194 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 janvier 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 janvier 2011 0 fissure anale
La fissure anale est une ulcération li- néaire s’étendant de la ligne pectinée jusqu’à la marge anale. Cette lésion est très fréquente, elle occasionne des douleurs intenses.
On distingue la fissure aiguë aux bords bien délimités, le fond est constitué par les fibres sous-cutanées du ligament longitudi- nal. Cette lésion guérit dans 80% des cas avec un traitement conservateur.
La fissure chronique se développe dans un terrain d’infection et d’inflammation, elle est caractérisée par une marisque siégeant au bord distal et une papille hypertrophique pectinéale. Une suppuration peut siéger dans les tissus sous-jacents et s’étendre en abcès aux tissus avoisinants générant une fistule sous-fissuraire.
Etiologie
Divers mécanismes éthiopathogéniques ont été proposés :
• Une étiologie mécanique.
• Une théorie épithéliale.
• Une théorie vasculaire.
• Une théorie infectieuse.
• Une théorie neurovasculaire.
En fait la fissure ne résulte pas d’un seul mécanisme mais d’une interaction de fac- teurs.
Les fissures se rencontrent dans les deux sexes chez les adultes jeunes, les enfants et les vieillards. Dans 80% des cas, elles se localisent à la commissure postérieure et dans 10% au niveau de la commissure anté-
rieure, plus fréquemment chez des femmes.
Le symptôme cardinal est la douleur ryth- mée par les selles et qui perdure après la défécation. Le saignement fréquent est mi- nime sur le papier. La constipation ou la dé- fécation de selles dures est souvent retrou- vée dans l’anamnèse. Le diagnostic est posé sur la base de l’histoire clinique.
Le toucher rectal confirme le spasme du sphincter sans forcer. Il est inutile d’essayer de faire une anuscopie. Toute fissure qui ne guérit pas avec un traitement conservateur bien mené doit faire suspecter une maladie de Crohn ou un cancer. Lors de localisa- tions peu fréquentes, penser aux maladies sexuellement transmises (MST).
Diagnostic différentiel
En présence d’une fissure anale, les diag- nostics différentiels suivants doivent être évo qués :
• Une suppuration périanale.
• Un pruritus ani.
• Une colite ulcéreuse.
• Une maladie de Crohn.
• Un carcinome épidermoïde.
• Une syphilis.
• Une tuberculose.
• Une maladie hématologique.
Traitement
Le but du traitement médical est de briser le cercle vicieux, selles dures, douleurs, spasme réflexe. Ceci peut être obtenu en agissant sur la qualité des selles par le biais de mucilages, d’application de médicaments topiques et d’anesthésiques locaux.
L’application de nitroglycérine sous forme topique fait disparaître rapidement la dou- leur et le spasme. Elle peut malheureuse- ment générer des céphalées.
On peut aussi obtenir une réduction du spasme en injectant de la toxine botulini- que dans l’espace intersphinctérien.
En cas d’échec du traitement conserva- teur ou en cas de fissure chronique, un trai- tement chirurgical ambulatoire sous anes- thésie locale pourra être nécessaire.
Conclusion
La fissure anale est une pathologie fré- quente. Le signe cardinal est la douleur rythmée par l’exonération. Le traitement des fissures aiguës est résolument conserva- teur. On peut être conduit à proposer un traitement chirurgical pour les fissures chro- niques avec marisques.
hémorroïdes
La maladie hémorroïdaire est l’une des plus anciennes maladies décrites. C’est la pathologie anale la plus fréquente ; elle touche 50 à 90% de la population. Elle gé- nère 1177 consultations pour 100 000 ha- bitants et 40 à 48 journées d’hospitalisation par an.
La maladie hémorroïdaire résulte de l’hy- pertrophie des coussins hémorroïdaires qui siègent naturellement dans la partie haute du canal anal. Ces coussins sont respon- sables de la continence fine au gaz.
Etiologie
Les hémorroïdes sont la résultante de di- vers mécanismes :
• Une dérégulation des shunts artériovei- neux au niveau des formations gloméru- laires.
• Un retour veineux insuffisant par les veines rectales supérieures, entraînant une hyper- trophie des coussins hémorroïdaires.
• Une augmentation de la pression intra- abdominale (obésité, grossesse, constipa- tion, prostatisme).
• Une hypertonie du sphincter lisse et di- minution du retour veineux au travers des shunts transsphinctériens.
Stades de la maladie
Classiquement, on décrit quatre stades de la maladie hémorroïdaire :
• Stade 1 : simple hypertrophie présente dans la lumière anale sans prolapsus, ob- servée lors de l’anuscopie.
• Stade 2 : prolapsus apparaissant en pous- sée mais se réduisant spontanément.
• Stade 3 : prolapsus apparaissant en pous- sée, réductible au doigt.
• Stade 4 : prolapsus irréductible, scléreux et fréquemment accompagné de marisques.
