Hépatite oubliée : l’hépatite E

J.-P. Bru

introduction

Le virus de l’hépatite E (VHE) représente un véritable problè­

me de santé publique dans les pays à faible niveau sanitaire où il est installé en situation endémique ou hyperendémique, et provoque des épidémies majeures. Dans les pays à haut ni­

veau sanitaire, son épidémiologie est soit une zoonose spora­

dique autochtone, soit se rencontre chez le voyageur revenant de zone d’endémie.

Les connaissances des aspects cliniques, de la gravité, de l’évolution et de l’épi­

démiologie des infections à VHE ont considérablement évolué ces dernières an­

nées.

épidémiologie ettransmissionduvirusdel

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vement stables dans l’environnement, permettant une transmission tant directe de personne à personne, qu’indirecte par l’eau et certains aliments contaminés.

La transmissibilité est élevée, comme en témoignent les très vastes épidémies rapportées, et les taux de séroprévalence élevés dans les zones du monde où le VHE est endémo­épidémique.

L’épidémiologie des infections par le VHE est très contrastée selon les régions du monde, pour des raisons de niveau d’hygiène et peut­être de tropisme viral.¹

Pays à faible niveau sanitaire

Dans les pays à faible niveau sanitaire d’Asie, d’Afrique et d’Amérique du Sud, le VHE est hyperendémique. Le réservoir est humain. La transmission est assurée par les eaux contaminées ou par les selles des patients. Les génotypes des virus circulants sont les génotypes 1 principalement, ou 2. Ces génotypes sont quasi exclusivement humains.

Le VHE est dans ces régions la cause de plus du quart des hépatites aiguës autres que A ou B. Les études de séroprévalence pour le VHE rapportent des taux variant de 20 à 60% dans la population générale. Contrastant avec l’épidémiologie locale Forgotten hepatitis : the hepatitis E

Hepatitis E is caused by the Hepatitis E Virus (HEV), entericaly transmitted. In areas with poor sanitation, HEV is responsible for high endemicity and major outbreaks. In countries with high sanitary conditions, HEV is a zoono­

sis responsible for sporadic cases, and is en­

countered in travellers returning from ende­

mic areas. The clinical manifestations are not distinguishable from that caused by other causes of acute viral hepatitis. Fulminant hepatitis are encountered in 1 to 4% of acute hepatitis E. Remarquably, mortality among pregnant women is very high. Diagnosis can be made by serological testing and eventually viral detection by PCR. HEV can cause chronic infection in immunocompromised patients.

There is no specific therapy. There is no vac­

cine currently available.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 986-8

L’hépatite E (due au virus de l’hépatite, E VHE) est à transmis­

sion entérique. Dans les pays à faible niveau sanitaire, le VHE est endémique, et responsable d’épidémies majeures. Dans les pays à haut niveau sanitaire, le VHE est une zoonose spo­

radique, ou se voit chez les voyageurs revenant de zone d’en­

démie. L’expression clinique est identique à celle des autres hépatites virales aiguës. Les formes fulminantes représentent 1 à 4% des cas. La mortalité chez la femme enceinte est très élevée. Le diagnostic repose sur la sérologie, éventuellement la PCR. Des formes chroniques peuvent se voir chez les immu­

nodéprimés. Il n’y a pas de traitement spécifique. La préven­

tion pour le voyageur en zone endémique repose sur l’appli­

cation des précautions générales relatives à la qualité des eaux ingérées. Il n’y a actuellement pas de vaccin disponible.

Hépatite oubliée : l’hépatite E

le point sur…

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Centre hospitalier de la région d’Annecy

Service des maladies infectieuses et tropicales

Av. de l’Hôpital 1 Metz-Tessy 74374 Pringy, France jpbru@ch-annecy.fr

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Revue Médicale Suisse

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de l’hépatite A (90% des infections surviennent avant l’âge de cinq ans), le pic d’incidence de l’hépatite E se situe entre 15 et 35 ans. La circulation virale est donc très élevée dans ces régions.

Des épidémies de plusieurs dizaines de milliers de cas sont rapportées séquentiellement dans ces zones.

