Surveillance nutritionnelle*

Surveillance nutritionnelle*

JOHN B.

MASON'

& JANICE T. MITCHELL2

Le concept de la surveillance nutritionnelle est de'rive de la surveillance des maladies; par ce terme, on entend surveiller la nutrition en vue de prendre des d&cisions permettant d'ameliorer la nutrition des populations. On adedfini,pourles systemes de surveillance, trois objectifs distincts touchant principalement aux problemes de la malnutrition dans les pays en de'veloppement: faciliter la planifi- cation along terme en matiere de sante' et de developpement; fournir des6l&ments pourla gestion etl'e'valuation des programmes; et avertir rapidement de lan&cessite d'une intervention pour empe^cherunedete'rioration critique de la consommation alimentaire. Les d6cisionsinfluantsur la nutritionsontprisesadiffe'rents niveaux administratifs, et les differents types de renseignements tire's de la surveillance nutritionnelle peuvent e^tre mis dprofit par les politiques nationales et des pro- grammes de developpement, de sante publique et de nutrition, ainsi que d'alerte rapide et d'intervention. Ces renseignements doivent retpondre d des questions pre- cises, parexemple concernant l'etat nutritionneletsestendances dansdes groupes particuliers de la population.

Pourelaborer unsysteme il estessentiel, en premier lieu, de definir les utili- sations et les utilisateurs des renseignements; c'est ce qu'on observe en ce qui concernelaplanification du developpement agricole et rural, le secteur de la sante, etles programmes de nutritionetd'aide sociale. Lesdonnees lesplusfre'quemment obtenuessont des indicateurs nutritionnels (parexemple, la pre'valence de la mal- nutrition parmi lesenfants d'dgeprescolaire), subdivises enfonction de variables descriptives ou classificatoires dont la plus frequente est simplement la zone administrative. D'autres indicateurs de lasituation sont souventpre'sentes simul- taneOment, parexemplelaqualite' dulogementoudel'approvisionnementen eau. En cequiconcerne l'alerterapide, des indicateursplus pre'coces du risque de de'te'rio- ration nutritionnellesontnedcessaires et, a cete'gard, les indicateursagricoles sont souventles mieuxapproprie's.

Lesdonne'esproviennentprincipalement de deux types de sources: lessources administratives (parexemple, dispensaires ete'coles)et lesenque'tessurdese'chan- tillons demednages. Chaque typeasesavantageset sesinconve'nientspropres:ainsi, lesdonne&esadministrativesexistent souventdejdetpeuvente'treventilkesjusqu'au niveauduvillage, maisleurrepre'sentativite'estinconnue etilest souventimpossible delesmettre enrapportavecd'autresvariables inte'ressantes; lesenque'tesparson- dagefournissent des donne'es inte'grdes dont la repre'sentativite estplus ou moins connue, maisla taille des e'chantillonsnepermetge'ne'ralementpas de ventilerces donne0esjusqu'auniveau, parexemple, des villages. La meilleure solutionest sou- ventunecombinaison des cessources, aveclapossibilite'deconduire des enquetes

spdciales (qualitatives ou quantitatives). Enfin, un dlement tr&s important est l'existence de moyenssuffisantspourl'analysedesdonne'es, bien quecesoientdes resultatssimplesetcomprdhensiblesqu'ilfaut obtenir. Unecooperation intersecto- rielleest indispensable pourfournirdeschoixrealistes aceuxqui doiventprendre des decisions.

* Laversionoriginaleenanglaisdecetarticleaete publieedans le Bulletin del'Organisationmondiale de laSante',61(5):

745-755(1983).

' Director,Cornell Nutritional Surveillance Program, and Senior ResearchAssociate, Division of Nutritional Sciences, CornellUniversity, 145SavageHall, Ithaca, NewYork 14853,Etats-Unisd'Amerique.

2 ResearchSupportSpecialist,Cornell Nutritional SurveillanceProgram.

4355 -913-

Les consequences d'une mauvaise nutrition sont bien connues et sont l'objet de pre- occupations repandues, dans le secteur de la sante comme ailleurs. Lorsque la malnu- trition atteint un certain degre de gravite, le risque de deces est accru chez les enfants, presque toujours pour cause de maladie infectieuse concomitante. D'apres certaines observations, la malnutrition abaisse l'immunite et predispose donc a la maladie. De maniere plus generale, une bonne sante est impossible sans une bonne nutrition, si bien que cettederniereest reconnue comme unecondition de la sante pour tous.aEndehorsde ces considerations de sante, la malnutrition resulte d'un deni des besoins humains elementairesetc'estindiscutablement unsymptomede pauvreteet unproblemeensoi, si bien que l'elimination de la malnutrition devient unobjectif des politiques nationales et internationales. Par malheur,onn'est pas certain du moyenleplus efficace de s'attaquer

aceprobleme.

La surveillance des maladies infectieuses, en suivant l'evolution de leur incidence, a permis aux services de sante d'assurer une prevention et un traitement precoces et d'evaluer les progres. Par analogie, l'idee d'une surveillance nutritionnelle parait sedui- santeen vuedeprevenir la malnutrition,surtoutdans lespaysendeveloppement, mais pas exclusivement. Cette idee s'est fait jour a la Conference mondiale de l'Alimentation reunie en 1974,etdepuislors ceconceptaevolue et aeteappliquedans un certain nombre de paysendeveloppement. On aeteainsi conduit adefinir la surveillance nutritionnelle comme l'action de surveiller la nutrition en vue de prendre des decisions permettant d'ameliorer la nutrition des

populations.b

Le presentarticle donne un apercu de certaines experiences recentes en matiere de sur- veillancenutritionnelle et offreaceuxqui s'occupent de malnutrition, sur la base de cette experience, des indications sur la maniere de proceder. Simultanement, certaines ques- tions primordiales pour l'elaboration d'une surveillance nutritionnelle reussie sont mentionnees. Par «re'ussite>> onentend naturellement prevenir ou attenuer effectivement la malnutrition, et ce n'est que dans ce contexte que s'appliquent les aspects plus tech- niques de la collecte, de la gestion et del'analyse des donnees. Un systeme de surveillance nutritionnelle fonctionnant sans heurt mais qui n'apporterait aucun benefice aux sujets souffrant de malnutrition neserait par approprie; pourtant, trop souvent l'attention est fixee sur l'obtention de donnees fiables et non sur la conduite a tenir pour regler le probleme ainsi observe, que ce soit de maniere fiable ou non.

