Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en neuro-réadaptation

Article

Reference

Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en neuro-réadaptation

MARESCHAL, Julie, et al.

Abstract

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est la maladie neurologique aiguë la plus répandue dans le monde. En Suisse, on dénombre 16 000 nouveaux cas d'AVC chaque année. Le patient âgé souffrant d'AVC est à haut risque de dénutrition du fait de la prévalence particulièrement élevée dans cette population, à laquelle s'ajoutent la pathologie neurologique et ses déficits impactant l'alimentation. Par conséquent, un dépistage systématique de la dénutrition est nécessaire dès l'admission en milieu hospitalier. Par la suite, une évaluation nutritionnelle par un spécialiste doit être mise en place afin de permettre au patient de bénéficier d'un traitement précoce et individualisé. L'importance d'une collaboration et d'une prise en charge multidisciplinaire fait désormais partie des objectifs de référence pour ces patients.

MARESCHAL, Julie, et al . Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en neuro-réadaptation.

Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 670, p. 2046-2051

PMID : 31696680

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:136347

Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.

Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en neuro-réadaptation

2002 (NRS-2002) avec un score à 4/7 indiquant la nécessité d’entreprendre une prise en charge nutrition- nelle. L’évaluation nutritionnelle standardisée relève un indice de masse corporelle (IMC) à 25 kg/m², une perte pondérale de 5 kg en un mois ainsi qu’une hypopréalbu- minémie à 168 mg/l. Les apports per os sont nuls en raison de troubles de la déglutition avec dysphagie aux solides, nécessitant la mise en place d’une nutrition entérale exclusive par sonde naso-gastrique. A l’admission en réadaptation deux semaines après l’épisode, il est dépendant dans les activités de la vie quotidienne, sa mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) est mesurée à 43/126.

Durant la réadaptation, grâce à un suivi logopédique trihebdomadaire, le patient peut reprendre progressive- ment une alimentation per os avec texture adaptée. A un mois de l’AVC, le patient couvre 85% de ses besoins pro- téino-énergétiques avec une alimentation mixée, a repris 3 kg et sa préalbumine est à 234 mg/l. Une fenêtre dans l’alimentation entérale est entreprise afin de favoriser les apports per os. Les besoins sont alors couverts grâce à l’adjonction de suppléments nutritifs oraux (SNO). La sonde naso-gastrique peut être définitivement sevrée.

À l’issue de la réadaptation qui durera quatre mois, l’évo- lution clinique sur le plan nutritionnel sera favorable avec une prise pondérale d’environ 4,5 kg. Sur le plan fonctionnel, grâce à une prise en charge multidisci- plinaire adaptée, le patient est capable en fin de séjour d’effectuer ses transferts avec aide et de se mobiliser en fauteuil roulant actif sur 50 mètres avec une MIF à 54/126.

La dysarthrie, bien que toujours présente, permet d’avoir une conversation intelligible. Son état, bien qu’amélioré, ne permet pas un retour à domicile et le patient intègrera un EMS.

INTRODUCTION

L’Organisation mondiale de la santé définit l’accident vascu- laire cérébral (AVC) par « le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire ».

L’AVC est la 3^e cause de décès dans les pays industrialisés après les maladies cardiovasculaires et les cancers.¹ En Suisse, on dénombre 16 000 nouveaux cas d’AVC par an ce qui représente 1 cas toutes les 30 minutes. Selon la fondation suisse de cardiologie, 25% des patients décèdent, 35% restent JULIE MARESCHAL ^a, Drs CECILIA FERRER SOLER ^b, AURÉLIEN LATHUILIÈRE ^c et CHRISTOPHE GRAF ^c

Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 2046-51

a Unité de nutrition, Département de médecine, HUG, 1211 Genève 14, ^bService de gériatrie, Département de réadaptation et de gériatrie, Chemin du Pont-Bochet 3, 1226 Thônex, ^cService de médecine interne et de réadaptation SMIR Loex Bellerive, Département de réadaptation et gériatrie, Route de Loëx 151, 1233 Bernex julie.mareschal@hcuge.ch | cecilia.ferrersoler@hcuge.ch

aurelien.lathuiliere@hcuge.ch | christophe.graf@hcuge.ch

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la maladie neurologique aiguë la plus répandue dans le monde. En Suisse, on dénombre 16 000 nouveaux cas d’AVC chaque année. Le patient âgé souf- frant d’AVC est à haut risque de dénutrition du fait de la préva- lence particulièrement élevée dans cette population, à laquelle s’ajoutent la pathologie neurologique et ses déficits impactant l’alimentation. Par conséquent, un dépistage systématique de la dénutrition est nécessaire dès l’admission en milieu hospitalier.

