La biopsie change-t-elle la prise en charge des tumeurs du rein ?
Does the biopsy change the management of renal tumors ?
R.Boissiera M.Andréb A.Carballeirab L.Danielc E.Lechevalliera
aServiced'urologieetdetransplantationrénale,Aix- Marseilleuniversité,CHUConception,AP–HM, Marseille,France
bServicederadiologie,CHUConception,AP–HM, Marseille,France
cServiced'anatomopathologie,Aix-Marseille université,CHUTimone,Marseille,France
MOTSCLÉS
Cancerdurein Biopsierénale Surveillance Néphrectomie Traitementablatif
KEYWORDS
Renalcellcarcinoma Renalbiopsysurveillance Nephrectomy
Ablativetreatment
Auteurcorrespondant: R.Boissier,
Serviced'urologieetde transplantationrénale, Aix-Marseilleuniversité,CHU Conception,AP–HM,Marseille, France.
Adressee-mail: Romain.Boissier@ap-hm.fr
R.Boissier
RÉSUMÉ
Introduction.–ActuellementleCCAFUrecommandederéaliserunebiopsierénaledansdes situationsbienspécifiques(avantsurveillance,traitementablatif,traitementsystémiquechezle patientM+,doutediagnostic)etplusglobalementchaquefoisquelabiopsieestsusceptiblede modifierlapriseencharge.
Matérieletméthode.–NousavonsmenéunerevuebibliographiquePubmedsurlaperformance diagnostiqueetlescomplicationsdelabiopsiedetumeurrénale.
Résultats.–Labiopsierénaleestunexamenfiable,sûretperformantpourlacaractérisationdes tumeursdurein,avecunniveaudepreuvescientifiqueélevée.Lessensibilitésetspécificitédela biopsiepourladéterminationdelamalignité/bénignitésontainside99,1%de99,7%auprix d'unemorbiditéfaible.
Discussion et conclusion.–Plusieurs études récentes rapportent que la biopsie tumorale modifie defaçon significative la prise en chargethérapeutique despetites masses rénales enparticulier,etdansunemoindremesuredestumeurslocalementavancées,labiopsieayant pourconséquenceladiminutiondeschirurgiespourtumeur bénigne.Danscetterevuenous faisonslepointsurlatechniquedebiopsieetsonintérêtpotentielpourlespetitesmasses,les tumeurs>7cmetlestumeursmétastatiques.
©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Introduction.–Currently theCCAFU recommendsperforming arenalbiopsyin veryspecific situations (before surveillance, ablative treatment, systemic treatment in metastatic patient, undeterminedtumor)andmoregenerallywhenthebiopsyislikelytochangethemanagement.
Materialandmethod.–WeperformedareviewonPubmeddealingwiththediagnosticaccuracy andcomplicationofrenaltumorbiopsy.
Results.–Renalbiopsyisareliable,safeandeffectivetechnicforthecharacterizationofrenal tumors, with a high level of evidence. The sensitivity and specificity of the biopsy for the determinationofthemalignancy/benignityare99.1%of99.7%respectively.
Discussionandconclusions.–Recentstudiesreportedthattumorbiopsysignificantlymodified thetherapeuticmanagementofsmallrenalmassesinparticular,andtoalesserextentlocally advancedtumors,thebiopsyresultinginthereductionofbenigntumorsurgeries.Inthisreview weproposeastateoftheartonthetechniqueofbiopsyanditspotentialinterestforsmallrenal masses,tumors>7cmandmetastatictumors.
©2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2020.01.003
CONTEXTE
Selon les recommandations du CCAFU, la biopsie d'une tumeurrénaleestrecommandéedanslessituationssuivantes: avant une décision de surveillance active ou de traitement ablatifpercutané,avantuntraitementsystémiquepremierpour unemaladiemétastatique,avantnéphrectomiepartielletech- niquementdifficilepouréliminerunetumeurbénigne,encas de doute diagnostique sur l'imagerie (lymphome, sarcome, métastaserénaled'autrecancer),etplusglobalementchaque foisquelerésultathistologiqueestsusceptibledemodifierla priseencharge.Àl'inverse,labiopsierénaleestcontre-indi- quéedanslessituationssuivantes :encasdesuspicionde carcinome urothélial en raison du risque d'essaimage tumoral, en cas de risque hémorragique élevé, en cas de tumeur kystique sans contingent solide ou de suspicion d'angiomyolipome.
