Soins infirmiers en hématologie

Soins infirmiers en hématologie

Jeudi 6 décembre 2018

DE GIRVAL C., PORTERAT E., COURAILLON S.

SOMMAIRE

I. Présentation du service

II. Les différentes pathologies

III. Une journée type IV. Le parcours médical V. Le rôle infirmier

VI. Effets indésirables et risques infectieux

1. Chimiothérapie 2. Transfusions

VII. Les complications 1. La CIVD

2. Le syndrome de lyse 3. Le choc septique

VIII. La greffe de cellules souches IX. Conclusion

I. Présentation du service

Service de soins intensifs

• 17 lits d’isolement protecteur

•4 IDE / 3 AS en poste de 7h30 (Matin/Soir)

•4 IDE la nuit poste de 10h

Service de soins conventionnels

• 12 lits

• 2 IDE/2AS en poste de 7h30 (Matin/soir)

• 2 IDE la nuit en poste de 10h

Rappel : la différenciation

cellulaire

Moelle Sang Ganglion

Polynucléaires neutrophiles

Cellules Souches Hématopoïétiques

Prolifération cellulaire médullaire

Réticulocytes Mégacaryocytes

Plaquettes

Hématies

Prolifération cellulaire ganglionnaire

Polynucléaires éosinophiles

Polynucléaires basophiles

monocytes

lymphocytes

Rappel : les cellules sanguines

Rappel : les valeurs

Bilan sanguin d’un patient

d’hématologie

II. Les différentes pathologies : la leucémie aiguë (LA)

- Définition :

Prolifération au niveau de la moelle d’un progéniteur bloqué à un stade de différenciation précoce : le BLASTE

≥ 20% dans la moelle osseuse

- Classification : 2 types en fonction du niveau de blocage au cours de l’hématopoïèse

- LA lymphoblastique (LAL) :

- blocage de la CSH au niveau lymphoïde

- Le plus fréquemment chez l’enfant (1/3 des cancers de l ’enfant)

- LA myéloblastique (LAM):

- Blocage de la CSH au niveau myéloïde

- Le plus fréquemment chez l’adulte, fréquence augmente avec l’âge

- Pathologie du sujet âgé (médiane = 65 ans) - LAM0 à LAM7 selon la classification FAB

La leucémie aiguë

-Epidémiologie :

Maladie rare +++, 3000 nouveaux cas / an en France

Facteurs favorisants :

-LA « de novo » sans cause retrouvée

-LA secondaires : chimio/rxth,

facteurs génétiques, trisomie 21, viraux (ebv), toxique (benzène, hydrocarbures).

Etat pré leucémique (SMD).

II. Les différentes pathologies : le myélome multiple

Hémopathie maligne lymphoïde (lymphocyte B)

Le myélome multiple est une prolifération maligne de plasmocytes siégeant au niveau de la MO.

Les plasmocytes sont des lymphocytes spécialisés produisant des anticorps.

SIGNES CLINIQUES :

- 20% des patients asymptomatiques - AEG

- Douleurs osseuses résistantes aux antalgiques simples (RISQUE DE FRACTURE +++)

- Syndrome d’hyperviscosité sanguine : céphalées, acouphènes.

- Syndrome d’insuffisance médullaire :

- Sd anémique (diminution Hb) : pâleur, asthénie, tachycardie, dyspnée

- Sd hémorragique (diminution des plaquettes)

Le myélome multiple

Diagnostic :

- Le myélogramme = présence de plasmocytes anormaux dans la MO (>10% de l’ensemble des cellules médullaires)

- Radiographie du squelette : lacunes osseuses caractéristiques.

- Pic EPP : immunofixation pour préciser type anticorps en cause.

- EP des urines : présence de chaines légères.

Le myélome multiple

Calcémie

> 115 mg/L (N : 90 et 105)

Rein

créatininémie qui augmente et Clairance qui diminue.

