Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 17 Résumé :Nous rapportons l’observation d’une femme de 62 ans, atteinte d’une hépatite chronique virale C, qui a fait une poussée sévère de purpura thrombopénique. Le traitement par corticothérapie a été inefficace. L’association d’immunosuppresseurs a augmenté le nombre de plaquettes, mais a provoqué une insuffisance hépato-cellulaire sévère.
Mots-clés : Hépatite chronique virale C - Purpura thrombopénique.
Association hépatite virale chronique C et purpura thrombopénique sévère
Chronic viral hepatitis C associated with severe thrombocytopenic purpura
H. El Mahjour, I. Benelbarhdadi, R. Afifi, A. Essaid
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Tiré à part :H. EL Mahjour, service de médecine “C” Hôpital Ibn Sina CHU de Rabat -Maroc-.
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Abstract :thrombocytopenia is a common extrahepatic manifestation of chronic viral hepatitis C. Many mechanisms are implicated in its genesis, specially the immunological factor. Several ways of treatment were used with a temporal efficiency. We reported an absorvation of 62 year old female-patient of chronic viral hepatitis C, who developed a severe thrombocytopenic purpura. Steroid therapy was ineffective. Treatment of such cases is difficult as association of immunosuppressive therapyincreases the plateletes count, but led to severe hepato cellular insufficiency due to its negative effect on the hepatic function. Using other molecules as the immunoglobulines or interleakin 11 constitute a promissing alternative way of treatment.
Key-word :Hepatits C, Thrombocytopenic purpura.
Fait clinique
18 Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 H. El Mahjour et coll. L’association hépatite virale chronique C et purpura thrombopénique sévère
Introduction
La thrombopénie constitue l’une des manifestations extra- hépatiques les plus fréquentes de l’hépatite virale chronique C.
Ses mécanismes sont multiples et son traitement est complexe car la corticothérapie expose aux risques de majoration de la réplication virale. Nous rapportons le cas d’une femme de 62 ans atteinte d’une hépatite chronique virale C ayant développé une thrombopénie sévère avec un taux de plaquettes à 1000/mm3.
Observation
Une femme de 62 ans consultait en Mai 97 pour une thrombopénie sévère à 28.000/mm3découverte à l’occasion d’une éruption purpurique des membres inférieurs. Dans ses antécédents, on trouve une ligature des trompes à l’âge de 25 ans et un ictère apparu 4 ans après. Sa fille est connue porteuse d’antigène HBS. De 1997 à 1999, la numération plaquettaire montrait des taux de plaquettes fluctuants entre 20.000 et 110.000/mm3(figure : 1).
Au cours de cette période, aucun bilan à visée étiologique n’a été réalisé. En octobre 1999, la malade fut hospitalisée pour bilan d’un ictère d’allure cytolytique associé à des douleurs de l’hypochondre droit évoluant dans un contexte de fièvre et d’asthénie. L’examen clinique montrait une patiente en assez bon état général, apyrétique, conjonctives normo-colorées. L’examen cutané mettait en évidence des angiomes stellaires prédominants au visage, une érythrose palmaire sans purpura ni ecchymoses.
