Traitement des tumeurs du rein par les techniques non chirurgicales : place de l'urologue. Forum du comité de formation continue § , §§
G.Fourniera,E.Lechevallierb,A.Mejeanc,K.Bensalahd, R.Boissierb, H.Lange,P. Bigotf,J.-A.Longg,M.-O.Timsitc,le ComitédeFormation Continuedel'AFU
aComitédeformationcontinuedel'AFU,serviced'urologie,hôpitaldelaCavale-Blanche,CHUde Brest,boulevardTanguy-Prigent,29609Brestcedex2,France
bServicedechirurgieurologiqueettransplantationrénale,hôpitaldelaconception,CHUdeMarseille (AP–HM),13000Marseille,France
cServiced'urologie,hôpitalEuropéen-Georges-Pompidou(AP–HP),75015Paris,France
dServiced'urologie,CHRPontchaillou,CHUdeRennes,35033Rennescedex9,France
eServiced'urologie,hôpitalcivil,CHUdeStrasbourg,67200Strasbourg,France
fServiced'urologie,CHUd'Angers,49100Angers,France
gServiced'urologieettransplantationrénale,CHUdeGrenoble,38700Latronche,France
& Épidémiologiedestumeursdu
reinaccessiblesàunepriseen chargenonchirurgicale En raison de données brutes et d'une nondissociationparstades,l'épidémio- logie de ce type de tumeurs est mal connue.Lecancerdureinestunemala- diedelapersonne âgée.L'âgemoyen despatientsconcernésestde64anset la maladie est rare chez les moins de 45 ans. En France, le cancer du rein représente 3 % des cancers soit 11600nouveauxcasparan.Cecancer, qui se situe au 7e rang des cancers, cause 4000 décès par an. Sans que l'onpuisseenexpliquerlaraison,l'inci- dencedecettepathologieestencrois- sance constante. En Europe et plus largement dansles paysindustrialisés, lescancersdureinonteneffetaugmenté
deplusde110%en40ans.Plusieurs facteurs de risquesont été répertoriés commele sexe(masculin),l'âge,l'obé- sitéouletabagisme.Pourlestumeursde hautgrade,lesfacteursderisquessont identiques. En termes d'incidence par stades, les petites tumeurs de faible stade (T1a, diamètre4cm) non accessibles au traitement chirurgical, représentent40 %destumeurs détec- tées.Etcepourcentageaugmenterégu- lièrement(36%en2005,44%en2012).
Pourles tumeurs destade 1,la survie à5ansestdeplusde90%etce,quel quesoitletraitement,corroborantl'idée quelestraitementsnonchirurgicauxsont efficaces. Concernant l'histologie des tumeurs T1a, 20 % de ces petites tumeurs – qui sont souvent de faible gradeetpour 30%d'entreellesn'évo- luentpas–sontbénignescontre80% malignes.Sachantquelaprogressionde ces tumeurs est rare (2 % pour les tumeurs de plus de 3cm),se pose la question de la surveillance régulière despatientsetdel'opportunitédeposer les indications de traitement. L'âge du patientestleprincipalfacteurderisque de progression de la maladie.Mais le décès, lorsqu'il a lieu est souvent dû àuneautrecause,lestumeursaccessi- bles à untraitement non chirurgicalse comportantdefaçonrelativementdocile.
Ainsi, malgré une incidence en Butdelasession:diversificationdelapratiquedesurologues
Cette session validant le DPC n'avait pas pour objectif de suggérer le remplacementduradiologueparl'urologuelors dutraitementdestumeurs du rein par technique non-chirurgicale. Il s'agissait plutôt de mener une réflexionsurladiversificationpossibledelapratiquedesurologuesenleur proposantlapriseenchargedestumeursdureinpardestechniquesassu- méestraditionnellementpardesradiologues.
§Cetarticleestunrésuméduforumducomitéde formationcontinue del'AFUs'étant déroulélorsdu 110econgrèsdel'AFUavecpourthèmelaplacede l'urologue dans le traitement destumeurs du rein par les techniques non chirurgicales (coordonna- teurs :Georges Fournier,Eric Lechevallier, Arnaud Méjean).
