SÉMIOLOGIE DE LA GROSSESSE
Cours IFSI – Première année
Dr Cécile CHOUX-SAMSON, Dr Mathilde CAVALIERI 07/11/2019
I. PHYSIOLOGIE de la grossesse
• Production abondante de béta-hCG, progestérone et œstrogènes
• Béta-hCG : sécrétée par syncytiotrophoblaste dès la fécondation, transformation du corps jaune cyclique en CJ gravidique => produit
progestérone et oestradiol 7 à 8 semaines avant que le placenta prenne le relais
• Progestérone : diminue tonus utérin, tonus estomac, motilité intestinale, tonus vaculaire
• Œstrogènes : augmentent circulation sanguine utéro-placentaire, modifications muscles lisses utérins
II. Diagnostic positif de grossesse
• Clinique: Aménorrhée, signes sympathiques de grossesse (ex: nausées,
vomissements, mastodynies… ATTENTION: non systématiques et disparition au 4e mois)
• Biologique: BHCG>5
• Echographique: Endomètre gravide, apparition d’un SGIU d’une VV
• d’un embryon d’une AC+ (vers 6-7 SA)
III. SUIVI DE LA GROSSESSE
• Pendant la grossesse : cs 3e mois, 4e, 5e, 6e, 7e, 8e, 9e + 6-8 sem post- partum
• Datation en « Semaines d’aménorrhées »
• En France, 9 mois de grossesse= 41SA = terme
• 1 consultation d’anesthésie (8e mois)
• 3 échographies (datation + morphologie + croissance ):
-11-13+6SA (détermination définitive de la date de début de grossesse + proposition dépistage T21)
-20-25SA -30-35 SA
-+/- une écho de datation au 1er trimestre
II. SUIVI DE LA GROSSESSE
1) Examen clinique:
- Déclaration de la grossesse lors de la 1ère consultation
- Interrogatoire : symptômes? contractions, MAF, SFHTA (céphalées, phosphènes, acouphènes, OMI), prurit, SFU
- Signes généraux : pouls, TA, température
- Signes physiques : examen des seins, +/- examen au spéculum, poids (+500g /mois au 1er T, +1kg/mois au T2, +2kg/mois au T3), HU (16cm à 20SA + 1cm/sem jusqu’à 32SA + 0,5cm/sem jusqu’à 41SA), TV (description du col utérin: long, postérieur, fermé, tonique,
présentation), bruits du coeur
b)
Examens biologiques:+/-: HGPO si facteurs de risque (dépistage diabète gestationnel), génotypage rhésus fœtal pour patientes rhésus neg
b) Electrocardiotocographie :
III. PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE
1) Grossesse extra-utérine
• Interrogatoire :
- Hémorragies T1 peu abondantes, noirâtres.
- Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses.
• Examen clinique :
- Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et ferme, masse latéro-utérine douloureuse
- Douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation utérine.
• Béta-hCG plasmatiques quantitatifs : cinétique perturbée
• Echographie EV :
- Vacuité utérine et béta-HCG>1500 UI
- Masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique : sac ovulaire typique avec embryon et activité cardiaque, image en cocarde (10 à 20 mm) avec couronne échogène (trophoblaste) et centre clair, masse hétérogène non spécifique.
- Epanchement dans le Douglas.
2) Fausse-couche
• Interrogatoire :
- Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.
- Hémorragies franches, sang rouge, caillots, débris.
- Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions
• Excl :
- Col utérin mou, +/- ouvert
- culs-de-sac sont libres
- mobilisation utérine indolore.
