LES PREMIERS MODÈLES DU TRAUMATISME ( )

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2014/6 Volume 90 | pages 415 à 425 ISSN 0020-0204

DOI 10.3917/inpsy.9006.0415

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TRAUMATISMES

Préhistoire de la psychotraumatologie

Les premiers modèles du traumatisme (1862-1884)

Pascal Pignol

RÉSUMÉ

Ce sont auxix^esiècle les premiers accidents de chemin de fer avec les questions sociétales et juridiques qu’ils soulèvent qui sont à l’origine de la notion traumatisme en psychiatrie. Celle-ci tient sa dénomination et ses premières modélisations à la chirurgie, seule discipline médicale alors à même de rendre compte des symptômes multiples présentés par certains accidentés et qu’aucune lésion apparente ne permettait d’expliquer. De là viennent les pathologies nouvelles que sont leRailway spineet leRailway brain,suivant l’hypothèse générale qu’une concussion périphérique pouvait, par un effet de diffusion, engendrer des microlésions de la colonne vertébrale, puis du cerveau. Ce sont ces origines lointaines de la psychotraumatologie contemporaine que nous allons retracer dans leurs dimensions anthropologique et épistémologique, tant elles nous semblent éclairer certains des débats contemporains concernant le traumatisme psychique.

Mots clés :traumatisme psychique, historique, accident de la circulation, histoire de la psychiatrie,xix^esiecle, traumatologie

ABSTRACT Prehistory of psychotraumatology

The ﬁrst models of trauma (1862-1884).During the 19th century, the first railway accidents give rise to social and legal questions which are at the birth of the notion of trauma in psychiatry. The notion borrows its name and initial theories from surgery, the only medical discipline able to give explanation to mysterious symptoms presented by certain survivors of these accidents. The hypothesis of peripheral concussions diffusing to other parts of body and causing lesions to the spine and the brain are at the origin of new pathology called Railway spine and later Railway brain. This is these distant anthropological and epistemological origins of modern psycho-traumatology that we will relate in this article which should shed light on many contemporary debates regarding psychic trauma.

Key words:psychic trauma, history, traffic accident, history of psychiatry, 19th century, trauma

Psychologue, docteur en psychologie, Cellule de victimologie générale, Pôle G 06 Dr Galinand, CH Guillaume- Régnier, 108, avenue du Général-Leclerc, 35703 Rennes, France

<[email protected]>

Tirés à part :P. Pignol

doi:10.1684/ipe.2014.1216

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RESUMEN

Los primeros modelos del trauma (1862-1884). En el siglo XIX son los primeros accidentes de ferrocarril con las consiguientes cuestiones societales y jurídicas las que están en el origen de la noción de trauma en psiquiatría. Ésta saca su denominación y sus primeras modelizaciones de la cirugía, única disciplina médica en aquel entonces en condiciones de dar cuenta de los múltiples síntomas presentados por algunos accidentados y que ninguna lesión aparente permitía explicar.

De ahí proceden las patologías nuevas que son el Railway spine y el Railway brain, según la hipótesis general que una concusión periférica podía, por efecto de difusión, generar microlesiones de la columna vertebral, luego del cerebro. Son estos lejanos orígenes de la psitraumatología contemporánea que vamos a desdibujar en sus dimensiones antropológica y epistemológica, por lo mucho que nos parecen ilustrar algunos de los debates contemporáneos relativos al trauma psíquico.

Palabras claves :trauma psíquico, historial, accidente de circulación, historia de la psiquiatría, siglo XIX, traumatología

Introduction

Les usages actuels aussi multiples qu’hétérogènes de la notion de traumatisme en psychologie, psychiatrie, psycho- pathologie, psychanalyse, etc.., justifient que l’on revienne en détails sur son histoire. Celle-ci permet de mieux appré- hender la multiplicité des enjeux théoriques, cliniques, métapsychologiques, politiques, praxéologiques, institu- tionnels etc., qu’elle recouvre aujourd’hui, ainsi que les controverses auxquelles elle donne lieu. Ses origines en révèlent notamment les soubassements anthropologiques, à savoir ses liens intimes avec les catastrophes et la repré- sentation nouvelle que celles-ci acquièrent auxix^e siècle sous le terme d’accident.

Certes une lecture éclairée de certains traités chirurgicaux et des travaux des premiers aliénistes [1, 2] révèle qu’il existait dès le début duxix^esiècle un savoir clinique empirique relatif au pouvoir hautement perturbateur de nombreux événements dramatiques sur l’esprit de ceux qui s’y étaient trouvés confrontés : guerres, accidents, agressions, catastrophes de toutes natures. Mais il a fallu que se pose avec acuité un problème d’ordre juridique et in ﬁne sociétal – celui de la reconnaissance et de l’indemnisation des troubles consécutifs à certains de ceux-ci chez leurs survivants –, pour que la médecine accordât un intérêt particulier à cette clinique. Ce sont les accidents de chemin de fer qui sont à l’origine des premières réflexions en la matière en raison du caractère énigmatique pour l’époque de leurs conséquences : ils semblaient en effet pouvoir être à l’origine d’états pathologiques aussi graves et sympto- matiquement variés que totalement disproportionnés par rapport au caractère souvent bénin des blessures physiques observables qu’ils avaient occasionnées.