Selon les recommandationsdu CCAFU,le biland'imagerie préopératoire minimal d'une tumeur du rein inclut la tomo- densitométrie(TDM) thoraco-abdomino-pelviennesans puis avecinjectiondeproduitdecontraste.Pourlacaractérisation tumorale,cetexamenanalyseprincipalementladensitétumo- rale spontanée, le rehaussement>20UH avec injection de produitdecontraste, la taille etrapportsanatomiques dela tumeuretlaclassificationBosniakpourlestumeurskystiques.
L'IRMestréservéeauxmassesnoncaractérisablesenTDMet l'évaluationdel'extensiond'unthrombustumoraldanslaveine cave.
Labiopsieadémontréqu'elleétaitunexamenperformantet peumorbidepourladéterminationdescaractéristiqueshisto- logiquesdestumeursdurein.L'undesenjeuxactuelsestde définirsilabiopsietumoraleestindispensableavanttraitement d'unetumeur durein.Pourrépondre àcettequestion,nous dressonsunesynthèsedespointssuivants:latechniquede biopsie,lescomplications,lesrésultats,l'intérêtdesbiopsies pourlespetitesmassesrénales,lestumeursdurein>4cmet lestumeursmétastatiques.
LATECHNIQUEDEBIOPSIERÉNALE
La biopsie rénale s'effectue sous contrôle tomodensitomé- triqueouéchographique(surtoutpourlestumeursvolumineu- ses),avecuneaiguillecoaxialede16–18Gaugesàtrépan,ce diamètreayantprouvéqu'ilétaitlemeilleurcompromisentre unetailled'échantillonsuffisanteetlerisquedecomplication en particulier hémorragique. Il est conseillé d'effectuer au moins2 prélèvementsenzonepériphériquedelatumeuret enévitantleszonesdenécrose.L'aiguilleàbiopsieestposi- tionnée par voie rétropéritonéale, en évitant les structures anatomiques susceptibles de générer de la douleur ou un saignement:l'artèresous-costale,lesmuscles,lesorganes solidesdevoisinage(foie,colon,poumon,plèvre).Unehydro- dissection préalable est possible sous contrôle scanogra- phique, pour éloigner les structures adjacentes, en particulierpourlestumeursdelafaceantérieuredurein.La surveillance post-biopsie inclut le maintien d'une voie vei- neusedesécuritéetuneimageriedecontrôleà1heurepour vérifierl'absencedecomplicationhémorragique(hématome).
Unesurveillancede24heurespeutêtreproposéeaucaspar cas,encasderisquehémorragiqueoudepatientfragile.La biopsie est précédée d'une consultation dédiée avec le
praticien(urologueouradiologue)quiréalise labiopsie,afin d'informer le patient du déroulement de la procédure, des complicationspossibleset dubénéficeattendu. Dans notre centreune embolisationin situestréaliséedefaçon systé- matiqueenfindeprocédureparl'intermédiairedelagaineco- axialeenplace.
PERFORMANCEDIAGNOSTIQUEDESBIOPSIES DETUMEUR DU REIN
En 2016, une revue systématique de la littérature incluant 57étudeset 5228biopsiesdetumeursrénalesa évalué la performancediagnostiquedelabiopsierénaleetconcluque [1]:
laconcordancebiopsie/pièceopératoireétaitde92%[80,6– 96,8 %]. Letaux debiopsie non contributive étaitde 0 à 23 %. Les facteurs prédictifs de biopsie non contributive étaient la petite taille tumorale, la distance peau- tumeur>13cm,l'absencederehaussement,lalocalisation endophytiqueetlanaturekystiquedelalésion[2]; pourlediagnosticdemalignité/bénignité,lasensibilitéetla
spécificitédelabiopsieétaientrespectivementde99,1%de 99,7%;
lacorrélationbiopsie/histologiesurpièceopératoirepourle sous-typehistologiqueétaitde90,3%(IQR:84–94,4%)[1]; lacorrélationbiopsie/histologiesurpièceopératoirepourle gradehistologique(FurhmanIàIV)étaitdeseulementde 62,5 %[52,1–72,1 %], avecdans la plupartdescas une sous-estimationdugradeparlabiopsie.Enconsidérantune classificationsimplifiéeenbasgrade(FuhrmanIouII)vs haut grade(FuhrmanIII ouIV),la concordance dugrade biopsique/pathologiqueaugmentaità87%[71–98%][1].Le gradingISUPactuelutiliséenremplacementdugradingde Fuhrman ne modifie pasla répartition entrebas gradeet hautgrade,seulelarépartitionàl'intérieurdecesdeuxsous- groupespouvantvarierlégèrement,lesétudesantérieures restentdoncvalables.