Pays à haut niveau sanitaire

Dans les pays à haut niveau sanitaire, l’hépatite E est une zoonose sporadique. Le réservoir est animal, en parti­

culier porcin. L’infection humaine se fait par consommation de viande infectée insuffisamment cuite. De petites épidé­

mies d’origine alimentaire ont été rapportées. Quelques épidémies intrafamiliales ont également été rapportées, par transmission directe interhumaine. La séroprévalence humaine est faible, entre 1 et 4% selon les études. Les in­

fections sont majoritairement attribuées au génotype 3, pour lequel la transmissibilité interespèce a été démontrée.

Les voyageurs sont donc exposés dans les régions hyper­

endémiques pour le VHE, comme le montre une étude ita­

lienne récente.² 109 (81,3%) de 134 patients ayant présenté une hépatite E aiguë avaient acquis leur infection au cours d’un voyage dans une région hyperendémique, très majo­

ritairement en Inde, au Pakistan et au Bengladesh.

virus

Le VHE est le seul membre du genre Hepevirus. Quatre génotypes sont connus. Le génotype 1, qui semble stricte­

ment humain, est la cause principale des hépatites dans la situation endémo­épidémique d’Asie, d’Afrique et d’Amé­

rique du Sud. Le génotype 2 a été identifié dans les mêmes régions, mais a une diffusion plus limitée.³

Les génotypes 3 et 4 sont retrouvés chez les cas surve­

nant dans les régions à haut niveau sanitaire. Le génotype 3 est également très largement répandu dans le monde ani­

mal, les porcs en particulier.³

manifestationscliniquesdel

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L’expression clinique de l’hépatite E aiguë ne diffère pas des autres hépatites virales aiguës (figure 1).⁴

L’incubation dure de trois à cinq semaines. Le spectre clinique va des formes asymptomatiques aux défaillances hépatiques fulminantes, en passant par les formes modé­

rées. La forme habituelle clinique modérée associe syn­

drome pseudo­grippal, anorexie et douleurs abdominales.

Un ictère est présent dans 75% des cas d’une série anglaise.

La durée des symptômes cliniques est de trois à cinq semaines. La cytolyse hépatique est concomitante de la symptomatologie clinique. Les chiffres de transaminase sont élevés, au­delà de 1000 UI/l, et culminent à la sixième semaine après l’infestation. La décroissance est lente.

formesgraves

Les formes graves ne sont pas exceptionnelles. Leur fré­

quence varie de 1 à 4% des cas selon les séries.⁴ Certaines situations sont à risque plus élevé de faire des formes

graves. La grossesse est un facteur de risque majeur d’hé­

patite fulminante.⁵ Le risque pour une femme enceinte présentant une hépatite E aiguë d’évoluer vers une forme fulminante est extraordinairement élevé. Les taux de mor­

talité pour les femmes enceintes présentant une hépatite E sont de 30 à 40% selon les séries.

Les patients ayant une hépatopathie chronique sont aussi beaucoup plus à risque de faire des hépatites graves avec un taux de mortalité immédiat ou dans l’année très important, atteignant 70% dans une série indienne.^6,7

diagnostic

Le diagnostic repose sur la biologie : sérologie et détec­

tion virale par biologie moléculaire.⁴

La cinétique de réponse des anticorps suit une courbe conventionnelle, avec la présence d’IgM dès le début des symptômes. Les IgG apparaissent rapidement, atteignent en quelques jours le pic, et persistent plusieurs années. La sensibilité de la sérologie est élevée, rapportée entre 87 et 95% selon les séries et les techniques. Les faux négatifs existent, en particulier au cours des formes fulminantes.

Le virus peut être détecté dans le sang et les selles par technique PCR (polymerase chain reaction) conventionnelle.

La virémie précède de quelques jours l’apparition des signes cliniques. La fenêtre de détectabilité dans le sang et les selles est relativement courte, de l’ordre de 15 à 50 jours. La recherche du VHE par PCR est surtout pertinente dans la situation d’hépatite grave, au cours de laquelle les anticorps peuvent manquer au début, du fait d’une appa­

rition tardive.

formeschroniques

La découverte de formes chroniques d’infection par le VHE est récente. Elles sont actuellement retrouvées unique­

ment chez les immunodéprimés. Les transplantés d’orga­

nes solides sont particulièrement à risque d’évolution vers Figure 1. Evolution des paramètres cliniques et bio- logiques de l’hépatite E aiguë

VHE : virus de l’hépatite E.