Unevingtainede pays ontmaintenantentrepris des programmes qui repondent A notre definition de la surveillance nutritionnelle, et l'on s'oriente vers un accord general sur les objectifs des systemes de surveillance nutritionnelleet sur les moyens amettreenceuvre pourleur fonctionnement. Un brefrappel historique pourrait constituer une utile intro- duction. Le resultat immediat de l'appel en faveur d'une surveillance nutritionnelle, formule par la Conference mondiale de l'Alimentation qui s'est tenue en 1974, aete la reunion d'un Comite mixte FAO/FISE/OMS d'experts, dont le rapport decrivant une methodologiede lasurveillance nutritionnelle aetepublie en 1976.cEn 1979, l'experience acquise dans les pays en developpement etait suffisante pour justifier un examen des progresrealisesen surveillance

nutritionnelle.b

Ilest ainsi devenuevident que trois objec- tifs essentiels, mais distincts, etaient poursuivis et qu'il y avait avantage ales distinguer

a OMS, SeriedeRapports techniques, No 667, 1981(R6ledu secteur sanitaire en alimentation et nutrition: rapport d'un Comite d'expertsdeI'OMS).

bReportofthe International Workshop on Nutritional Surveillance, Cali, Colombia, 14-17 July 1981. Rome,ACC-SCN, 1982(documentSCN82/10).

c OMS,SeriedeRapportstechniques,No593, 1976(Methodologiede la surveillancenutritionnelle:rapportd'unComite

mixteFAO/FISE/OMSd'experts).

explicitement, carcesobjectifsdoivent guider laconception des systemes. Les systemes de surveillance nutritionnelle sont instaures en vue:

a) d'uneplanification a long terme en matiere de sante et dedeveloppement;

b)de lagestion et l'evaluation de programmes; et

c) d'unealerte et d'une intervention rapides afin d'empecher desdeteriorations dange- reuses de la consommation alimentaire.

Cesobjectifs ne s'excluent pas l'un l'autre, mais il est indispensable de fixer un ordre de priorite car tous ne sont pas necessairement appropries au meme moment, et d'ailleurs ils ne peuvent generalement pas etre atteints tous a la fois. De ce fait, dans l'elaboration d'une surveillancenutritionnelle, ons'estattacheaaccorderunepriorite absoluealadefi- nition des decisions necessaires, aux divers niveaux de l'administration, en vue d'ame- liorer la nutrition; puis de retenir les donnees requises a cette fin exclusivement. Seuls les renseignements necessaires a la prise de decisions importantes doivent etre produits; cela est conforme auconcept original derivant de lasurveillance des maladies.

L'examendes

proyres

entreprisen 1979afaitl'objetde deuxateliersregionaux: aCali (Colombie)en 1981 et aNairobi (Kenya)en 1982.e Il aegalementfourni lamatiere d'un ouvrage (edition anglaise originaleactuellementsous

presse),f

oiu l'ontrouvera uneetude plus detaillee de plusieurs points traites dans le present article.

OBJECTIFS DE LA SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE

Les decisions influant sur les conditions nutritionnelles des populations peuvent etre prises aplusieurs niveaux differents del'administration, etse rapportera 1) despolitiques etdes programmessusceptiblesd'affecter fondamentalement along terme le niveau de vie despopulations, 2) des programmes assurantunallegementplus immediat de la faimetde la malnutrition, ou 3) un certain nombre de solutions intermediaires. Ces decisions impliquent essentiellement l'affectation de ressources devant beneficier a des groupes demunis, grace a des activites diverses. Generalement, l'objectif de la surveillance nutritionnelle est de fournir des renseignements propres a permettre des decisions plus favorables a lanutrition, cequiconduira A l'affectation deressources enfaveurdessujets malnourris,demaniereaameliorer leur nutrition. Nousavonssuggerelaclassification ci- apres des politiques et programmes concernant la nutrition:

a)

politiques nationales

b) programmes de developpement

c) programmes desante publiqueet de nutrition d) programmes d'alerteet d'intervention rapides.

Les systemes de surveillance nutritionnelle peuvent fournir des renseignements utiles A cesprogrammes,commelemontrele tableau 1. Dufait quelesobjectifs de lasurveillance nutritionnelle commandent lamaniere dont elleserarealisee (il y a, parexemple, des diffe- rences nettes entre les besoins en donnees pour la planification A long terme et pour l'alerte precoce), il importe queles decisions soient en rapport aussi etroit que possible avec les politiques et les programmes pourlesquels lesdonnees sont necessaires.

dVoirnoteb,page 914.

' Reportofa WorkshoponSocial andNutritionalSurveillanceinEasternand SouthernAfrica, heldinNairobi, Kenya, 17-19May1982. NewYork,UNICEF/Cornell,1982.

fMASON, J. B.ETAL.Surveillance nutritionnelle. Geneve,Organisationmondiale de laSante(souspresse).