Bones lésions osseuses (Rx, scanner, Pet scan) Atteinte ORGANIQUE : ≥ 1 critère « CRAB »

Anémie Hb < 10 g/dl

II. Les différentes pathologies : le lymphome

Le lymphome de Hodgkin ou Non Hodgkinien

Prolifération lymphocytaire maligne, monoclonale, point de

départ extra médullaire: tissu lymphoïde ganglionnaire +/- extra ganglionnaire

Epidémiologie :

Incidence croissante pour des raisons inconnues: 12/100000 hab / an France

Etiologie inconnue Facteurs favorisants :

- Radiations ionisantes

- Maladies auto-immunes : Polyarthrite R, Lupus Erythémateux Disséminé, Maladie Inflammatoire Chronique Intestin)

- Infections virales : VIH, EBV, VHC - Terrain d’immunosuppression

Le lymphome

2 grandes classes selon leur mode évolutif : - Indolent ou bas grade de malignité

- LMNH folliculaire +++, LMNH

lymphocytique, lymphoplasmocytaire, à cellules du manteau, zone marginale

SURVEILLANCE ++

- Agressif ou haut grade de malignité

- LMNH B diffus à grandes cellules +++, LMNH de Burkitt, LMNH à cellules du manteau

III. Une journée type en hématologie

Impression des bilans sanguins (NF, iono transfusion?)

1^er tour 7h : réveil, constantes (TA, Sat, T°, Pouls), poids, PVC, diurèse, restriction hydrique, bain de bouche à l’éludril, ttt PO, EN, vérification de la voie d’abord, vérification scope, débit perfusions, prélèvements myco/bactério (lundi, jeudi).

- Transfusion, RP, relève soins.

- Préparation des soins

2^ème tour 10h : constantes, pose des soins, transfusions, chimio.

Transmissions matin/après-midi

Vérification des prescriptions et préparation des soins.

3^ème tour 14h: constantes, vérification des voies d’abord, des scopes, des débits. Pose des soins de 14h, +/- chimio.

Pansements (complet ou partiel)

4^ème tour 18h: constantes, pose de soins, +/- transfusions.

III. Une journée type en hématologie (suite)

Transmission après-midi/nuit Préparation des soins

5^ème tour 22h : constantes, PVC, diurèse, vérification de la voie d’abord, vérification du scope, débit perfusions. Pose des

soins.

6^ème tour 2h: constantes +/- perfusions.

7^ème tour 4h: Bilan sanguin, constantes, perfusions.

Transmission nuit/jour…

IV. Le parcours médical

• Visite médecin sur point d’appel ou non Bilan sanguin perturbé

• Appel CHU suite au BS pour avis hémato

• Hospitalisation CHU :

- Bilan sanguin d’urgence (groupage HLA si moins de 65 ans, groupage ABO, RAI)

- Pose de VVP puis VVC (Picc-Line puis +/- CIP) - RP / ECG

- Médullogramme (taux de blastes) Soins ide et surveillance.

- Echo cardiaque (évaluation FEVG)

• Administration traitement suivant PM, +/- transfusions

• Explication fonctionnement service

L’hospitalisation en secteur d’isolement

L’environnement du patient

1. Les affaires de toilettes : neuves, non entamées.

Les brosses à dents : souples et les rasoirs électriques de préférence.

Ne sont pas autorisés : savonnettes, cotons, flacons spray ou gaz propulseur, les crèmes en pot.

L’eau de la douche et de tous les points d’eau sont filtrés.

2. Les vêtements en coton ou vêtements pouvant être lavés à 60°C en machine sont autorisés.

Conditionnés individuellement de suite après repassage dans un sachet type congélation zippé et neuf.

Les vêtements ne peuvent être portés plus de 24h.

3. Affaires personnelles autorisées : ordinateur perso, téléphones

portables, console de jeux, stylo bille, livres et magasines neufs, lunettes, boules quiès silicone à usage unique, photos et dessins sous pochette plastifiée, montre avec

bracelet lisse, CD et DVD, réveil, bijoux et piercing d’oreille uniquement…

Affaires personnelles non autorisées : boitier à lunette et autres étui, lentille de contact, perruque, crayon de papier, gomme, feutres…

L’hospitalisation en secteur d’isolement

L’alimentation protégée

Répond à la nécessité de consommer des aliments dépourvus de germes dangereux.

Les interdits : les plats « maisons », les aliments crus, issus de

l’agriculture biologique, les céréales crus, poissons et crustacés crus ou fumés, fruits et herbes insuffisamment lavés, produits d’épicerie fine, pâtisseries maison et du boulanger, fromage au lait cru…

Pour les produits apportés par les proches : choisir des emballages en portion individuelle ou les plus petits possibles.

Tout aliment ouvert sera jeté 24h après son ouverture.

L’hospitalisation en secteur d’isolement

Les autres conseils d’hygiène

• Lavage des mains à la SHA

• Tirer la chasse d’eau après avoir fermé le couvercle des WC

• Changement des vêtements quotidiennement Entretien de la chambre :

Bio nettoyage réalisé tous les matins et les A-M l’environnement proche.