COMPLICATIONSDESBIOPSIESDETUMEURS RÉNALES
Danslamêmerevuesystématiquedelalittérature,letauxde complication post-biopsique était faible, de 8,1 % [2,7–
11,1%]avecunemajoritédecomplicationsdefaiblegrade Clavien [1]. Le taux d'hématome post-biopsique était de 4,3%[2,7–7,8%],etletauxd'hématuriepost-biopsie(Cla- vien I) étaitde 3,2 % [1,1–8,6 %]. Les complicationsplus sévèresrapportéesdanscetterevuesystématiqueétaient: uncasd'anévrysmenécessitantuneembolisation(Clavien 3a), un chocseptique et un taux detransfusion de 0,7% parmiles5228biopsiesinclues.Lescomplicationssévères sontprobablementsous-rapportéesdanscetterevuesysté- matiquemaisla littératureplus récenterapporte aussides tauxbasdecomplicationssévères.
Unesérieanglaiseneprécisantpaslesconditionstechniques delabiopsie(aiguilleco-axiale,typederécidive:opératoireou biopsie, délai entre biopsie et récidive...) rapporte 7 cas d'essaimagetumorallelongdutrajetdebiopsie.Cesessai- mages ont été mis en évidence histologiquement sur les pièces de néphrectomie partielle, avec un cas de récidive
locale [3].Enfin, une récente étude menée par le CROES (ClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSocietySmall RenalMassRegistry)concluaitquelabiopsieavaitunebonne performancediagnostique,unemorbiditéfaible,n'augmentait paslerisquedecomplicationaprèsnéphrectomiepartielleet qu'elleétaitprobablementsous-utiliséepourlacaractérisation etletraitementdespetitesmassesrénales[4].
PETITEMASSERÉNALE(<4CM)
L'incidencedespetitesmassesrénales(PMR)estenhausse (48–66 %)etles optionsthérapeutiquesse sontmultipliées récemment.Ainsi,la chirurgieestletraitementderéférence maislestraitementsablatifspercutanés,lasurveillancesont des alternatives possibles et la biopsie pourrait permettre d'argumenterlechoixdel'unoul'autredecestraitements.
Lasensibilitéetspécificités delabiopsie pourlediagnostic bénin/malin des PMR sont de 99,7 % [81,5–100 %] et de 98,2%[83,3–99,8].Laconcordancepourlesous-typehisto- logiqueestde96%etpourlegradebiopsique/pathologiquede 87%[1].Bienque laperformancebiopsiquesoitexcellente pour les PMRs, la biopsie d'une « trop » petite tumeur, soit<2cm,doitêtreévitéecar laperformancedelabiopsie diminue significativement en dessous de cette taille et la biopsiepeutgêneruneanalyseultérieureparIRM.
Récemment,plusieursétudesontdémontréquelabiopsie rénale systématique modifiait significativement la prise en chargedesPMRs.Dansuneétudeincluant542PMRschez 516patientsdont36%ontétébiopsiéesatitresystématique, letauxdechirurgiepourtumeurbénigneétaitsignificative- mentinférieurdanslegroupedetumeurbiopsiées, 5%vs 16 %. Les centres ne pratiquant pas une biopsie rénale systématiquement pour toutes les PMR avaient un risque 4 defaire unechirurgie rénale pour tumeur bénigne [5].
Dans une étude multicentrique rétrospective incluant 1175néphrectomiesrobot-assistée,lesauteursconcluaient quesil'histologietumoraleavaitétéconnueavantlachirur- gie,52 % des tumeursauraient pu être orientées versun traitementalternatifàlachirurgie(surveillanceoutraitement ablatif)[6].
Cependant,ilexistepeud'étudessurledeveniràlongterme etlafaisabilitédela surveillance pourlestumeurs rénales bénignesetenparticulierdesoncocytomes.Unerevuesys- tématiquedelalittératurearapportéunediminutiondutaux deconcordance biopsie/tumeur quandla biopsie concluait à un oncocytome. Dans cette revue, parmi 205 biopsies préchirurgicales en faveurde « tumeur de nature oncocy- tique», 35%étaientfinalementdescarcinomesà cellules rénales[7].À l'inverse, uneétude de 2016 rapportait une bonneperformancedelabiopsiepourlediagnosticdifféren- tieloncocytome/chromophobe etla faisabilitédelasurveil- lance à long terme : seuls 2 oncocytomes étaient opérés parmiles 81 initialementincluset 79 oncocytomesétaient toujoursensurveillanceaprèsunsuivimédiande3ans[8].