Tableau 1. Politiqueset programmesinfluantsurla nutrition

Politiquesouprogrammes Utilisationdesrenseignementsfournis

par la surveillance nutritionnelle

Politiques nationales, par exemple: Planification

- affectation des ressources, par zone et secteur

- domainel6gislatif:parexemple, politiquedesprix,circulation desproduits,salaires minimaux

- directionsdes programmes: parexemple, promotion deculturesdiff6rentes,action sanitairepr6ventive oucurative

Programmesded6veloppement, parexemple: Planification et6valuation - programmesded6veloppementdes zones

- programmesconcernantlesproduits

Programmes desant6 publiqueetdenutrition,parexemple: Planificationetevaluation - hygibne de1'environnement

- soins desant6primaires

Programmes d'alerte etd'intervention rapides Lancementdes interventions - pour lapr6ventiondesfamines

- pourrem6dierauxpAnuriesalimentairessaisonni6res

(Source:Tableau 1.3 inMASON,J. B. ET AL. Surveillancenutritionnelle,Genbve,Organisationmondiale de la SantA(sous presse)).

L'utilite de la surveillance nutritionnelle depend donc en premier lieu de la capacite qu'elle donne de prendre des mesures pour ameliorer la nutrition. La realisation de cette capacitedepend de l'engagementenfaveurde cetobjectifades niveaux eleves deprise de decision et de la volonte de degager les ressources et de faire les choix necessaires aux depens d'autres objectifs. Cela exige, en outre, une organisation institutionnelle appro- priee pour etablir un lien entrela prise de decision et l'execution et l'information neces- sairesur laquelle les decisions pourront etre fondees. A cet egard, onne disposeencore qued'uneexperience treslimitee. Cependant, il existe maintenant dansuncertain nombre de paysunengagementadequatetdes ressourcessuffisantes; la demarche capitale requise consiste A introduire dans le processus de prise de decision des choixrealistes favorablesA la nutrition. Pour avoir unemeilleure idee de l'information minimale susceptible d'etre utile a differentes fins, il serait bon decommencer pardefinir les questions.

Questions exigeant une riponse

Pour definir l'information necessaire aux decisionsenmatiere depolitiques nationales et de programmes, on cherchera A repondre a desquestions comme celles qui suivent:

1. Y a-t-il des groupes de population chez qui la nutrition est plus mauvaise que chez d'autres, et quelles sont leurs caracteristiques?

2. Lasituation nutritionnelle globale se deteriore-t-elle ou s'ameliore-t-elle? Enest-il de memepour tousles groupes? Comment les groupes ayant des problemes particulierssont- ils definis? Ces tendances peuvent-elles etre expliquees?

3. Ya-t-il actuellement des signes de problemes nutritionnels specifiquesacourtterme?

Ya-t-il des signes laissant prevoir des problemes futurs?

Pour repondre aces questions, il faut recueillir amaintes reprises sur des periodes de tempsrelativement longues(c'est-a-diregeneralement des annees) des donneesconcernant

les indicateurs des conditions nutritionnelles, ventilees en fonction de caracteristiques appropriees (telles que zone, profession et attribution de ressources).

Parmi les resultats obtenus jusqu'ici par les systemes de surveillance nutritionnelle en vue de laplanification et de la programmation, la plupart n'ont permis de repondrequ'a la premiere question, generalement grace a des analyses transversales des donnees (par exemple, au Costa Rica, au Kenya et aux Philippines).9 Dans certains cas, les donnees ont ete recueillies sur une certaine periode de temps, mais il faut encore les analyser pour etudier les changements dans la nutrition et leurs causes possibles.

L'informationnecessaire^alagestion des programmes et^aleurevaluationestdifferente en ce qui concerne les variables requises, la frequence de la collecte des donnees et de l'analyse, le degre d'agregation, etc. Acet egard on peut penser que de simples donnees surle degre d'execution du programmeet sur les tendances de la nutrition dans la popu- lation etudiee fourniraient adesfins degestion des renseignements utiles sur laqualite de la mise en ceuvredu programme. II convient de seposer deuxquestions.

i) Le programme est-il applique conformement a la planification au groupe cible prevu?

ii) Le changement brut dans la nutrition de ces sujets est-il suffisant?

Les donnees permettant de repondrealapremiere question peuvent provenir de dossiers administratifs (parexemplesurle degred'execution du programme, avecl'identification des groupes cibles prevus). Cela permet d'obtenir des indicateurs montrant dans quelle mesureles groupes ciblessont inclus dans le programme et dans quelle mesureles groupes souffrant de penurieen sont effectivement les beneficiaires. La seconde question a trait aux tendances globales de l'etat nutritionnel des beneficiaires, independamment des changements qui auraient pu survenir de toute facon. Des indicateurs de l'etat nutritionnel peuvent souvent etre obtenus par descontacts entre programmes.

Les programmes de surveillance nutritionnelle visant specialement ^a eviter les crises alimentaires a court terme comportent en eux-memes les moyens d'intervenir lorsque c'est necessaire; on lesdesigne donc comme des «programmes d'alerte et d'intervention rapides>>. Ils sontdestinesafournir des renseignements permettant de planifier des inter- ventions qui devront empecher un abaissement serieux de la consommation alimentaire, et cela avec un delai suffisant pour mettre sur pied les interventions. Les indicateurs necessaires decriront donc la situation avant la deterioration de l'etat nutritionnel, et comporteront des facteurs tels que la pluviosite, la superficie cultivee et d'autres indi- cateurs agricoles, de meme que, parfois, des indicateurs relatifs aux reponses precoces a une penurie alimentaire prevue. Generalement, l'administration de tels programmes doit etre decentralisee. Des indicateurs de l'etat nutritionnel peuvent etre inclus, mais plutot pour servir de mecanismes de securite que pour donner rapidement l'alerte.