Les visites en secteur d’isolement

- Horaires de 14h à 21h

- Une seule personne à la fois

- Règles d’hygiène et d’habillage avant l’entrée dans la chambre

- Les contacts physiques sont interdits

- Les enfants de moins de 12 ans ne sont pas admis - Pas de sortie de la chambre pour le patient

La surveillance clinique en secteur d’isolement

• Les patients sont scopés (relié à une centrale dans la salle de soins)

Intérêt : sécurité du patient, rapidité d’action si défaillance du patient ou du scope.

Inconvénients : réactions allergiques aux électrodes, bruit vif si mal réglé

= EDUCATION DU PATIENT +++

V. Surveillance et soins infirmiers

1. Le risque infectieux en lien avec l’aplasie

SURVEILLANCE

T°8 fois/jour + apparition frissons/sueurs.

TA, TT, SAT 8 fois/jour (risque choc septique).

Apparition d’une toux.

Point de ponction de la VVC et pansement.

BILAN

Hémocultures 3 fois/semaine ou lors d’une hyperthermie (décharge septique),

Prélèvements myco/bac urines, selles et gorge 2 fois/semaine.

RP au moins une fois/sem.

Administration et surveillance de la prise des traitements et application du protocole si hyperthermie.

Respect de l’isolement protecteur, rigueur asepsie +++ et éducation du patient et son entourage.

V. Surveillance et soins infirmiers

2. La mucite en lien avec la chimio et l’aplasie

Elle provoque des douleurs au niveau de la gorge, des difficulté à s’alimenter, une perte de goût.

Traitement :

Bain de bouche morphine/soludec, bain de bouche au coca, xylocaine gel, bain de bouche Eludril.

Surveillance de l’apparition et de l’évolution des lésions.

Alimentation adaptée : proposé des repas légers, froids et fractionnés suivant les goûts, proposer de faire amener des plats personnels.

Majore le risque de déficit nutritionnel : surveillance des protéines sanguines et du poids.

3. Risque TBE en lien avec l’alitement, la pathologie et les traitements

Bas de contention,

Surveillance des signes de phlébite, surveillance du trajet de la VVC,

Héparine au PSE.

4. Risque hémorragique

NFP quotidienne +/- transfusion plaquettes sur PM.

Surveillance apparition gingivorragie, méléna, épistaxis, pétéchies.

Education du patient

5. Risque d’anémie

NFP quotidienne +/- transfusions de globules rouges sur PM.Surveillance pâleur et dyspnée.

6. Risque d’excès du volume liquidien

Surveillance de la diurèse, PVC 2 fois/jour, poids, apparition d’oedèmes.

Respect de la RH.

Utilisation de diurétique sur PM.

7. Risque de perturbation intestinale en lien avec la chimio, l’alitement, la présence de germes

intestinaux

Surveillance de la fréquence des selles.

Traitements laxatifs ou symptomatiques de la diarrhée sur PM.

Vélo ++

8. Nausées et vomissements

9. Asthénie

Favoriser le repos du patient en limitant les passages dans la chambre.

Voir avec lui s’il n’est pas judicieux de limiter les visites.

La nuit être le plus discret possible.

10. Alopécie, perturbation de l’image corporelle.

Proposition d’une coupe de transition

Encourager le port de foulards, rubans, bandeaux…

Contact avec le perruquier Rassurer et écouter +++

VI. Les effets secondaires et conduite IDE

Du à la toxicité des produits

-Troubles cardiaques :

ECG à l’arrivée, écho cœur avant CHAQUE cure afin de vérifier la FEVG (fraction éjection ventricule

gauche), dosage troponine et Pro BNP.

- Neurologique

Végétatif (constipation, syndrome occlusif) Périphérique (paresthésie membres inf.)

Cérébelleuse (vertige, syndrome cérébelleux) Oculaire (conjonctivite, kératite)

Rôle ide : surveillance transit, laxatif sur pm, ASP si besoin, surveillance signes neuro, collyre sur PM^.

Du à la toxicité des produits

-ORL Surveillance baisse de l’acuité auditive, surdité, acouphènes.

- Vésicale /rénale

Rôle IDE : surveillance signes IR, hématuries.

SUR PM : hyperhydratation, diurèse horaire, dosage créat, uromitexan®.

- Hépatique (cytolyse)

Rôle IDE : couleur conjonctive, surveillance

bilan hépatique.