L’examen abdominal révélait une hépatomégalie avec bord inférieur tranchant et une splénomégalie à un travers de doigt. Il n’y avait pas d’ascite, le toucher rectal était normal, le reste de l’examen était sans particularité. La numération formule sanguine révélait une thrombopénie à 50.000/mm3, les résultats des tests hépatiques montraient une cytolyse
(SGPT à 2 N) et une cholestase avec des GGT à 2,5 N, le TP est à 50%, la sérologie de l’hépatite C était positive (ELISA deuxième génération). la ponction biopsie hépatique était effectuée. L’examen histologique montrait des lésions d’hépatite chronique avec score de knodell à 7, la fibroscopie était normale. L’échographie a objectivé une hépatosplénomégalie sans ascite. Le traitement antiviral a été récusé à cause de la thrombopénie et la malade était surveillée régulièrement par échographie et dosage de l’alpha foeto-protéine. Le 28 novembre 2001, la malade était réhospitalisée en urgence en raison de l’apparition d’hématomes diffus des jambes et de l’abdomen associés à une éruption purpurique et des gingivorragies. Il n’y avait pas de saignement digestif extériorisé. L’examen du fond d’œil était normal. La malade n’avait pris aucun traitement. Le nombre des plaquettes était à 1.000/mm3, l’hémoglobinémie était à 11,5g/dl, le nombre des leucocytes à 5.000/mm3. Les tests hépatiques montraient les résultats suivants : SGOT à 86UI(N 10- 45 ), SGPT à 98 UI (N 9-50 ), PAL à 142 (N 32-190 ), GGT à 35 (N 9-45 ), TP était à 50%. La concentration plasmatique du fibrinogène était à 1, 86 g/l (N 2-4 ). Le temps de céphaline activé à 45 sec pour un témoin à 30 sec. La recherche des PDF était négative ainsi que celle des D diméres excluant une consommation. La ponction sternale était en faveur d’une thrombopénie périphérique. La recherche des cryoglobulines était négative.
la recherche des anticorps anti-plaquettes était positive (3270 sites IgG par plaquettes).
Devant ce tableau, un traitement urgent par bolus de solumédrol 1 g /j était instauré le 5/12/01 relayé par une corticothérapie orale à la dose quotidienne de 1mg/ kg de prednisone (cortancyl ®) démarré le 8/12/01. Après 17 jours de corticothérapie, le nombre de plaquettes restait inchangé à 2.000/mm3et un traitement par azathioprime (imurel ®) 100 mg /j fut associé à la corticothérapie le 25/12/01. L’évolution a été marquée par une augmentation du taux des plaquettes à 70.000/mm3 au dépend d’une aggravation sur le plan clinique. La malade a développé une ascite suivie quelques jours après par l’apparition d’un ictère cutanéo-muqueux et d’une encéphalopathie hépatique avec insuffisance hépato-cellulaire sévère. Le 1/2/02, TP était à 30%.
Discussion
La thrombopénie représente l’une des manifestations extra-hépatiques les plus couramment observées au cours de l’infection par le virus de l’hépatite C [1 ,3]. Dans plusieurs séries, la thrombopénie était la première manifestation de l’infection par ce virus [4 ]. Le degré de thrombopénie est généralement modéré, cependant des cas de thrombopénies
0 20 40 60 80 100 120 140
mai-97 juin-97
mars-98 déc-98
juil-99 oct-99
30/11/0 1
1/12/0 1
5/12/0 1
8/12/0 1
23/12/0 1
25/12/0 1
27/12/0 1
3/01/0 2
28/01/0 2
1/02/0 2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Taux de plaquettes Taux de prothrombine
CP BS Corticotherapie Per os 1mg/Kg/J Imurel 100mg/J
Figure 1. Evolution du nombre de plaquettes et du TP chez une malade atteinte d’une hepatite chronique virale C compliquée
d’une thrombopénie sevère
Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 19 L’Association hépatite virale chronique C et purpura thrombopénique sévère H. El Mahjour et coll.
sévères (tx des plaquettes inférieurs à 20.000/mm3), comme le cas de notre malade, étaient aussi observées [4].
En effet, au cours de l’hépatite C, l’incidence d’une thrombopénie légère , définie par un taux de plaquettes < à 150.000/mm3variait entre 41 et 50% contre 9% pour une thrombopénie sévère (taux des plaquettes < à 50.000/mm3) [1,5] . Plusieurs mécanismes sont proposés pour expliquer l’association thrombopénie-hépatite C. Il peut s’agir de l’hypersplénisme , de facteurs immunologiques , de la réduction de la synthèse hépatique de la thrombopoiétine [6,7], de l’infection des mégacayocytes par le virus et enfin le rôle de l’interferon (INF) dans les hépatites virales chroniques C traitées.
L’hypersplénisme résulte de la séquestration splénique des plaquettes. Il est du à l’hypertension portale en particulier si l’hépatite C s’est déjà compliquée d’une cirrhose. En effet, certaines études ont conclu à ce que la splénectomie peut augmenter le taux des plaquettes chez les patients atteints d’une hépatite chronique C avec thrombopénie. Ce mécanisme pourrait être impliqué chez notre malade qui avait à l’examen une splénomégalie .