VHE dans le sang

Semaines postexposition

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Transaminases IgG anti-VHE IgM anti-VHE Signes cliniques

VHE dans les selles

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la chronicité après une hépatite E aiguë.⁸ Un récent travail rapporte une évolution vers la chronicité de 56 (60%) de 85 receveurs d’organes solides ayant été infectés par le VHE.⁹ Des cas d’infection chronique par le VHE ont également été rapportés chez des patients ayant des hémopathies malignes, ou des infections par le VIH avec immunodé­

pression sévère.¹⁰ L’évolution peut se faire vers la fibrose progressive et la constitution d’une cirrhose.

quellepréventionpour levoyageur

?

L’infection par le VHE fait partie, pour ce qui concerne les voyages dans les pays à faibles ressources, des risques liés à l’eau. La protection des voyageurs rejoint donc l’appli­

cation des précautions générales relatives à la qualité sa­

nitaire des aliments et boissons ingérés.

Nous ne disposons pas actuellement de vaccin. Cepen­

dant, deux candidats vaccins ont été évalués par deux larges études, effectuées dans des zones endémo­épidémiques, le Népal et la Chine. Les résultats montrent qu’ils sont sûrs et efficaces.^11,12 D’assez nombreuses questions persistent.

Leur efficacité sur tous les génotypes de VHE peut être es­

pérée, mais ce point n’a pas été évalué. Les essais n’ont pas inclus d’enfants ni de femmes enceintes, particulière­

ment vulnérables.

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Implications pratiques

L’hépatite E est hyperendémique dans la plupart des régions du monde à faible niveau sanitaire

La transmission du virus de l’hépatite E (VHE) est orale, par l’intermédiaire de l’eau contaminée dans ces régions Le VHE est un risque lié à l’eau pour le voyageur

Les formes fulminantes ne sont pas rares (1 à 4% des cas).

Les femmes enceintes sont particulièrement à risque de formes graves, ainsi que les personnes ayant une hépatopa- thie chronique

L’évolution vers la chronicité est rencontrée chez l’immuno- déprimé

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1 * Teshale EH, Hu DJ, Holmberg S. The two faces of hepatitis E virus. Clin Infect Dis 2010;51:328-34.

2 * Romanò L, Paladini S, Tagliacarne C, et al. Hepa- titis E in Italy : A long-term prospective study. J Hepa- tol 2011;54:34-40.

3 Centre national de référence des hépatites A & E.

www.cnrvha-vhe.org/standard-1425-1.html

4 * Dalton HR, Bendall R, Ijaz S, Banks M. Hepatitis E : An emerging infection in developed countries. Lancet Infect Dis 2008;8:698-709.

5 Patra S, Kumar A, Trivedi S, et al. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with acute. Hepatitis E virus infection. Ann Intern Med 2007;147:28-33.

6 Kumar AS, Kumar SP, Singh R, et al. Hepatitis E virus

(HEV) infection in patients with cirrhosis is associated with rapid decompensation and death. J Hepatol 2007;

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7 Péron JM, Bureau C, Poirson H. Fulminant liver fai- lure from acute autochthonous hepatitis E in France : Description of seven patients with acute hepatitis E and encephalopathy. J Viral Hepat 2007;14:298-303.

8 Kamar N, Selves J, Mansuy JM, et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients. N Engl J Med 2008;358:811-7.

9 Kamar N, Garrouste C, Haagma EB, et al. Factors associated with chronic hepatitis in patients with hepa- titis E virus infection who have received solid organ transplants. Gastroenterology 2011;140:1481-9.

10 Kenfak-Foguena A, Schöni-Affolter F, Bürgisser P, et al. Hepatitis E virus seroprevalence and chronic in- fections in patients with HIV, Switzerland. Emerg In- fect Dis 2001;17:1074-8.

11 Zhu FC, Zhang J, Zhang XF, et al. Efficacy and sa- fety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults : A large-scale, randomised, double-blind placebo- controlled, phase 3 trial. Lancet 2010;376:895-902.

12 * Teshale EH, Hu DJ. Hepatitis E : Epidemiology and prevention. World J Hepatol 2011;3:285-91.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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