Reconstruction-pavillon-de-loreille

(1)

Réparation et reconstruction du

pavillon de l’oreille

(2)

Introduction

• Le Pavillon de l’oreille: partie oreille externe.

• Architecture complexe: paire et symétrique.

• Rôle:

– Localisation, concentration amplification : Entonnoir ou cornet.)- ---

– Esthétique, empreinte individuelle ++++.

• Projection = Trauma exposition + photo exposition.

• Atteinte justifie Reconstruction

– Difficile (particularités anatomiques).

• Exclue les oreilles décollées.

(3)

Plan

• Généralités:

– Anatomie:

• Descriptive

• Vascularisation / innervation.

– Physiologie:

– Anatomopathologie:

• Siège et étendue

• Etio-pathogénie.

• Etude clinique: TDD amputation partielle du pavillon de l’oreille post traumatique.

– interrogatoire : – Examen clinique:

– Examen para clinique:

• Formes cliniques:

– Selon le siège et l’étendue:

– Selon l’étiologie.

• Séquelles de brulure.

• Post exérèse tumorale.

• Malformatives.

• Prise en charge.

• Principes et règles générales

– But:

– Moyens:

– Indications:

• Suivi et complications:

• Conclusion.

(4)

Généralités

• Anatomie:

– Portion de l’appareil auditif qui collecte les sons vers le système tympano-ossiculaire.

– EMBRYOLOGIE :

• 1^er mois: L’oreille dérive de la partie toute supérieure de la première

poche branchiale

ectoblastique.

(5)

• Entre 1

^er

arc

mandibulaire et 2

^ème

arc Hyoïdien.

• 6 Colliculis de His.

• è défaut de fusion =

fistules.

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

Les anomalies de développement du pavillon:

• Plus l’ événement malformatif est précoce , plus la microtie est sévère et le pavillon situé en position ventrale et caudale.

• Atteinte majeure pavillon de l’oreille

– Toujours : atrésie du conduit auditif externe.

– 75 % : hypoplasie mandibulaire

WEERDA:

Grade I: 1/3 pavillon + CAE petit+ Surdité =O

Grade II: Oreille malformée+ Sténose CAE+ Surdité de transmission.

Grade III: Vestige pavillon (Lobule mal inseré)+ Absence du CAE + 2 osselets .

Grade IV: anotie+ O.moyenne =0 , malformation de l’O.interne.

(11)

(12)

Anatomie descriptive

• Pavillon: (65cm/30cm)

– Expansion lamelleuse armée de cartilage.

– Fixe 1/3 ant.

– Libre 2/3 post.

• Face externe ++++

• Face interne.

Pas de cartilage +++

(13)

Situation et Rapports

• Haut: région temporal

Arrière: région mastoïdienne Avant: région

parotidienne (ATM)

(14)

Mastoïde SCM

A. Auriculaire postérieur N. Gd auriculaire.

M. Temporalis Fosse Temporale

A. Temporale superficielle N. auriculo temporal

Parotide N. Facial

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Situation et angles

6.5-7 cm

6.5 cm

3.5 cm

(16)

• Angle Céphalo-conqual:

80 degré.

• Angle scapho-conqual=

100 degré.

• Angle céphalo-

auriculaire: 20 à 45

degré.

(17)

• ZONE D’ADHÉRENCE CRANIENNE :

– partie antérieure de la face interne.

– forme elliptique( 4 à 5 cm/

2 à 3 cm).

• À l’avant : à l’orifice du conduit.

• À l’arrière : partie antérieure de mastoïde.

• Vers le Haut: elle déborde de 1 cm la racine longitudinale de l’arcade zygomatique.

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• PEAU :

– Externe : mince, adhérant, épousant les moindres reliefs du cartilage.

– Interne : mobile, séparée du cartilage par du tissu cellulo-adipeux lâche.( prélèvement de peau)

– Lobule : les deux lames cutanées, plus épaisses, sont séparées par un matelas cellulo-adipeux abondant.

– Système Pileux : simple duvet, sauf au niveau du tragus.

– Glandes Sébacées : développées surtout au niveau de la Conque.