Par la suite, une évaluation nutritionnelle par un spécialiste doit être mise en place afin de permettre au patient de bénéficier d’un traitement précoce et individualisé. L’importance d’une collaboration et d’une prise en charge multidisciplinaire fait désormais partie des objectifs de référence pour ces patients.

Nutritional management of older people in neuro-rehabilitation

Stroke is the most common acute neurological disease in the world.

Approximately 16 000 strokes occur each year in Switzerland. In the older population, the stroke outcomes are related to high risk of malnutrition due to neurological deficits impacting oral feeding.

Therefore, systematic screening of malnutrition is required upon admission to hospital. Then, assessment of the nutritional status by a specialist should be initiated before deciding on individualised nutritional strategy. Rehabilitation is complex and must be done in multidisciplinary team to provide optimal care to the patients.

Vignette clinique

Monsieur T., 85 ans, connu pour un éthylisme chronique, un remplacement valvulaire aortique en 2014 et une fibrillation auriculaire anticoagulée, présente un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche avec échec de revascularisation dans la phase aiguë en juin 2018. L’étio- logie retenue de cet AVC est cardioembolique dans le contexte d’une anticoagulation infrathérapeutique. Il présente initialement un déficit neurologique sévère avec hémisyndrome sensitivo-moteur droit, parésie du regard conjugué, hémianopsie latérale homonyme droite, dysarthrie et dysphagie sévères. Un dépistage de la dénu- trition est effectué à l’aide du Nutritional Risk Screening

handicapés et 40% se remettent complètement.² Les AVC sont donc un facteur important d’invalidité et d’incapacité physique. Les coûts globaux de santé liés à l’AVC en Europe sont estimés à 64 milliards d’euros.³

L’âge est le facteur de risque non modifiable principal puisqu’on estime que le risque d’AVC double chaque décennie après 55 ans.⁴ L’obésité et certains facteurs de risque d’origine alimentaire s’intriquent dans les stratégies de prévention primaire et secondaire de l’AVC. Or, cette relation entre la nutrition et l’AVC existe également dans le sens opposé, l’AVC ayant des répercussions fonctionnelles menant à une diminution des prises alimentaires et un risque élevé de dénutrition.⁵ L’espérance de vie continuant à augmenter, une prise en charge globale du patient avec une collaboration de divers professionnels de santé est nécessaire, avec pour objectif la récupération des fonctions déficitaires du patient dans sa vie quotidienne.⁶

Cette revue, illustrée par un cas clinique, aborde la prise en charge nutritionnelle d’un patient hospitalisé dans une unité de neuro-réadaptation après un AVC. Nous mettrons l’accent sur la prévalence de la dénutrition chez les patients avec AVC, ainsi que ses causes et conséquences. Nous relèverons également l’importance du dépistage de la dénutrition dès l’admission, ainsi que sa prise en charge multidisciplinaire avec mise en place d’une alimentation appropriée et individualisée.

DÉFINITION DE LA DÉNUTRITION

Définir la dénutrition pourrait paraître simple. Cependant, de nombreuses définitions ont été proposées au cours des années avec de grandes disparités sur les critères diagnostiques utilisés. Afin de standardiser la définition de la dénutrition, un groupe d’experts (Global Leadership Initiative on Malnu- trition, GLIM) composé de membres des principales sociétés de nutrition mondiale s’est réuni récemment. Le GLIM recommande de définir la dénutrition sur la base d’un critère phénotypique (perte pondérale involontaire, faible indice de masse corporelle (IMC) ou masse musculaire déplétée) asso- cié à un critère étiologique (diminution des apports alimen- taires et/ou altération de l’assimilation des nutriments ou présence d’une inflammation) (tableau 1).⁷

Contrairement à la perte pondérale secondaire à un régime restrictif, la dénutrition est un phénomène involontaire souvent associé à des pathologies sévères et/ou chroniques comme l’AVC.⁸ En raison du vieillissement et de ses consé- quences telles que le déclin cognitif et physique, l’isolement social ou les troubles bucco-dentaires, la dénutrition est plus fréquente chez les personnes âgées que chez les adultes.⁹ En Suisse, chez la personne âgée, sa prévalence est estimée à 5 % à domicile, 15 à 30 % à l’hôpital et 30 à 50 % en établissement médico-social.¹⁰