§§La synthèse de ce forumdu CFC 2016 a été rédigé par Mme Vanessa Avrillon et nous la remercions.
Auteurcorrespondant: G.Fournier
Comitédeformationcontinuedel'AFU,service d'urologie,hôpitaldelaCavale-Blanche,CHUde Brest,boulevardTanguy-Prigent,29609Brestcedex 2,France.
Adressee-mail:georges.fournier@chu-brest.fr G.Fournier
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.02.002
constante augmentation, le pronostic destumeursprisesenchargedefaçon nonchirurgicaleestglobalementbon.
KarimBensalah Serviced'Urologie,Rennes
& Biopsiedurein:indications,
technique et performance diagnostique
Labiopsiefaitintégralementpartiedela priseenchargedestumeursdureinet pourraitêtreconsidéréecommeunacte urologique. Concernant les indications debiopsierénale,lesrecommandations de2016demeurentd'actualité.Labiop- sie est nécessaire et recommandée avant surveillance active, avant traite- ment ablatif percutané ou traitement systémique(enl'absenced'autrepreuve histologique), avant néphrectomiepar- tielle difficile pouréliminer une tumeur bénigne ainsi qu'en cas de diagnostic différentiel(lymphome,sarcome,abcès, métastase d'autre cancer). Unesuspi- ciondecarcinomeurothélial,unrisque hémorragiqueélevé,lestumeurskysti- quessanscontingent solideoula sus- picion d'un angiomyolipome sont en principedescontre-indicationsàlabiop- sie. Avant toute biopsie, le consente- ment du patient est à recueillir et le déroulement du geste doit lui être expliquéendétails.Lesbiopsiess'effec- tuent généralement en externe ou en ambulatoire (éventuellement avec une hospitalisationde24hencasd'abords difficiles). Le bilan de coagulation est àvérifieraupréalable,ainsiquelatolé- ranceparlepatientdudécubitusventral.
La biopsie rénale est une technique assezbiencodifiéequis'effectue sous contrôle scannographique ouéchogra- phique.Différentstypesd'aiguillesetde profilagespeuventêtreutilisés(aiguille coaxiale, 16 Gauges, aiguille trépan, aiguilleguillotine).Ilestconseilléderéa- liserdeuxprélèvementsauminimum.La ponction doit resterdans le rétro péri- toineetéviter lesmassesmusculaires, le pédicule vasculaire sous costal, les organespleins,lecolon,laplèvreainsi que les zones nécrotiques. En 2016, unerevuesystématiquedelalittérature portantsur 3900biopsiesrénales[1]a rapportélescomplicationssuivantesde la biopsie rénale : hématome : 4,3 % Clavien1,0,7%Clavien2,hématurie: 3,15 % Clavien 1, douleur lombaire : 3%.Parmilescomplicationsrares,cette même étude rapportait un faux ané- vrysme, un choc septique, deux
pneumothorax et une dissémination tumorale.Unéchecdebiopsiepeutêtre liéàlanatureouàlalocalisationdela masse (masses volumineuse nécroti- ques, petites masses, masses kysti- ques, masses situées sur la lèvre antérieure du rein ou en cas de rein mobile). En présence d'une biopsie blanche(tissurénalnormal,graisse),il est recommandé de procéder à une nouvelle biopsie. Le protocole post- biopsie comprend une surveillance du patientà une heureavec perfusionde sécuritéet contrôleradiologique. Dans certainscas,ilestconseillédegarderle patient24hsoussurveillance.
Enconclusion,ilestactuellementadmis que la biopsierénalea une excellente performancediagnostiqueetqu'ilfautla discuter avant tout geste chirurgical, notammentenprésencedelésionssoli- desetdepetitetailleafind'adapterau mieuxle traitement.Lescomplications sontpeufréquentesetpeusévères.
Référence
[1] Marconi L, Dabestani S, Lam TB, Hof- mannF,StewartF,NorrieJ,BexA,Ben- salah K, Canfield SE, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS, Mulders PF, PowlesT,StaehlerM,LjungbergB,Volpe A.SystematicReviewandMeta-analysis ofDiagnosticAccuracyofPercutaneous Renal Tumour Biopsy. Eur Urol 2016;69:660–73.
