Ventilation non invasive en dehors des soins intensifs : principes de base et modalités

M. Georges L. Vignaux J.-P. Janssens

introduction

La ventilation non invasive (VNI) désigne l’ensemble des tech­

niques d’assistance ventilatoire qui utilisent une interface non invasive entre le patient et le ventilateur par opposition au recours à une interface endotrachéale (tube d’intubation naso­

ou orotrachéal, canule de trachéostomie) (figure 1).

Depuis le milieu des années 1980, le nombre de patients traités par VNI pour la prise en charge d’une insuffisance respiratoire hypercapnique chronique (IRC) est en constante augmentation. Ainsi, le rapport 2009 de l’Association nationale pour le traitement à domicile de l’insuffisance respiratoire (ANTADIR), qui équipe 70% des patients ventilés à domicile en France, illustre bien cette évolution : 130 patients ventilés en 1988, 3120 en 1998 et 16 400 en 2009.

La ventilation en pression négative est une «VNI», mais ne sera pas abordée dans ce texte en raison de son utilisation marginale et surtout historique. De même, nous n’aborderons pas la pression positive continue (PPC ou CPAP : con­ti­

nuous­positive­airway­pressure) qui n’est pas stricto­sensu une ventilation.

Le succès de la VNI dépend de l’expérience du spécialiste et des thérapeutes impliqués (physiothérapeutes, infirmier(e)s), mais aussi de la connaissance et de la compréhension du médecin de premier recours. Ce travail propose un survol des techniques d’assistance ventilatoire non invasive les plus communément utilisées en dehors des soins intensifs et des services d’urgence, de leurs prin­

cipes et indications.

matériels ettechniques

Interfaces

Le choix de l’interface est un déterminant majeur du succès de la VNI et de son confort. Les masques utilisés sont dans la majorité des cas de type indus­

triel (figure 1) et le recours à des masques faits «sur mesure» est devenu anec­

dotique.

Non invasive ventilation outside of the intensive care : principles and modalities Non invasive ventilation encompasses all tech­

niques of ventilatory support which do not require an endotracheal approach. Interfaces are available for coping with most situations, with an acceptable control of leaks, of patient comfort, even in severely ventilator depen­

dant subjects. A wide variety of home venti­

lators, also used in hospital wards outside of intensive care units, are available, either vo­

lume­cycled, pressure­cycled, or «multi­mode», allowing flexibility in prescription and adjust­

ment of treatment. Pressure assisted ventila­

tion with PEEP (bi­level positive airway pres­

sure) has become in most centres the «de­

fault approach». A thorough understanding of modes and settings is required for optimal adjustment of NIV, patient comfort and treat­

ment efficacy.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 2244-51

La ventilation non invasive (VNI) désigne l’ensemble des tech- niques d’assistance ventilatoire qui ne requièrent pas d’inter- face endotrachéale entre le patient et le ventilateur. Les inter- faces du commerce permettent actuellement de faire face à la plupart des situations, avec un contrôle des fuites et un confort satisfaisants, même lors d’une dépendance marquée à la ventilation. Les ventilateurs proposés pour l’assistance res- piratoire hors soins intensifs sont à régulateur de volume, de pression, ou de plus en plus souvent «multi-modes», permettant une grande souplesse dans la prescription. Le mode pression assistée avec pression expiratoire positive (ventilation à deux niveaux de pression) est dans la plupart des indications devenu le mode par défaut. D’autres modes proposés sont d’utilisa- tion plus marginale. Une compréhension des paramètres ajus- tables par le clinicien est indispensable pour garantir à la fois le confort et l’efficience du traitement.

Ventilation non invasive en

dehors des soins intensifs : principes de base et modalités

revue

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Pr Jean-Paul Janssens Service de pneumologie Dr Laurence Vignaux Service des soins intensifs HUG, 1211 Genève 14 Marjolaine.Georges@hcuge.ch Jean-Paul.Janssens@hcuge.ch Laurence.Vignaux@hcuge.ch

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Masque narinaire

Développé surtout pour le traitement par PPC du syndro­

me d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), il comporte des cônes en silicone souple qui s’appliquent directement au contact des narines. Ce système permet d’éviter tout contact avec l’arête nasale, zone très vulnérable à la pres­

sion, et de réduire la sensation de claustrophobie que peuvent éprouver certains patients. Toutefois, la faible sur­

face de contact avec le visage les rend difficiles à stabili­

ser. Par ailleurs, ce type d’interface est mal adapté à des valeurs élevées de pression. Enfin, les fuites par la bouche sont fréquentes et peuvent justifier le recours à un masque bucco­narinaire.