(19)

• Moyens de fixité:

– Ligaments

• Intrinsèque et extrinsèque.

– Muscles:

• Intrinsèques

• Extrinsèques.

(20)

la richesse des anastomoses

autorise tous les types d’incisions.

(21)

• Innervation:

(22)

Physiologie

• Concentration

• Amplification

• Orientation

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Anatomopathologie

• Siège et étendue:

– Plaies

– PDS partielles

• superficielles

• transfixiantes.

• Classification de Barinka

– PDS subtotales: 2/3 du pavillon de l’oreille

– PDS totale:

AMPUTATION

I

II

IV

III

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Etiopathogénie de la perte de substance.

– Post-traumatique: (Plaie ou PDS)

• AVP

• Agression

• Morsures

– Post exérèse tumorale

• Kc epidermoïdes et basocellulaires … Soleil.

– Séquelles de brulure.

• Infection et destruction cartilagineuse le plus souvent.

– Malformatives:

• Syndrome oto-mandibulaire.

• TREACHER COLLINS (Franceschetti)

• Malformations faciales complexes

(25)

Etude clinique

• TDD: PDS transfixiante partielle de l’hélix post traumatique.

• Interrogatoire:

– Circonstances:

– Mécanismes et agents vulnérants:

– Heure:

– DDR.

– prendre en charge les urgences vitales potentielles pouvant être associé au traumatisme.

(26)

• Examen clinique général:

– Eliminer les urgences vitales:

• Respiratoire : traumatisme de la face

• Neurologique ; TC

• ….

• Caractéristiques de la PDS:

– Le siège.

– L’étendue.

– Le caractère transfixiant ou non

– La présence de plaie associées à la perte de substance

– Présence d’hématomes

• Caractéristiques du fragment avulsé:

– Absent.

– Toujours attaché – Viable ou non.

– Complètement détachée – Taille +++

– Degré de contusion et de souillure.

Examen de l’oreille controlatérale Mesures, Angles et orientation

(27)

• Examen locorégional:

– Téguments avoisinants

• Peau pré auriculaire

• Mastoïdienne++++

• Scalp++++ et région temporale

– Parotide et nerf faciale

– Ouïe. (traumatisme de l’oreille moyenne et interne) = è ORL.

• Reste de l’examen général à la recherche de

lésions associées.

(28)

Au terme de cette examen

• Caractéristiques de la PDS

• Caractéristiques du fragment amputé

• Examen locorégional précis

• Conditionne l’indication

de prise en charge.

(29)

• Classification de Barinka:

– La plus utilisée – 4 types:

– Limites:

• Seulement pour les amputations partielles.

• Conque (entité)

I

II

IV

III

(30)

Etude para clinique

• Bilan fonction de l’examen clinique.

– Radiographies et TDM cranio-faciale

– Audiométrie ….

• Bilan d’opérabilité:

– Dans un but de

réparation en urgence.

(31)

Formes cliniques

• Selon le siège:

– Les différents segment du pavillon de l’oreille peuvent être touchés.

– Le plus souvent les

pertes de de substance empiètent sur plusieurs unités.

• Selon l’étendue.

– Partielle

– Subtotale ou total

(32)

• Selon l’étiologie:

– Post exérèse chirurgicale

• Souvent: Tumeurs malignes.

CE, CBC.

• Bénignes: Kyste sébacé, Nodule douloureux, Hémangiome ou autres anomalies vasculaires

• Région photo exposée

• Exérèse le plus souvent transfixiante et étendue (marge nécessaires).

• Aires ganglionnaires de drainage.

• Surveillance.

(33)

• Séquelles de brulures

– Pavillon ; cartilage très vulnérable à l’infection.

– Brulure profonde:

destruction par agent thermique du pavillon

– Brulure superficielle ou

intermédiaire. Si

surinfection: déformation

et destruction

cartilagineuse.

– Particularités: peau avoisinante le plus souvent détruite+++

(34)

• Malformations des oreilles:

– 2 grands chapitres – Aplasie mineures=

• Oreille moyenne + déformations mineurs du pavillon de l’oreille

• malformations

branchiogéniques (30 % des cas):

– Dysmorphies mandibulo- faciales.