RomainBoissier Marseille
& Cryothérapie
Lacryothérapiedoit confirmersoneffi- cacitécarcinologiqueàlongterme.Ilest donc actuellement recommandé, pour une tumeur solide de moins de 4cm deproposeren1reintentionunechirur- gieconservatrice.Danscesconditions, la cryothérapie,commelesautresthé- rapiesablatives,estindiquéeencasde contre-indications chirurgicales liées le plussouventàl'âgeouauxcomorbidi- tés. Il convient cependant de garder à l'esprit que la surveillance demeure unealternativenonsubstituabledeprise enchargedanscescas.L'autrepopula- tioncibleestreprésentéparlesindica- tions impératives de traitement conservateur(reinunique,maladiefami- liale,reingreffé...).Lesthérapiesabla- tives représentent, dans ces cas une alternative à la chirurgie conservatrice lorsque celle-ci apparaît trop risquée
notamment pour la préservation de la fonction rénale. La cryothérapie peut être réalisée soit par voie percutanée soitparlaparoscopie.Lapremièrevoie d'abord semble plus séduisante pour despatientsprésentantdescontre-indi- cations chirurgicales, pour le contrôle per-procédureduversantparenchyma- teuxparimagerieencoupeetpourévi- ter les décollements itératifs dans les maladies familiales.Ledéveloppement destechniquesdecarbooud'hydrodis- section permet actuellement de traiter par voie percutanée, quel que soit la topographie de la tumeur. La biopsie préalabledelatumeurestunprérequis indispensable à l'exceptiondes récidi- ves dans les maladies familiales. Les bénéficesdelacryothérapieparrapport à la radiofréquence sont :la meilleure visualisationperprocédure(iceball),la possibilitéderéalisercetraitementsous contrôle TDM ou IRM, son efficacité supérieure pour les tumeurs de plus gros volume, son caractère moins algique et enfin sa caractéristique de protectiondel'épithéliumfacilitantletrai- tement des tumeurs centrales. Les inconvénients sontle coût et le risque d'hématomesunpeuaugmenté.Lesuivi par imagerieest essentiel,seulgarant du résultat carcinologique. Il sera au mieux réalisé par IRM. L'analyse de l'imageriepeutêtredifficilelespremiers mois jusqu'àrésorption del'hématome expliquantquesouventc'estleradiolo- gue qui a fait la procédure qui doit la contrôler.Cetteimagelorsdescontrôles précoces peut être interprétée par un radiologuenonaverticommeunéchec.
Les résultats de la cryothérapie sont encourageants même dansles études récentescomparativesaveclachirurgie conservatrice.Ildemeuredenombreux biais : non exclusion des procédures réalisées sans biopsie, inhomogénéité du suivi et de la séméiologie radiolo- gique post procédure, caractère rétro- spectif des études, un suivi le plus souvent relativement court. Pour éten- drelesindications,ilconviendrad'obte- nir les résultats d'un essai clinique prospectif. Ilsembleréalistedepenser que celui-ci ne pourra êtrerandomisé, dansunpremiertemps,vuladivergence actuelledespopulationsbénéficiantde lachirurgieoudelacryothérapie.Ilest indispensable que les urologues puis- sent s'impliquer dans une telle démarche.
HervéLang Strasbourg
& Radiofréquence
D'après les recommandations du CCAFU, actualisées en 2016, le taux derécidiveducancerdureinseraitplus élevépourlesthermo-ablations(radio- fréquence+80-Cetcryothérapie-80-C) que pour la néphrectomie partielle.
Cependant, il semblerait que les thermo-ablationssoientmoinsmorbides quelanéphrectomiepartielle.Enconsé- quence, les thérapies ablatives sont à proposer pour traiter des petites tumeursrénaleschezlespatientsâgés (65 ans) avec des comorbidités et moins bons candidats à la chirurgie.
