl -2020-214890

10 Auld SC, Caridi -Scheible M, Blum JM, et al. ICU and Ventilator Mortality Among Critically Ill Adults With Coronavirus Disease 2019. Critical Care Medicine 2020;Online First. doi:10.1097/CCM.0000000000004457 11 Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney International

2020;0. doi:10.1016/j.kint.2020.05.006

12 Tran K, Cimon K, Severn M, et al. Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review. PLoS One 2012;7. doi:10.1371/journal.pone.0035797 13 Wali A, Rizzo V, Bille A, et al. Pneumomediastinum following intubation in COVID-19 patients: a case series.

Anaesthesia Published Online First: 6 May 2020. doi:10.1111/anae.15113

14 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020;395:1054–62. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3 15 Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in

Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet Respiratory Medicine 2020;8:475–81. doi:10.1016/S2213-2600(20)30079-5

16 Arabi YM, Fowler R, Hayden FG. Critical care management of adults with community-acquired severe respiratory viral infection. Intensive Care Med 2020;46:315–28. doi:10.1007/s00134-020-05943-5

17 Sztajnbok J, Maselli-Schoueri JH, Cunha de Resende Brasil LM, et al. Prone positioning to improve oxygenation and relieve respiratory symptoms in awake, spontaneously breathing non-intubated patients with COVID-19 pneumonia. Respir Med Case Rep 2020;30:101096. doi :10.1016/j.rmcr.2020.101096

18 NIH NHLBI ARDS Clinical Network Mechanical Ventilation Protocol Summary. ARDSNET http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf

NOTE D’ORIENTATION ÉLABORÉE PAR : Regina Titi-Ofei, Humphrey Karamagi, Kwami Dadji, Aminata Binetou-Wahebine Seydi, Jean Claude Nshimirimana, Pascal Mouhouelo, Juliet Nabyonga, Hillary Kipruto, James Asamani, John Adabie Appiah, Jean-Baptiste Nikiema, Prosper Tumusiime, and Felicitas Zawaira.