Les autres conséquences de la chimiothérapie

- Stérilité

Prélèvement cecos

Soutien psychologique

- APLASIE +++

-

Diminution des facteurs sanguins

Anémie (transfusion si Hb < 9, injection de folinates de Ca2+)

Thrombopénie (surveillance signes hémorragiques : gingivorragie, pétéchie, épistaxis)

Neutropénie (Risque infectieux+++, surveillance risque choc septique)

Les transfusions

• Patients polytransfusés : carte de groupe sanguin à l’arrivée, RAI 3 fois par semaine.

Transfusion de plaquettes (spécificité hémato, amoto)

Transfusion de globules rouges

VII. Complications : LA CIVD

La Coagulation Intravasculaire Disséminé

Activation pathologique de la coagulation (formation de caillots sanguins).

Ces petits caillots formés dans tout l’organisme consomment les facteurs de coagulation.

Fréquente lors des phases aiguës et peut participer au

développement d’un syndrome de dysfonctionnement multi viscérale qui peut amener à la mort.

LES CAUSES :

CIVD jamais primitif :

- Infections sévères et sepsis : bactériennes (GRAM – et + ), virales ( herpes, VIH), fongique.

- Tumeurs et hémopathies malignes : prostate, rein, pancréas, LAM3, LAM4, LAM5.

LA CIVD

LES MANIFESTATIONS :

- Hémorragiques : purpura, hématomes, hémorragies au point de ponction veineuse, épistaxis, hémoptysie

- Thrombotiques : en fonction de la taille du vaisseau touché → symptomatologie

- Ischémiques :

Troubles neuro coma

Lésions cutanées purpura, gangrène Troubles rénaux oligurie puis anurie

Troubles pulmonaires SDRA, HT pulmonaire Atteinte vasculaire ischémie des membres

Les examens biologiques :

Tb de l’hémostase avec allongement du TCA, et diminution du TQ.

Déficit en facteur de coagulation et thrombopénie Elévation des D-Dimères

LA CIVD

LES TRAITEMENTS SUR PM:

- Transfusion de plaquettes (CPA ou MCPS) objectif >50G/L - Plasma frais congelés (PFC) obj TP> 50 % (urgence)

- Transfusion de fibrinogène (CLOTTAFACT = fibrinogène humain) obj Fib ≥ 0.8 g

- Transfusion de CGD en cas d’anémie associée.

- Mise en place d’Héparine ( si ttt de la cause de la CIVD est inefficace) - Antithrombine pour maintenir un taux > 70 %

URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE METTANT EN JEU LE PRONOSTIC VITAL DU

PATIENT

Soins Infirmiers :

Surveillance des signes de thrombose/hémorragie.

Bilan régulier (mini 2/jour sur PM).

Complications : syndrome de lyse tumorale

Le syndrome de Lyse tumorale (SLT) est la conséquence de la destruction massive de cellules tumorales conduisant au relargage dans la circulation de composés intracellulaires.

Risque majeur insuffisance rénales aiguë

MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES :

- Décharge de composés intracellulaires : hyperphosphatémie, hyperkaliémie, hyper uricémie,

- Précipitation de cristaux d’acide urique ou phosphocalcique : hypocalcémie, IR.

- Acidose métabolique.

Le SLT survient le plus souvent après l’instauration de la chimiothérapie !

LA PRÉVENTION OU LE TTT DE L’ IRA PEC DU SYNDROME

Syndrome de lyse tumorale

DIAGNOSTIC : 2 manifestations biologiques ou plus

-Calcémie totale < 1.75 mmol/L -Potassium > 6mmol/L

-Acide urique > 476 mmol/L -Phosphates > 1.45 mmol/L

Syndrome de lyse biologique + une manifestation clinique

-IRA

-Trouble du rythme

-Convulsion

Syndrome de lyse tumorale

Prise en charge du SLT :

- Suppression des apports en potassium et phosphates - Prévention de l’IRA par :

Maintien de la diurèse abondante (hydratation par NACL, diurétiques)

Utilisation du FASTURTEC® pour prévenir ou traiter l’hyperuricémie.

Ttt de la masse tumorale par myélossupresseurs et/ou corticoïdes

Fractionnement de la chimiothérapie IV.

Surveillance clinique et biologique rapprochée =>

surveillance diurèse horaire, hydratation continue,

bilan biologique régulier.

Syndrome de lyse tumorale

Soins infirmiers :

- Surveillance bilan minimum 2/jour

- Pose SAD avec sac diurèse horaire ou surveillance très précise de la diurèse.

- Bilan entrée/sortie

Complications : Le choc septique

Le sepsis : réponse systémique à l'infection.

