CYTOPONCTION THYROÏDIENNE : INFLUENCE THERAPEUTIQUE

Cytoponction thyroïdienne :

influence thérapeutique

Thèse

Présentée et soutenue publiquement le: / / 2021

PAR :

Madame Soukaina KADIRI

Née le 02 Décembre 1993 à Rabat Médecin Interne du CHU Ibn Sina de Rabat

Pour l'Obtention du Diplôme de

Docteur en Médecine

Mots Clés : Cytoponction thyroïdienne - Ponction à l’aiguille fine - Nodule thyroïdien - Histopathologie

Membres du Jury :

Monsieur El Mahjoub ECHARRAB Président

Professeur de Chirurgie Générale

Monsieur Mohamed EL ABSI Rapporteur

Professeur Chirurgie Générale

Monsieur Mohamed EL OUNANI Juge

Professeur Chirurgie Générale

ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE

PHARMACIE RABAT

Thèse N° :08 Année : 2021

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31

*Enseignants Militaires

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK

1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI

1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION:

Doyen Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Younes RAHALI Secrétaire Général :

*Enseignants Militaires

1. ENSEIGNANTS.·CHERCHEUR S MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR:

Décembre 1984

Pr. MMOUNI Abdelaziz Médecine Interne - Cl inique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie –Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne-Doyen de la FMPR

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie Janvier et Novembre 1990

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie .Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPQ

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes

Abdellatif

Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOUIAYMANI Rachida Pharmacologie ·Di r. du Centre National PV Rabat

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre 1992

Pr. AHALIAT Mohamed Chirurgie GénéraleDoyen de FMPT

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELIAT Rokaya Cardiologie Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

*Enseignants Militaires

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur du CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie -Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Inspecteur du SSM

Pr. BENTAHIIA Abdelali Pédiatrie

Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie - Orthopédie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. IAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale

Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. IBEN ATIYA ANDALOUSSI Ahmed

Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

Pr. BOUIANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

Pr. EL AIAMI EL FARICHA EL Hassan

Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* CardiologieDirecteur HMI Mohammed V

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. FELIAT Nadia Cardiologie

*Enseignants Militaires

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. I.AHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI Chafiq Pédiatrie

Pr. TOUFIQ Jallal PsychiatrieDirecteur Hôp.Ar.-razi Salé

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Ahdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr .Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologieDirecteur Hôp. My Youssef

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer

Chirurgie Générale Pr. El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH.CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie • Directeur Hôp. Cheikh Zaid

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI lmane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

*Enseignants Militaires

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie • Directeur Hôp Univ. Cheikh Khalifa

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie GénéraleDirecteur Hôpital Ibn Sina

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. lAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique V-D chargé Aff Acad.

Est.

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Dir. Adj. HMI Mohammed V

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie

Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL AlAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALIADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

*Enseignants Militaires

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004

Pr. ABDELIAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Ota-Rhine-Laryngologie

Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOUI.AADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxille-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. HACH Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardia-Vasculaire

Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Di recteur Hôp. Al Ayaché Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim * Biophysique

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

*Enseignants Militaires

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie ·Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire. Di recteur Hôpital Ibn

SinaMar

Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELIAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie-Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie - Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique

Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo - Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida*

Pr. ZAHRAOUI Rachida

Biochimie

Pneumo- Phtisiologie Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardia vasculaire

Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation

Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie

Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire

Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale

*Enseignants Militaires

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed * Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. MRANI Saad * Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef * Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa "* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne

Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie

Pr. AIT AIJAbdelmounaim * Chirurgie Générale

Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Di reçteur Hôp. des Spécialités

Pr. BELYAMANI Lahcen • Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

*Enseignants Militaires

Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR lttimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine InterneDirecteur ERSSM

Pr. BEIAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie, Chimie P r. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH lkram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique Decembre 2010

Pr. ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUEWAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL AIAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie

*Enseignants Militaires

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BEIAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed * Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr. CHAIB Ali * Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha * Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KEITANI Mohamed Ali

Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KEITANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neure-chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JAOUDI Rachid * Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane * Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryem Radiologie

Pr. GHFIR lmade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie GaléniqueVice-Doyen à la Pharmacie

*Enseignants Militaires

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim * Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali * Traumatologie Orthopédie AVRIL 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie-Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie

Pr. HERRAK Laila Pneumologie Pr. JANANE Abdellah * Urologie

Pr. JEA.IDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OUIAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique DECEMBRE 2014

Pr. ABILKACEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale

Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation

Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale

Pr. BOUABDELIAH Mounya Biochimie-Chimie

Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie

Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique

Pr. DOBLALI Taoufik Microbiologie

Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

*Enseignants Militaires

Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. lAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI Nezha Anesthésie-Réanimation

Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHIRI Latifa Rhumatologie

PROFESSEURSAGREGES :

JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale

Pr. HAFIDI Jawad Anatomie

Pr. OURAINI Saloua* O. R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

NOVEMBRE 2018

Pr. AMELLAL Mina Anatomie

Pr. SOULY Karim Microbiologie

Pr. TAHRI Rjae Histologie-Embryologie-Cytogénétique NOVEMBRE 2019

Pr. AATIF Taoufiq * Néphrologie

Pr. ACHBOUK Abdelhafid * Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. ANDALOUSSI SAGHIR Khalid * Radiothérapie

Pr. BABA HABIB Moulay Abdellah * Gynécologie-obstétrique

Pr. BASSIR RIDA ALLAH Anatomie

Pr. BOUATTAR TARIK Néphrologie

Pr. BOUFETTAL MONSEF Anatomie

*Enseignants Militaires

Pr. BOUZELMAT Hicham * Cardiologie

Pr. BOUKHRIS Jalal * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHAFRY Bouchaib * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHAHDI Hafsa * Anatolmie Pathologique