Selon l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), « on sous- estime l’importance de la dénutrition liée à la maladie. Elle est donc rarement considérée comme un problème à part entière chez les patients ». Or dans nos hôpitaux suisses, il y a jusqu’à 40% des patients admis qui souffrent de dénu- trition et très souvent celle-ci s’aggrave durant le séjour.¹¹

Elle diminue la qualité de vie, provoque des complications (infections, escarres), augmente la durée de séjour en milieu hospitalier, élevant ainsi les coûts de santé et les risques de mortalité.¹²

PRÉVALENCE ET FACTEURS ÉTIOLOGIQUES DE LA DÉNUTRITION LORS D’UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL

La prévalence de la dénutrition après AVC diffère selon les études en raison de variabilité quant aux méthodes d’évalua- tion et aux définitions utilisées. La prévalence de la dénutri- tion lors de l’admission à l’hôpital se situe entre 5 et 30 %,¹³ alors qu’elle est estimée entre 30 et 50 % chez les patients souffrant d’AVC dans les unités de neuro-rééducation.¹⁴ Le fait d’être dénutri ou à risque de dénutrition à l’admission est associé à un risque accru de mortalité et de mauvais pronos- tic, et à une augmentation de la durée de séjour hospitalier.¹⁵ Les déficits neurologiques très variés et plus ou moins impor- tants lors de l’AVC favorisent la diminution des apports alimentaires et par conséquent augmentent le risque de dénutrition. Les déficits neurologiques les plus fréquents sont : troubles de l’état de conscience (30-40 %), troubles de la déglutition (30 %), faiblesse motrice (50-80 %), troubles de la sensibilité (25 %), troubles de la parole (30 %), dysphasie/

aphasie (30 %) et troubles visuels (7 %) (figure 1).¹⁶ Ces défi- cits auront un impact variable sur les besoins nutritionnels et la prise alimentaire réelle de patients ayant subi un AVC. En phase aiguë, jusqu’à 82% des patients ont des difficultés pour

Dénutrition Au moins un critère

phénotypique parmi  + Au moins un critère étiologique parmi  Masse musculaire déplétée

Exemples de valeurs seuils

• Indice de masse maigre (kg/m²)⁴⁴ – ♂ < 17

– ♀ < 15

• Indice de masse musculaire appendiculaire (kg/m²)⁴⁵ – ♂ < 7

– ♀ < 5,5

Diminution ingesta et/ou altéra- tion assimilation ou absorption des nutriments

Ingesta ≤ 50% des besoins dans la semaine précédente

ou

Toute diminution des ingesta depuis

> 2 semaines ou

Toute atteinte chronique du système digestif impactant l’assimilation ou l’absorption des nutriments

Faible indice de masse corporelle (kg/m²)

< 20 si < 70 ans ou > 22 si > 70 ans

Inflammation 

Pathologie aiguë ou chronique Perte pondérale 

> 5% en 6 mois ou > 10% en plus de 6 mois

(Adapté de réf.⁷).

TABLEAU 1

Critères diagnostiques de la dénutrition selon le Global

Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)

aObtenue par technique d’évaluation de la composition corporelle valide : bioimpédance électrique (BIA), absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA), CT, IRM, circonférences musculaire brachiale ou du mollet.

s’alimenter.¹⁷ Une étude a montré qu’à deux semaines de l’AVC, seulement 10 % des patients consommaient 100 % des apports énergétiques estimés.¹⁸ De plus, les patients atteints d’AVC peuvent présenter un déséquilibre entre l’augmenta- tion des besoins et la diminution des apports. En phase aiguë, à cause du stress élevé et d’une réponse neuroendocrine, notamment par le biais de l’axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien (HHS) et le système nerveux sympathique (SNS), il existe un hypercatabolisme. Cette réaction au stress est significativement corrélée à la dénutrition à 7 jours.¹⁹ L’immo- bilité consécutive à l’atteinte fonctionnelle induit également une augmentation des besoins protéiques par le catabolisme musculaire, risque d’escarres et déminéralisation osseuse.²⁰ Par ailleurs, durant cette période, des complications fréquentes, notamment les infections, augmentent les besoins éner- gétiques et protéiques. Le patient atteint d’AVC est donc souvent incapable de compenser ses besoins menant ainsi à une balance protéino-énergétique négative.

DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION

Plusieurs outils existent pour évaluer le risque nutritionnel.