Endehorsdel'adénomeoncocytaired'autrestumeursbéni- gnespeuventêtrediagnostiquéescommel'adénomeméta- néphrique qui est souvent une découverte biopsique. À l'inverse, dans d'autres situationsla biopsie seulene peut suffire. Ainsi, l'entité adénome tubulo-papillaire nécessite uneconfrontationradiologique(notiondetaillenécessaire).
C'estlecaségalementpourlatumeurmultikystiquedefaible
potentiel de malignité et nécessitant l'absence de compo- sante radiologiquesolide.
TUMEURSLOCALEMENTAVANCÉES
La performancediagnostique dela biopsie rénale dans les tumeurslocalementavancéesestentravéeparl'hétérogénéité tumorale.Laréalisationdeplusieursbiopsiesenquadrant(4à 5)pourlesgrossestumeursrénalespourraitpermettred'aug- menterla performancedelabiopsieetenparticulierl'identi- ficationpréopératoired'uncontingentsarcomatoïde.Avecune techniquedebiopsie«standard»,ladétectiond'uncontingent sarcomatoïdebiopsiqueestde9%à11%.Dansunesérie récentedetumeursrénales>7cm,letauxdedétectiond'un contingentsarcomatoïdeétaitde25%avecunetechniquede biopsie«standard»unifocale,contre87%aveclatechnique de biopsies « multi-quadrant » sans augmenter le taux de complications[9].
Le tauxdetumeurs autresqueles cancersprimitifsdurein n'estpasnégligeable,mêmepourlestumeursdetailleélevée.
Pourlestumeurs>7cm,lessérieshistoriquesrapportentune prévalencedestumeursautresqu'uncancerprimitifdureinde 6,3%,maiscetteprévalenceestprobablementsous-estimée car cesétudes n'ont inclus que destumeurs opérées.Une sériedebiopsiepourtumeurrénale>7cmarapporté17,2% d'histologieautrequ'uncancerprimitifdurein,dont43%de sarcome,19%d'oncocytome,10%decarcinomeurothéliaux et10%delymphomepourlesquelsletraitementchirurgical premiern'estpasuneattitudestandard[9].
TUMEURSMÉTASTATIQUES
Lanéphrectomiecytoréductricen'estplusrecommandéepour les carcinomes à cellules rénales conventionnelles de pro- nostic IMDC intermédiaire et mauvais non symptomatiques chezlesquelsuntraitementmédicalestindiqué;l'essaiCAR- MENAayantdémontrélanon-inférioritéduSunitinibparrap- port à, la néphrectomie decytoréduction puisSunitinib.En dehorsd'unpatientoligométastatiquepourlequellachirurgie premièreresterecommandée,laconfirmationhistologiqueest indispensable avantde débuter untraitement médical et la biopsiedelatumeurprimitiverestelesitedebiopsieleplus accessible.
TUMEURSKYSTIQUES
Cinqà7%descarcinomesontuneprésentationkystiquesau diagnostic.Unerevuesystématiquerécentedelalittératurea rapporté destaux des taux de malignité de 51% et 89 % respectivementpourlesBosniakIIIetIV[10].Untravailrécent duCCAFUsur152CCRkystiquesavecunsuiviminimumde 5ansaconfirméquelepronosticdecestumeursétaitfavo- rable, quel que soitle gradeBosniakau diagnostic (Survie sans récidiveà 5 anset10ansde92 %et84%) [11].La cytoponctiondekysteestunexamenpeucontributifquin'est pasrecommandémaislabiopsiebénéficied'unebonnevaleur diagnostique pour les tumeurs kystiques avec contingent solide (IIIn,IV):sensibilité83,6%[33,8–98,1]etspécificité élevée(98%[80,9–99,8%])[1].