Pr. CHERIF EL ASRI Abad * Neurochirugie

Pr. DAMIRI Amal * Anatolmie Pathologique

Pr. DOGHMI Nawfal * Anesthésie-réanimation

Pr. ELALAOUI Sidi-Yassir Pharmacie Galénique

Pr. EL ANNAZ Hicham * Virologie

Pr. EL HASSANI Moulay EL Mehdi * Gynécologie-obstétrique

Pr. EL HJOUJI Aabderrahman * Chirurgie Générale

Pr. EL KAOUI Hakim * Chirurgie Générale

Pr. EL WALI Abderrahman * Anesthésie-réanimation

Pr. EN-NAFAA Issam * Radiologie

Pr. HAMAMA Jalal * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. HEMMAOUI Bouchaib * O.R.L

Pr. HJIRA Naoufal * Dermatologie

Pr. JIRA Mohamed * Médecine Interne

Pr. JNIENE Asmaa Physiologie

Pr. LARAQUI Hicham * Chirurgie Générale

Pr. MAHFOUD Tarik * Oncologie Médicale

Pr. MEZIANE Mohammed * Anesthésie-réanimation

Pr. MOUTAKI ALLAH Younes * Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MOUZARI Yassine * Ophtalmologie

Pr. NAOUI Hafida * Parasitologie-Mycologie

Pr. OBTEL Majdouline Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. OURRAI Abdelhakim * Pédiatrie

Pr. SAOUAB Rachida * Radiologie

Pr. SBITTI Yassir * Oncologie Médicale

Pr. ZADDOUG Omar * Traumatologie Orthopédie

*Enseignants Militaires

2.ENSEIGNANTS-CHERCHEURSSCIENTIFIQUES

PROFEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. AlAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie Pr. AIAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. AIAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI LallaChadia Biochimie-chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OUIAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pr. YAGOUBI Maamar

Pharmacognosie

Environnement, Eau et Hygiène Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 11/06/2020 Khaled Abdellah

Chef du Service des Ressources Humaines FMPR

A Allah

L’Unique, le Tout-Puissant,

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

Que la prière et le salut soit sur le prophète.

A mes très chers Parents

Mohamed Reda KADIRI

Souad BENDOUROU

Aucune phrase, aucun mot ne saurait exprimer à sa juste valeur le respect et l'amour que je vous porte.

Vous m'avez entouré d'une grande affection, et vous avez été toujours pour moi un grand support dans mes

moments les plus difficiles.

Sans vos précieux conseils, vos prières, votre générosité et votre dévouement, je n'aurais pu surmonter le stress de ces

longues années d'étude.

Vous m'avez apporté toute la tendresse et l'affection dont j'ai eu besoin. Vous avez veillé sur mon éducation avec le

plus grand soin.

Vous êtes pour moi l'exemple de droiture, de lucidité et de persévérance.

A travers ce modeste travail, je vous remercie et prie dieu le tout puissant qu'il vous garde en bonne santé et vous procure une longue vie que je puisse vous combler à mon

tour.

A ma chère petite sœur Oumaima

A l’amour inconditionnel qui nous unit, je te dédie ce travail. Je te souhaite une vie comblée de bonheur et de

succès. Qu’elle soit telle que tu l’a toujours souhaité, Je serai toujours là pour toi, je t’aime du plus profond de mon

âme, que dieu te garde.

A mes très chers grands-parents maternels

et tout l’amour que je vous dois.

Que Dieu vous préserve et vous accorde santé et prospérité.

A la mémoire de mon cher grand-père paternel

A la mémoire de mes oncles Ahmed KADIRI et Ali

KADIRI

Que Dieu vous accueille en sa sainte miséricorde.

J’aurai tant aimé que vous soyez à mes côtés ce jour. Vous êtes dans mon cœur.

A Ma chère grand-mère paternelle

Que ce modeste travail, soit l’expression des vœux que vous n’avez cessé de formuler dans vos prières. Que Dieu

vous préserve santé et longue vie.

À mes oncles et tante

A mes cousins et cousines

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus

A mon cher mari Nawfal EL HASSANI

Quand je t’ai connu, j’ai trouvé mon âme sœur et la lumière de mon chemin. Ma vie à tes cotés est remplie de belles surprises. Tes sacrifices, ton soutien, ta gentillesse sans égal,

ton profond attachement m'ont permis d’aller de l’avant. Sans ton aide, tes conseils et tes encouragements ce travail

n'aurait jamais vu le jour.

Que dieu réunisse nos chemins pour un long commun serein et que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance et de

mon amour sincère et fidèle.

A mes très chers beaux-parents

Vous m’avez accueillie non pas en tant que belle fille mais comme votre propre fille.

Je vous remercie pour votre soutien constant, votre tolérance et

votre bonté exceptionnelle.

En témoignage de l’affection, du respect et de l’amour que je vous porte, je vous dédie ce travail

Puisse Dieu, le tout puissant vous procurer santé, bonheur et longue vie.

A mes beaux-frères NABIL et MEKKI

A JEMAA et NOUREDDINE

Je vous dédie ce travail en témoignage de ma gratitude et mon attachement.

Qu’Allah vous apporte bonheur et santé, et que tous vos rêves voient le jour.

A toute la grande famille

J’aurais aimé vous rendre hommage un par un. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon affection la plus sincère. Que Dieu tout puissant vous

protège et vous procure bonheur et prospérité.

A l’association des Médecins Internes de Rabat

A mes très chèr(e)s ami(e)s :

En souvenir de notre sincère amitié et de tous les moments agréables que nous avons passés ensemble, je vous dédie ma thèse et j’espère que vous y trouverez l’expression de

mon respect le plus profond

et

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Pr ECHARRAB EL MAHJOUB

Vous m’avez fait un grand honneur en acceptant aimablement la présidence de mon jury de thèse. Votre

modestie jointe, à vos compétences professionnelles et humaines seront pour moi un bon exemple dans l’exercice

de notre profession.

