PALPAZIONE
della regione lombare
La palpazione “del rene” è possibile solo in individui magri o quando il rene è deformato in modo grave dalla patologia
La palpazione della regione lombare “renale” deve ricercare dolorabilità
•a livello della colonna vertebrale
•a livello del decorso della XII costa
SEGNO DI GIORDANO
la percussione della regione lombare evoca un dolore vivo È tipicamente positivo in caso di colica renale (litiasi)
ma può essere presente in altre patologie del rene (pielonefrite)
PUNTI DOLOROSI URETERALI
PUNTO URETERALE SUPERIORE:
Dove la linea transpilorica incrocia la linea paracentrale
SI RICERCA CON LA PALPAZIONE ADDOMINALE
PUNTO URETERALE MEDIO:
2 cm medialmente a dove la linea bisiliaca incrocia la linea paracentrale SI RICERCA CON LA PALPAZIONE ADDOMINALE
PUNTO URETERALE INFERIORE:
Posteriormente alla vescica, lateralmente alle vescicole seminali o a livello del fornice laterale
SI RICERCA CON L’ESPLORAZIONE RETTALE
www.slidetube.it
RENE ECTOPICO:
Si trova in una sede diversa da quella normale
Congenito, per lo più, si accompagna spesso a patologie dello sviluppo o a patologie acquisite, legate all’ectopia
RENE PTOSICO:
Il rene ha una mobilità abnorme e quando l’individuo è in piedi può
“cadere” ruotando sull’ilo e stirandolo progressivamente
“massa palpabile, mobile, addominale, che si apprezza in stazione eretta”
Verifica strumentale RENE TRAPIANTATO:
Ha sede in fossa iliaca, è molto superficiale e ben palpabile
Produzione ed escrezione di urina
Diuresi: si intende il volume totale di urina prodotta nelle 24 ore
Diuresi oraria: 0,5 ml/h pro Kg (almeno 30 ml/h, solitamente circa 50 ml/h)
OLIGURIA: meno di 500 ml/die o 21 ml/h
ANURIA: produzione di urina pari a zero o a pochi ml/die POLIURIA: oltre 3 l/die
www.slidetube.it
Se mi trovo ad esaminare un paziente che ha una diuresi oraria < 20 ml…
…OVVERO E’ OLIGURICO…
…che cosa devo ipotizzare?
Azotemia prerenale: il rene è ipoperfuso, quindi non realizza la sua funzione
Azotemia renale: il rene è sede di una malattia intrinseca, per questo non funziona
Azotemia post-renale: le vie urinarie sono ostruite, quindi l’urina prodotta non viene espulsa e l’ostruzione è tale
da interferire sulla funzione renale
…e se il paziente fosse ANURICO?
CAUSE PIU’ FREQUENTI:
OSTRUZIONE TOTALE DELLE VIE ESCRETRICI
OCCLUSIONE DELLE ARTERIA RENALE BILATERALMENTE OCCLUSIONE DELLE VENE RENALI BILATERALMENTE
SHOCK (vasocostrizione, ipotensione grave)
ATTENZIONE
L’OLIGURIA E’ UN SEGNO PROGNOSTICO SFAVOREVOLE IN TUTTE LE INSUFFICIENZE RENALI TRANNE CHE NELL’AZOTEMIA PRERENALE:
in caso di oliguria è meno frequente che il paziente recuperi una normale funzione renale
l’oliguria prolungata nello shock è un segno prognostico sfavorevole
www.slidetube.it
MINZIONE: espulsione dell’urina dalla vescica
Abitualmente una minzione è di circa 150-200 ml
ALTERAZIONI DELLA MINZIONE:
Pollachiuria: minzione frequente ( spesso) Disuria: minzione difficoltosa
Stranguria: minzione dolorosa
Enuresi: mancato controllo della minzione, notturno
GLOBO VESCICALE
vescica molto distesa, piena di urina, con impossibilità di mingere per ostruzione meccanica o per problemi neurologici
Il paziente accusa dolore addominale soprattutto ipogastrico, con distensione Se non si svuota la vescica, compaiono nausea e vomito, tachicardia, sudorazione
Obiettività: ottusità sovrapubica, con margine convesso superiormente Alla palpazione si apprezza massa pelvica a margine convesso netto
ISCURIA PARADOSSA: emissione di poche gocce di urina, che riescono a uscire dalla vescica iperdistesa (ίςτω-οσρον, ίςτοσρέω) Non costituiscono una vera minzione ma la simulano
www.slidetube.it
QUANDO SOSPETTARE UN GLOBO VESCICALE?