– Fistules pré auriculaires.

– Syndrome branchio-oto-rénal.

• craniosténoses (3 %): syndrome de Pfeiffer, de Crouzon.

(35)

• Aplasie majeures:

– Agénésie du pavillon = un simple bourrelet cartilagineux et une imperforation du CAE.

– Des anomalies de l’oreille moyenne peuvent s’y associer.

– Les aplasies majeures posent deux problèmes : esthétique et

fonctionnel.

Bilan malformatif complet

(36)

SYNDROME DE FRANCESCHETTI ou de TREACHER COLLINS

Dans sa forme complète, association

des fentes 6, 7, 8 de Tessier

(37)

Prise en charge

• Le Préopératoire et Principes de la chirurgie du pavillon de l’oreille.

– Examen précis de la PDS et son environnement.

• Reproduire avec schéma

– Examen de l’oreille controlatérale.

• Forme et repère reproduit sur schéma et film radiographique claire stérilisable.

– Information et consentement du patient.

(plusieurs temps opératoire, prélèvement de

cartilage…)

(38)

• Qui reconstruire ?

– Tout patient souffrant d’une anomalies du pavillon de l’oreille (acquise ou congénitale) ayant exprimé le désir ou manifester le besoin social de reconstruction.

– Pas de contres indication au geste opératoire

(39)

• Quand reconstruire?

– Age de choisir entre les différentes techniques de reconstruction.

• Jeunes: autologue

• Vieux: Epithèse.

– Age d’avoir un pavillon adulte. (7 ans)

• Age d’avoir un capital cartilagineux costal suffisant. (7 à 9 ans ou > 25 kg) (Nagata > 10 years / 60 cm circonférence

xiphoïdienne).

Minimum 7-8 ans

(40)

Instrumentation

• Matériel fin

– Pinces à cartilage…

• Matériels pour microchirurgie

– Replantation

• Matériels de sculpture sur bois.

• Film radiographique

transparent

(41)

• But de la reconstruction:

– Restituer une anatomie normale du pavillon de l’oreille.

– Corriger les disgrâces et le préjudice esthétique.

(42)

• Moyens et indications:

– Détailler les différents moyen fonction de la localisation de la PDS.

• Hélix

• 4 types selon la Classification de Barinka.

• Amputation totale ou subtotale.

– Formes étiologiques:

• Séquelle de brulure

• Malformative

• tumorale

(43)

• En Urgence:

– Eliminer Urgences vitales – Localement:

• Parage.

• SAT.

• Morsures: potentiellement hautement septique:

– amoxicilline-acide clavulanique et/ou tétracycline.

– La prophylaxie antirabique

• Analyse du fragment et de la PDS.

(44)

•Technique de

désépidermisation/

enfouissement:

•Mladick

•Baudet

(45)

• PDS dépassée à la région péri auriculaire.

– Traiter en premier avant la reconstruction oreille.

(46)

A froid

• Réparation du tiers supérieur (Type I et II) et de l’hélix.

I

II

(47)

• Moyens:

– Cicatrisation dirigée.

• Presque pas de place.

• Très petites PDS < 5mm non transfixiante.

(48)

• Moyens:

– Suture directe.

– Particularités : 2 couches cutanés doublées d’un cartilage.

• Suture cutanée après hémostase rigoureuse.

• Peu de sutures

cartilagineuses = DLR

• Résection de cartilage en cas de petites PDS < 1 cm

http://chiresthetique.free.fr/recsup.htm

(49)

(50)

• Moyens:

– Greffe de peau:

• PDS non Transfixiante

• Sous sol favorable.

(51)

• Moyens:

– Greffe chondro-cutanée:

• PDS Transfixiantes.

• Petite tailles.

• Site donneur: oreille controlatérale : hélix

• ½ taille de la PDS : Symétrie.

(52)

• Moyens:

– Lambeaux locaux:

• Procédé d’Antia-Buch

• Hélix: 1.5 à 2 cm.

(53)

• Moyens:

• Lx composite de conque.

(54)

(55)

• Moyens:

• Lx Pré auriculaire

• Lx rétro auriculaire

(56)

• Moyens:

• Lx tubulé retro auriculaire en 3 temps.