Ces techniques mini-invasives ont moinsde conséquencesur la fonction rénale. L'ensemble de ces avantages incite à conseiller aux urologues de s'investirdanslestechniquesdethéra- pie ablative. La surveillance pouvant être indiquée pour les patients ayant une tumeur qui n'évolue pas. D'après une récente étude [1], l'absence de croissancedela tumeurestsynonyme de non-évolution métastatique. De même, une tumeur qui évolue ne deviendraitpassystématiquementmali- gne.Lasurveillancepeutêtrediscutée, notammentchezlespatientsâgés,avec comorbidités,etayantunepetitetumeur multifocaleou bilatérale.Cette surveil- lancepourraitêtreunealternativeàtoute thérapieablative.Parmices dernières, la radiofréquence consiste à appliquer une onde de radiofréquence (300– 500kHz)danslatumeurenutilisantdif- férentstypesd'électrodes(monopolaire, bi et multipolaire, électrode refroidie
« cool-trop»,unique,triple« cluster» oumultiple«switch»,électrode«para- pluie»).L'aiguilleestfixéeaucentrede la tumeur. Lesystèmeétant« électro- nisé»,ilsuffitdeponctionneretactiver lecourant.Legesteesteffectuéaprès biopsiediagnostique.Laduréed'hospi- talisation est très courte nécessitant quandmêmeuncontrôledel'hémoglo- bineetéchographiqueàJ+1.Letraite- ment par radiofréquence, réservé aux petites tumeurs (30mm) périphéri- ques ou peu accessibles est d'une grande efficacité thérapeutique, avec unreculdésormais de plusde 10ans pourcettetechnique.Lereculenrevan- che est encore insuffisant pour établir desrésultatsaussifiablespourlacryo- thérapie qui consiste à congeler la tumeur à une température inférieure à 30-C, puisà ladécongeler. Lacryo- thérapieestréservéeauxtumeursvolu- mineuses(>30mm)sinusales,d'accès
difficile ou situées à proximitéde gros vaisseaux.Elleentraîneladéshydrata- tioncellulaire,unerupturemembranaire, des microthromboses retardées avec ischémie et la mort cellulaire. Elle est effectuéesouscontrôlecontinuenima- gerie, par le biais d'applicateursmulti- ples placés à 10–15mm les uns des autres. La cryothérapie est réalisée, aprèsbiopsie,dansunesalle descan- ner ou d'échographie, nécessite 36 à 48h d'hospitalisation avec uncontrôle biologiqueetuneimageriedesortieàJ +1.Unesurveillanceàdeuxpuisàsix mois est effectuée par TDM, IRM ou échographie de contraste. La survie sans récidive après cryothérapie est comparableàcelleparradiofréquence.
Lescomplications,notammenturinaires oudigestivesseraientplusnombreuses qu'aveclaradiofréquence.
L'urologuejoueunrôleimportant dans l'émergencedecesthérapiesmini-inva- sives. Il doit savoir définir les bonnes indications,estimerlesbonscandidats, connaîtreles bonstimingsafindepro- poserletraitementadéquat.L'urologue, a les compétences pour ponctionner une tumeur et doit s'impliquer dans cestechniques.Lasallehybridepermet- tant une étroite collaboration entre le radiologue et l'urologue représente l'avenirdecesthérapies.
Référence
[1] SmaldoneMC,KutikovA, EglestonBL, Canter DJ,ViterboR,Chen DY, Jewett MA,GreenbergRE,UzzoRG.Smallrenal massesprogressingtometastasesunder activesurveillance,asystemicreviewand pooledanalysis. Cancer 2012;118:997– 1006.
ArnaudMéjean,Marc-OlivierTimsit HEGP,Paris
& Radiologievasculaire inter-
ventionnelle rénale
La radiologie vasculaire intervention- nelle rénale se développe rapidement enurologie.L'embolisationestunepro- cédure quise réalise sous anesthésie localeen raison desoncaractère peu douloureux.Lespatientsontunepompe patientcontrolledanalgesia(PCA)avant d'entreren salle d'embolisation. L'acte sefaitparuneponctiondel'artèrefémo- raleavecundésiletde4F.Leradiologue procède à uneartériographie sélective initialequiva permettrederepérer les pédicules vasculaires, les lésions vas- culairesetéventuellementlesvaisseaux tumoraux dysplasiques. Grâce au
développement de micro cathéters 2,7F, l'opérateur peut emboliser de façontrèssélectivelesartèresdistales.