Masque nasal

Le masque nasal recouvre le nez en prenant appui sur le front, l’arête nasale, les pommettes et la lèvre supérieure.

Des cales frontales en mousse ou en silicone permettent de répartir les zones de pression au niveau du visage. Ce­

pendant, des lésions cutanées au niveau des points d’ap­

pui (rougeurs, escarres avec ulcération) peuvent survenir.

En cas de fuites buccales, l’ajout d’une mentonnière est pos­

sible mais d’une utilité discutable, tout en rendant le trai­

tement plus fastidieux.

Masque facial

Il est de plus en plus courant d’avoir recours au masque facial comme interface par défaut, notamment pour mieux contrôler les fuites buccales et tant l’inconfort que les trou­

bles du sommeil qui en résultent.¹ Dans notre service, 75%

des patients sous VNI sont équipés d’un masque facial.² A l’échelle européenne toutefois, le masque nasal reste le premier choix.³ Le masque facial prend appui sur le front, l’arête nasale, les pommettes et recouvre la lèvre infé­

rieure et le menton. En présence d’une dysfonction glotti­

que, il y a un risque théorique d’asphyxie lors de régurgi­

tation ou de vomissement.⁴ Ce risque n’est toutefois plus

considéré comme une contre­indication absolue à la VNI, en particulier dans des affections telles que les formes bulbaires de sclérose latérale amyotrophique (SLA). Pour prévenir ces risques, les masques faciaux comportent un système de sécurité permettant de dégrafer rapidement le harnais de fixation en cas de problème ainsi qu’une valve de sécurité.

Embout buccal

Les embouts buccaux ou pièces buccales sont exclusi­

vement utilisés chez les patients neuromusculaires très dépendants de la VNI pour apporter un complément de ventilation pendant la journée. Il s’agit d’embouts en ma­

tière plastique qui peuvent être soit tenus par la main, tenus entre les dents serrées, fixés à l’aide d’un harnais autour de la tête ou rendus solidaires d’un fauteuil roulant par un bras métallique. Ce type de support utilise en principe un ventilateur volumétrique.

Circuits de ventilation, oxygénation et humidification

Plusieurs montages sont possibles.

• Le­circuit­double­branche­: ce montage comporte deux tuyaux, l’un inspiratoire, l’autre expiratoire. D’utilisation courante en réanimation, ce montage est utilisé avec un masque sans valve de fuite. Il permet notamment une surveillance continue et fiable du volume expiré.

• Le­circuit­simple­ou­mono­branche­: utilisé le plus souvent pour la ventilation à domicile. Les gaz expirés sont évacués soit par une valve expiratoire pilotée par le respirateur, soit par une valve de fuite intentionnelle incorporée dans le mas­

que ou ajoutée entre le tuyau et l’interface. Dans ce cas, une pression expiratoire positive (PEP ou EPAP : expiratory­

positive­airway­pressure) est obligatoire pour permettre l’éva­

cuation du CO₂ expiré à travers la valve de fuite.⁵

Si besoin est, une source d’oxygène peut être raccordée au circuit de ventilation, en ciblant une SpO₂ d’au moins 90%. Lors de ventilation en pression positive, et a fortiori lors de ventilation à deux niveaux de pression, le débit d’air, généré par la turbine du ventilateur pour assurer le main­

tien de la pression de consigne dans les voies aériennes, constitue un facteur de dilution important pour l’oxygène ajouté sur le circuit. Ainsi, le débit d’O₂ administré via des

«lunettes» n’est en aucun cas équivalent au même débit administré sous VNI via la tubulure du ventilateur et devra être adapté en conséquence. Les ventilateurs de domicile ne sont pas encore dotés d’un mélangeur permettant d’ajus­

ter avec précision la FIO₂ et le débit d’oxygène doit donc être titré au cas par cas (de nouveaux ventilateurs seront sous peu équipés de cette option).