• Echographie :
- Sac ovulaire intra-utérin bien visible avec couronne trophoblastique échogène
- anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair (sans embryon), souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l’AG
3) MAP
• Définition : association de modifications cervicales + contractions utérines régulières et douloureuses entre 22 et 37 SA
• Traitement : repos, tocolyse, corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale
4) Hypertension artérielle (HTA) gravidique
• Définition : PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 90 mmHg à partir de 20 SA
• Sévère si PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg
• NB: prise de la TA à plusieurs reprises, au repos, brassard adapté à la morphologie de la patiente
5) Prééclampsie
• Définition : Association d’une HTA et d’une protéinurie pathologique (>0,3 g/24 heures)
6) Diabète gestationnel
• Définition : le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable,
débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
• Risque pour l’enfant : macrosomie, hypoglycémie néonatale, DT2
• Risque pour la mère : césarienne, DT2, lésions périnéales
• Nécessité d’un suivi et d’un équilibre des glycémies pdt la grossesse
7) MTR à terme:
-modifications cervicales (début de travail?) -placenta bas inséré?
-HRP?
-Hémorragie de Benckiser (rare++)
7) Petits maux de la grossesse
a) Vomissements gravidiques
- 50 à 90% des F enceintes
- Souvent résolutifs vers 12 SA, persistent rarement après 20 SA
- Cause : génétique (mère), hCG = TSH-like, psychosocial
- PEC : si perte >5% du poids du corps ou incapable de boire
>500mL/24h ou déshydratation => urgences gynéco
- Sinon : gingembre en gélules (Maternov nausées 2.0.2), doxylamine (Donormyl 0.0.15mg), +/- métoclopramide (Primpéran 10.10.10 mg), acupuncture
b) Douleurs ligamentaires
• Écartement des os du bassin
• Relaxine
• Ttt : magnésium, ceinture physiomat, osteo, yoga, haptonomie, kiné, activité aquatiques
c) Pyrosis
- « remontées acides »
- Éviter boissons gazeuses, épices, gras, café
- Ttt: pansements anti-acides (gaviscon), IPP (inexium)
d) Impatiences, jambes lourdes
Ttt: surélever les jambes, bas de contention, veinotonique (daflon 0.500.500 mg)
e) Hémorroïdes
Ttt: suppos AL (titanoréine lidocaine), suppos AL + cortico (deliproct, cirkan), veinotonique (daflon 1000.1000.1000 mg pdt 4 jours puis 0.1000.1000 mg pdt 3 jours)
f) Constipation
- Fréquent pdt la grossesse
- Hydratation ++, activité sportive
- Ttt : laxatif de lest (normacol), osmotique (forlax, duphalac)
8) Quand consulter en urgence ?
- Fièvre
- Chute / AVP
- Métrorragies
- Perte LA quel que soit le terme
- Contractions utérines >10/j
- SFHTA : céphalées résistantes à antalgiques simples, phosphènes, acouphènes, barre épigastrique, OMI
- Diminution MAF (en général MAF perceptibles vers 5e mois cad 22SA)
- Prurit vespéral (mains et pieds)
IV. ACCOUCHEMENT
• Travail = 3 parties
1) Effacement et dilatation du col
2) Expulsion du fœtus
3) Délivrance : expulsion placenta + membranes
1) Effacement et dilatation du col
• CU fréquentes et régulières + modifications cervicales évolutives
a) examen d’entrée
• Objectifs :
- Affirmer le diagnostic de travail
- Vérifier le bien-être maternel et fœtal
- Évaluer le pronostic de l’accouchement
⇒
INTERROGATOIRE
• CU? = durcissement de l'utérus, involontaire, généralisé, intermittent, d'une durée de 30 à 60 secondes.
• Fréquence, régularité et mode évolutif des contractions ?
• Signes d'accompagnement : rupture des membranes ? hémorragies ?…
• Anamnèse de la grossesse, antécédents médicaux et obstétricaux éventuels.
⇒
EXAMEN
• Examen général : TA, pouls, température, BU.
• Palpation de l'utérus : durcissement intermittent ? qualité du relâchement entre les CU? position fœtale.
• HU (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie)
• Spéculum : LA? lésions herpétiques ?