Le geste se fait soit de façon distale danslelitvasculairetumoralaumoyen demicroparticules,de glueoud'alcool absolu, soit defaçon proximalepar la miseenplacedecoils(àspiresmétal- liques)dansdesartèresplusvolumineu- ses.Enfind'embolisation,leradiologue effectueune artériographiedecontrôle pour confirmer la dévascularisation complète de la zone et d'évaluer le parenchymerénalsainrestant.Lesindi- cationsd'embolisationdanslapriseen charge destumeurs du rein sont : (1) l'hémorragie après néphrectomie par- tielle et (2) les angiomyolipomes (AML),ce quipermetune dévasculari- sationcomplètedelatumeur,lecathé- térisme pouvant être très sélectif et atteindrel'artèretumorale,avecuntaux desuccèstechniquede90à95%des casetuneréductiondelatailledel'AML de70%sansdifférenceenfonctiondes matérielsd'embolisationutilisés. Après embolisationdesAML,larécidiveexiste dans11à40%descas.La3eindication peutêtrel'embolisationtumoraleavant chirurgie.Laplupartdesétudespubliées nesontpasenfaveurdel'embolisation avant néphrectomie élargie. Elle n'apporterait pas de bénéfice indiscu- tableenroutine[1], notammententer- mes de survie, mais toutefois une réductiondurisquedetransfusions[2].
Parcontrel'embolisationpréopératoire seraitassociéeàuneaugmentationdu tauxdecomplicationspourlestumeurs avecthrombusdelaVCI[3].
Lescomplicationsdel'embolisationdes tumeursrénalessont enprincipemini- mes mais fréquentes comme le syn- drome post-embolisation qui survient dans40à90%descas.Ilsemanifeste pardesdouleurslombairesimportantes, unefièvre,desnausées.Letraitement estbasésurlesantalgiques,antipyréti- ques,antiémétiques.Cesyndromeest résolutifen48à72h.Lesyndromepost- embolisationestabsentencasdechi- rurgie réalisée immédiatement après embolisation. Des complications plus rarespeuventexistercommel'infarctus rénal, l'abcès et l'embolisation hors cible.
Enfin,l'embolisationpeutêtreproposée àtitrepalliatif,encasdecontre-indica- tions à la chirurgie, pour les tumeurs inextirpables, encas dedouleurs lom- baires tumorales, d'hématurie massive ou récidivante ou d'hypocalcémie paranéoplasique.
Ilestégalementpossibled'emboliserles métastasesosseuseshypervasculaires afin de réduire leur taille ainsi que la douleur.Immédiatementavantnéphrec- tomie partielle,uneembolisationtumo- rale sélective peutêtre réalisée. Cette embolisationpermetderéduirelesper- tessanguines,letempsopératoireetles complicationspostopératoires.
Références
[1] LjungbergB, Cowan NC, HanburyDC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS, PatardJJ,MuldersPF,SinescuIC;Eur- opeanAssociationofUrologyGuideline Group.EAUguidelinesonrenalcellcar- cinoma: the 2010 update. Eur Urol 2010;58:398–406.
[2] MayM,Brookman-AmissahS,PflanzS, Roigas J, Hoschke B, Kendel F. Pre- operativerenalarterialembolisationdoes not provide survival benefit in patients with radical nephrectomy for renal cell carcinoma.BrJRadiol2009;82:724–31.
[3] SubramanianVS,StephensonAJ,Gold- farbDA,FerganyAF,NovickAC,Krish- namurthi V.Utility ofpreoperative renal artery embolization for management of renal tumors with inferior vena caval thrombi.Urology2009;74:154–9.