ETAPES DANS L'ELABORATION D'UN SYSTEME DE SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE

Un systemede surveillance nutritionnelle comporte les processus de prise de decisions et de fourniture des donnees necessaires pour orienter ces decisions, ce qui suppose la collecte, la circulationetl'analysedesdonnees. IIestevident que les premieresetapes dans l'elaboration d'un telsysteme doivent etre de decider de ses objectifs, ainsi que des liens avec laprise de decisions (voir tableau

1),

etles questions particulieres associees exigeant

I Surveillancesummaries. New York,Cornell Nutritional Surveillance Program (CNSP), 1982 (Working Paper Series, No.3).

une reponse. Celles-ci ont ete resumees dans la section pr&cedente. Ailleurs, nous pro- posons unemethodeA cet

effet,h

etnousavonsentreprisde la mettre Al'epreuve. Elle s'est revelee utile pour preciser, A une phase precoce, les utilisations et les utilisateurs potentiels du systemeetpourexaminer ensuite les indicateursappropries, lessourcesdedonnees, et lesbesoinsanalytiques. Les institutions participant au systeme de surveillancedoivents'en preoccuper sansdiscontinuer et des dispositions institutionnelles approprieesseront prises pouren assurer le fonctionnement. Les elements intervenant dans l'elaboration d'un tel systeme fournissent des rubriques commodes pour le decrire. Le restede cet article sera doncexpose suivant cesrubriques.

Utilisations et utilisateurs del'information fournie parla surveillance nutritionnelle Lesutilisateurs potentiels des renseignements fournis par la surveillance nutritionnelle appartiennentAdivers secteurs, parcequ'il yatout unensemble defacteurs conduisant A lamalnutritionetparce quecettederniere estenrelation tresetroite avec la pauvrete. IIest certes peu realiste d'attendre que les considerations nutritionnellesjouent generalement un role de premier plan dans les decisions relatives aux affectations des ressources globales, mais la surveillance nutritionnelle peut servir A analyser les politiques du point devuede leurs consequences nutritionnelles, A leur suggerer des choixderechangeetenfin Aevaluer leurs effets nutritionnels reels. Les arguments tires d'une surveillance nutrition- nellealong terme peuventrenforcer d'autres considerations similairesetfavoriserainsiles efforts envued'influer surles causesfondamentales de la malnutrition. Toutefois, c'est probablement en ce qui concerne des questions specifiques choisies qu'il y a le plus de chances d'amener des changements de politique favorables A la nutrition. Meme si, frequemment, ces questions n'ont pas de relation fondamentale avec les causes premieres de lamalnutrition, par exemple la repartition peu equitable des ressources, les decisionsa

leur egard ont, en fait, plus de chance d'etre influencees par des considerations d'ordre nutritionnel. Trois domaines sont examines ici: la planification du developpement agri- coleetrural; lesecteursanitaire;etles programmesde nutrition et d'aide sociale degrande envergure.

Planification du d&veloppementagricoleet rural

Les ministeres de l'agriculture se considerent comme les principaux responsables de I'alimentation, enmatiere d'approvisionnement sinon toujours de consommation (et l'on estime,assezsouvent,quel'approvisionnementdetermine laconsommation).Ilsoccupent aussiuneposition cle par leur capacitM d'influer surlanutrition, car une grande propor- tion des sujets malnutris appartient a la population pauvre des zones rurales, dont les moyens d'existence dependentde l'agriculture. Comme en pratique, pour les pauvres, y compris les cultivateurs, la disponibilite des aliments depend du revenu reel et donc du pouvoir d'achat, etcomme ce dernier, A sontour, depend de larentabilite de laproduc- tion agricoledans leszones rurales, les politiques agricoles ont inevitablement des effets importants sur la nutrition. Ces politiques, dont les objectifs principaux peuvent etre notammentl'autosuffisance alimentaireglobaleoules recettesd'exportation, comportent neanmoins des choix susceptibles d'avoir des effets favorables ou defavorables sur la nutrition. Les decisions de cet ordre seront fondees sur des questions telles que: que produire? qui le produit? quiestaide pourproduire et comment, par des apports ou des

hVoir le chapitre2 del'ouvragementionneAlanotedebas de pagef.

services? combien le cultivateur est-il paye?etc.Uneseconde serie dedecisions, auniveau politique, toucherasouventAlafixation desprixA laconsommation;parexemple,lesprix desaliments de basesontfrequemmentcontr6les et influent sur la consommation alimen- taire, particulierement celle des couches defavorisees.

Or,riennedonne A penser quecesdecisions pourraient etre principalement fondees sur des considerations d'ordrenutritionnel. Ellesontbien des consequencesdegrande port6e sur le plan nutritionnel et, dans certaines conditions (definies surtout par des conside- rationspolitiques, economiques et institutionnelles), ces decisions peuvent etre modifiees graceA unemeilleureinformation et entrainer des effets plus favorables sur la nutrition. A l'heure actuelle, cette information est en grande partielimiteeauxresultatsd'evaluations transversales des effetsnutritionnels probables; A mesure que la surveillance nutritionnelle se developpe, les effets reels qu'exerce la politique agricole sur la nutrition et la satis- faction des besoinselementairespeuventfournir des argumentsplus efficacesenfaveur de l'ameliorationde la nutrition parcesmoyens. II yaquelquesexemples de progres dansce domaine, notamment, une plus grande attention portee aux effets nocifs possibles de la specialisationdans certainsproduits agricoles d'exportation.Enoutrel'appreciationde la difficulte qu'il ya Aatteindre le petit cultivateur, jointe aune conscience accruedu fait que c'est dans les plus petites exploitations qu'il y a le plus de malnutrition, renforce quelque peu les effortsen faveur des petits cultivateurs etdes ouvriers agricoles.

Une grande partie des investissements dans laproduction resultant de telles decisions politiques est repartie par l'intermediaire de projets de developpement agricole et rural.

Ceux-ci offrent une meilleure possibilite de faire une place A la nutrition, tant dans la planification que lors de lasurveillance de l'effet de ces projets sur lanutrition et sur les niveaux de vie. On commence A admettre que des indicateurs du type de ceux qui sont uti- lises dans lasurveillance nutritionnelleont uneapplication generale Acettefin, non seule- ment en raison de leurinteret evident pourtout cequitouche A laqualitede lavie, mais aussi parcequ'ilssontrelativement faciles A recueillir et largement disponibles. Ici encore, les utilisateurs peuvent etre les ministeres de l'agriculture ou des services administratifs chargesde laplanificationdudeveloppementsectoriel. Danscecontexte, ilestegalement possible etimportantquelesorganismes donateurs cooperantavecles gouvernements au developpement agricoleetruralaient connaissance de l'information relativealanutrition etl'utilisent pour laplanification desprojets. Les problemessont les memes que ceux qui seposent auniveau national,sinon qu'ilssontplusrestreintsetplus faciles A circonscrire.