Veuillez trouver ici, l’expression de mon respect et de ma très haute considération.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

Pr EL ABSI MOHAMED

Je suis très touchée par l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de me confier ce travail. Vous m’avez éblouie par votre sérieux, votre sympathie, votre modestie, votre

honnêteté et toutes vos qualités humaines. Je vous remercie infiniment pour avoir consacré à ce travail une

partie de votre temps précieux et de m’avoir guidé avec rigueur et bienveillance.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

Pr EL OUNANI MOHAMED

Vous nous faites l’honneur d’accepter avec une très grande amabilité de siéger parmi notre jury de thèse.

Veuillez accepter ce travail maitre, en gage de notre grand respect et notre profonde reconnaissance.

LISTE DES

ATA : American Thyroid Association

AUS : Atypical cells of Unknown Significance

CMT : Carcinome médullaire de la thyroïde

ETA : European Thyroid Association

NEM : Néoplasie endocrinienne multiple

NIFTP : Néoplasme folliculaire thyroïdien non invasif avec aspect papillaire

PAF : Ponction à l’aiguille fine

Tg : Thyroglobuline

TVBC : Tronc veineux brachio-céphalique

US : Ultrasonography

VPN : Valeur prédictive négative

LISTE DES

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Situation de la glande thyroïde ... 9 Figure 2 : schéma d’une coupe transversale de la loge thyroïdienne ... 12 Figure 3 : La vascularisation artérielle et veineuse de la thyroïde ... 15 Figure 4 : Trajet typique des nerfs laryngés inférieurs (version non-récurrente en rouge) ... 16 Figure 5 : Régulation des hormones thyroïdiennes ... 18 Figure 6 : Biosynthèse des hormones thyroïdiennes ... 20 Figure 7 : Schéma d'une coupe histologique de la glande thyroïde ... 21 Figure 8 : Schéma d'une coupe histologique de la glande thyroïde ... 23 Figure 9 : l’hormonosynthèse au niveau de cellule thyroïdienne ... 25 Figure 10 : Echographie thyroïdienne de la patiente montrant un amas nodulaire isthmolobaire gauche ... 30 Figure 11 : Echographie thyroïdienne de la patiente B.Z montrant un nodule droit de 9 mm, 2 microkystes et d’innombrables micronodules droits ... 30

Figure 12 : Echographie thyroïdienne de la patiente F.H montrant à droite un nodule médiolobaire droit mesurant 25x18 mm et à gauche des micronodules avec un aspect microclouté ... 33 Figure 13 : Echographie thyroïdienne de la patiente F.H montrant un nodule médiolobaire droit mesurant 25x18mm ... 33 Figure 14 : Echographie thyroïdienne de la patiente Z.K montrant un nodule inférieur du lobe droit mesurant 17x14x14 mm ... 36

Figure 15 : Echographie thyroïdienne de la patiente Z.K montrant des nodules kystiques avec composante tissulaire mesurant : 15x13x9mm à droite et

14x7x8mm à gauche ... 36 Figure 16 : Algorithme de l’EU-TIRADS pour la stratification du risque de la malignité et de l’indication de la cytoponction du nodule thyroïdien ... 50 Figure 17 : Matériel pour la biopsie par aspiration à l'aiguille fine de la glande thyroïde. ... 55 Figure 18 : Matériel pour la préparation des échantillons après une biopsie par aspiration à l'aiguille fine de la thyroïde ... 55 Figure 19 : Positionnement du patient pour la ponction biopsie de la thyroïde avec hyperextension cervicale ... 56 Figure 20 : Aspiration à l'aiguille fine d'un nodule thyroïdien guidé par la

palpation ... 56 Figure 21 : Technique pour la ponction biopsie par aspiration échoguidée d'un nodule thyroïdien ... 57 Figure 22 : Technique longitudinale pour l'aspiration à l'aiguille fine de la

thyroïde guidée par ultrasons ... 58 Figure 23 : Image échographique de la technique longitudinale d'aspiration à l'aiguille fine d’un nodule thyroïdien droit ... 59 Figure 24 : (a – c) Aspirer à l'aiguille fine sur une lame de verre. Démonstration d'aspiration d'air avant le frottis ... 59

Figure 25 : Préparation de la ponction biopsie par aiguille fine par aspiration d'un nodule thyroïdien avec lavage de l'aiguille contenu sur ThinPrep ou

Solution de Hanks ... 60 Figure 26 : Technique pour retirer l'échantillon piégé dans le moyeu de l'aiguille ... 61

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : L'ensemble de termes utilisés en échographie pour décrire les

nodules thyroïdiens... 41

Tableau II: Score de TI-RADS Français 2013 ... 42

INTRODUCTION ... 1 HISTORIQUE ... 4 RAPPEL ANATOMO-HISTOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIQUE ... 7

I. Rappel anatomique ... 8 1. Morphologie ... 8 2. Volume et poids de la glande ... 8 3. Consistance ... 8 4. Rapports ... 9 4.1. Rapports superficiels ... 9 4.2. Rapports profonds ... 10 4.2.1. L’isthme thyroïdien ... 10 4.2.2. Les lobes latéraux ... 10 5. Vascularisation de la glande thyroïde ... 13 6. Drainage lymphatique de la glande thyroïde ... 14 7. Les nerfs du corps thyroïde ... 15 7.1. Le nerf laryngé inférieur ou récurrent ... 15 7.2. Le nerf laryngé externe ... 16 II. Rappel physiologique ... 17 1. Synthèse de thyroglobulines ... 18 2. Phase de stockage (ou de repos) ... 19 3. Dégradation de la thyroglobuline ... 19 III. Rappel histologique ... 20 1. La cellule folliculaire ... 22 1.1. En microscopie optique ... 22 1.2. En immunohistochimie ... 22

1.3. En microscopie électronique ... 22 2. Les cellules C ... 23 2.1. En microscopie optique ... 24 2.2. Techniques spéciales, histochimiques et immuno-histochimiques .... 24 2.3. Microscopie électronique ... 24 3. L’hormonosynthèse au niveau de cellule thyroïdienne ... 24