PierreBigot Angers
& Complicationsdestraitements
ablatifs : la thérapie ablative est-ellesi mini-invasive? Lanotiond'approchemini-invasivedes traitementsablatifsdestumeursrénales peutêtrediscutéecaruntauxdecompli- cations pouvant atteindre 20 % a été rapporté.Qu'ils'agissedecryoablation (CA) ou de radiofréquence (RFA), un tauxdecomplicationsmajeuresClavien III-IV [1] de 10 % a été rapporté. La radiofréquence est spécifiquement associéeàunrisqued'atteintedelavoie excrétriceoudutubedigestifcarellea un effet de coagulation des tissus, notamment du tissu conjonctif desou- tiendel'épithélium.Lacryoablationest moinsàrisquesurlesvoiesexcrétrices etdigestives,carl'épithéliumestdétruit mais le tissu conjonctif de soutien est préservé. Il a été rapporté moins de lésionsurothéliales oudigestives avec laCAqu'aveclaRFA.ParcontrelaCA est plus à risque de complications hémorragiques. Il est possible depré- venirlescomplicationsliéesàcesthé- rapies, notamment hémorragiques par lebiaisdel'embolisationpréopératoire,
etlesfistulesdigestiveouurétéralepar des gestes per opératoires associés.
L'hydrodissection, le ballond'interposi- tion(entreletubedigestifetlatumeur)et latractionpouréloignerlatumeurdela voieexcrétriceoudutubedigestif,sont destechniquesfréquemment réalisées durantlaRFA.Cependant,qu'ils'agisse de cryoablation ou de radiofréquence, entermesd'incidenceabsolue,lerisque decomplicationsestsimilaire.Cesthé- rapiesablativesconcernentessentielle- ment des patients à risque de complications (récidives locales, rein unique,tumeursmultifocales,VHL),ce quiexpliqueenpartielestauxdecompli- cations rapportés. Mais à indication équivalente,lerisquedecomplications des traitements ablatifs est inférieur àceluidelanéphrectomiepartielle.
Il existe d'autres méthodes thermiquesdedestructiondestumeurs rénales, comme l'ablation par micro- ondes.L'éléctroporation estégalement une technique innovante intéressante.
Cesnouvellestechniquesontétémoins évaluéesquelacryoablationetlaradio- fréquence et seraient actuellement moinscontrôlables.Pourla thermothé- rapieparmicro-ondes,ilestdifficilede contrôlerlaprofondeurdelalésionqui détruitlestissus.
La cryoablation et la radiofréquence peuvent être pratiquées en ambula- toire et nécessitent peu de ré hospitalisations.
Référence
[1] AtwellTD,CarterRE,Schmit GD,Carr CM,Boorjian SA, CurryTB, Thompson RH,KurupAN,WeisbrodAJ,ChowGK, Leibovich BC,Callstrom MR,Patterson DE.Complicationsfollowing573percuta- neousrenalradiofrequencyandcryoabla- tion procedures. J Vasc Interv Radiol 2012;23:48–54.
Jean-AlexandreLong Grenoble
& Surveillanceetcritères de
succèsaprèstraitementablatif Quelexamendecontrôledoitêtreréa- lisédanslecadredusuividespatients ayantsubiuntraitementablatif?L'exa- men de référence est la tomo- densitométrie (TDM) 4 phases associantuneacquisitionsansinjection, puis avec un temps artériel (en fin d'injection), puis cortico-médullaire (à 70s) et tardif (à 300s). Les critères d'efficacité en TDM sont l'absence d'augmentation de taille de la lésion
quirestestableoudiminueetl'absence derehaussementauscannerdelazone cicatricielle ou un rehaussement de moins de 10 UH. Le protocole d'IRM estconformeauprotocolestandardde bilan d'une masse avec le même séquençage que pour le diagnostic (T2 axial et FS coronal, T1opposition de phase, T1 dynamiques sans puis avecgadolinium,soustraction,séquen- ces de diffusion b50 b1000). La pre- mière imagerie ne doit pas être réalisée trop tôt, mais à 2 ou 3 mois dutraitementablatifpouréviterlesfaux positifs. Ilexisteeneffetdansles pre- miersmoisunrehaussementenanneau qui ne traduitpas forcément untraite- ment incomplet mais est un aspect inflammatoire précoce classique. La tailleetl'aspecthétérogènedurehaus- sement sont à considérer. La biopsie post-traitement nedoit pasêtre systé- matique,notamment encasd'imagerie rassurante. Les facteurs tumoraux de succès sontdéterminés parla taille et lalocalisationdelatumeur.Lestumeurs exophytiques ou intra-parenchymateu- ses (<4cm) ont les mêmes taux de succès.Lestumeursàcontingentsinu- sal(>3cm)sontplusdifficilesàtraiter.