La Société européenne de nutrition clinique (ESPEN) pré- conise l’utilisation du Nutritional Risk Screening  2002 (NRS-2002) pour les personnes hospitalisées de ≥  65  ans (tableau  2). Le NRS-2002 prend en considération l’âge, l’IMC, la perte pondérale, les ingesta sur la semaine précé- dente et la gravité de la maladie. Un score ≥ 3 indique un risque de dénutrition et requiert une prise en charge nutri- tionnelle.²¹ En Suisse, le NRS-2002 est utilisé comme critère pour le codage de la dénutrition et de son traitement par les Swiss-diagnosis related groups (SwissDRG) en milieu hospitalier, ainsi que pour le remboursement de la nutrition artificielle à domicile.²²

Le Mini Nutritional Assessment (MNA) comprend 6 items (IMC, appétit, perte pondérale, motricité, maladie ou stress aigu et problèmes neuropsychologiques). Un score < 11 points suggère un risque de dénutrition.²³ Il est largement validé chez la personne âgée, notamment en ambulatoire.²⁴

Finalement, le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) inclut l’évaluation de l’IMC, la perte pondérale et la gravité de la maladie. Un score > 2 sollicite une prise en charge nutritionnelle.²⁵

ÉVALUATION NUTRITIONNELLE

En présence d’un score NRS-2002 ≥ 3, une prise en charge nutritionnelle par un professionnel de la nutrition, médecin nutritionniste ou diététicien-ne, doit être initiée.²¹ La première étape de cette prise en charge consiste à évaluer l’état nutritionnel du patient afin de déterminer la stratégie nutri- tionnelle (figure 2). L’évaluation nutritionnelle s’appuie sur l’anamnèse et l’examen clinique. Elle comportera au minimum la mesure du poids et de la taille, nécessaire au calcul de l’IMC, la recherche d’une perte pondérale au cours des six derniers mois, l’évaluation des prises alimentaires ainsi que de ses entraves potentielles. Elle pourra être complétée par une analyse des paramètres biologiques tels que l’albumine et la préalbumine plasmatiques et la mesure de la composition corporelle.²⁶

Le poids et la taille obtenus anamnestiquement manquent généralement de précision. Il est donc important de les mesurer de manière standardisée. Le poids est à mesurer de préférence le matin, à jeun. Si le patient n’est pas mobilisable, un moyen auxiliaire (lève-personne) doit être utilisé pour obtenir le poids et la taille s’obtiendra à partir de la distance talon- genou.²⁷ Ces données permettent d’obtenir l’IMC à partir de la formule suivante : poids (kg) / taille² (m). Finalement, une anamnèse pondérale auprès du patient et/ou de ses proches est nécessaire afin de rechercher une perte pondérale invo- lontaire au cours des six derniers mois.

L’évaluation des prises alimentaires est importante car elle va permettre de cibler la thérapie nutritionnelle. Elle s’effectuera au lit du patient par l’équipe soignante qui relèvera à chaque repas les quantités consommées durant 72 heures ou si possible avec le patient, par le-la diététicien-ne, avec un rappel FIG 1 des apports alimentaires après

accident vasculaire cérébral Troubles état conscience Troubles visuels

Dysphasie / Aphasie

Troubles parole Troubles sensibilité

Faiblesse motrice

Troubles déglutition Diminution des apports alimentaires

A – Péjoration de l’état

nutritionnel B – Gravité de la maladie

• Degré 1 – léger

– K poids > 5% en 3 mois ou – Ingesta 50-75% des besoins dans la semaine précédente

1 ^• Degré 1 – léger – Fracture de la hanche, patients chroniques et présen- tant des complications aiguës : cirrhose, BPCO, dialyse, diabète, tumeurs malignes

1

• Degré 2 – modéré – K poids > 5% en 2 mois ou – IMC 18,5-20,5 ou – Ingesta 25-50% des besoins dans la semaine précédente

2 ^• Degré 2 – modéré – Chirurgie abdominale majeure, accident vasculaire cérébral, pneumonies sévères

2

• Degré 3 – sévère – K poids > 5% en 1 mois (> 15% en 3 mois) ou – IMC < 18,5 ou

– Ingesta 0-25% des besoins dans la semaine précédente

3 ^• Degré 3 – sévère – Traumatisme cranio-céré- bral, polytraumatisme, brûlures graves, transplantation de moelle (allogreffe), patients de soins intensifs (score Apache >

10)