Pour prévenir la sécheresse nasale et/ou buccale, on peut placer sur le circuit de ventilation un humidificateur chauffant. La plupart sont équipés d’un thermostat qui per­

met d’adapter la température et l’hygrométrie aux condi­

tions extérieures, aux pressions réglées (qui conditionnent le débit d’air) et aux préférences du patient. L’humidificateur est le premier traitement des rhinorrhées et/ou rhinites vasomotrices associées à la VNI. De façon générale, et sous réserve de problèmes de manipulation, le recours à un humidificateur devrait être systématique.

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Figure 1. Différents types de masques industriels utilisés lors de la ventilation à domicile

A. Masque narinaire ; B. Masque nasal ; C. Masque bucco-narinaire ; D.

Masque facial ; E. Embout buccal ; F. Masque facial avec harnais.

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2247 Ventilateurs et modes ventilatoires

Comme pour les ventilateurs de réanimation, il existe des ventilateurs à régulateur de volume, des ventilateurs à régulateur de pression et des ventilateurs mixtes spéci­

fiquement conçus pour la VNI à domicile (figure 2). Munis d’un soufflet ou d’une turbine, ils insufflent l’air ambiant pressurisé dans les voies aériennes du patient. D’un poids variant entre 2,5 et 13 kilos, ils sont portables, munis d’alar­

mes, parfois d’une batterie interne, et de systèmes élec­

troniques élaborés tant pour le réglage de la ventilation que pour l’enregistrement de données.

La terminologie relative aux modes ventilatoires est souvent source de confusion parce qu’héritée de la réani­

mation, d’abréviations à la fois françaises et anglaises et de dénominations non standardisées entre fabricants.

Ventilation à régulateur de volume (volumétrique) C’est le type de ventilation le plus classique, progressi­

vement délaissé depuis le début des années 1990 au profit des ventilateurs à deux niveaux de pression (VNDP).⁶ Tou­

tefois, certains centres préfèrent encore le recours à la ven­

tilation volumétrique lors d’affections neuromusculaires et d’atteintes restrictives d’origine pariétale.³ Les principaux paramètres que l’on détermine sont le volume courant (V_T), la fréquence respiratoire (FR, proche de la FR spon­

tanée du patient), le rapport I : E (Temps inspiratoire : Temps expiratoire), la sécurité haute pression et la forme de la courbe de débit (ascendante, en plateau ou descendante).

Le V_T doit être réglé de manière à compenser les fuites (inévitables en VNI) ; il est donc un peu plus élevé qu’en ventilation invasive (≈ 10­15 ml/kg). Le ventilateur peut être programmé en mode­assisté­contrôlé (VAC : chaque cycle dé­

clenché par le patient est récompensé par un cycle contrôlé, et l’appareil délivre un V_T lorsque la fréquence respira­

toire du patient descend en dessous de la FR de consigne), en mode­assisté­contrôlé­intermittent (VACI : un V_T est délivré

au patient à une fréquence déterminée ; entre ces V_T le patient peut respirer spontanément à travers une soupape supplémentaire) ou en mode­contrôlé (VC : le V_T est délivré à la FR imposée, sans tenir compte des efforts inspiratoi­

res du patient).

D’une efficacité comparable à la VNDP dans la plupart des indications, la ventilation volumétrique est souvent considérée comme moins confortable, notamment en rai­

son de pressions de pointe plus élevées, d’un risque plus élevé de distension gastrique, et de fuites importantes.⁷ Une limitation majeure de la ventilation volumétrique reste l’absence de compensation des fuites non intentionnelles.

Ventilation à régulateur de pression Ventilateurs de type «aide inspiratoire (AI)»

Le terme d’aide inspiratoire (AI), terme générique pour toute forme de support ventilatoire en pression positive, est aussi en pratique synonyme de : pression­assistée­(PA),­

ventilation­en­pression­assistée­(VPA),­et en anglais­Pressure­sup­

port­ (PS)­ ou­ Pressure­ support­ ventilation­ (PSV). Le clinicien détermine ici une pression d’aide inspiratoire (AI), avec ou sans PEP. Les appareils disponibles pour le domicile per­

mettent de générer des pressions d’AI allant jusqu’à 40 cmH₂O. La PEP, qui est optionnelle, est générée soit grâce à une valve expiratoire (frein), soit en maintenant un débit pendant l’expiration. Le volume courant généré est pro­

portionnel à l’AI, mais dépend aussi des propriétés méca­

niques du système respiratoire du patient (compliance, résistance).