IIs'agitprincipalement de savoir dans quelle mesurelesindigents peuvent participerade telsprojetsetsi les avantages, habituellementsurtout enmatiere de revenu, ont reellement des chances d'ameliorer la nutrition. Une des principales raisons d'une rupture du lien entre le revenu et la nutrition reside dans une modification des sources de revenu, resultant peut-etre de changements dans la physionomie de l'agriculture; ^{il peut} s'agir surtout, mais pas seulement, du passage d'une production de subsistance A une production marchande. Un certain nombre de projets diriges par la FAO permettent d'acquerir de l'experienceen cettematiere.'

Secteur sanitaire

Dansle systeme de sante, les utilisateurs potentiels des donnees fournies par la surveil- lance nutritionnelle comprennent tousceuxquiontaprendredes decisionsconcernantla distribution etl'utilisation effective deressources peu abondantes;cela vadu ministre de la sante Al'agent de soins de sante primairesdans un poste rural isole. Les decisions se

' LUNVEN,P. &SABRY,Z. 1.Nutrition and ruraldevelopment. Foodand nutritionreview,7:13-21(1982).

rapportent habituellement a la planification de services ouala gestion et l'evaluation de programmes existants.

Au niveau national, pour la creation ou l'extension du systeme de soins de sante pri- maires, il s'agit de decider oiu implanter les centres de sante, combien de personnel y affecter, et quels sont les services a fournir. Le nombre de personnes malnutries et leur repartition geographique peuvent constituer des criteres surlesquels fonder ces decisions.

Uneindication pourrait etre fournie sur les types d'activites du secteur sanitaire. Dans des taudis urbainssurpeuples, la malnutrition peut etre secondaireades infectionsintestinales frequentes, et il semble donc necessaire de faire appel a des agents d'hygiene du milieu capables d'evaluer, de corriger et de surveiller les installations d'approvisionnement en eau et d'assainissement. Une zonerurale sujette ades penuries alimentaires saisonnieres pourrait tirerunplus grandprofit d'apports qui amelioreraient le regime local, de la crea- tion de potagers etde lacoordination avec les moniteurs agricoles locaux pour promou- voirdes cultures moins sensiblesalasecheresse ou susceptibles d'etre produites pendant la mortesaison.

Dans les dispensaires locaux, les donnees fournies par la surveillance nutritionnelle peuvent servir areperer des poches de malnutrition ou des penuries saisonnieres, cequi permettrait de planifier les interventions appropriees. Ces donnees, associeesacelles dela surveillance des maladies etauxdonnees administratives, peuvent aussi etre utilisees pour justifier des demandes de personnel supplementaire, de programmes de formation oude fournitures destinees a satisfaire des besoins detectes.

Les systemes de surveillance nutritionnelle peuvent apporter certains renseignements necessaires a l'evaluation des programmes de sante. Les donnees anthropometriques, obtenuessur uneperiode deplusieurs moisoudeplusieurs annees, fournissentunindica- teur du resultat global, a savoir si les conditions nutritionnelles se sont ameliorees ou deteriorees.J Une analyse plus poussee, prenant habituellement en compte des donnees supplementaires, peut alors etre utilisee pour rechercher pourquoi le programme a ou n'a pas l'impact desire.

Pour les applications examinees ici, la surveillance nutritionnelle presente bien des similitudes avec les systemes d'information sanitaire. Elle ne doit pas etre elaboree de maniereisolee, independamment de ces systemes destines au secteur sanitaire. Selonl'etat dedeveloppement de l'information sanitaire existante, la surveillance nutritionnelle^ades fins sanitaires peutetre unelement d'un systeme d'informationpluslarge ou, parfois,etre la principalesource de donnees acet effet. Dans les deux types desurveillance, les prin- cipes et les indicateurs utilises sont les memes; l'etat nutritionnel est un des indicateurs prioritaires proposes pour la surveillance de la sante, etplusieurs autres indicateurs sont communs aux deux domaines (voirsection suivante).

Programmesde nutrition etd'aidesociale

Dans certains pays, notamment en Amerique latine, des programmes de nutrition et d'aide sociale de grande envergure sont entrepris. En general, la surveillance nutrition- nelle en constitue plus ou moins une partie integrante, et sert a la planification, a la gestion etal'evaluation des programmes. Unexemple bienconnua cetegardestcelui du Costa Rica, o'u le systeme d'information nutritionnelle (Sistema de Informaci6n en Nutricion) a fourni de nombreux resultats importants au programme d'allocations familiales (Asignaciones Familiares) et a ete encore plus largement utilise a la planifi- cation du developpement. Aux Philippines, l'information nutritionnelle est employee pourlaplanificationetlagestion des programmes de nutritional'echelontantcentral que local.

Voir le chapitre 5 del'ouvragementionne alanote de bas depagef.

Danscecas

aussi,

les renseignements fournis par la surveillance nutritionnelle sont uti- lisesinitialement pour reperer leszones ou les groupes professionnels o'u la prevalence de la malnutritionest eleveeet

qui

meritent d'etre hautement prioritaires en ce qui concerne les services

speciaux

de nutrition. Ulterieurement, ces donnees servent a evaluer l'effi- cacitedu programme, tanten ce

qui

concernelesresultats globaux que pour savoir dans

quelle

^mesureil a

profite

aceux aquiiletaitdestine. On peut mesurerl'effet global d'un programme en verifiant si la population cible en a profite, par exemple par un gain de

poids.