3

C – Age du patient : si > 70 ans 1 Interprétation

1. Additionner les scores A + B + C

2. Si score total ≥ 3, débuter une prise en charge nutritionnelle (Adapté de réf.²¹).

Screening-2002 (NRS-2002)

de consommation permettant une évaluation rétrospective de la prise alimentaire des dernières 24 heures. La recherche d’entraves potentielles à l’alimentation est à effectuer en parallèle, notamment l’état dentaire. Après un AVC, il faudra être particulièrement attentif aux troubles de la déglutition qui touchent plus de 50% des patients.²⁸ Avant toute prise alimentaire per os et le plus tôt possible après l’admission, il est recommandé qu’une évaluation de la déglutition soit effectuée par un·e logopédiste. Les autres déficits moteurs tels qu’hémiplégie et hémiparésie pouvant notamment être à l’origine de défaut de préhension des couverts et de difficul- tés pour amener les aliments en bouche sont à prendre en compte tout comme les éventuelles atteintes des fonctions supérieures. Une aphasie, une apraxie, une agnosie ou la pré- sence de troubles cognitifs ont tous des impacts potentiels sur la prise alimentaire.

L’analyse de l’albumine et la préalbumine plasmatiques est préconisée car elles reflètent la synthèse protéique et donc des apports nutritionnels à moyen et court termes (demi-vies respectives de 21 et 3 jours). Toutefois, avant d’interpréter ces valeurs, les limitations de ces dosages plasmatiques sont à considérer. En effet, l’albuminémie et la préalbuminémie sont abaissées en présence d’un syndrome inflammatoire, d’une insuffisance hépatocellulaire et d’une hyperhydratation et augmentées en cas de déshydratation ou d’insuffisance rénale.

Leur dosage doit donc toujours être associé à celui de la CRP et de l’osmolarité plasmatiques. Les paramètres hépatiques et la fonction rénale peuvent également être réalisés en complé- ment si ces derniers n’ont pas été dosés récemment.

La mesure de la composition corporelle complète l’évaluation nutritionnelle. Elle permet notamment une évaluation de la masse musculaire. Dans la mesure du possible, elle s’effectue-

ra par bioimpédance électrique (BIA), une méthode simple, rapide, non invasive s’effectuant au lit du patient, et ayant montré une bonne corrélation entre une masse musculaire basse mesurée par cette méthode et le risque de mortalité chez les patients de ≥ 65 ans.²⁹ Toutefois, les résultats ne seront pas valides en présence de variations hydriques et d’IMC extrêmes (< 16 kg/m² ou > 34 kg/m²).³⁰ Dans ces cas-là ou si un appareil de BIA n’est pas disponible, la mesure de la circonférence musculaire brachiale à l’aide d’un ruban métrique est recommandée.³¹

L’évaluation nutritionnelle doit être précoce afin d’identifier rapidement la dénutrition et de mettre en place une stratégie nutritionnelle adaptée. Par la suite, elle devra être réitérée à intervalles réguliers afin d’adapter la stratégie nutritionnelle à la situation clinique du patient.

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

Tout patient souffrant d’un AVC et identifié comme dénutri ou à risque de dénutrition doit bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle individualisée par un professionnel (figure 3).³² Chez ces patients hospitalisés, Ha et coll. ont constaté qu’une prise en charge nutritionnelle précoce permettait de couvrir les besoins nutritionnels, prévenir la perte pondérale ainsi qu’améliorer les capacités physiques fonctionnelles et la qualité de vie.³³ Dans une autre étude, des apports alimentaires déficitaires au cours de la première semaine après un AVC étaient associés à une augmentation des complications hospitalières et une diminution des fonctions physiques chez des patients en attente de neuro-réadapta- tion.³⁴ Les apports alimentaires déficitaires étaient définis comme inférieurs aux besoins énergétiques calculés avec la formule de Harris-Benedict.

FIG 2 Dépistage du risque nutritionnel et stratégie d’intervention Evaluation du risque nutritionnel

Evaluation hebdomadaire du risque nutritionnel

Mise en place stratégie nutritionnelle personnalisée au sujet âgé en neuro-réadaptation Evaluation nutritionnelle par professionnel de la nutrition Nutritionnal Risk Screening-2002 (NRS-2002) ≥ 3

Non Oui

Poids + taille IMC

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

Recherche de perte pondérale involontaire au cours des 6 derniers mois

Evaluation prises alimentaires + entraves à l’alimentation Si possible

Marqueurs nutritionnels plasmatiques Composition corporelle

⇒ NRS-2002 à réitérer 1 x/sem

FIG 3 Stratégie de prise en charge nutritionnelle selon la prise alimentaire chez le patient à

risque de dénutrition ou dénutri

Réévaluation de la situation nutritionnelle 1 x /semaine et adaptation de la stratégie nutritionnelle

Prise en charge multidisplinaire : logopédistes, physiothérapeutes, ergothérapeutes, etc.