è la prima cosa da pensare quando un paziente è “anurico”
posizionando un catetere vescicale si può avere un dato certo
dolore addominale e iscuria paradossa
per es. in pazienti con ipertrofia prostatica
diuresi ridotta in pazienti con disfuzioni vescicali per es pazienti con danni neurologici
paziente nel postoperatorio immediato (soprattutto dopo alcuni tipi di interventi e di anestesia locoregionale)
ematuria
Microscopica Macroscopica
2-5 GR per campo (High Power Field)
“isolata”: senza altre alterazioni del sedimento o della composizione delle urine (senza proteinuria, senza cilindri, senza batteriuria…)
Se compare senza sintomi come dolore, pollachiuria, disuria, è molto sospetta
www.slidetube.it
EMATURIA MACROSCOPICA
“prova dei tre bicchieri”:
cercare di verificare se l’ematuria è più evidente nella prima fase della minzione o nell’ultima o se si tratta di una ematuria totale
Sangue più evidente nella prima fase:
URETRA Sangue più evidente
nell’ultima fase:
VESCICA
Sangue in tutta la minzione: EMATURIA RENALE
Ematuria senza proteinuria o cilindri o altre cellule:
CALCOLI, TUMORE, TBC, TRAUMA, PROSTATITE
Ematuria macroscopica con coaguli:
VIENE DALLE VIE URINARIE
molto raramente dal glomerulo
Ematuria senza dolore in paziente adulto o anziano SOSPETTA PER ORIGINE NEOPLASTICA
Microematuria isolata:
SOSPETTA MALATTIA GLOMERULARE i GR sono dismorfici
Ematuria con piuria e batteriuria:
INFEZIONE BATTERICA Microematuria isolata nel bambino:
IDIOPATICA O DA MALFORMAZIONE
www.slidetube.it
Ematuria nel paziente traumatizzato:
CHE COSA VALUTARE?
QUALE TIPO DI TRAUMA HA SUBITO?
C’E’ STATO UN TRAUMA SUL PERINEO?
IN QUALI CONDIZIONI E’ LA PELVI?
E LA REGIONE LOMBARE?
IL/LA PAZIENTE HA URINATO SPONTANEAMENTE?
HA PERSO LE URINE?
E’ STATO POSIZIONATO UN CATETERE VESCICALE?
RICORDARE:
Trauma lombare: può provocare contusione ed ematoma a carico del rene Trauma perineale: può provocare lesioni uretrali, prostatiche
Trauma compressivo addominale: può far esplodere la vescica*
Colica renale
causa: calcolosi renale
Dolore lungo il decorso delle vie urinarie ed ematuria Ileo paralitico
(quindi: nausea, vomito)
Disuria, pollachiuria
Esame urine
Rx diretta addome
Ecografia renale e pelvica SOSPETTO CLINICO
CONFERMA STRUMENTALE
www.slidetube.it
COLICA RENALE
Dolore molto intenso, ingravescente, senza posizione antalgica, con sintomi minzionali ed ematuria
La sede del dolore corrisponde alla topografia delle vie urinarie
SEDE LOMBARE PUNTI URETERALI IPOGASTRIO
con irradiazione verso il testicolo o le grandi labbra omolaterali
Nell’evoluzione della colica il dolore può cambiare sede, in modo corrispondente allo spostarsi del calcolo nelle vie urinarie
www.slidetube.it
IL DOLORE PUO’ ANCHE CESSARE IMPROVVISAMENTE…
CHE COSA SIGNIFICA? CHE COSA E’ SUCCESSO?
Il calcolo è stato espulso
Il calcolo si è incuneato in un punto più ristretto e non si muove Il calcolo è arrivato nella vescica
OCCORRE AVERNE CERTEZZA…
LA COLICA CESSA, MA CIO’ PUO’ NON ESSERE POSITIVO!
www.slidetube.it
Il calcolo è stato espulso
Se il paziente controlla le urine, spesso se ne accorgeControllo ecografico o radiografico: altri calcoli?