Les donnees

anthropometriques,

relatives aux beneficiaires vises et aux benefi- ciaires

effectifs,

peuvent montrer si ceux dont les besoins etaient les plus aigus ont ete reperes et s'ils ont effectivement requ les services prevus dans le programme. Un autre

renseignement

utile serait de savoir quelle proportion de ceux qui ont beneficie du programme en avaientreellement besoin.

Indicateurs

Pourla

planification,

la

gestion

des programmesetleurevaluation, lesresultats les plus

courantsdu systeme de surveillance nutritionnellerecourent a unou

plusieurs

indicateurs

nutritionnels,

ventilesselondes variablesdescriptives. Ils comportentgeneralementun ou

plusieurs

des elements

ci-apr'es: prevalence

de la malnutrition parmi les enfants d'age

prescolaire (par exemple,

pourcentage d'enfants ayant un

poids

pour l'age inferieur a

80% de lanorme ou auxdeuxiemeettroisieme

degres

de laclassification deGomez,c'est- A-direayantun

poids

pour

l'age inferieur

^a750ode lanorme); prevalencedu faiblepoids a

lanaissance

(moins

de

2,5 kg); prevalence

du deficit statural(taillepourl'ageinferieurea

90%o

de la

norme)

chez les enfants entrant A

l'ecole;

et estimations des tauxde mortalite

parmi

les nourrissons et/ou les enfants. D'autres indicateurs de la

situation,

presentes

generalement

commeuneserie

parallele

auxindicateurs

nutritionnels,

sont parexemplela

qualite

du

logement,

de

l'approvisionnement

eneauetde

l'assainissement,

l'alphabetisa-

tion,

etc. Au

debut,

ces indicateurs sont utilises

transversalement,

c'est-A-dire a un moment

donne

dans le temps; avecles progres, onpeut determiner les

changements

sur une

periode

de temps.

La variable classificatoire ou

descriptive

la

plus

^{courante est}

simplement

la zone administrativeetc'est en fait celle

qui

convient lemieuxpourde nombreux programmes,

particulierement

danslesecteursanitaire.

Au-dela,

laclassification

appropriee

dependde

l'usage particulier,

par

exemple

selon lazone

ecologique,

la

superficie cultivee,

latailledes

fermes,

etc.,ce

qui

peut etreutileAdes fins

agricoles,

ou

bien,

pourd'autres programmes, selon

l'accessibilite,

l'utilisation des

services,

leszonesd'endemiedecertaines

maladies,

et des facteurs environnementaux. Les associationsentreces facteurs peuvent etre finement

analysees

pour avoir une vue

plus

claire des causes

possibles (et

donc permettre ^un plan

d'intervention)

^et

d'etudier

les

impacts

du programme aucours de l'evaluation.

Pour les programmes d'alerte et d'intervention rapides, differents indicateurs sont

necessaires;

ilspeuventsouvent etremisenevidence par l'analysehistorique. I1s'agit dans

ce casde

decouvrir

des

signes

dedeteriorationasseztotpouravoir le tempsd'intervenir: la

chronologie

devientun

compromis

entrelapredictionetledelai necessaire pour mettre en

oeuvrelesmesures

preventives.

Lesindicateurs

agricoles

(par exemple, les degats subis par les

cultures),

les

prix

des aliments et les reactions des populations a la penurie (par

exemple, migrations

et ventes

forcees)

sont des indicateurs appropries dans diverses circonstances.

Dans tous ces cas, il peut arriver que les indicateurs ne definissent pas pleinement le

probleme,

ses modifications et ses causes. Les renseignements fournis par la surveillance suggerent

plutot ofu

il faut chercher^{et ce}

qu'il

faut chercher. Des enquetesplus poussees

sont souvent necessaires, sansqu'elles fassent necessairement appel A des donnees nume- riques; on retrouve encelauneetroite ressemblance avec le concept original de la surveil- lance des maladies infectieuses.

Sources de donnies

En general, les sources de donnees sont de deux types: dossiers administratifs et enquetes,chacun ayantsesavantages propres. Lesdonneesprovenantdesourcesadminis- tratives sont souventplus nombreuses, sibien qu'elles peuvent etre ventilees pour porter sur des zones geographiques particulieres, qui peuvent souventallerjusqu'auniveau du village. D'un autrecote, onignore generalementlarepresentativite deces donnees. Elles se rapportent souvent A des unites geographiques telles que le village, plutot qu'aux menages. En cequi concerneles individus, on ne dispose dans laplupart des cas que de quelques variables; par exemple, quand une maladie est signalee il est possible que la profession du malade soit enregistree, mais meme alors ilest rare quecetteinformation soit transmise. Une certain

integration

des donnees peut etre realisable A l'echelon du village ou du district. Les enquetes par sondage, en revanche, fournissent generalement des donnees A l'echelon des menages, sous forme d'un ensemble integre, comportant souvent une gamme importante de variables utiles, et la representativite de ces donnees est

plus

ou moins connue. Cependant, le coiut interdit generalement les echantillons de grandetaille, si bien qu'ilest souventimpossiblede ventiler les donneesjusqu'A l'echelon de villages particuliers; d'ailleurs, ce n'est pas l'objet de la plupart des enquetes par sondage.

Les systemesde surveillancenutritionnelle reposent generalement pourunegrande part sur des donnees administratives, provenant habituellement du systeme sanitaire. Ces dernieres sont souventcompleteespardesdonnees provenant d'enquetes par sondage,ce qui offre l'avantage relatif de l'exploitation de deux sources. On trouvera ci-apres des details sur les deux types de sources de donnees.