MATERIELS ET METHODES ... 26 OBSERVATIONS ... 28 I. Observation N°1 ... 29 II. Observation N°2 ... 32 III. Observation N°3 ... 35 DISCUSSION ... 38 I. Le système TI-RADS... 40 II. La cytoponction thyroïdienne ... 45 1. Quels nodules faut-il ponctionner ? ... 45 1.1. Contre-indications ... 45 1.2. Indications ... 45 1.3. Corrélation du score EU-TIRADS à la cytoponction : ... 49 1.4. Prise en charge des goitres multinodulaires... 50 2. Conditions requises pour une cytologie performante ... 52 2.1. La technique de ponction ... 53 3. La technique cytologique ... 62 4. Comment présenter les résultats ? ... 63 5. Quand répéter l’examen cytologique ? ... 63

6. Limites ... 64 III. La classification de Bethesda ... 65 1. Classification Bethesda 2007 ... 65 2. Classification bethesda 2010 / 2017 ... 67 3. Classification Bethesda 2017 ... 69 IV. Perspectives : Apport de la biologie moléculaire dans l’évaluation des nodules thyroïdiens ... 71

CONCLUSION ... 73 RESUMES ... 75 BIBLIOGRAPHIE ... 79

1

2

Pendant longtemps, l’incapacité des cliniciens à reconnaitre la nature des nodules thyroïdiens et la hantise de méconnaitre un cancer ont conduit à leur exérèse de principe. La lobectomie-isthmectomie et l’étude histopathologique extemporanée étaient la règle. Le manque d'outils diagnostiques préopératoire justifiait cette attitude. Cependant, avec le temps, il est devenu clair que de nombreuses opérations étaient inutiles et que la récidive controlatérale était courante, conduisant à des totalisations chirurgicales. À l'heure actuelle, avec l'appui de l'évaluation cytologique, la bénignité normale du nodule peut généralement être considérée.

Il est admis que la nodulation constitue un phénomène du vieillissement physiologique de la thyroïde et que la très grande majorité de ces nodules sont et resteront bénins. Malgré tout, le cancer thyroïdien a un très bon pronostic, d’autant plus favorable que le diagnostic est porté à un stade de nodule de taille moyenne.

Par conséquent, il y a un risque de surmédicalisation des nodules bénins (qui n'entraineront jamais de conséquences fâcheuses) et le risque de manquer le diagnostic de cancer de la thyroïde à un stade où plus de 98% des cas peuvent être guéris. Une démarche diagnostique rigoureuse mais raisonnable est donc nécessaire dans cette situation.

La ponction à l'aiguille fine (PAF) par ultrasons (US) joue un rôle essentiel dans l'évaluation d'un ou plusieurs patients atteints de nodules thyroïdiens. Elle permet de sélectionner de manière appropriée les patients qui devraient bénéficier d'une intervention chirurgicale, ce qui réduit considérablement le nombre d'opérations effectuées pour des nodules thyroïdiens bénins.

3

L’objectif de notre étude est d’évaluer la place de la PAF sous US dans la prise en charge thérapeutique des nodules thyroïdiens et goitres nodulaires en nous appuyant sur une étude descriptive rétrospective effectuée entre 2016 et 2018 de 3 cas colligés au service des urgences chirurgicales viscérales du CHU IBN SINA de RABAT

4

5

Dès les années 1930, MARTIN ET ELLIS [1] rapportent leur expérience de biopsies thyroïdiennes, à l'époque avec de grosses aiguilles. Mais cette technique a peu de succès en raison de la crainte de dissémination d'un éventuel processus tumoral.

CRILE et HAWKS [2] et WANG [3] rapportent respectivement 1 cas sur 2000 et 1 cas sur 1200 de dissémination tumorales mais en utilisant des aiguilles de gros calibre. Il s'agissait d'une métastase thyroïdienne d'un cancer du rein et d'un carcinome papillaire extensif.

Avec la biopsie à l’aiguille fine, aucun cas de dissémination n'a été rapporté [4].

Dans les années 1950, la méthode sera développée d'abord dans les pays scandinaves par SOBERSTRONG puis en 1965 par LOWHAGEN et WILLEMS. C’est à l’hôpital KAROLINSKA de STOCKHOLM que ces auteurs ont pratiqué le plus grand nombre de cytoponctions et ont acquis l’expérience la plus grande en cytologie thyroïdienne (plus de 2000 cas).

Parallèlement aux Etats-Unis, les équipes d'endocrinologues utilisent plutôt la ponction biopsie à l'aiguille de gros calibre [5-6-7]. Cette technique est plus invasive et comporte des risques de complications non négligeables. Aussi même si cette méthode a été largement utilisée dans les années 80 [5], elle tend aujourd'hui à être abandonnée.

L'équipe d'ESSELSTYN et CRYLE s'initie à la ponction aspiration auprès des équipes suédoises et cette technique devient la méthode diagnostique de référence pour les auteurs anglo-saxons.

6

En France, les premières publications paraissent dans les années 50 avec MENEGAUX puis en 64 avec BONNEAU et ZAJDELA. La cytoponction commence alors à être largement utilisée mais elle reste contestée par d'autres équipes en raison du risque non négligeable de faux négatifs, c'est à dire de diagnostics faussement rassurant de bénignité mais grâce au développement de la méthode, l'expérience des cytologistes et des préleveurs s'élargit et la fiabilité de la méthode s'améliore. Elle est actuellement reconnue comme une méthode d’étude du nodule thyroïdien fiable, peu onéreuse, non invasive dénuée de complications qui offre ainsi une meilleure sélection des malades à opérer par rapport aux autres examens paracliniques dont nous disposions jusqu’à présent.

7

RAPPEL

ANATOMO-HISTOLOGIQUE ET

8

I. Rappel anatomique

La glande thyroïde est une glande endocrine située dans la partie médiane et superficielle de la région cervicale infra-hyoïdienne, en avant de l’axe laryngo-trachéal (voir figure 1).

Les rapports de la thyroïde, notamment avec les nerfs laryngés inférieurs et les glandes parathyroïdes sont d’une importance capitale pour le chirurgien.