Symptômes
Les symptômes principaux de la maladie hémorroïdaire et leur fréquence sont résu- més dans le tableau 1.
Proctologie du praticien
Quadrimed 2011
B. Roche K. Skala
J. Robert-Yap G. Zufferey
Drs Bruno Roche, Karel Skala, Joan Robert-Yap
et Guillaume Zufferey Unité de proctologie Département de chirurgie HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 194-5
Saignement 59%
Douleur 22%
Prurits 10%
Prolapsus 9%
Tableau 1. Symptômes de la mala- die hémorroïdaire
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Bibliographie
• Roche B, Delgadillo X. La proctologie à l’usage du pra- ticien. Actualités proctologiques genevoises vol. 2. Ge- nève : Médecine & Hygiène, 2008.
• Roche B, Marti MC. L’incontinence fécale et urinaire.
Actualités proctologiques genevoises vol. 1. Genève : Mé- decine et Hygiène, 2000.
• Steele SR, Madoff RD. Systematic review : The treat- ment of anal fissure. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:
247-57.
• Givel JC, Mortensen NJ, Roche B. Surgery of ano rectal and colonic diseases. A practical guide to their manage- ment, 3e edition. Berlin-Heidelberg : Springer verlag, 2010.
Traitement
Le traitement des hémorroïdes consiste à :
• Corriger les facteurs diététiques visant à réduire l’hyperpression durant la défécation et en l’administration de mucilages pour régu ler le transit.
• Diminuer la congestion des plexus hé- morroïdaires.
• Stimuler le retour veineux, réduire le spasme sphinctérien et diminuer la pres- sion intra-abdominale.
• Stimuler la fibrose entre la muqueuse et la musculature lisse.
• Reconstruire l’anatomie en respectant la physiologie du canal anal afin d’éviter les ci- catrices, les marisques et les sténoses.
Conclusion
La maladie hémorroïdaire est fréquente.
Le symptôme cardinal est le saignement.
Un traitement ne doit pas être prescrit par téléphone. La base du traitement est la ré- gulation du transit et la diminution de l’hy- perpression intra-abdominale. On peut y as- socier des traitements topiques. Les stades 1 et 2 de la maladie répondent au traitement conservateur. Il faut songer à la chirurgie pour les stades 3 et 4. Cette chirurgie doit être soigneuse et respecter l’anatomie.
incontinence anale
Longtemps considérée comme un symp- tôme lié au vieillissement et à prédominan- ce féminine, l’incontinence anale (IA) a été très peu étudiée jusqu’à ces dernières an- nées. Quatre facteurs ont concouru à sortir l’IA de sa confidentialité :
1. La prise en compte croissante, dans la pratique médicale, de la notion de handicap et de qualité de vie.
2. L’importance des données économiques dans la politique de santé.
3. La mise en évidence de deux mécanis- mes physiopathologiques (neuropathie d’éti- rement et rupture occulte d’un ou des deux sphincters anaux) a permis à l’IA de perdre son label «idiopathique».
4. Les progrès des techniques d’explora- tion, qui permettent d’effectuer un bilan lé- sionnel satisfaisant, et l’essor de nouvelles méthodes thérapeutiques médico-chirurgi- cales dont l’efficacité est croissante.
Ces quatre facteurs ont conduit à mener des études épidémiologiques au cours de la dernière décennie, pour mieux appré- hender les besoins en termes de santé pu- blique.
L’IA peut se traduire par une fuite involon- taire de gaz, de selles liquides ou solides.
La fréquence peut être occasionnelle, men- suelle, hebdomadaire ou quotidienne, diurne ou nocturne.
Il est utile de retenir que l’IA ne concerne pas exclusivement les sujets âgés et qu’il faut la rechercher également dans le col- lectif des adultes jeunes. La recherche de I’IA chez le jeune adulte paraît d’autant plus
justifiée que ces patients consultent rare- ment pour IA.
L’IA est souvent associée à l’incontinence urinaire ; elle est retrouvée chez 20 à 30%
des patientes qui consultent pour inconti- nence urinaire ou prolapsus génital. Ceci doit nous inciter à envisager une prise en charge «périnéale»et non limitée au symp- tôme motivant la consultation.
La ménopause est une période au cours de laquelle le dépistage d’une IA est impor- tant : la réduction des accidents d’IA après traitement hormonal substitutif a été dé- montrée dans une étude non randomisée.
Conclusion
L’IA est un symptôme très fréquent, très rarement rapporté par les malades, très souvent méconnu de ce fait de leurs méde- cins. Sa prise en charge est mutlidiscipli- naire puisqu’elle concerne les différentes spécialités intéressées à la pathologie péri- néale. De nombreuses études épidémiolo- giques de l’IA ont démontré de manière sur- prenante que l’incidence de l’IA dans la population masculine est non négligeable. Ceci doit nous inciter à rechercher d’autres origines que les causes obstétricales pour l’IA.
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