Sources de donn6es administratives

Lesdonneesadministrativesproviennentleplussouventdu systeme de sante,des ecoles et des registres locaux de statistiques demographiques. Les etablissements de sante- hopitaux, dispensaires, centres et sous-centres de sante ruraux-enregistrent souvent les naissances, les deces en fonction de l'age et de la cause et les maladies particulieres selon le nombre de personnes vues pendant une periode de temps determinee. Assez souvent,ces

donnees

sontenregistr6esauniveau des services desantelocauxmais ne sont pastransmisesAl'echelon

regional

ounational. C'estparticulierementvraidans lecasdes donnees anthropometriques, car de nombreux dispensaires enregistrent maintenant le

poids

pourl'agedes enfants

d'age

prescolairesurdes fichesoudans descarnetsde sante, conserves

generalement

par la mere de l'enfant. Lorsque ces donnees sont relevees,

parfois

surla base d'unsondage, onpeutobtenir d'utilesindicateurs del'existenced'une malnutrition. Parexemple, cetteoperationest pratiqueeenColombieauxfins des releves sanitaires et au Botswana pour surveiller les effets de lasecheresse. Lesvisites Adomicile d'agentsdesantepeuventconstituerune autre sourcederenseignementssurlesconditions devie(logement, assainissement, approvisionnementeneau),aussi bien que sur la santeet lanutrition.AuCostaRica,des visites A domicilesontregulierement faites dans la plupart des menages ruraux. Desdonnees anthropometriques, socio-economiques et relativesau logement sont recueillies et transmises par l'intermediaire du systeme de sante. Un

organisme

central

(le

Sistema de

Informaci6n

enNutrici6nmentionne

ci-dessus) analyse

les donnees et diffuse les

renseignements

aux

organismes

et ministeres interesses.

Dansles ecolesprimairesde nombreux pays, lesenfants sont peses et mesures reguliere- ment, en

particulier

lors de l'admission a

1'ecole.

Souvent, ces donnees sont soigneuse- mentenregistreessurlaficheapproprieeet toutaussi soigneusementclassees pour resterlA A

jamais.

L'extraction de cesdonnees etleur analyse par groupes particuliers pourraient fournir des indicateurs fiables des modificationsalongtermedel'etatnutritionnel. Meme si de telles mesures ne sont pas faites systematiquement, on peut y remedier en faisant

parvenir

par la poste un instrument de mesure simple et des instructions. Des enquetes reposant sur cette source potentiellement importante de donnees ont ete conduites au Costa Rica et aux

Philippines.

Dans les pays

oiu

une proportion elevee des enfants est

scolarisee,

cette

methode

de surveillance nutritionnelle a long terme peut acquerir une

importance

croissante.

Lesdossiersadministratifslocauxsurlesnaissancesetles deces sont, A l'heure actuelle,

probablement

la moins fiable de ces sources administratives, mais leur amelioration

merite

sansdoute la

depense

necessaire. Lestauxdemortaliteparmilesnourrissonsetles enfantsontune

importance

fondamentalequi depasse largement l'interet particulierde la surveillance nutritionnelle. En outre, de nombreux certificats de naissance et de deces comportent des

renseignements

supplementaires tels que la profession, le lieu, etc., et peuvent fournir d'autres elements que les

simples

taux.

L'information sur la pluviositeet l'evolution des cultures est particulierement impor- tantedans les systemes desurveillancenutritionnelledestinesAavertiratempsdel'immi- nencede

penuries

alimentaires. Les donnees depluviositepeuventetrerecueillies par des stations du service

meteorologique

et communiquees par l'intermediaire du ministere de

l'agriculture.

On a

parfois

suggered'avoir recours, pour les recueillir, A des moyens

simples,

par

exemple

de faireappel ades ecolesoudes associationsd'agriculteurs. Pour permettre unealerte precoce, onpeututiliser les rapports de moniteursagricoles, tant en

general

pour

connailtre

l' volution des cultures que pour avoir desestimations des rende- ments, de laproduction et/ou des superficies ayantdonnedes recoltes; par exemple, en

Indonesie,

unindicateurtiredes estimations de la proportion des surfaces plantees qui ont eteensuitemoissonneesestutilisepourlocaliser leszones depenuriealimentairepossible

etpourfournirunavertissement

preliminaire

de lagravitedecespenuries.Pourlaplanifi- cation A

plus long

terme, les estimations de la production vivrierene sont generalement pas utilesen elles-memes directementauniveau de laregion, enraison desdifficultesren- contrees pour mesurer le commerce; onpourrait obtenir des donnees plus utiles enesti- mantles valeurs de laproduction agricoleparregion, mais de tellesmethodesne sontpas encoretresusitees. Les

donnees

fiablessurl'agricultureviennentplussouventd'enquetes,

commeon le verradans la section ci-apres.

Enqu6tes

Desdonneesrelativesala nutrition s'obtiennent Apartir d'echantillons de menages, soit

au moyen

d'enquetes specialement organisees

A cette fin, soit en ajoutant ^un «module nutritionnel>>ades enquetes

preexistantes.

Cettedernieresolution, qui exigedeformer des agents

capables

de mesurer les enfants et de remplir un brefquestionnaire, ainsi que de fournirunmaterielrelativement bonmarche, al'avantageA la foisd'etre moinscoiuteuse

et de

produire

un ensemble de

donnees

danslequel l'etatnutritionnelest potentiellement relieA une vaste gamme devariables interessantes. Lorsqu'il s'agit d'une enquetelongi- tudinale

(c'est-A-dire quand

les mesures sont faites a plusieurs reprises sur les memes menages ou des menages

similaires),

les mesures periodiques de l'etat nutritionnel donnent des series dedonnees echelonneesdans le temps permettantd'evaluerlesmodifi- cations de

l'etat nutritionnel,

ce

qui

correspond ala deuxieme question mentionnee ci- dessus ades fins de

planification.

C'est

l'approche appliquee

pour la surveillance nutri-

tionnelle au Kenya (ouf trois series de donnees nutritionnelles ont ete obtenues par ce moyenades intervalles de deuxoutroisans). Dessystemes desurveillance continuedece typetendent aetreorganiseset recoiventunsoutienprecieuxde lapart duprogrammede l'Organisation des Nations Unies pour la mise en place de dispositifs d'enquete sur les menages; c'est pourquoi cette methode de surveillance nutritionnelle devrait gagner en importance a l'avenir.