1. Morphologie

La glande thyroïde a globalement la forme d’un papillon, avec une concavité postérieure. Elle est formée de deux lobes latéraux verticaux réunis sur la ligne médiane par un segment horizontal : l’isthme thyroïdien [8-9].

2. Volume et poids de la glande

La thyroïde est plus développée chez la femme que chez l’homme et elle s’hypertrophie de façon transitoire au cours de la puberté et de la grossesse. En moyenne :

• Les lobes latéraux ont une hauteur de 6 cm

• Les dimensions de l’isthme sont : 1 cm de largeur et 1,5 cm de hauteur • la glande pèse environ 30 grammes.

3. Consistance

Le parenchyme thyroïdien est caractérisé par une consistance molle et friable, une couleur rose rougeâtre et une surface lisse et lobulée. Il est entouré d’une mince capsule fibreuse adhérente à la glande et d’une gaine viscérale qui va constituer la loge thyroïdienne. C’est entre la capsule et la gaine viscérale que se situe le plan de clivage utilisé chirurgicalement [11-12].

9

Figure 1 : Situation de la glande thyroïde [10]

4. Rapports

4.1. Rapports superficiels

La paroi antérieure du corps thyroïde est recouverte par une série de plans celluleux, musculaires et aponévrotiques (figure 2). De la superficie à la profondeur on retrouve :

o La peau et le pannicule adipeux

o L’aponévrose cervicale superficielle qui engaine les muscles sterno-cléidomastoïdiens latéralement et contient les veines jugulaires antérieures.

o L’aponévrose cervicale moyenne formée par deux feuillets qui engainent les muscles sous hyoïdiens et délimite le losange de trachéotomie [11-12].

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4.2. Rapports profonds

4.2.1. L’isthme thyroïdien

Il recouvre les 2ème, 3ème et 4ème anneaux trachéaux. Il est fixé à la trachée par le ligament médian de Gruber. Son bord supérieur donne naissance à la pyramide de Lalouette et il est longé par l’arcade vasculaire d’anastomose des branches thyroïdiennes supérieures. Le bord inférieur de l’isthme est distant de 2 cm de la fourchette sternale [11-12].

4.2.2. Les lobes latéraux

 La face postéro-externe répond au paquet vasculo-nerveux du cou qui regroupe : l’artère carotide commune, la veine jugulaire interne, et le nerf vague.

 La gaine vasculaire du cou adhère à ce niveau à la gaine viscérale, et on retrouve plus en dehors les ganglions de la chaîne jugulo-carotidienne.

 Face interne des lobes latéraux : concave, elle répond à la face latérale de la trachée, du cartilage cricoïde et celle du cartilage thyroïde. Plus en arrière, la face interne est en rapport avec l’œsophage cervical et la partie inférieure du pharynx.

 Le bord postéro interne : épais et vertical, il contracte les rapports les plus importants avec :

• L’œsophage : dont il est plus proche du côté gauche que du côté droit. • Le nerf récurrent : rapport important qui peut être comprimé ou envahi par une tumeur thyroïdienne, ou lésée au cours d’une thyroïdectomie. Il monte à gauche dans l’angle trachéo-oesophagien, et à droite latéralement à la trachée.

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• L’artère thyroïdienne inférieure : aborde le lobe thyroïdien à l’union 2/3 supérieur et 1/3 inférieur du bord postéro interne.

• Les glandes parathyroïdes : ce sont de chaque côté deux petites glandes endocrines situées dans la graisse de l’espace thyroïdien.

Ainsi il existe au bord postéro interne de la glande thyroïde une zone dangereuse au cours de la chirurgie thyroïdienne représenté par le nerf récurent et les glandes parathyroïdes.

Le chirurgien, pratiquant une thyroïdectomie subtotale, abandonne à ce niveau le plan extra capsulaire pour le plan intra-capsulaire, ménageant une lame postérieure [11-12].

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Figure 2 : schéma d’une coupe transversale de la loge thyroïdienne

1. Aponévrose cervicale moyenne. 2. Aponévrose cervicale superficielle ; 3. m. sterno-cléido-hyoïdien ; 4. m. sterno-thyroïdien. 5. m. homo-hyoïdien ; 6. XII ; 7. m. sterno-cléido-mastoïdien ; 8. ganglion ; 9. pneumogastrique ;

10. artère thyroïdienne inférieure ; 11. m. scalène antérieur ;

12. phrénique ;

13. sympathique long du cou ; 14. aponévrose cervicale profonde ; a. trachée ;

b. récurrent ; c. œsophage ; d. thyroïde.

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5. Vascularisation de la glande thyroïde

La vascularisation artérielle de la glande thyroïde est assurée par 4 pédicules : deux artères thyroïdiennes supérieures principales, deux artères thyroïdiennes inférieures, et inconstamment par un 5ème pédicule : l’artère thyroïdienne moyenne de Neubauer [11-12] (voir figure 3)

• Artère thyroïdienne supérieure : artère principale, vascularise les 2/3 supérieur du lobe thyroïdien. C’est une branche de l’artère carotide externe. Elle donne naissance à l’artère laryngée supérieure puis inférieure. Elle se termine au sommet du lobe thyroïdien.

• Artère thyroïdienne inférieure : Branche de l’artère sous-clavière par l’intermédiaire du tronc thyro-bicervico-scapulaire. Elle aborde le corps thyroïde à son bord postéro-interne à l’union des 2/3 sup et du 1/3 inf.

• Artère thyroïdienne moyenne : inconstante, née de la crosse de l’aorte ou d’une de ses branches principales.

Ces différentes artères réalisent des anastomoses verticales et horizontales. Les veines du corps thyroïde forment un important plexus à la surface de la glande et se drainent par trois groupes :

- Veine thyroïdienne supérieure : se jette dans la veine jugulaire interne - Veine thyroïdienne moyenne : se jette dans la veine jugulaire interne. - Veine thyroïdienne inférieure : se jette dans la veine jugulaire interne ou le TVBC gauche.

