L'antibioprophylaxie en pratique courante en chirurgie urologique
Antibiotic prophylaxis in daily practice in urological surgery
E.Beya M.Valléeb F.Saintc F.Bruyèred
lesmembresdu CIAFU
aServicedechirurgieurologique,CHUdeGrenoble, 38000Grenoble,France
bServicedechirurgieurologique,CHRUdePoitiers, 2,ruedelaMilétrie,86021Poitiers,France
cDepartmentofurologyandtransplantation,CHU AmiensPicardie,86021Amiens,France
dServicedechirurgieurologique,CHUdeTours, 37044Tours,France
PRÉSENTATIONDU CAS
L'antibioprophylaxie (ABP), qui fait pourtant l'objetderecommandations trèsclaires émi- sesparl'ensembledessociétéssavantes,est enpratiquecouranteencorefréquemmentun sujetdediscordeentreurologuesetanesthé- sistes, voire parfois un sujet de désintérêt mutuel pouvant amener à des pratiques àrisquesurleplandelapréventiondesinfec- tionsassociéesauxsoins. Nousavonssou- haitéfairelepointsurcettethématiqueparle biais d'un cas clinique commenté que vous trouverezci-dessous.
QUESTIONS
Question1–Vousarrivezaublocopératoire aumomentoùentrevotrepatientprévupour une résection endoscopique de prostate.
L'ECBU préopératoire est stérile. À quel momentdoitêtreréaliséel'injectiond'antibio- tiquedanslecadredesonantibioprophylaxie?
a. Aumomentdel'incision.
b. N'importequandaucoursdugeste c. 30minavantl'incision
d. 2havantl'incision e. Jenesaispas
Question 2 – Quel antibiotique doit être administré?
a. Amoxicilline–acide clavulanique 1g dose unique
b. Tazocilline4gdoseunique c. Céfazoline2gdoseunique d. Céfuroxime1,5gdoseunique e. Amikacine1gdoseunique
Question 3 – Votre patient est obèse, IMC>35kg/m2.Cela modifie-t-il la dose de l'antibioprophylaxie?
a. Non
b. Oui,ladosedoitêtredoublée
c. Oui,ladosedoitêtreaugmentéede25% pour les IMC>30 et doublée pour les IMC>35kg/m2
d. Oui,ladosedoitêtreaugmentéede50% pour les IMC>30 et doublée pour les IMC>35kg/m2
e. Jenesaispas
Question4–Faut-ilfaireuneréinjectionde l'antibiotiquelorsdel'interventionetsioui,au boutdecombiendetemps?
a. Nonjamais
b. Oui,touteslesheuresàdemi-dose c. Oui,auboutdequatreheuresàdemi-dose d. Oui,auboutdequatreheuresàpleinedose e. Seulementencasdefacteurs derisques infectieux:patientimmunodéprimé,diabé- tiqueousouscorticothérapie
Question5–Lepatientétaitfinalementdéjà sous antibiotiquespour unECBU préopéra- toirepositifà Enterococcusfaecalis.Ilprend del'amoxicilline depuis48h.Ya-t-ildansce casuneindicationàpratiqueruneantibiopro- phylaxieetsioui,laquelle?
a. Non,ilestdéjàsousantibiothérapie b. Oui,onmaintientl'antibioprophylaxiehabi-
tuelleparcéfazolineoucéfuroximecarson antibiothérapieétaitàspectreétroit c. Oui, on réalise une dose supplémentaire
d'amoxicilline une demi-heure avant le geste
d. Oui,onélargitlespectreetonréaliseune injectiondegentamicineavantl'induction e. Jefaiscequel'anesthésistemeditdefaire
Auteurcorrespondant: E.Bey,
Servicedechirurgieurologique, CHUdeGrenoble,Grenoble, France.
Adressee-mail: EBEY@chu-grenoble.fr
E.Bey
ProgrèsenUrologie–FMC2019;29:F48–F50
Cas clinique interactif
F48
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.03.004
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Question6–VotrepatientestVIH+soustrithérapieetgreffé rénal.Faut-ildanscecasmodifiersonantibioprophylaxie?
a. Non
b. Oui,ilfautpratiqueruneinjectiond'antibiotiquelargespec- tredetypetazocillinedufaitdel'immunodépression c. Oui,ilfautréaliseruneassociationde2antibiotiquesafin
d'élargirlespectre
d. Oui, je réalise d'ailleurs dansce casune antibiothérapie courted'unesemaineafindeprévenirlerisqueinfectieux e. Jenesaispas
Question7–Votrepatientestporteurd'unSAMRdépistésur écouvillonnasallorsd'unerécentehospitalisationengériatrie.