Ingesta < 2/3 des

besoins énergétiques Ingesta ≥ 2/3 des

besoins énergétiques Ingesta = besoins énergétiques

Suppléments nutritifs oraux

Nutrition entérale par sonde nasogastrique

• • •

•

•

•

•

PEG si nutrition entérale > 28 jours Nutrition parentérale temporaire si tube digestif non fonctionnel

Si besoin, adaptation texture alimentaire

Si besoin, adaptation texture alimentaire ou

ou

Alimentation enrichie

• Alimentation enrichie

• Adaptation texture alimentaire En parallèle, si alimentation per os possible

sujet âgé, ESPEN recommande un apport énergétique de 30 kcal/kg/jour et un apport protéique de minimum 1 g/kg/jour et jusqu’à 1,5 g/kg/jour en cas de dénutrition avérée ou de pathologie aiguë.³⁵

En présence d’ingesta déficitaires (< 2/3 des besoins énergé- tiques) ou d’une dysphagie, la mise en place d’une nutrition entérale par sonde nasogastrique est recommandée aussitôt que possible. La sonde nasogastrique placée de manière adéquate n’a pas d’impact négatif sur les fonctions de déglu- tition.³⁶ Dans le cas où son maintien s’avèrerait nécessaire durant la réadaptation ou au-delà de 28 jours, la pose d’une gastrostomie percutanée (PEG) est préconisée.³² La nutrition entérale doit permettre la couverture totale ou partielle des besoins nutritionnels et hydriques. À noter que si le tube digestif n’est pas fonctionnel, une nutrition parentérale tempo- raire peut être initiée. L’importance du support nutritionnel entéral en neuro-réadaptation a été démontrée par James et coll. chez des patients après un AVC.³⁷ Bien que les apports énergétiques n’aient pas été relevés, la nutrition entérale était à l’origine d’une amélioration des capacités fonctionnelles chez les patients avec un AVC sévère.

Le sevrage progressif de la nutrition entérale en neuro- réadaptation constitue un objectif nutritionnel majeur. Il s’effectuera suite à une amélioration de la déglutition avec reprise et/ou amélioration des ingesta. La plupart du temps, une alimentation à texture modifiée et un épaississement des liquides seront nécessaires. La prise en charge et le suivi des troubles de la déglutition par un·e logopédiste sont primor- diaux afin d’améliorer la déglutition et d’adapter les textures en conséquence.³² Durant cette phase de reprise alimentaire per os, il sera important de collaborer avec différents profes- sionnels tels que les ergothérapeutes afin d’adapter le matériel auxiliaire selon les difficultés du patient et de faciliter la prise alimentaire. Un suivi nutritionnel régulier est préconisé afin d’adapter la stratégie nutritionnelle à la progression du patient. L’alimentation sera enrichie pour augmenter les ap- ports protéino-énergétiques des repas sans en augmenter considérablement le volume. Une fois que les apports per os permettront la couverture de > 2/3 des besoins énergétiques, l’arrêt de la nutrition entérale pourra être envisagé. En paral- lèle, des suppléments nutritifs oraux (SNO) pourront être mis en place pour combler le déficit de l’alimentation per os.

L’adhésion du patient est importante afin d’assurer la réussite de la prise en charge nutritionnelle.

Certains patients arrivent sans nutrition entérale en neuro- réadaptation. Les SNO ne sont pas recommandés si le patient ne présente pas de dysphagie et couvre ses besoins protéino- énergétiques que ce soit avec une alimentation normale ou à texture modifiée.³² Cependant, ils le seront en cas d’ingesta inférieurs aux besoins. L’impact de la prise de SNO sur la fonction physique de patients en neuro-réadaptation avec une perte pondérale de > 2,5% en 14 jours a été étudié par Rabadi et coll.³⁸ Dans cet essai clinique randomisé contrôlé, les patients recevaient soit un SNO standard (127 kcal, 5 g de protéines) soit un SNO enrichi (240 kcal, 11 g de protéines).

La consommation du SNO enrichi permettait une amélioration significative du score de Mesure de l’Indépendance Fonction-

mentation de la vitesse de marche et du nombre de patients pouvant rentrer à domicile a été observée.