Si le respirateur assure une fréquence minimale de sé­

curité, on parle alors de pression­assistée­contrôlée­(PAC),­ou­de­

ventilation­en­pression­assistée­contrôlée­(VPAC) (équivalent au mode S/T : Spontaneous/Timed utilisé lors de VNDP). Si l’ap­

pareil impose une fréquence respiratoire au patient, on parle alors de VPC (ventilation­en­pression­contrôlée, équivalent au mode T : Timed en VNDP). Enfin, comme en ventilation volumétrique, il existe un mode pression­assistée­contrôlée­in­

termittente­(VPACI).

Le recours à l’aide inspiratoire (ainsi définie) comme mode ventilatoire est assez marginal à domicile, son prin­

cipal avantage étant de pouvoir utiliser des pressions plus élevées que celles disponibles en VNDP : ceci est particu­

lièrement utile lors de faible compliance du système res­

piratoire, en particulier : syndromes obésité­hypoventilation sévères et syndromes pariétaux.

Ventilation à double niveau de pression (VNDP) Synonymes­:­ AI­ avec­ PEP­;­ Bi­level­ positive­ airway­ pressure­

(BPAP)­;­BiPAP­(utilisation­inappropriée­d’un­nom­commercial)­;­

appelé­aussi­VNI­sur­certains­ventilateurs­de­réanimation.

La VNDP en mode spontané (S : Spontaneous) délivre lors de l’effort inspiratoire une pression inspiratoire positi ve (PIP ou IPAP) et maintient pendant l’expiration une pres sion po­

sitive (PEP ou EPAP) ; la différence entre ces deux valeurs détermine l’aide inspiratoire (AI = IPAP – EPAP) (figure 3).

L’augmentation de l’IPAP, pour une EPAP donnée, augmen te l’AI et donc le V_T, sous réserve de fuites, et des propriétés mécaniques du système respiratoire.

La PEP a plusieurs fonctions : purger la tubulure du CO₂ expiré, augmenter la CRF (capacité respiratoire fonction­

Figure 2. Quelques respirateurs de domicile d’utili- sation courante

A. Ventilateur à deux niveaux de pression (VNDP) avec humidificateur ; B. VNDP avec volume cible ; C. Ventilateur servo-assisté ; D et E. Ven- tilateurs multi-modes.

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nelle) et améliorer le recrutement alvéolaire chez des sujets obèses, stabiliser les voies aériennes supérieures lors de syndrome d’apnées­hypopnées du sommeil, contrecarrer l’effet délétère de la PEP intrinsè que en particulier lors de BPCO sévère, et diminuer ainsi le travail inspiratoire en améliorant la synchronisation patient­ventilateur.

Le mode assisté­contrôlé (A/C ou S/T : Spontaneous­timed) permet le déclenchement des pressurisations par le pa­

tient tout en assurant une fréquence respiratoire minimale de sécurité. Cette dernière garantit le maintien d’une venti­

lation minimale notamment si des fuites trop importantes perturbent la détection des efforts inspiratoires, et opti­

mise la ventilation minute chez les patients neuromuscu­

laires sévères. Le mode contrôlé (ou T : Timed) délivre les cycles de pression inspiratoire et expiratoire à une fréquen ce et avec un rapport I : E déterminés, sans tenir compte des ef­

forts respiratoires du patient (il est rarement utilisé) (figure 3).

En mode «régulateur de pression», la sensibilité des triggers (seuils de déclenchement) inspiratoire et expiratoi re, le temps requis pour atteindre le pic de pression (temps de montée en pression) et les temps inspiratoires minimal et maximal sont le plus souvent réglables (figure 3).

Le trigger­inspiratoire est en général débit­dépendant et réagit à une variation du débit inspiratoire déterminée ; un réglage trop sensible peut être source d’autodéclenche­

ments (pressurisations non sollicitées par le patient) ; à l’inverse, un trigger trop peu sensible peut augmenter sen­

siblement le travail inspiratoire et l’inconfort du patient.