Il calcolo verrà espulso
Il calcolo è arrivato nella vescica
Controllo ecografico, eventuale rimozione strumentale
Il calcolo si è incuneato in un punto più ristretto e non si muove
RISCHIO DI STASI, IDRONEFROSI E DANNO RENALE Controllo ecografico ed eventuale rimozione strumentale
La colica renale può simulare un addome acuto
Dolore addominale Nausea e vomito Alvo chiuso
Assenza di peristalsi
Livelli idroaerei (Rx diretta addome) A volte febbre
Cercare se c’è ematuria
Valutare l’evoluzione del quadro clinico
www.slidetube.it
Cistite
Infezione delle basse vie urinarie
Dolore sovrapubico, profondo, urente; dolore scrotale e/o perineale
Disuria, pollachiuria, minzione imperiosa, urgente Possibile incontinenza “da urgenza”
Esame urine Urinocoltura SOSPETTO CLINICO
CONFERMA LABORATORIO
Ematuria (non costante); piuria
Cistite
Infezione delle basse vie urinarie
FATTORI DI RISCHIO:
CATETERE VESCICALE A PERMANENZA IPB DIABETE MELLITO
GRAVIDANZA
una INFEZIONE VIE URINARIE (IVU) può dare luogo a UROSEPSI
una INFEZIONE DELLE BASSE VIE URINARIE può dare luogo a PROSTATITE – EPIDIDIMITE - ORCHITE
www.slidetube.it
Infezione delle ALTE vie urinarie PIELONEFRITE
ASCESSO RENALE
FEBBRE con brivido DOLORE AL FIANCO
MALESSERE, ANORESSIA
DOLORE ADDOMINALE (anche spontaneo) PIURIA, EMATURIA (non costante)
SEGNO DI GIORDANO: POSITIVO
FATTORI DI RISCHIO:
Come per la cistite
Inoltre: reflusso vescicoureterale immunosoppressione
I cateteri devono essere inseriti solo in presenza di una precisa
indicazione clinica e devono essere rimossi il più presto possibile non appena l’indicazione all’uso cessi di esistere.
Il cateterismo urinario può essere indicato in corso di:
1 Ostruzione acuta delle vie urinarie e ritenzione urinaria.
2 Disfunzione neurologica permanente della vescica. (è possibile un cateterismo ad intermittenza?).
3 Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma, pazienti con alterazioni della coscienza). Nei pazienti senza alterazioni della coscienza e collaboranti, il monitoraggio della diuresi può essere effettuato senza fare ricorso al cateterismo vescicale, utilizzando appositi contenitori che raccolgono le urine prodotte dalla minzione spontanea e controllata.
4 Intervento chirurgico che richieda una vescica vuota.
5 Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci citotossici topici e trattamenti locali intracavitari con cesio radioattivo.
6 Esecuzione di test di funzionalità vescicale (per il tempo strettamente limitato agli stessi) 7 Incontinenza urinaria, laddove esistano motivate controindicazioni cliniche all’uso di metodi alternativi al cateterismo uretrale a permanenza, a minor rischio di IVU (urinal condom,
pannoloni, terapia farmacologica, ….).
8 Gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale.
RISCHI DELLA CATETERIZZAZIONE
Nei pazienti cateterizzati, i patogeni responsabili dell’infezione possono far parte della flora endogena del paziente oppure provenire da fonti esogene.
Le principali fonti d’infezione urinaria sono quindi costituite da:
-Area periutretrale: alcuni autori hanno rilevato come l’uretra sia normalmente
colonizzata da batteri gram positivi; nei pazienti cateterizzati tale flora viene sostituita gradualmente da batteri gram negativi, man mano che aumenta la durata della
cateterizzazione
-Mani del personale: in diverse epidemie, è stato dimostrato come le mani del personale abbiano svolto un ruolo fondamentale nella trasmissione delle infezioni, trasportando microrganismi provenienti da altri pazienti infetti o colonizzati o attraverso la contaminazione di detergenti o soluzione antisettiche delle mani.
-Strumenti o attrezzature contaminate: sono state descritte epidemie causate da cistoscopi, attrezzature per urodinamica, contenitori per urine, padelle contaminate.
I possibili punti di accesso dei microrganismi nel sistema di drenaggio urinario sono:
- il rubinetto della sacca di drenaggio al momento in cui questa viene svuotata se non vengono rispettate misure di asepsi.
- l’anello di gomma per il prelievo di campioni urinari, se non manipolato in asepsi.
- il punto di connessione tra sacca di drenaggio e catetere, se questo viene aperto.
- lo spazio tra catetere ed uretra.
I microrganismi possono quindi entrare all’interno del sistema di drenaggio urinario e risalire per via intraluminale oppure ascendere all’esterno della superficie del catetere, nello spazio esistente tra uretra e catetere.
Poiché le urine rappresentano un terreno favorevole alla crescita della maggior parte di microrganismi, il sistema di drenaggio urinario è molto suscettibile a qualsiasi contaminazione dall’esterno, anche a carica batterica bassa.
