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Définition des myélomes de haut risque

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

Haut risque clinico-biologique :

leucémie à plasmocytes / atteinte extra-médullaire / cytologie plasmablastique

Haut risque cytogénétique

AG Solimando et al, J Clin Med 2019

Définition des myélomes de haut risque

(2)

20 % et/ou 2 G/L

5 % et/ou 0,5 G/L

C. Fernandez de Larrea et al., Leukemia 2012

Définition historique de l’IMWG

P. Ravi et al., Blood Cancer Journal 2018

Nouvelle définition (étude de la Mayo Clinic)

Leucémie à plasmocytes

(3)

C. Touzeau and P. Moreau, Blood 2016

Définition : plasmocytome des tissus mous, infiltration plasmocytaire d’un site distant de la moelle osseuse : foie, peau, SNC, plèvre, rein, ganglions, pancréas

Secondaire à une dissémination sanguine

Peut être favorisée par des procédures invasives : cathéter, chirurgie

Au diagnostic ou à la rechute

Pronostic effroyable à la rechute : survie globale < 6 mois

Maladie extramédullaire

(4)

Cytologie classique

Cytologie plasmablatique

Définition cytologique / histologique

Association à une maladie extra-médullaire (> 95 %)

Peu d’études mais pronostic défavorable : survie médiane de 10 mois (série historique 1985)

Greipp PR et al, Blood 1985;65(2):305-10

Cytologie plasmablastique

(5)

MM DE HAUT RISQUE CYTOGENETIQUE : DÉFINITION

Haut risque clinico-biologique

Haut risque cytogénétique : del(17p), t(4;14) + t(14;16) -> score R-ISS

A Palumbo et al, J Clin Oncol 2015

Définition cytogénétique des myélomes de haut risque

(6)

Hétérogénéité des HR définis par t(4;14) et del(17p)

Rôle de la del(1p32)

B Hébraud et al, Blood 2015

Imperfection du score R-ISS

ML Chrétien et al, Blood2015

(7)

A Perrot et al,J Clin Oncol 2019

Modèle à 6 anomalies

Nouveau score cytogénétique de l’IFM

(8)

B. Walker et al, J Clin Oncol2015

Mutations de 15 gènes (RAS 43 %, NFkB 17 %)

Impact pronostique d’un score ISS-CNSA-MUT

ISS, Copy Number and Structural Abnormality, + mutations (TP53, ZFHX4, CCND1, ATM, ATR)

Mutations de haut risque & double/triple hit

Sous-groupe de haut–risque défini par R-ISS 3 et : o Inactivation bi-allélique de TP53

o Amplification (≥ 4 copies) de CKS1B (1q21)

B. Walker et al, Leukemia 2019

(9)

Comment traiter les myélomes de haut risque ?

P. Rodriguez-Otero et al, Hemasphere2020

« Choisir des options de traitement permettant d’obtenir une maladie résiduelle indétectable et la maintenir indétectable (sustained-MRD) dans et hors de la moelle osseuse »

Eligibles à la greffe

• Induction de 4 à 6 cycles de triplets ou quadruplets si possible (IP + Imid + Dxm + anti-CD38)

• 1 à 2 intensifications avec autogreffe (double greffe à réévaluer à l’ère de ces triplets/quadruplets)

• Consolidation ?

• Maintenance par Lénalidomide + IP (hors AMM) Non-éligibles à la greffe

Combiner IP + Imid (VRD ?) +/- anti-CD38 (résultats des essais CEPHEUS et IMROZ en attente)

(10)

J Laubach et al, Leukemia 2016

Recommandations IMWG

-> contrôler la cytogénétique Rechute de haut risque

-> suivi plus rapproché des patients connus HR

Comment définir le haut risque à la rechute ?

(11)

PFS chez les haut risque

Rd Ixa Rd

K Rd

Dara Rd 14,7 21,4

23,1

26,8

Vd Dara Vd

Kd 6,2 12,6

8,8 18 6,0 Vd

13,9 Rd 8,3 Rd

(mois) mPFS

5 10 15 20 25 30 35

Tourmaline Aspire

Pollux

Castor Endeavor

Sous-analyses des essais CASTOR, POLLUX, ASPIRE, TOURMALINE, ENDEAVOR : importance des triplets +++

H Avet-Loiseau et al, Blood 2016 – H Avet-Loiseau et al, Blood2017 - WJ Chng et al, Leukemia2017 – K. Weisel et al, J Hematol Oncol2020

Quelle association (remboursée) si rechute de haut risque ?

(12)

ASPIRE

H Avet-Loiseau et al., Blood2016

DaraRd ou KRd pour une rechute de HR Len-sensible ?

(13)

POLLUX

21

32

0

12

0 5 10 15 20 25 30 35

High risk Standard risk

MRD-negative patients per risk group, %a

** ***

n = 28DRd Rd

n = 37 DRd

n = 133 Rd n = 113

MRD-negative rates

PFS in high-risk patients

% surviving without progression

0 20 40 60 80 100

0 3 6 9 12 15 18 33

Months 21 24

Rd MRD positive DRd MRD negative

27

DRd MRD positive

30

Weisel K et al., ASCO 2017

DaraRd ou KRd pour une rechute de HR Len-sensible ?

PFS chez les HR : 26,8 mois (DaraRd) versus 8,3 mois (Rd)

(14)

Doit-on traiter tous les MM de haut risque de la même façon ?

Translocation IgH de HR = t(4;14) : inhibiteurs du protéasome ou imids ?

Traitements « PI-based » Traitements « IMiD-based »

N Abdallah et al., Blood Cancer J 2020

(15)

Traitement personnalisé au profil moléculaire : est-on prêt ?

N Abdallah et al., Blood Cancer J 2020

Translocations IgH et trisomies Délétion 17p

IFM 2010-02 Pom/Dex

Et à l’ère des anti-CD38 ?

X Leleu et al, Blood 2015

(16)

Evolution du risque : la rechute précoce

J Corre et al., Haematologica 2019

Rechute avant 18 mois = facteur pronostique majeur

2627 patients

HR définis par t(4;14) et/ou del(17p)

induction Vd ou VTD/VRD puis autogreffe

(17)

Facteurs prédictifs de rechute précoce

M D’Agostino et al., Clin Cancer Res 2020

(18)

Le MM de haut risque : un besoin médical non couvert

Définitions évolutives

Anomalies de nombre et de structure : + 3, +21, t(4;14), gain 1q, del1p32, del(17p) Mutations : TP53 ++

Sustained-MRD et rechute précoce

Prise en charge

Obtenir et maintenir la sustained-MRD

« Total therapy » : combinaisons associées aux taux de MRD les plus élevées triplets ou quadruplets

intensification(s) avec autogreffe(s)

Essais cliniques +++

(19)

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