CADREMÉDICOLÉGAL
Les recommandations actuelles préconisent une biopsie rénale«lorsquecelle-cimodifielapriseenchargethérapeu- tique».Danslamesureoùlabiopsieestàcejourunexamen sûretlaméthodediagnostiquelaplusfiablepourladétermi- nationdelabénignité/malignité,lesous-typehistologiqueetle gradedestumeursdurein,ellechangedefaçonsignificativele contenudel'informationdonnéeaupatientavanttraitementet enparticulieravantchirurgie.Cettedonnéefaitéchoàl'article 33duCodedesantépubliqueselonlequel«Lemédecindoit toujoursélaborersondiagnosticavecleplusgrandsoin,eny consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptéeset,s'il ya lieu,de concoursappropriées ».Enfin, ilestàrappelerqu'unebiopsienoncontributivenedoitpasêtre interprétéecommeunebiopsie«négative»pourlamalignité etdevraitêtrerenouvelée.Pourlestumeurs<4cm,lacontri- butiondiagnostiqued'unepremièrebiopsieestde87–90%et cetauxestsimilaireàlacontributiondiagnostiqued'unedeu- xièmebiopsie(80–83%),soitautotalunecontributiondiag- nostiquede90–96%[2].
PERSPECTIVES
Récemment,l'étudeTracerXaétabliunecorrélationentrele devenir oncologique et les résultats de biopsies multiqua- drants. 1206 régions tumorales biopsiées sur 106 tumeurs ontpermisd'identifier7 sous-typesmoléculairesdecancers durein,enfonctiondesmutationsde110gènessélectionnés, desvariationschromosomiquescomplexesetdel'hétérogé- néité tumorale. À chaque profil moléculaire était corrélé un pronosticspécifiqueentermesdesurvieglobale.Cetteétude ouvre la voievers une personnalisation du pronostic et du traitement, sur base de biopsies tumorales multiquadrants [12].
CONCLUSION
Labiopsiedetumeurrénaleestunexamensûr,etlatechnique diagnostiquelaplusperformantepour ladéterminationdela malignité/bénignité,lesous-typehistologiqueetlegradedes tumeursdurein,avecunhautniveaudepreuvescientifique.La déterminationde la bénignité/malignité tumorale par biopsie changesignificativementlecontenudel'informationdonnéeau patient avant traitement en particulier chirurgical, bien que l'impactde cettedonnée soitpeuévaluée danslalittérature etau planmédicolégal.La biopsietumoralen'est pasindis- pensable avant traitement d'une tumeur rénale, cependant comptetenudes donnéesdelalittérature,ilapparaîtquesa pratiquemodifiedefaçonsignificativelapriseenchargethé- rapeutique des petites masses rénales en particulier, des tumeurskystiquesqui ontun contingentsolide(BosniakIIIn etIV)et dansunemoindremesuredestumeurs localement avancées,labiopsieayantpourconséquenceladiminutiondes chirurgiespourtumeurbénigne.Lapriseenchargepersonna- lisée(incluantlabiopsie)despetitesmassesrénalesseraient ainsiassociéeétantuneaugmentationdelasurvieglobalepar rapportàunetumorectomied'emblée,pourlespatientsinsuf- fisantsrénauxchroniques(DFG<90mL/min)[13].
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
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end.2019.0297[Epub2019Oct30].
Pointsessentielsà retenir
Labiopsierénaleestunexamenfiableetperformant.
Sasensibilitéetspécificitépourlediagnosticbénin/
malinsont de99,1%de 99,7%.Laconcordance biopsie/chirurgieestdeplusde90%pourlesous- typehistologiqueetde87%pourlegrade(bas/haut grade).
Letauxdebiopsienoncontributiveestde15%[0– 23%]selonunerevuerécentedelalittérature.Ce tauxdebiopsienoncontributiveestidentiquepourun deuxièmebiopsie,desortequetoutepremièrebiop- sienoncontributivedoitêtrerenouvelée.
Lescentresréalisantsystématiquementunebiopsie pourlespetitesmassesrénales(<4cm)ontuntaux dechirurgiepourtumeurbénigne de5 %significa- tivementinférieurauxcentresnepratiquantpasde biopsieoulafaisant demanièrenonsystématique (16%).
La réalisation de biopsie multi-quadrant pour les tumeurs>7cm permet d'augmenter le taux de détection d'un contingent sarcomatoïde avant chirurgie.
Suiteauxrésultatsdel'étudeCARMENA,lesrecom- mandationsduCCAFU sontdeproposeruntraite- ment médical premier pour les CCR conventionnelles métastatiques(saufpatientoligo- métastatique). Chez le patient M+, la biopsie est indispensable avant traitement systémique et la tumeurprimitiverénaleestleprincipalsiteàbiopsier.
La connaissance de diagnostic bénin/malin avant traitement,etenparticulieravantchirurgie,change lecontenudel'informationdonnéeaupatient,bien quel'impactdecettedonnéenesoitpasévaluédans lalittérature.
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