La consigne de cyclage (trigger expiratoire) est exprimée en pourcentage du débit inspiratoire de pointe (DIP) (fi­

gure 3) : lorsque le débit inspiratoire chute en dessous de cette valeur­seuil, le ventilateur passe en mode expiratoire.

Un cyclage paramétré à un pourcentage élevé du DIP permet un temps inspiratoire plus court (indiqué lors de BPCO). Ces réglages sont importants pour la synchronisation patient­

ventilateur, la diminution du travail inspiratoire et pour le contrôle des fuites. Ainsi lors de cyclage tardif, le patient effectue déjà un effort expiratoire alors que le ventilateur pressurise encore, ce qui augmente la probabilité de fuites, et d’inconfort. A l’inverse, un cyclage précoce diminue le temps de pressurisation, augmente le travail inspiratoire du patient, et peut être délétère pour les échanges gazeux.

Le réglage du temps­de­montée­en­pression est aussi déter­

minant : le plus souvent entre 100 et 300 msec, les valeurs les plus faibles diminuent le travail respiratoire mais peu­

vent être source d’inconfort.

Enfin, lorsqu’elle est possible, la détermination des temps inspiratoires minimal et maximal (fenêtre de cycla ge) per­

met d’assurer une durée de pressurisation suffisante tout en évitant un cyclage tardif en cas de fuites.

Ventilation barométrique servo-assistée

Ce type de ventilateur a été mis au point pour le traite­

ment des syndromes d’apnées­hypopnées centrales de type respiration périodique de Cheyne Stokes (RCS).⁸ Quelques travaux suggèrent que leur utilisation pourrait être éten­

due à d’autres situations, en particulier aux apnées dites complexes. Les algorithmes, complexes eux aussi, diffèrent d’un appareil à l’autre. De manière très simplifiée, il s’agit de ventilateurs à deux niveaux de pression avec une aide

inspiratoire variable, s’adaptant constamment à la ventila­

tion du sujet (volume courant, volume minute cible), l’aide inspiratoire diminuant ou disparaissant pendant les phases d’hyperventilation et augmentant progressivement au cours des apnées ou hypopnées. Un des appareils sur le marché (AutoSetCS2, ResMed, Australie), conçu essentiellement pour la RCS, ajuste l’aide ventilatoire en ciblant une ven­

tilation à 90% de la ventilation de base, de manière à lais­

ser monter légèrement la capnie et à l’éloigner du seuil d’apnée. Leur utilisation requiert de préférence un masque facial, étant donné l’effet délétère des fuites sur la perfor­

mance de ces ventilateurs.

Nouveaux modes ventilatoires barométriques

Des modes VNDP avec V_T cible sont actuellement pro­

posés par plusieurs fabricants : dans cette configuration, le ventilateur adapte constamment l’aide inspiratoire de ma­

nière à atteindre une ventilation cible (V_T) fixée par le pra­

ticien. Ces modes semblent améliorer la capnie nocturne,

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Figure 3. Courbes de débit (haut) et pression (bas) dans les voies aériennes en fonction du temps (un cycle respiratoire) avec un ventilateur à deux niveaux de pression

VA : voies aériennes ; DIP : débit inspiratoire de pointe ; IPAP : pression inspiratoire dans les voies aériennes ; EPAP : pression expiratoire dans les voies aériennes ; AI : aide inspiratoire [AI = IPAP-EPAP] ; Zone hachurée : temps de montée en pression.

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en particulier lors d’hypoventilation du sujet obèse, au prix peut­être d’un moindre confort.⁹

ventilationnoninvasivelorsd

’

-

sancerespiratoire hypercapniquechro

-

nique

:

’

,

,

contre

-

Mode d’action

En situation chronique, l’impact de la VNI sur la capnie se fait le plus probablement via une reprogrammation des centres respiratoires et une modification de la réponse ventilatoire au CO₂. L’amélioration de la fonction des mus­

cles respiratoires, de la mécanique ventilatoire et de la qualité du sommeil intervient également.¹⁰

Etant donné l’hypoventilation nocturne physiologique et les altérations des rapports ventilation/perfusion liées au décubitus, particulièrement chez le sujet obèse, l’utili­

sation nocturne de la VNI est l’option de choix, la VNI pou­

vant se prolonger par des séances diurnes si nécessaire.