Certains auteurs se sont intéressés à l’effet de la prise d’antioxydants et de stéroïdes anabolisants post-AVC sur la fonction physique et la masse musculaire. Chez des patients en neuro-réadaptation, une supplémentation en oméga 3 et/

ou en antioxydants (vitamines A, C, E et polyphénols) n’a pas démontré d’impact sur le statut fonctionnel.³⁹ La prise durant 10-14 jours d’Edavarone, un neuroprotecteur agissant comme un puissant antioxydant contre les radicaux libres, permettait une diminution significative de l’atrophie musculaire des membres inférieurs trois mois post-AVC et une augmentation significative de la vitesse de marche.⁴⁰ Pour finir, chez des patients hémiplégiques, des injections intramusculaires de stéroïdes anabolisants durant 6 semaines étaient associées à une augmentation de la masse musculaire des cuisses des deux jambes, évaluée par tomodensitométrie.⁴¹

En neuro-réadaptation, l’activité physique combinée à une prise en charge nutritionnelle est primordiale dans un but d’amélioration des capacités fonctionnelles, comme montré dans une récente revue systématique.⁴² De plus, un essai clinique randomisé a démontré que la prise de 3 g d’acides aminés essentiels/jour, associée à une activité physique quotidienne de type résistance à faible intensité, permettait une amélioration significative du score MIF, de la force de serrement et de la masse musculaire squelettique en compa- raison à une activité physique seule.⁴³

CONCLUSION

Le sujet âgé en neuro-réadaptation est à risque important de dénutrition du fait de la pathologie et de l’âge. Un dépistage précoce est nécessaire afin de débuter rapidement une prise en charge nutritionnelle et de contrer les conséquences de la dénutrition. La stratégie de prise en charge nutritionnelle doit être personnalisée après évaluation par un professionnel de la nutrition et évaluation de la déglutition par un·e logopé- diste. Dans le but d’une amélioration de la fonctionnalité, il est également nécessaire de collaborer en équipe multidisci- plinaire notamment avec des physiothérapeutes.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Le dépistage de la dénutrition en phase aiguë d’une maladie neurologique doit être systématique et incorporé dans la prise en charge multidisciplinaire

En présence d’un risque de dénutrition ou une dénutrition, une prise en charge nutritionnelle individualisée par un spécialiste est nécessaire

Après un accident vasculaire cérébral, l’identification des déficits neurologiques ayant une répercussion sur les apports alimentaires est primordiale

IMPLICATIONS PRATIQUES

1 Bogousslavsky J. Stroke Prevention by the Practitioner. 2e ed. Lausanne: Karger, 2003.

2 Attaque cérébrale. Berne: Fondation Suisse de Cardiologie; 2019. Disponible sur : www.swissheart.ch/fr/maladies-car- diaques-avc/maladies/attaque-cerebrale.

html3 Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, et al. The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol 2012;19:155-62.

4 Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al.

Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study).

Lancet 2005;366:1773-83.

5 Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke. J Nutr Metab 2011;2011:167898.

6 Oestreicher C, Pisaturo M, Hausser J, et al. Création d’une « stroke unit » dans un hôpital de zone : une optimisation de la prise en charge des patients AVC. Rev Med Suisse 2017;13:1518-21.

7 **Cederholm T, Jensen GL, Correia M, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community.

Clin Nutr 2019;38:1-9.

8 Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology- based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:156-9.

9 Favaro-Moreira NC, Krausch-Hofmann S, Matthys C, et al. Risk Factors for malnutrition in older adults: a systematic review of the literature based on longitudinal data. Adv Nutr 2016;7:507-22.

10 Bosshard Taroni W, Pralong G.

Détection du risque de malnutrition chez la personne âgée. Rev Med Suisse 2011;7:1056-7.

11 Keller U, Lüthy J, Meier R, et al. La dénutrition à l’hôpital. Berne: Office fédéral de la santé publique; 2006.

Disponible sur : www.eek.admin.ch/eek/fr/

home/pub/mangelernaehrung-im-spital.

html12 Ljungqvist O, van Gossum A, Sanz ML, et al. The European fight against malnutrition. Clin Nutr 2010;29:149-50.

13 Jonsson AC, Lindgren I, Norrving B, et al. Weight loss after stroke: a population- based study from the Lund Stroke Register. Stroke 2008;39:918-23.

14 Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, et al. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors.

Arch Phys Med Rehabil 1995;76:310-6.