• PDS hélix seul

(57)

• Moyens:

– Combinaison de greffe cartilagineuse et lambeau cutané.

– Plusieurs temps opératoire – Site donneurs de cartilage:

• Côte= > 1/4

• Conque controlatérale= < 1/4

(58)

(59)

• Type 3:

– Tiers moyens et/ou postérieur.

III

(60)

• Moyens:

– Cicatrisation dirigée.

• très peu de place.

(61)

• Moyens:

– Greffe de peau:

• PDS non Transfixiante

• Sous sol favorable.

(62)

• Moyens:

– Suture directe.

• Résection de cartilage en cas de petites PDS < 1 cm

http://chiresthetique.free.fr/recsup.htm

(63)

• Moyens:

– Greffe composite.

(64)

• Moyens:

– Lx locaux auriculaire:

• Avancement de hélix.

(65)

• Moyens:

– Lx locaux

• Retro auriculaire

• Pré auriculaire.

(66)

• Moyens:

– Combinaison de greffe cartilagineuse et Lx cutané.

(67)

• Type IV:

– tiers inferieurs – Lobule +++

IV

• Zone particulières:

– Appendu et rattachée par son pole supéro-interne.

– Non cartilagineuse.

(68)

Gavello

Brent

(69)

Alanis Weerda

reconstruction of the lower helix.

(70)

• Cas particuliers des

lobule fondu

(71)

• Cas particuliers des chéloïde et

hypertrophies;

– Fréquentes dans cette région.

– Traitement médical: ( thérapie au moins)

• Compression

• Massage

• infiltration

– Traitement chirurgical:

• Radiothérapie interne

• Excision intra cicatricielle

(72)

Région retro auriculaire.

(73)

• Otopoeïse ou reconstruction totale du pavillon de l’oreille:

– 2 techniques

(74)

Les PDS totales et subtotale:

Répondent aux mêmes principes de reconstruction: initialement décrites pour les

Microties.

Brent

3 temps opératoires:

1: Maquette cartilagineuse

enfouie

Reconstruction 2:

du sillon rétro auriculaire

Reconstruction 3:

du lobe de l’oreille

Nagata

2 temps:

Reconstruction 1:

oreille et lobe au 1^ertemps

Reconstruction 2:

du sillon retro auriculaire.

(75)

• Technique en 2 temps:

– Confection des

maquettes sur film transparent stérile

(76)

• 1

^er

temps:

– Installation tête + Thorax.

– Reproduire les

différentes orientations notamment: La position exacte et l’axe du pavillon.

(77)

• Prélèvement de cartilage costal:

– Trois ou quatre

segments d’arc costaux sont prélevés du côté de l’oreille à reconstruire

• Brent (coté opposé)

(78)

• Préserver le

périchondre post.

– (Brent:

extraperichondral)

(79)

(80)

(81)

Mise en place de la maquette cartilagineuse

Peau de bonne qualité et en quantité suffisante

Peau de bonne qualité mais paraissant

insuffisante en quantité Peau cicatricielle Peau rétro mastoïdienne:

Qualité laxité

(82)

Enfouissement sous la peau retro auriculaire.

insuffisante en quantité Peau cicatricielle Peau rétro mastoïdienne:

Qualité laxité

(83)

(84)

Peau de bonne qualité mais paraissant insuffisante en quantité

Expansion cutanée

Peau cicatricielle Peau rétro mastoïdienne:

Qualité laxité

(85)

(86)

insuffisante en quantité Peau cicatricielle

Lx fascia temporalis superficialis Peau rétro mastoïdienne:

Qualité laxité

(87)

(88)

• Mettre sous 2 drain aspiratif siliconés:

– Antérieur Et postérieur à la maquette.

– Enlevés après tarissement complet des exsudats.

• Pansement gras moulant épousant les

différents reliefs = pas trop compressif.

(89)

• Lobule de l’oreille:

(90)

(91)

(92)

• 2

^er

temps:

– Six mois.

– Reconstruction du sillon retroauriculaire.

(93)

(94)

(95)

• D’autres alternatives au cartilage autologue:

– homologues ou hétérologues.