Les modalités et rythmes de surveil- lance se calquent sur la surveillance deschirurgiesdenéphrectomiepartielle (1-3-6-12 mois, puisannuelle pendant 5ans),avecuneTDMabdomenquadri phasiqueprécoceetuneTDMTAPtous lesans.Encasdefonctionrénalealté- rée,uneIRMseraproposée.L'imagerie doit être réalisée par un radiologue interventionnel.
RomainBoissier Marseille
& Sallehybride
Leconceptdesallehybrideestrelative- mentrécentmaisappeléàsedévelop- per.LasallehybrideduCHUd'Angersa été installéeen 2014etreprésenteun outil innovant dans le domaine de la radiologie interventionnelle en permet- tant le ciblage des organes. Ce type de salle est également utilisé pour la chirurgiecardiaque. Parmilescaracté- ristiquesdelasallehybrided'Angers,sa taille(100m2),laprésenced'unelongue table radio transparente et des outils informatiquesinnovants(lectureetinter- prétationdel'imagerie3D).D'autrepart, lesrayonnements sontcontrôlésgrâce auciblage laserdel'organe etla salle est équipée de panneaux de
radioprotection.Lescanner,quipeutse mettreenmode«parking»,estutilisé pourlesdifférentesétapesdel'interven- tionradiologiqueetchirurgicale.Enchi- rurgie rénale par exemple, il devient possible de réaliser une embolisation tumorale peropératoire et d'enchaîner avec la néphrectomie partielle sans avoir à déplacer le patient dans une autre salle. La présence de l'urologue pendant l'artériographie 3D est indis- pensable afin qu'il puisse indiquer les artèresàemboliser.
Le bilan établi par le CHU d'Angers après une année de fonctionnement de la salle hybride en double équipe (radiologueeturologue)esttrèspositif.
Cette installation représente un réel bénéficepourlespatients.Laprésence d'unscanner aublocoffre une qualité d'imagerieincomparable,aideaurepé- ragedestumeursetpermetuncontrôle artériel endovasculaire en cas de sai- gnement peropératoire. Pour les 36 patients du CHU d'Angers ayant une tumeur moyenne de 3cm et pris en charge dans la salle hybride,
l'embolisation a été un succès ayant facilité la néphrectomie partielle.
Aucunecomplicationpost-embolisation n'a été relevée. Le concept de bloc hybridedevraitintégrerl'ensembledes réflexions menées au sujet des blocs opératoires.
PierreBigot Angers
& Formation, responsabilités
Concernantlestraitementsablatifs(TA), lesurologuesdoivents'impliqueraujour- d'huipour participerauxévolutions de demain. Les radiologues intervention- nels (RI) bénéficient d'une véritable expertisequ'ilestnécessairederecon- naître:initiation,développementdeces TApercutanéesetamélioration parles dissections possibles en péri-tumoral.
Lespatientsétanthospitalisédans les servicesd'urologie,ilincombedefaitla responsabilité à l'urologue de prendre enchargesansambiguïtélescomplica- tions et éventuelles récidives. Si
l'urologue souhaite rester la « pierre angulaire » de la prise en charge du cancer du rein, il paraît indispensable d'avoiruneconsultationcommuneavant la procédure pour pouvoir maîtriser l'indication.L'urologuenedoitpascrain- drelacollaborationpourlebénéficedes patients: néphrectomiepartielle si fai- sable,surveillanceactivesiraisonnable, TAsisouhaitable!LeRIdonneraalors l'information concernant la procédure.