14

6. Drainage lymphatique de la glande thyroïde

Les lymphatiques du corps thyroïde naissent d’un fin réseau sous capsulaire d’où émergent les collecteurs médians et les collecteurs latéraux :

 Les collecteurs médians se rendent soit en haut aux ganglions pré-laryngés, soit en bas vers les ganglions pré-trachéaux jusqu’aux ganglions médiastinaux ventraux.

 Les collecteurs latéraux se subdivisent en trois pédicules qui suivent sensiblement le trajet veineux et se rendent aux ganglions de la chaîne jugulaire interne.

Ainsi le drainage lymphatique de la glande thyroïde se caractérise par son extrême diffusion cervicale et médiastinale [11-12].

Sur le plan chirurgical, les ganglions lymphatiques concernés par les curages sont répartis en deux compartiments :

o Compartiment central : regroupe les ganglions sus- et sous-isthmiques, récurrentiels et médiastinaux supérieurs.

o Compartiment latéral : correspond aux ganglions du triangle lymphatique de Rouvière, jugulo-carotidiens, spinaux et cervicaux transverses.

15

Figure 3 : La vascularisation artérielle et veineuse de la thyroïde [12]

7. Les nerfs du corps thyroïde

L’innervation de la glande thyroïde est de nature neurovégétative. Elle est assurée par :

7.1. Le nerf laryngé inférieur ou récurrent

Se détache du nerf vague, en avant de l’artère à gauche et en avant de l’artère sous Clavière à droite, se caractérise par la verticalité superficielle du récurrent gauche (voir figure 4).

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7.2. Le nerf laryngé externe

Il naît de la division du nerf laryngé supérieur au-dessus de la grande corne de l’os hyoïde, son trajet décrit une courbe à la face latérale du muscle crico-thyroïdien.

Figure 4 : Trajet typique des nerfs laryngés inférieurs (version non-récurrente en rouge) [13]

17

II. Rappel physiologique

La synthèse, le stockage et la libération des hormones thyroïdiennes sont assurées par la glande thyroïde. La thyroxine (T4) est formée par quatre molécules d’iode alors que la triiodothyronine (T3) n’en comporte que trois. Leur biosynthèse se fait en deux étapes : le captage de l’iodure au niveau de la membrane basale et l’accrochage de l’iode sur la thyroglobuline. La sécrétion des hormones thyroïdiennes subit un rétrocontrôle négatif hypothalamo-hypophysaire (voir figure 5).

La thyréostimuline est le principal facteur impliqué dans la croissance thyroïdienne. Tout obstacle à la synthèse des hormones thyroïdiennes (comme une carence en iode) augmentera la sécrétion de l'hormone thyréostimulante par rétroaction et stimulera la synthèse hormonale et la croissance des glandes [8].

La TSH agit à différents niveaux :

 Elle contrôle et stimule les différentes étapes de l’hormonosynthèse : capture de l'iode, iodation de la thyroglobuline, pinocytose, hydrolyse de la thyroglobuline et sécrétion hormonale.

 Elle entretient le phénotype des thyréocytes en régulant l'expression et la synthèse de thyroglobuline, des pompes à iodures et de la thyroperoxydase.

 L’autorégulation thyroïdienne correspond à des mécanismes transitoires permettant :

o Un blocage de l’iodation et de la sécrétion en cas d'excès d'iode (effet Wolf-chaikoff)

o Une plus grande sensibilité des thyréocytes à l'action de la TSH en cas de carence en iode.

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Figure 5 : Régulation des hormones thyroïdiennes

1. Synthèse de thyroglobulines

La thyroglobuline est élaborée par les cellules thyroïdiennes, sa fraction protéique étant synthétisée dans le réticulum endoplasmique rugueux puis transportée dans l'appareil de Golgi, où la plupart de ses résidus sucrés sont ajoutés par glycosylation (voir figure 6).

La thyroglobuline quitte la face trans de l'appareil de Golgi dans de petites vacuoles qui sont transportées jusqu'au pôle luminal de la cellule. Elle est ensuite libérée dans la lumière par exocytose.

Peu après cette libération, l'iode, issu du cytoplasme des cellules épithéliales par oxydation de l'iodure, est incorporé à ses composants tyrosines (la cellule

19

épithéliale thyroïdienne non seulement transporte l'iode contre un gradient de concentration à partir du sang capillaire dans la lumière de la vésicule, mais convertit également l'iodure en iode).

2. Phase de stockage (ou de repos)

La thyroglobuline agit comme un réservoir à partir duquel les hormones thyroïdiennes peuvent être produites et sécrétées dans la circulation capillaire en fonction des besoins.

3. Dégradation de la thyroglobuline

Afin de libérer les hormones thyroïdiennes à partir de la colloïde, les cellules épithéliales émettent des pseudopodes à partir de leur surface luminale ; elles entourent de petites gouttelettes de colloïde qui sont ensuite incorporées dans leur cytoplasme.

Les lysosomes fusionnent avec les petites vacuoles et leurs enzymes fractionnent la thyroglobuline, par hydrolyse et protéolyse, en plus petites unités dont les plus importantes sont la T4 et la T3. Toutes deux sont des acides aminés iodés.

La biosynthèse des hormones thyroïdiennes est possible grâce à l’organisation des cellules thyroïdiennes en structures folliculaires, polarisées, avec un pôle apical au contact de la colloïde et un pôle basolatéral au contact du compartiment plasmatique.

L’hormone qui contrôle la fonction thyroïdienne est la TSH. Elle exerce un contrôle positif sur le thyréocyte, en stimulant à la fois la fonction, la prolifération et la différenciation cellulaire. L’iodure est à l’inverse le principal agent de contrôle négatif.

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Figure 6 : Biosynthèse des hormones thyroïdiennes [14]

III. Rappel histologique

La connaissance de l’histologie thyroïdienne est capitale pour la compréhension des différents processus pathologiques intéressant la glande thyroïde notamment la pathologie cancéreuse

L’unité fondamentale de la thyroïde est le follicule. Il s’agit d’une structure sphérique creuse formée d’un épithélium unistratifié reposant sur une lame conjonctive et limitant une lumière contenant une substance visqueuse : le colloïde [15].