– Matériaux inertes les plus variés (Celluloïd, polyéthylène, polystan, tentalum, acrylique, silicone, medpor…)

• Avantages:

– Taillé sur mesure Oreille CL.

– Facile à manier

• Inconvéniants:

– Résorption: cartilage non autologue.

– Exposition très

frequente pour le reste.

(96)

• Les lambeaux libres micoanastomosés.

– Modelage fait à distance du site receveur.

– Lorsque tous les autres moyens sont dépassés:

rare.

– Echec des autres techniques.

– Equipe entrainée en microchirurgie.

(97)

•Epithèse:

•Fixé sur la mastoïde.

•Technique de choix sujet âgé.

•Autres moyens dépassé.

(98)

Selon l’étiologie

• L’oreille Malformative:

les microties.

– Otopèïse totale.

– Brent/Nagata.

– Traiter les anomalies associées.

(99)

(100)

• L’oreille brulée:

– thermiques, chimiques ou électriques

– destructions du pavillon auriculaire.

– spécificités :

• la fréquence des lésions associées

• la possible destruction des deux oreilles.

– Description:

• très particulier.

• la sévère chondrite= hélix et le scapha détruits

• Le mur postérieur de la conque est inexistant

• la peau rétro auriculaire et une zone de cuir chevelu

– Indications:

• Expansion à distance.

• Lx fascia temporal

(101)

• L’oreille tumorale:

– Tumeurs bénignes:

• Kyste sébacé

• Nodule douloureux.

• Hémangiome ou autres anomalies vasculaires

• fonction de la taille:

– Exérèse suture – Lx locaux

– Otopoèïse totale

(102)

• Tumeurs malignes:

– CBC.

– CE.

• Exérèse suture : face postérieure: laxe.

• Face antérieure: greffe de peau ou lambeau retro auriculaire.

• Périphérique.

– Exérèse suture – Antia-Buch

– Mélanome:

• Amputation du pavillon:

discutée

• Localisation dangereuse

• Récidives fréquentes

• Marges nécessaires.

Prévention et surveillance carcinologique. +++

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Suivi et complications:

• La qualité de la reconstruction

– qualité de la maquette cartilagineuse qui reproduit les reliefs

– Absence de complications: infectieuse ou hématome.

– Bon choix de la couverture cutanée.

(104)

Les complications:

• Infection:

– La plus redoutée.

– Minime= résorption de cartilage.

– Prévenir par:

• le champ opératoire se limite à la région auriculaire

• Le rasage des cheveux tout autour de l’oreille.

• L’antibiothérapie per- et postopératoire est

systématique.

– Infection déclarée

• antibiothérapie adaptée, des drainages et des lavages de la loge sous-cutanée.

• La guérison n’évite pas la résorption

• Bilan fait quelques semaines plus tard.

• Hématome:

– évité par une bonne

hémostase et une aspiration efficace.

– peu important, entre peau et cartilage:

• ponction à l’aiguille+ grande asepsie.

• Un pansement moulant mais non compressif

– Important: reprise chirurgicale

– suffusions hémorragiques, source de fibrose qui atténue les contours de la maquette cartilagineuse:

(105)

• L’exposition du cartilage:

– la plus fréquente – Causes:

• une infection ou à un hématome

• vasculaire=

Vascularisation

insuffisante des lambeaux cutanés ou tension

excessive de la peau

• mauvaise indication :

– Exposition minime : 2 mm de large peut être traitée par une

cicatrisation dirigée.

• Résorption cartilage = petite déformation

acceptable.

– exposition plus importante:

• Suture sous tension = à proscrire

• Geste radical de couverture.

(106)

• Rétraction du sillon:

– majoré en cas de problèmes de cicatrisation, – rétraction secondaire de la greffe cutanée.

– Solution:

• greffon de cartilage (gardé en nourrice sous la peau

thoracique) recouvert d’un lambeau de fascia temporale

(107)

Conclusion

•Chirurgie difficile: courbe d’apprentissage.

•Justifiée: rôle esthétique et identitaire majeur de l’oreille.

•Minutie et rigueur: garant d’une bonne reconstruction.