Indications

Les indications reconnues à la VNI sont résumées dans le tableau 1.¹¹ Elles sont basées le plus souvent sur des avis d’experts et n’ont pas fait l’objet d’études contrôlées

randomisées. Le bénéfice sur la survie et la qualité de vie est toutefois établi pour les atteintes restrictives pariétales et les maladies neuromusculaires.¹² La bronchopneumo­

pathie chronique obstructive (BPCO) reste l’indication la plus controversée. L’indication à la VNI lors de syndrome obésité­hypoventilation alvéolaire doit encore être préci­

sée – notamment par rapport à la PPC (pression positive continue) – par des études cliniques prospectives.

En dehors de la réanimation, la VNI est utilisée de plus en plus dans les unités de soins, notamment pour permet­

tre une sortie plus rapide des soins intensifs :¹³ certains de ces patients peuvent être sevrés de la VNI avant leur retour à domicile, d’autres seront équipés au long cours (domi­

cile, établissement médico­social). Quelle que soit l’indi­

cation à la VNI, et en particulier, dans les suites de soins aigus, un certain nombre de recommandations devraient être suivies :

• une VNI appliquée moins de trois heures par jour¹⁴ est probablement non contributive au contrôle de la PaCO₂ ;

• les séances de VNI devraient durer au minimum une heure ;

• l’utilisation nocturne est préférable à l’utilisation diurne, mais une ventilation diurne peut contribuer au contrôle de la capnie.¹⁵

Contre-indications

La VNI doit être appliquée avec prudence lorsque la protection des voies aériennes supérieures est compro­

mise. En cas de toux inefficace, de sécrétions bronchiques abondantes ou de troubles de la déglutition compliqués d’inhalations répétées, la mise en place d’une VNI n’est possible qu’associée à un traitement adapté de l’encom­

brement bronchique, manuel ou mécanique. Une dépen­

dance quasi continue à l’assistance respiratoire a été con­

sidérée comme une contre­indication théorique, mais il est aujourd’hui possible de ventiler un patient 24 heures sur 24 en VNI. Si les difficultés rencontrées sont trop impor­

tantes, la possibilité d’une trachéostomie doit être envisa­

gée. Enfin, la coopération, la compréhension et la motivation du patient ou de sa famille sont indispensables au succès de cette technique à domicile.

miseen routedelaventilationnon invasiveenpratique

Les grandes étapes de la mise en place de la VNI sont résumées dans le tableau 2.¹⁶ La VNI est un traitement collaboration­dépendant et nécessite la pleine coopéra­

tion du patient. L’environnement pour la mise en route de la VNI (soins aigus, unité de soins, hôpital de jour, consul­

tation ambulatoire ou domicile) dépend du tableau clini­

que, des relais de soins existant à domicile et de l’expé­

rience des soignants.

Le choix du ventilateur dépend avant tout de l’expé­

rience des centres : la VNDP est devenue dans beaucoup de pays le mode ventilatoire le plus largement utilisé mais la ventilation volumétrique reste utilisée notamment pour les atteintes restrictives pariétales et les maladies neuro­

musculaires.³ Les réglages initiaux du ventilateur peuvent ensuite être facilement adaptés aux besoins du patient grâce à quelques questions simples :

Tableau 1. Recommandations pour l’indication de la ventilation non invasive (VNI) au long cours

Indications Niveau de

recommandation

Maladies restrictives (syndromes restrictifs III pariétaux et/ou parenchymateux, maladies Etudes de cohorte

neuromusculaires) non randomisées

Symptômes d’hypoventilation (fatigue, dyspnée, céphalées matinales, somnolence excessive, nycturie) ou d’insuffisance cardiaque droite et un des critères physiologiques suivants :

• PaCO₂ M 45 mmHg (6 kPa)

• SpO₂ m 88% pendant L 5 min consécutives ou L 10% du temps d’enregistrement

• Pression inspiratoire maximale l 60 cmH₂O*

ou capacité vitale forcée l 50% de la norme**

BPCO I

Symptômes d’hypoventilation et un des critères Essais randomisés

physiologiques suivants : contrôlés

• PaCO₂ M 55 mmHg en période stable discordants

• PaCO₂ entre 50 et 54 mmHg et SpO₂ m 88%

pendant L 5 min consécutives ou L 10% du temps d’enregistrement malgré une oxygénothérapie M 2 l/min

• PaCO₂ entre 50 et 54 mmHg et épisodes récurrents de décompensation respiratoire hypercapnique (M 2/an)

Hypoventilation nocturne d’autres causes II (syndrome obésité-hypoventilation, Essais randomisés syndrome d’apnées du sommeil central contrôlés ou mixte, syndrome d’apnées obstructives

du sommeil non répondeur ou non tolérant à la PPC) :

Constatations polysomnographiques

* Une PI_MAX l 60 cmH₂O est physiologique pour les femmes de 70 ans et plus.