21

Le follicule regroupe deux types de cellules (figure 7) : o Des cellules folliculaires.

o Des cellules C ou cellules à calcitonine (à l’origine des carcinomes médullaires de la thyroïde)

Figure 7 : Schéma d'une coupe histologique de la glande thyroïde [15]

• Flèche bleue : le stroma conjonctivo-vasculaire • Flèche rouge : la colloïde

• Flèche noire : un thyréocyte

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1. La cellule folliculaire

Appelée aussi cellule vésiculaires ou thyrocyte, d’origine endodermique. Elle représente 99,9% du parenchyme thyroïdien total. Elle est responsable de la production d’hormones thyroïdiennes iodées : tri-iodothyronine (T3) et thyroxine (T4).

1.1. En microscopie optique

Les cellules folliculaires montrent des variations de taille et de forme en rapport avec l’activité fonctionnelle de la glande. Le noyau est en position centrale dans les cellules au repos, parabasale dans les cellules actives. Il possède un nucléole excentré et une chromatine finement granuleuse ou mottée.

Le cytoplasme est faiblement éosinophile.

Il existe une polarité nettement définie de cette cellule folliculaire : le pôle apical est orienté vers la colloïde alors que le pôle basal, reposant sur la membrane collagène, est en contact avec le réseau sanguin [15].

1.2. En immunohistochimie

La cellule folliculaire et la colloïde expriment : la Thyroglobuline, la T3 et la T4 ainsi que la peroxydase. La cellule folliculaire est aussi immunoréactive avec la kératine de faible poids moléculaire, l’antigène épithéliale de membrane et occasionnellement la vimentine. Il a aussi été mis en évidence des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone [15].

1.3. En microscopie électronique

Les cellules folliculaires sont disposées en une assise unique autour du colloïde et reposent par leur pôle basal sur une membrane basale qui les sépare du

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stroma interstitiel. Le pôle apical est hérissé de multiples microvillosités émanant du cytoplasme et plongeant dans la colloïde. Les faces latérales sont pourvues de desmosomes et de systèmes de jonction maintenant le système de polarité. Le réticulome endoplasmique rugueux et l’appareil de Golgi, particulièrement développés, sont caractéristiques de ces cellules sécrétoires [15].

Figure 8 : Schéma d'une coupe histologique de la glande thyroïde [15]

2. Les cellules C

Appelées aussi cellules parafolliculaires, cellules interstitielles ou cellules claires. Elles représentent moins de 0,1% du parenchyme thyroïdien. Elles proviennent du corps ultimobranchial d’où elles auraient migrées depuis la crête neurale. Elles sont situées préférentiellement à la partie postéro-latérale de chaque lobe, à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen.

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2.1. En microscopie optique

Les cellules C sont difficiles à voir en technique standard : il s’agit d’éléments plus volumineux que les cellules folliculaires, comportant un cytoplasme clair, finement granuleux et un noyau central ovalaire (figure 8).

2.2. Techniques spéciales, histochimiques et immuno-histochimiques

Elles permettent, d’une part de mieux visualiser les cellules C, et d’autre part de mettre en évidence leurs caractéristiques de cellules neuroendocrines.

A la coloration de Grimélius : les cellules C ont un caractère argyrophile. En immunohistochimie, les cellules C sont constamment positives aux marqueurs neuroendocriniens généraux : chromogranine, synaptophysine, neuron-specific-enolase. En revanche elles sont négatives pour les protéines des neurofilaments. Sur le plan fonctionnel, elles sont positives avec les anticorps anticalcitonine. [15]

2.3. Microscopie électronique

Toutes les cellules C sont situées à l’intérieur du follicule, les aspects parafolliculaires observés en microscopie optique sont dus à des incidences de coupe. Au sein du follicule, ces cellules ne sont jamais en contact avec la colloïde [15]

3. L’hormonosynthèse au niveau de cellule thyroïdienne

La synthèse de la Tg s'effectue par un mouvement « ascendant » du pôle basal vers le pôle apical par assemblage de chaines polypeptidiques dans les ribosomes du réticulum endoplasmique rugueux puis incorporation d’ hydrates de carbone pendant le transport de la molécule vers et dans l'appareil de golgi.

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À ce niveau, la Tg encore non iodée est assemblée en vésicules d'exocets qui sont dirigées vers le pôle apical et déversées dans la colloïde. À l’interface pôle apical-colloïde, se produit l'iodation de la molécule de Tg sous l'action de la peroxydase thyroïdienne.

La production de T3 et de T4 s'effectue par un mouvement intracellulaire inverse « descendant» du pôle apical vers le pôle basal, la Tg est alors captée dans la colloïde sous forme de vésicules d'endocytose qui sont résorbées dans le cytoplasme où elles fusionnent avec des lysosomes.

Dans ces organites riches en hydrolases acides, la Tg est protéolysée avec libération de T3 et T4 qui seront finalement secrétées au pôle basal dans le système vasculaire (figure 9).

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MATERIELS

ET METHODES

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Il s’agit d’une étude descriptive, qui a porté sur 3 cas colligés au service des urgences chirurgicales viscérales du CHU IBN SINA de RABAT pendant une période de 2 ans (2016-2018)

Cette étude a été basée sur l’exploitation des dossiers cliniques en recueillant les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques, anatomo-pathologiques et histologiques et thérapeutiques.

Nous allons présenter les 3 observations détaillées puis nous allons établir une étude descriptive des différentes données sus-citées et les comparer avec les données de la littérature.