Le choc septique est le résultat d'interactions complexes entre cellules, cytokines et cascades humorales.

L’infection est définie comme un phénomène microbien caractérisé par une réponse inflammatoire à la présence de micro-organismes ou à leur passage à l'intérieur de tissus habituellement stériles.

Sepsis grave conduit à un dysfonctionnement d'organe, à des signes d'hypo perfusion ou à une hypotension. Hypo/hyper thermie.

L'hypo perfusion se caractérise par : -une acidose lactique,

-une oligurie,

-des altérations de la conscience.

L'hypotension ( TAS inférieure à.80mmHg ou une TAD inférieure à 40mmHg pour une tension).

Le choc septique

LES CONSEQUENCES SUR LES DIFFERENTS SYSTEMES:

-CARDIO CIRCULATOIRE diminution de la vasoconstriction des artères systémiques (diminution de la TA) suivie d’une augmentation de la FC et du débit cardiaque.

Dysfonction vasculaire : hypovolémie, anomalie dans l’utilisation de l’oxygène au niveau périphérique ( marbrures).

Système pulmonaire : dans 40 % des cas , possible

OAP

Le choc septique

- METABOLIQUE :

1, Oxygène : Augmentation du besoin en oxygène si MHC avec O2> 10l/min non efficace mise en place de l’OPTIFLOW (VNI)

2. Hyperthermie ou hypothermie, frissons.

3. La coagulation souvent CIVD associée.

4. Le système nerveux central : L'atteinte cérébrale est souvent précoce avec encéphalopathie, troubles de la conscience et confusion.

5. Le rein : l'hypotension et les troubles de la microcirculation sont source d'insuffisance rénale.

Le choc septique

CE QU’ON OBSERVE AU NIVEAU CLINIQUE

- Hypotension - Tachycardie

- Hypoxémie par trouble du rapport ventilation

- Trouble de la conscience avec souvent une confusion

AU NIVEAU BIOLOGIQUE

- Insuffisance rénale

- Hyper bilirubinémie, hyperglycémie, - Hypo albuminémie, thrombopénie, - Augmentation des D-dimères,

- Hyperleucocytose.

Le choc septique

ROLES INFIRMIERS SUR PM

- Restauration d'une volémie efficace premier objectif du traitement du choc septique

(permet d'optimiser la précharge, d'augmenter le débit cardiaque, d'optimiser le transfert en oxygène et d'améliorer les débits régionaux.)

Remplissage pour rétablir l’hypovolémie avec solutés de remplissage (ATTENTION OAP)

- Mise en place oxygénothérapie : si MHC non efficace Mise en place OPTIFLOW (oxygénation en pression positive).

Objectif : améliore les échanges gazeux, diminue la post-charge du ventricule gauche et diminue le travail des muscles respiratoires.

-Emploi des catécholamines: mise en place PSE Dobutamine ou Noradrénaline

-Bilan biologique avec hémocultures, pose de VVP.

-Radio des poumons (SDRA , pneumopathie) -Gaz du sang en capillaires

-Mise en place des antibiotiques sur PM direct ou protocole.

-Pose SAD

Le choc septique : rôle IDE sur PM

Rôle propre infirmier

- Appel du médecin si dégradation clinique - Respect et mise en œuvre des PM

- Rapidité, efficacité mais aussi du calme dans la mise en œuvre des actions : oxygénation, SAD, pose VVP.

Travail d’équipe +++

- Scoper le patients : TA/5 min, SAT en continue, pouls, température

- Installer le patient en sécurité - Rassurer le patient

Le choc septique

VIII. L’autogreffe de cellules souches

Elle consiste à faire diminuer le risque de rechute du myélome multiple ou certain lymphomes.

But: reconstituer un stock de cellules sanguines saines chez le patient après avoir détruit ses propres cellules malades par chimiothérapie.

Prélèvement de cellules souches sur une veine périphérique à l’EFS après stimulation pour faire passer les cellules en

question dans la circulation sanguine.

Une fois le greffon prélevé il est conditionné à l’EFS de Besançon.

J0 : Le patient en hospitalisé en secteur de soins intensifs pour une chimiothérapie à très forte dose (conditionnement de

greffe)

J2 : transfusion du greffon pour rétablissement de

L’autogreffe de CSP

IX. CONCLUSION

• EDUCATION DU PATIENT +++

• TRAVAIL D’EQUIPE

• SOINS RELATIONNELS

• RESPONSABILITES INFIRMIERES

• ASEPSIE