15 *Gomes F, Emery PW, Weekes CE. Risk of malnutrition is an independent predictor of mortality, length of hospital stay, and hospitalization costs in stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016;25:799-806.

16 Gariballa SE, Sinclair AJ. Assessment and treatment of nutritional status in stroke patients. Postgrad Med J 1998;74:395-9.

17 Medin J, Windahl J, von Arbin M, et al.

Eating difficulties among stroke patients in the acute state: a descriptive, cross-sectional, comparative study. J Clin Nurs 2011;20:2563-72.

18 Nip WF, Perry L, McLaren S, et al.

Dietary intake, nutritional status and rehabilitation outcomes of stroke patients in hospital. J Hum Nutr Diet 2011;24:460-9.

19 Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke 1996;27:1028-32.

20 Beasley JM, Shikany JM, Thomson CA.

The role of dietary protein intake in the prevention of sarcopenia of aging. Nutr Clin Pract 2013;28:684-90.

21 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:321-36.

22 Ballmer P, Meier R, Möltgen C, et al.

Directives de la SSNC sur homecare, Nutrition artificielle à domicile. Berne:

Société Suisse de Nutrition Clinique;

2013. Disponible sur : www.geskes.ch/fr/

PortalData/1/Resources/dokumente/

homecare/Directives_de_la_SSNC-Nutri- tion_artificielle___domicile-RevJanv2013_

tradLSA_RR.pdf

23 Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al.

Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging

2009;13:782-8.

24 Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999;15:116- 22.25 Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the ’malnutri- tion universal screening tool’ (’MUST’) for adults. Br J Nutr 2004;92:799-808.

26 Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36:49-64.

27 BAPEN. The «MUST» explanatory booklet. Redditch: BAPEN; 2003 [updated 2011 November; cited 2019 August 06].

Disponible sur : www.bapen.org.uk/pdfs/

must/must_explan.pdf

28 Martino R, Foley N, Bhogal S, et al.

Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications.

Stroke 2005;36:2756-63.

29 Graf CE, Karsegard VL, Spoerri A, et al.

Body composition and all-cause mortality in subjects older than 65 y. Am J Clin Nutr 2015;101:760-7.

30 Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004;23:1430-53.

31 Antonelli Incalzi R, Landi F, Cipriani L, et al. Nutritional assessment: a primary component of multidimensional geriatric assessment in the acute care setting. J Am Geriatr Soc 1996;44:166-74.

32 **Burgos R, Breton I, Cereda E, et al.

ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr 2018;37:354-96.

33 Ha L, Hauge T, Spenning AB, et al.

Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: a randomized, controlled trial.

Clin Nutr 2010;29:567-73.

34 Kokura Y, Wakabayashi H, Nishioka S, et al. Nutritional intake is associated with activities of daily living and complications in older inpatients with stroke. Geriatr Gerontol Int 2018;18:1334-9.

35 Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al.

ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr

2019;38:10-47.

36 Dziewas R, Warnecke T, Hamacher C, et al. Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with acute stroke?

BMC Neurol 2008;8:28.

37 James R, Gines D, Menlove A, et al. Nu- trition support (tube feeding) as a rehabilitation intervention. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:S82-S92.

38 Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, et al.

Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilita- tion. Neurology 2008;71:1856-61.

39 Garbagnati F, Cairella G, De Martino A, et al. Is antioxidant and n-3 supplementa- tion able to improve functional status in poststroke patients? Results from the Nutristroke Trial. Cerebrovasc Dis 2009;27:375-83.

40 Naritomi H, Moriwaki H, Metoki N, et al. Effects of edaravone on muscle atrophy and locomotor function in patients with ischemic stroke: a rando- mized controlled pilot study. Drugs R D 2010;10:155-63.

41 Okamoto S, Sonoda S, Tanino G, et al.

Change in thigh muscle cross-sectional area through administration of an anabolic steroid during routine stroke rehabilitation in hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:106-11.

42 *Lathuiliere A, Mareschal J, Graf CE.

How to prevent loss of muscle mass and strength among older people in neuro-re- habilitation? Nutrients 2019;11.

43 Yoshimura Y, Bise T, Shimazu S, et al.

Effects of a leucine-enriched amino acid supplement on muscle mass, muscle strength, and physical function in post-stroke patients with sarcopenia: A randomized controlled trial. Nutrition 2019;58:1-6.

44 Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015;34:335-40.

45 Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis.

Age Ageing 2019;48:16-31.

* à lire

** à lire absolument