Même si cela peut apparaître chrono- phage et contraignant, l'urologue doit êtreimpliquéégalementdanslasurveil- lance afin que le RI n'apparaisse pas seul juge et partie de la procédure et dusuivi,doncdelavalidationdurésul- tat. L'urologue devra maîtriser la prise en charge des éventuelles récidives : retraitement ablatif ou dans certains cas retour au traitement de référence au mieux la chirurgie conservatrice. A contrario,lesurologuesdoivent«inves- tir»lesplateauxd'imagerie(TDM,IRM) géré légalement par les radiologues.
L'objectif et dedévelopper des gestes nécessitant les compétences de
Naturedel'acte Spécificitédel'acte Coût/valorisationccam ICR
Biopsietranscutanéedureinsur 1cible
Avecguidageéchographique JAHJ006:76,80Euros ICR:68
Biopsietranscutanéedureinsur 1cible
Sansguidage JAHB001:65,72Euros ICR:66
Guidageéchographieactesur rein
JAQM003:52,43Euros
Biopsieorganeprofondsur 1cibleparvoietranscutanée
Guidageéchographique ZZHJ013:76,80Euros
Biopsieorganeprofondsur 1cibleparvoietranscutanée
Mais«àexceptiondurein» JAHJ006:76,80Euros
GuidageTDM Mais«àexceptiondufoie» Applicableaurein
Absencedementiondeformationni compétencespécifiques
ZZHH008:76,80Euros
Destructiond'unetumeurrénale parRFA
ActeabsentdelaCCAM
Destructiontumeurhépatiquepar RFA
GuidageTDM HLNK001:76,80Euros ICR:482
Destructiontumeurhépatiquepar RFA
Guidageéchographique HLNM001:169,54Euros ICR:442
Néphrectomiepartielle Lombotomie JAFA008:593,43Euros ICR:501
Néphrectomiepartielle Coelioscopie JAFC005:667,88Euros ICR:596
Destructiontumeururothéliale parURSS
JBNE004:471,49Euros ICR:266
Sclérosedekysteavecguidage TDM
GHMA-097 JANH002:57,60Euros ICR:242
GHS11C:interventionssurrein Majeures:021/024 7092–17361Euros
chacun.Dansl'avenirsilesindications des TA s'étendent, l'urologue devrait pouvoirparticiperactivementàcespro- cédures.Àluialorsdeseformercomme dansd'autreschampsdel'urologiepour acquérir le niveau d'expertise (de nos collègues RI) nécessaire pour ne pas engendrerde pertede chancepour le patient.Decetteréflexion,denombreu- ses interrogations surgissent : quelle formation,parqui,pourqui?Demanière plus générale, il conviendra de mener uneréflexionsurlastructurationdupla- teau technique nécessaire, sur la
diffusiondecesplateaux,etenfinilsera indispensable d'obtenir une cotation réaliste.
HervéLang Strasbourg
& Coûtetvalorisation
Les actes de traitement ablatif des tumeursdureinn'existentpasactuelle- ment.Ilestnécessaired'encréersurle modèledel'actesurlefoie(HLNK001) avec une restriction de compétence
(radiologue, urologue), de formation, de plateau technique et d'entourage radio-chirurgical (indications, complica- tions, suivi et récidive). Par contre, la valorisation de la destruction des tumeurshépatiques esttrèsinsuffisan- tes(76,80Euros).
EricLechevallier Marseille .(suite).
Naturedel'acte Spécificitédel'acte Coût/valorisationccam ICR
GHS11C:interventionssurrein Autres:081/084 2014–18931Euros GHS11C:interventionssurrein Autrestrèscourtedurée:08T 1190Euros
GHS11C:interventionsurrein Transcutanéesnonlithiasique:131/134 1695–8760Euros–13J:1695Euros
GHS11M:tumeursdesreins Niveau1:071 1794Euros
GHS11M:tumeursdesreins Niveau4:074 7855Euros
ActeCCAMàcréer:destruction tumeurrénaleparthermothérapie
GuidageTDM:surlabase
«HLNK001»
Restrictions:compétence,formation, surveillance,notiond'équipe
76,80Euros