Celachange-t-ilvotreattitude?
a. Non
b. Oui,jefaispratiquerdanscecasuneinjectiondevanco- mycineavantl'incision
c. Oui, je préfère faire pratiquer une antibioprophylaxie par céfazoline+vancomycineavantl'incision
d. Jefaiscequel'anesthésistemeditdefaire e. Jenesaispas
Question8– Pourquelles interventions suivantesréalisez- vousuneantibioprophylaxieparAugmentin®?
a. Posedeneuromodulateurdesracinessacrées b. Curedeprolapsustoutesvoiesd'abord c. TOT/TVTousphincterartificiel
d. Cystectomie e. Chirurgiescrotale
RÉPONSES
Réponsedétailléeàlaquestion1:C
Lemomentdelaprescriptionafaitl'objetd'ungranddébatces dernières années en particulier pour la chirurgie gynécolo- gique.L'ABPdoittoujoursprécéderl'interventiondansundélai d'environ30minutes.Cepointestfondamental.Laséquence d'injectiondesproduits d'induction doitêtreséparée de5 à 10minutesdecelledel'ABP, afindefairelapartdece qui revient à chacune en cas de réaction allergique [1,2]. Les recommandationsEAU2018vontmêmejusqu'àrecomman- derundélaide60minavantl'induction[3].
Uneinjectionréaliséeaumomentdel'induction,commec'est trop souvent le cas, est une mauvaise pratique: en effet, l'imprégnation tissulaire doit être suffisante au moment de l'incision.Elle doit donc théoriquement êtreréaliséesoit en pré-anesthésie,soit dansle service AVANT la descente du patientaublocopératoire.
Réponsedétailléeàlaquestion2:CetD
Accordentrelessociétéssavantes(SFAR-AFUetEAU).En casd'allergie,gentamicine5mg/kgdoseunique.Lesbacté- riescibléessontprincipalementlesentérobactéries(Escheri- chiacoli,Klebsiella,Proteusmirabilis...),Enterococcusetles staphylocoques(S.epidermidissurtout).Lechoixdelamolé- culeutilisée enantibiopophylaxiesebasesuruncahierdes chargesprécis:
celle-ci doit être active sur les microorganismes le plus souventencausedanslesinfections postopératoirestout enayantlespectreleplusétroitpossible;
ellene doit pasêtre, de préférence, celle habituellement utiliséeentraitementcuratif;
elle doit exercer une moindre sélection de résistances bactériennes;
toutenayantunebonnepénétrationdansletissucible.
Lesfluoroquinolonesn'ontpasdeplacepourl'ABPenchirur- gieurologique(àl'exceptiondesbiopsiesdelaprostate),àla foisdufaitdel'importance desrésistances auxfluoroquino- lones sur le territoire (15 % pour E. coli et 27 % pour K.pneumoniaeen 2017[4]) que del'impactnégatifde son utilisationenprobabilistesurl'émergencederésistances.Se référerauxrecommandationsdelaSFAR2017misesàjouren juillet 2018 pour l'antibioprophylaxie recommandée pour chaquetechniqueopératoire[1,2].
Réponsedétaillée àlaquestion3:B
PourlespatientsayantunIMC>35kg/m2,uneinjectionde céfazolinede4goucéfuroxime3gdoitêtreréalisée30minu- tesavantl'incision.L'obésitémorbidereprésenteàluiseulun facteur de risque d'infection du site opératoire (ISO). Par ailleurs, l'augmentation de la masse grasse impose, pour obtenir un volume de distribution de la molécule similaire àunsujetdepoidsstandard,d'augmenterlesposologiesafin de maintenirune bonne diffusiontissulaire de la molécule.
L'utilisation destraitements auxdoseshabituelles serait un facteurlimitantaumaintiend'unbonrapportPK/PDavecun risque important de sous dosageset donc d'inefficacité de l'antibioprophylaxie. Concernant les autres antibiotiques, se référerauxréférentielsanesthésiquesdechirurgiebariatrique.