Des enquetes speciales -pour l'&elaboration, la surveillance et l'evaluation rapide des programmes- peuvent avoir un role ajouer dans un systeme de surveillance nutrition- nelle. Lamiseenplace de dispositifs permettant de conduire de telles enquetes peutetreun element utile de ce systeme. Par ailleurs, certaines activites de surveillance peuvent tirer profitd'enquetes effectuees ad'autres fins, commeparexempleles enquetessurlamain- d'oeuvre et l'emploiau Costa Rica. La FAO aelaboreune methodologie simplifiee pour l'evaluation des projets, et des methodes nationales d'enquete ontetelargement utilisees aux Etats-Unis par les Centers for Disease Control. Ces methodes fontl'objet de publi- cations sous forme d'une serie de manuels. Toutefois, il faut etre tres prudent avant d'entreprendre une enquete par sondage; les objectifs de l'enquete et les besoins qui la justifient doivent etre soigneusement specifies jusque dans le detail des questions qui doivent reellement recevoir une reponse. I1 n'est pas rare qu'on s'apercoive que l'utili- sation de donnees existantes ou l'extraction d'informationsexistantes, parexemple dans les dispensaires, peut permettre d'atteindre une grande partie de l'objectif, a bien moindres frais. Toutefois, lorsqu'elle est justifiee, une enquete soigneusement concue, avec uneanalysesatisfaisante, peutfournir desinformationsqu'ilestimpossibled'obtenir par un autre moyen.

Responsables des analyses de donnees

Pour une grande partie de la surveillance nutritionnelle, l'analyse desdonnees et ceux qui l'effectuent represententun facteurcle. Dansbien des pays endeveloppement, il n'est pas facile d'obtenir des sorties de donnees appropriees, bieninterpretees enfonction des decisionset dans desdelais raisonnables. Dans laplupartdes cas, ce donton abesoin, ce sont des sorties de donnees assezsimples et comprehensibles, acondition qu'elles soient soigneusement planifiees. La mise en tableaux d'indicateurs nutritionnels ou connexes selon des groupementsappropries (souvent leszones administratives), s'ilssont presentes de maniere frappante aux responsables de la planification, peut orienter leursdecisions.

Parexemple, au Costa Rica, la miseenevidence, dans 10070 environ des districts adminis- tratifs, d'uneprevalence elevee deretard statural (enregistree dans une enquete

scolaire),

ainsi que d'autres indicateurs tires du recensement, ont conduit a une reaffectation notable des ressources en faveur de ces districts.

L'unite centrale, principale responsable de la conception du systeme ainsi que del'ana- lyse et de l'interpretation des donnees, est l'element essentiel de la plupart des pro- grammes desurveillance. Pourreunir les competences necessaires,c'est-a-direunnombre suffisant de personnes ayant les qualifications voulues, il est souvent indispensable d'etablir des liensavecd'autres institutions et d'obtenir une assistancetechnique, notam- mentpour la formation et la mise au point de methodes appropriees. I1 y a probablement unseuild'efforts, dans le systeme lui-meme plus qu'ailleurs, au-dessousduquelil estdiffi- cile de le faire fonctionner. Danslaplupart des systemes quifonctionnent demaniere pro- metteuse, uncertain nombre de personnes travaillant A plein temps sont affectees acette tache. La meilleure solution est generalement de placer ce dispositif au sein d'un orga- nismegouvernemental, notammentlebureau desstatistiques. Lescompetencesminimales requisesconcernentlasante etlanutrition, maisenglobent egalement les statistiques et/ou

l'epidemiologie, ainsiquecertainescapacites en matiere decalcul, d'economieetdeplani- fication. Au-dela de l'interpretation primaire des donnees, une analyse plus detaillee apporte generalement des avantages notables en ce qui concerne tant la politiqueque la recherche en vue de developper le systeme; A cette derniere fin, une liaison avec des instituts de recherche peut etre precieuse.

Finalement, il est essentiel qu'existe une cooperation entre ceux qui sont responsables, respectivement, de la collecte des donnees, de l'analyse et de l'utilisation courante de l'information en vue de la prise de decisions, et cela exige l'elaboration de dispositions institutionnelles. En general, laquantite de donnees recueillies est plus grande que celle qui est compilee, celle qui est compilee plus grande que la quantite analysee, et cette derniereenfin estsuperieureAlaquantiteutilisee. Les principales contraintes ne sont pas seulementtechniques, mais aussi institutionnelles etpolitiques. L'instauration et le fonc- tionnement d'un systeme utile depend beaucoup de bonnes relations de travailentre les differentes institutions concernees et il estindispensable que celles-ci aientconscience de poursuivre des objectifs communs.

REMERCIEMENTS

Les idees exposees dans le present article doivent beaucoup a de tres nombreux collegues travaillantala Cornell University,NewYork, dans maints pays quimettentA l'epreuvelasurveil- lancenutritionnelleetdans des institutions internationales:nousleursommestresreconnaissants de leur aide et de leur cooperation. Enparticulier, nous tenons aremercier ceux qui ont eteleplus etroitementmelesalaformulation desidees, notammentdans le cadre des ateliersinterpaysquise sont tenus enColombie (1981)et auKenya (1982): J. P.Habicht(CornellUniversity),V.Valverde (INCAP), W. Keller (OMS), K. Williams (FISE, Bureau regional pour l'Afrique orientale et australe), etJ. McKigney (USAID).

Le Cornell Nutritional Surveillance Program est soutenu par un accord de cooperation AID DSCAN CA-0240 entre l'Office ofNutrition, Bureau of Science and Technology, USAID, et la Division of NutritionalSciences, New York StateColleges of HumanEcology andAgricultureand Life Sciences, Cornell University, Ithaca, New York 14853.