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I. Observation N°1

Mme B. Z. est une patiente âgée de 49 ans, originaire de CHICHAOUA, sans ATCDS notables, Admise le 12/11/2018 pour prise en charge d’un goitre multi hétéro nodulaire

 L’examen clinique trouve une patiente consciente, bien orientée dans le temps et l’espace, apyrétique, eupnéique, conjonctives normocolorées  L’examen cervical trouve une tuméfaction cervicale avec un nodule

palpable à droite d’environ 1cm dur non douloureux, et un nodule à gauche dur non douloureux fixe à l’examen, pas d’ADP palpable le long des axes vasculaires

 Le reste de l’examen est sans particularités

 L’échographie cervicale faite le 08/10/2018 objective :

- Un lobe thyroïdien droit mesurant 73 x 28 x 16 mm, de contours réguliers, bien limité, siège de : deux petits kystes cloisonnés de 5.2 et 3 mm, un nodule antéro supérieur de 9.3 x 5.5 mm, isoéchogène, hétérogène, à limites nettes

- Un lobe thyroïdien gauche : mesurant 60 x 24 x 16 mm, de contours réguliers, bien limité, siège d’un amas nodulaire isthmo lobaire antérieur, de 30 x 9 mm, fait de nodules isoéchogènes hétérogènes bien limités, dont le plus gros mesure 14 mm

- Isthme à 3.5 mm homogène

un goitre moyen siège de : deux microkystes droits TIRADS 3, un nodule droit de 9 mm TIRADS 3, un amas nodulaire gauche de 30 mm TIRADS3, d’innombrables micronodules droits négligeables

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Figure 10 : Echographie thyroïdienne de la patiente montrant un amas nodulaire isthmolobaire gauche

Figure 11 : Echographie thyroïdienne de la patiente B.Z montrant un nodule droit de 9 mm, 2 microkystes et d’innombrables micronodules droits

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 La cytoponction thyroïdienne échoguidée a montré une cytologie thyroïdienne catégorie « bénigne » selon le système de BETHESDA 2010  Le bilan biologique : Bilan thyroïdien : TSH us = 1.381

 La patiente a bénéficié d’une thyroïdectomie totale

 L’anatomopathologie a montré une hyperplasie nodulaire thyroïdienne sur thyroïdite (basedow ?), absence de signe de malignité

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II. Observation N°2

Mme F.H est une patiente âgée de 51 ans, originaire d’ERRACHIDIA, habitante à RABAT, mariée, payante, sans ATCDS particuliers.

Admise le 09/04/2018 pour prise en charge d’un goitre

 L’examen clinique trouve une patiente consciente, bien orientée dans le temps et l’espace, apyrétique, eupnéique, normocarde

 L’examen cervical trouve une thyroïde augmentée de volume hétérogène avec présence de multiples nodules palpables durs fixes non douloureux à la palpation

 L’échographie cervicale objective :

- Une hypertrophie asymétrique de la glande thyroïde aux dépens du lobe droit qui est de contours bosselés, mesurant :

Isthme : 2.7 mm

Lobe droit : 26 x 26 x 50 mm Lobe gauche : 15 x 15 x 34 mm

- Le lobe thyroïdien droit est d’échostructure hétérogène renfermant de multiples formations nodulaires hyperéchogènes confluentes. Les nodules les plus volumineux :

N1 : médiolobaire 25 x 18 mm hyperéchogène renferment des macrocalcifications TIRADS 4

N2 : isthmolobaire droit de 17 x 12 mm hyperéchogène TIRADS 3

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plages hypoéchogènes, confluentes diffuses bilatérales, et des micronodules avec un aspect microclouté

un goitre asymétrique sur fond de thyroïdite avec des nodules TIRADS 4 et 3

Figure 12 : Echographie thyroïdienne de la patiente F.H montrant à droite un nodule médiolobaire droit mesurant 25 x 18 mm et à gauche des micronodules avec un aspect

microclouté

Figure 13 : Echographie thyroïdienne de la patiente F.H montrant un nodule médiolobaire droit mesurant 25 x 18 mm

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 Le bilan thyroïdien est normal : TSH= 0.544 FT4 =1.14 FT3 =3.11

 La cytoponction thyroïdienne a montré une cytologie bénigne en faveur d’un nodule adénomateux avec différenciation oncocytaire

 La patiente a bénéficié d’une thyroïdectomie totale

 L’anatomopathologie a montré une hyperplasie nodulaire bénigne sur lésions de thyroïdite lymphocytaire, pas de signes de malignité

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III. Observation N°3

Mme Z. K âgée de 47 ans, habitante à Témara, originaire de rabat, mariée, ramediste, sans ATCDS particuliers

Admise le 14/10/2016 pour prise en charge d’un goitre

 L’examen clinique trouve une patiente consciente, bien orientée dans le temps et l’espace, apyrétique, eupnéique, normocarde

 L’examen cervical trouve une tuméfaction cervicale avec un nodule à droite dur fixe non douloureux à la palpation

 Le bilan biologique : TSH =0.361 mUI/ml FT3= 3.09 pg/ml Calcium= 80 mg/l Phosphore= 44mg/l

 L’échographie thyroïdienne montre : un goitre multi hétéro nodulaire avec nodules TIRADS 4A et TIRADS 4B

Une glande thyroïde augmentée de volume, de contours bosselés, mesurant :  Lobe droit : 55x21x18mm

 Lobe gauche : 48.5x17.5x17mm  Isthme : 7mm

Siège de multiples nodules de taille et d’écho structure différentes :

 N1 : nodules infra centimétriques, bilatéraux, modérément hypo-échogènes, finement hétérogène TIRADS 4A

 N2 : nodules kystiques avec composante tissulaire et des calcifications mesurant : 15 x 13 x 9 mm à droite et 14 x 7 x 8 mm à gauche TIRADS 3

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 N3 : nodule inférieur du lobe droit, de forme dysharmonieuse, lobulée, hypo-échogène avec des calcifications, hyper vascularisés au doppler, mesurant 17 x 14 x 13 mm TIRADS 4B

Absence d’adénopathies jugulo-carotidiennes

Figure 14 : Echographie thyroïdienne de la patiente Z.K montrant un nodule inférieur du lobe droit mesurant 17x14x14 mm

Figure 15 : Echographie thyroïdienne de la patiente Z.K montrant des nodules kystiques avec composante tissulaire mesurant : 15x13x9mm à droite et 14x7x8mm à gauche