• TV: col (score de bishop), Présentation fœtale
• ERCF: CU (Fréquence/régularité) , Analyse RCF
⇒
BILANS
• Vérification groupe, rhésus, RAI, sérologies
• NFS, plaquettes, bilan d’hémostase
b) diagnostic du travail
• CU :
- fréquentes
- régulières
- rapidement évolutives, de durée et intensité croissante, devenant douloureuses
• TV :
- raccourcissement jusqu’à effacement
- dilatation
c) surveillance du travail
• Col évolue en 2 temps :
- Phase de dilatation lente jusqu’à 5 cm
- Phase de dilatation rapide jusqu’à dilatation complète
⇒Partogramme :
- Bien-être maternel : pouls, TA, T°C, EVA
- Bien-être fœtal : ERCF, couleur LA
- Dynamique utérine
- Dilatation cervicale
2) Expulsion du fœtus
a) présentation fœtale
AVANT
ARRIERE
57%
33%
b) bassin obstétrical
• Entrée = détroit supérieur :
- Avant : bord> symphyse pubienne
- Lat : lignes innominées
- Arrière : promontoire
⇒forme de cœur de carte à jouer : engagement dans un diamètre oblique
• Sortie = détroit inférieur :
- Avant : bord< symphyse pubienne
- Lat : branches ischio-pubiennes
- Post : coccyx
⇒Forme antéro-post : dégagement en OP ou OS
• Entre les deux = excavation pelvienne
⇒Forme de segment de tore
c) mécanique obstétricale
• Descente du fœtus = 3 étapes successives :
- Engagement
- Descente et rotation
- Dégagement
• Engagement = signe de Farabeuf :
« Deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2e vertèbre
sacrée rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la
concavité sacrée. »
3) Délivrance
• Risque d’hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital
• délai 30 min après la naissance
a) physiologie de la délivrance
• 3 phénomènes :
- Décollement du placenta = constitution d’un HRP physiologique
- Expulsion du placenta (CU + poids)
- Hémostase : GLOBE (attention : rétention ou atonie => HPPI)
b) CAT
• Délivrance dirigée = 5 à 10 UI ocytocine IVL ou IM chez une patiente sans FDRCV au moment de la naissance
• Surveillance: pouls, TA
• Quantifier pertes sanguines : <500 mL
• Hauteur utérus, consistance
• DA à partir de 30min, sans dépasser 60min après la naissance
• Après délivrance : examen placenta + membranes + cordon
• Surveillance 2h en salle de naissance : pouls, TA, globe
Diagnostic décollement
III. Suites de couche normales
1) Physiologie des suites de couches
• Montée laiteuse : seins gonflés, tendus, douloureux, 38°C
• Involution utérine : fin 1ère semaine = mi-distance ombilic-symphyse, fin 2ème semaine = involué
• Lochies : mélange sang, débris, sécrétions dues à cicatrisation endomètre
• Coagulation : hypercoagulabilité 3 semaines
2) Surveillance des suites de couches
• Complications utérines (endométrite), mammaires (engorgement, lymphangite, abcès), urinaires (IU), thromboemboliques
⇒SG : pouls, TA, T°C
⇒Globe utérin : hauteur et consistance utérus
⇒Cicatrisation
⇒Lochies : abondance, aspect
⇒Mb inf : signes de phlébite
⇒SFU
• Examen de sortie :
- Signes précédents +
- Contraception du post-partum : microprogestatifs ou locale si allaitement, OP possible à 6 semaines (ou 3 semaines si pas de FDR)
5) Complications allaitement
- Crevasses
=> lanoline, bout de sein
- Mastite
=> Tétée ++, tire-lait
- Abcès sein
=> Ttt chir
3) Consultation post-natale
• 6-8 semaines post-accouchement
• Interrogatoire : psychisme (dépression post-natale?), incontinence ?, contraception ?
• Ex gynéco : cicatrisation, testing périnéal
• Prescriptions : contraception, +/- rééducation périnéale, FCU