Réponsedétaillée àlaquestion4:C
Une réinjection doit être réalisée toutes les 2 demi-vies, l'objectif étant d'avoir une concentration tissulaire efficace pendanttout l'acteopératoire (saufaminoside).En urologie laplupartdesinterventionsontuneduréeinférieureàlademi- vie des molécules utilisées. La nécessité d'une réinjection dépenddoncdel'antibiotiqueutiliséetdeladuréedel'inter- ventionchirurgicale.Enpratiquelacéfazolineetl'amoxicilline– acideclavulaniqueontunedemi-viede2h.Silegesteopé- ratoiredureplusde4h,ilfautdoncabsolumentpenseràréa- liserunenouvelleinjectionquiseferacettefoisàdemi-dosede lapremièreinjection.Enpratiquecliniquequotidienne,lacys- tectomieestdonchabituellementlaseuleinterventionchirur- gicaleoùlaréinjectionantibiotiquenedoitpasêtreoubliée!
Réponsedétaillée àlaquestion5:B
Encasd'antibiothérapiepériopératoireàspectreétroitmiseen placedanslecasdudépistagesystématiqued'unecolonisa- tionurinaireavantchirurgieurologique,uneantibioprophylaxie classiqueparcéfazolineoucéfuroximedoit êtreréaliséeen susafindecouvrirl'ensembledesespècesbactérienneshabi- tuellementrencontréesenurologie.Eneffet,danscetexemple l'amoxicillineest lamolécule de choixpourle traitementde l'Enterococcusfeacalismaisadetrèsfortsrisquesdenepas êtreefficacesurlamajeurepartiedesentérobactériesrencon- tréesen cas d'ISO.Par ailleurs, l'amoxicilline est rarement efficace surle S.aureussiellen'estpasassociéeà l'acide clavulanique.Lesbactériesviséesparuneantibioprophylaxie parcéfazolineoucéfuroximesontdoncbienplusnombreuses quecelletraitéeparunemoléculeàspectreétroitcibléesurun antibiogramme précis. Ne pas réaliser l'antibioprophylaxie recommandée dans ce contexte revient donc à majorer le L'antibioprophylaxieenpratiquecouranteenchirurgieurologique
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risquedesepsispostopératoireliéàdesbactériesnon«cou- vertes»parl'amoxicilline.
Réponsedétaillée àlaquestion6:A
Iln'existepasd'indicationàlamodificationdel'antibioprophy- laxieencasd'immunosuppression,quellequ'ellesoit.Laflore deportageétantsimilaireàcelle dessujetsnonimmunodé- primés,lechoixdel'antibiotiqueadministré,sesmodalitéset saduréed'administrationrestentlesmêmes.
Réponsedétaillée àlaquestion7:A
Lesrecommandationsrestentflouessur cepoint. LaSFAR considèreque le bénéfice pourle maladeest dansce cas probablementtrèsfaibleparrapportàunsurrisqueinfectieux malévalué,d'autantplusqueleSARMn'estpasunpathogène rencontréclassiquementenurologie(endehorsdelaposede matériel).Onrappelle àcetitrequ'en urologie,ledépistage préopératoiredeSARMn'aactuellementpasd'indication.
Ceci peut être discuté entre l'anesthésiste et le chirurgien avant l'intervention. On recommande habituellement de ne pastenircomptedelafloredeportage(saufbiensûrs'ils'agit d'un portage urinaire) dans le choix de l'antibioprophylaxie àadministrer.
Réponsedétailléeàla question8:A,B,C,D Touteslespropositionssauflachirurgiescrotale,saufsimise enplacedeprothèse.Siuneprothèsedoitêtreposée,l'anti- bioprophylaxie àréaliserestune injectiondecéfazoline 2g doseunique,avecréinjectionàdemi-dosesidurée>2h.Le choixd'unebêtalactamineassociéeàdel'acideclavulanique s'explique par la nécessité de couverture duSAMS et des anaérobies,fréquemmentrencontrésdanslesinfectionssur matérielprothétique.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1]MiseàjourdelaRFEantibioprophylaxie2017–LaSFAR.Société françaised'anesthésieetde réanimation;2018,https://sfar.org/
mise-a-jour-de-la-rfe-antibioprophylaxie-2017/.
[2]Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patientsadultes)–LaSFAR.Sociétéfrançaised'anesthésieet de réanimation; 2018, https://sfar.org/antibioprophylaxie-en- chirurgie-et-medecine-interventionnelle-patients-adultes-2017/.
[3]ProfessionalsS-O.Urologicalinfections.Uroweb.http://uroweb.
org/guideline/urological-infections/.
[4]http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx.
E.Beyetal.
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