Des mécanismes immunologiques sont aussi incriminés dans la survenue de la thrombopénie. En effet, l’HVC peut coexister avec plusieurs maladies auto-immunes, comme un syndrome de Sjogren, un diabète, une cryoglobulinémie ou une thyroïdite. Différents anticorps ont été détectés dans le sérum des malades infectés par le virus de l’hépatite C ; outre les anticorps antiviraux, des auto-anticorps sont produits, en particulier les cryoglobulines type II, les anticorps anti cardiolipines, les anticorps antiphospholipides, les anticorps anti plaquettes [5,8,9].
Une étude italienne récente a objectivé une prévalence élevée du VHC dans les maladies auto-immunes en particuliers le purpura thrombopénique auto-immun (PTAI) [8] C’est ainsi que chez ces patients atteints de PTAI, 36% avaient une sérologie C positive. Des IgG associés aux plaquettes sont présents chez 75 à 88% des patients infectés par le VHC ayant développé une thrombopénie [2,10]. Chez notre malade le nombre de Ig G associé aux plaquettes était élevé, cela suggère l’implication du mécanisme immunitaire dans la genèse de sa thrombopénie.
D’autres études ont rapporté le rôle du virus de l’hépatite C dans la genèse de la thrombopénie par infection directe des mégacaryocytes [2,11]. Enfin, une thrombopénie peut survenir chez des patients atteints d’une HVC après traitement par l’interféron , elle peut être soit secondaire à
l’action myélosuppressive, classique, de l’interféron [12,13]
survenant durant les premières semaines du traitement ou à la formation d’auto-anticorps conduisant à l’apparition ou à l’aggravation d’un PTAI .
Le traitement des patients infectés par le virus de l’hépatite C et présentant une thrombopénie cause de réels problèmes à cause de la complexité des mécanismes responsables qui restent incertains. Les différents traitements utilisés, comme les corticoides, les injections d’Ig IV et la splénectomie n’ont provoqué que des résultats transitoires[1,14,15]. De plus, les corticoïdes augmentent la réplication virale et le taux de la virémie [16]. Chez notre malade qui avait un taux de plaquettes à 2.000/mm3, une corticothérapie a été justifiée vu le contexte d’urgence et le mécanisme présumé immun de sa thrombopénie.
Cependant aucune réponse aux corticoides n’a été observée chez elle. L’association d’un immunosuppresseur (Imurel ®) a entraîné une augmentation de son taux de plaquettes à 70.000/mm3 mais au dépend d’une aggravation clinique secondaire à une IHC sévère en rapport, très probablement, avec une augmentation de la réplication virale.
L’interféron a été utilisé avec succès chez les malades atteints d’HVC. Chez ces patients traités par l’interféron et qui avaient une thrombopénie, le chiffre des plaquettes a évolué favorablement à l’arrêt du traitement.
En effet, une étude récente a permis de constater que l’INF permet d’augmenter le taux de thrombopoïétine sérique favorisant ainsi la mégacaryopoïése et la thrombopoiése médullaire. Cependant l’action de l’interféron ne peut être attendu qu’après neutralisation de la réplication virale mise en évidence par une chute de la virémie et normalisation des transaminases et de la cryoglobulinémie [17].
Ces constatations contrastent avec d’autres travaux où l’INF s’est montré responsable du développement de la thrombopénie par myélosuppression ou par mécanisme auto- immun. Dernièrement une autre molécule l’interleukine –11 a été utilisé avec succès chez les patients ayant une hépatite C chronique compliquée d’une thrombopénie [18].
Conclusion
La thrombopénie est une complication fréquente de l’hépatite virale chronique C. Ses mécanismes sont multiples et son traitement reste encore complexe, puisque les différentes thérapeutiques n’ont provoqué que des résultats transitoires. En plus, certains de ces traitements peuvent augmenter la réplication virale et le taux de virémie.
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