** La VNI est indiquée dans la myopathie de Duchenne si la capacité vitale (CV) est inférieure à 30%.

PPC : pression positive continue.

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• est­ce que votre effort inspiratoire pour déclencher le ventilateur est aisément récompensé ? (réglage du trigger­

inspiratoire ou de l’EPAP) ;

• recevez­vous trop ou pas assez d’air ? (réglage du volume courant ou de l’IPAP) ;

• avez­vous assez de temps pour expirer ? (réglage du rapport I/E) ;

• comment est la cadence ? (réglage de la fréquence res­

piratoire).

Les réglages définitifs ainsi obtenus dans notre collectif de patients sont présentés à titre illustratif selon les prin­

cipales étiologies d’insuffisance respiratoire chronique dans le tableau 3.

Une surveillance non invasive (oxymètre de pouls, me­

sure transcutanée du CO₂), couplée à une surveillance cli­

nique (ampliation thoracique, fréquence respiratoire, syn­

chronisation, efforts pour déclencher un cycle ventilatoire ou pour expirer, confort, niveau de fuites : bruit, passer les

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Tableau 3. Paramètres de ventilation chez 211 patients en état stable présentés par indication à la ventilation à domicile (Moyennes w SD)

(D’après ref.⁶).

BPCO SOH Séquelles de MNM Post- Cyphoscoliose

tuberculose polyomyélite

Ventilation à double niveau de pression

IPAP (cmH₂O) 17 w 3 18 w 3 17 w 2 13 w 3 14 w 3 17 w 4

EPAP (cmH₂O) 4 w 2 7 w 3 3 w 1 3 w 1 3 w 1 3 w 1

FR (/min) 14 w 2 14 w 2 14 w 2 14 w 3 13 w 4 13 w 2

Aide inspiratoire (VPAC sans PEP)

IPAP (cmH₂O) 28 w 9 24 w 7 17 w 2 22* 17*

FR (/min) 14 w 1 15 w 3 15 w 7 12* 12*

Ventilation volumétrique (VAC)

V_T (ml/kg) 13 w 4 7 w 1 12 w 4 11 w 4 13 w 3 12 w 3

FR (/min) 22 w 2 21 w 4 22 w 5 18 w 2 18 w 4 21 w 5

* : n = 1 ; FR : fréquence de sécurité ; SOH : syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire ; MNM : maladies neuromusculaires ; VPAC : ventilation à régulateur de pression assistée contrôlée ; VAC : ventilation à régulateur de volume assistée contrôlée.

Tableau 2. Protocole pour l’initiation de la ventilation non invasive

* Les masques industriels utilisent de plus en plus un système de coussin d’air pour assurer l’étanchéité et ne nécessitent donc pas des sangles très serrées.

Une priorité doit être accordée à la protection de la peau pour éviter les lésions en particulier de la racine du nez.

PEP : pression expiratoire dans les voies aériennes ; AI : aide inspiratoire ; VNDP : ventilation à deux niveaux de pression ; V_T : volume courant.

Protocole d’initiation de la ventilation non invasive

• Equipe entraînée et disposant d’une gamme de matériel (ventilateurs, interface) suffisante

• Présentation de la procédure au patient pour obtenir la meilleure coopération

• Monitorage des signaux vitaux et des échanges gazeux, si possible de manière non invasive (SpO₂, PtcCO₂)

• Installation confortable du patient au lit ou au fauteuil avec une inclination L 30°

• Choix de l’interface (taille, modèle)

• Application manuelle du masque puis ajustement du harnais, masque modérément serré (à la limite des fuites)

• Connexion au circuit sans filtre et sans raccord annelé pour réduire l’espace mort instrumental

• Réglage de la PEP (obligatoire en circuit monobranche avec fuite intentionnelle pour réduire l’inhalation de CO₂, optionnelle en circuit double- branche) : augmentation progressive pour contrebalancer la PEP intrinsèque dans la BPCO (facilite déclenchement de l’inspiration) ou supprimer les apnées/hypopnées obstructives

Mode barométrique = VNDP Mode volumétrique

Application initiale de pressions modérées : AI entre 8 et 12 cmH₂O, Application initiale d’un volume courant de 6 à 10 ml/kg, PEP entre 3 et

PEP entre 3 et 5 cmH₂O 5 cmH₂O (pas systématique)

La fréquence machine doit être modérée afin que le malade puisse choisir La fréquence machine doit être modérée afin que le malade puisse sa propre fréquence tout en évitant d’induire une hyperinsufflation choisir sa propre fréquence tout en évitant d’induire une hyperinsufflation

dynamique ou des cycles manqués dynamique

Augmentation progressive de l’AI (par paliers de 2 cmH₂O, de 10 à Augmentation progressive du V_T (par paliers de 50 ml) selon la 20 cmH₂O) selon la tolérance pour augmenter le V_T et atteindre 6-10 ml/kg tolérance pour augmenter le V_T

de poids idéal

• Réglage de la FiO₂ pour obtenir une SaO₂ L 90%

• Vérification des fuites, le masque peut être serré davantage si nécessaire*

• Ajout d’un humidificateur si nécessaire

• Monitorage de l’impact sur les gaz du sang diurnes et la SpO₂/PtcCO₂ nocturnes

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Revue Médicale Suisse

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mains autour du masque) est suffisante dans la plupart des cas.

effetssecondaires

,

Les effets secondaires sévères sont très rares (troubles du rythme cardiaque, pneumonie d’inhalation, épistaxis, pneumothorax, pneumo­médiastin et hypotension arté­

rielle).

Les effets secondaires mineurs sont relativement fré­

quents : inconfort, irritation ou érosion cutanée au niveau des points d’appui du masque, hypersécrétion nasale (rhinor­

rhée acqueuse profuse ou crises d’éternuement, obstruc­

tion nasale), distension abdominale, irritation conjonctiva le, douleurs des sinus ou des oreilles, claustrophobie.¹⁷

conclusion

Les équipements disponibles sur le marché pour la ventilation hors soins intensifs offrent un nombre considé­

rable de possibilités tant sur le plan des modes ventila­

toires, que des paramètres ajustables, et des interfaces, permettant la prise en charge de patients souffrant d’IRC hypercapnique, avec un confort acceptable, et une effica­

cité comparable aux ventilateurs de soins intensifs. Le mode AI avec PEP (VNDP) est clairement devenu le mode par défaut. Le recours à la VNI postexacerbation aiguë traitée

aux soins intensifs a très probablement un impact sur les coûts de la santé ; des données non contrôlées montrent aussi un impact positif de la VNI à domicile sur les hospi­

talisations.

Implications pratiques

La ventilation non invasive (VNI) est une technique en plein essor, appliquée dans le traitement des insuffisances respira- toires aiguës et chroniques

La VNI désigne l’ensemble des techniques d’assistance venti- latoire qui utilisent comme interface un masque appliqué sur le visage. Par abus de langage, elle est souvent assimilée au mode ventilatoire le plus fréquemment utilisé, en pression positive intermittente (= VNDP : ventilation à double niveau de pression ou BPAP : bilevel positive airway pressure) L’attention portée aux aspects techniques (masque étanche et confortable, réglage du ventilateur) lors de la mise en route de la ventilation est déterminante pour l’efficacité et la tolérance à la VNI

Les essais contrôlés ont démontré l’intérêt de la VNI chez les patients porteurs d’une insuffisance respiratoire chroni- que restrictive (déformation de la paroi thoracique, maladies neuromusculaires). D’autres indications restent débattues (BPCO) ou doivent faire l’objet d’études complémentaires de validation

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7 Meecham Jones DJ, Wedzicha JA. Comparison of pressure and volume preset nasal ventilator systems in stable chronic respiratory failure. Eur Respir J 1993;6:

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17 Hill NS. Complications of noninvasive ventilation.

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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