Dès lors qu’invités à titre d’experts à donner leur opinion éclairée sur ces états dans les débats juridiques opposant victimes et compagnies ferroviaires, chirurgiens puis neurologues durent se doter de critères aussi objectifs que possible pour apprécier les situations qui leur étaient sou- mises. Or, s’agissant d’un domaine jusqu’alors inexploré, tout ou presque restait à inventer tant au plan clinique qu’étiopathogénique. C’est ainsi qu’entre 1862 et 1884 plusieurs modélisations virent le jour, chacune tentant d’établir

un lien de causalité scientifiquement valide entre troubles observés et accident initial. C’est à partir des connaissan- ces et disciplines médicales de l’époque que s’édifièrent ces premières conceptions, en premier lieu la chirurgie à qui l’on doit le terme même detraumatisme, puis la neurologie, chacune projetant ses paradigmes et ses modèles sur cette clinique pour en proposer des théories explicatives. Ces différentes tentatives s’affrontèrent parfois avec force, don- nant lieu à ce que l’on peut considérer comme un premier moment, fondateur et polémique, de l’histoire de la psychotraumatologie contemporaine [3], et c’est leur contexte anthropologique et épistémologique que nous allons nous attacher ici à retracer, dans l’objectif d’éclairer certains débats contemporains relatifs au concept de traumatisme psychique.

L’invention de l’accident comme fait social

Avec l’industrialisation, la société du xix^e siècle découvre dans l’euphorie le progrès technologique et ses merveilles, mais aussi, de fac¸on beaucoup plus mitigée, son revers, sa face sombre : les accidents. Non bien sûr que ceux-ci n’aient jamais existé avant elle ; l’histoire est faite d’innombrables sinistres, calamités et fléaux de tous genres auxquels l’homme s’est depuis toujours attaché à accorder des significations diverses [4]. Mais ils prennent à cette époque un sens sensiblement différent de celui qu’ils pouvaient jusqu’alors revêtir, d’abord parce qu’à la diffé- rence des événements naturels comme les catastrophes ou les épidémies, ils sont la conséquence de l’œuvre humaine et apparaissent comme une sorte de contrepartie à des pro- grès dont l’ensemble de la société était sensée bénéficier ; ensuite et surtout parce qu’ils semblent de plus en plus à tous iniques. La véritable nouveauté tient d’abord à ce que ces événements soient devenus inacceptables, figures nouvelles de « l’intolérable », pour reprendre l’expression de Fassin et Bourdelais [5] : non plus la manifestation d’une mauvaise fortune ou encore l’expression d’un quelconque courroux divin qu’il incomberait d’assumer comme la juste contrepartie des péchés humains, mais un sort injuste parce

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qu’immérité. La société compassionnelle est en train de naître, non de l’extension d’un impératif de charité, mais de l’émergence d’une nouvelle forme d’obligation entre citoyens – la solidarité – au fondement d’un nouveau contrat social [6, 7]. Dès lors, l’accident ne représente plus une figu- ration du mal mais est de plus en plus appréhendé comme un risque iatrogène, évaluable, quantifiable, et donc assurable.

Il s’ensuivra que, d’une part l’on s’efforcera d’en prévenir la survenue, d’autre part l’on se devra d’en assumer collec- tivement les conséquences. C’est sur ce fond d’émergence d’une nouvelle dimension anthropologique – la victimité [8] –, que l’accident comme véritable fait social s’invente et devient l’objet d’un souci nouveau corollaire de questionnements politiques, juridiques, sociaux, économiques. . .et médicaux.

Cet accident prend au xix^e siècle deux formes principales selon qu’il occupe comme scène l’espace public ou le monde du travail avec l’usine et l’entreprise. C’est d’abord à travers les plus spectaculaires pour l’époque d’entre ces événements, les accidents ferroviaires, que cette mutation dans le regard porté sur ces événements s’opère.

L’enthousiasme initial que suscita l’invention du chemin de fer fut en effet rapidement pondéré par la découverte des multiples problèmes de sécurité que son fonctionnement occasionnait : incidents d’exploitation et accidents se mul- tiplient, aussi dramatiques que spectaculaires, comme celui qui frappa le 8 mai 1842 le train Paris-Versailles dans la tranchée de Bellevue près de Meudon et fit 55 morts, dont l’amiral Dumont d’Urville et sa famille. À cette époque les portes des compartiments étaient fermées à clé... L’on découvrira également bien tardivement les dangers que peuvent engendrer l’existence de troubles mentaux chez les cheminots, comme en témoignent plusieurs interventions alarmistes de Pactet [9]. L’accident ferroviaire suscite dès lors une émotion qui, loin d’être proportionnelle au danger effectif qu’il représente, tient avant tout à l’importance des enjeux sociaux et moraux qu’il soulève. Survenant au cœur même de la vie quotidienne, il frappe l’imaginaire de l’époque par son caractère abrupt, violent et arbitraire, tou- chant indifféremment toutes les classes sociales, laissant les uns indemnes de toute blessure, les autres morts de la fac¸on la plus atroce, sans parler de ceux qui, pourtant phy- siquement épargnés, présentent peu après une kyrielle de troubles tout aussi spectaculaires que mystérieux [10].

En Angleterre, un premier texte de loi datant de 1846, le Lord Campbell Act, autorise les passagers blessés et les familles des victimes décédées dans un accident à demander une compensation à ceux qui, par leur éven- tuelle négligence, pouvaient en être considérés comme les responsables. Première concrétisation au plan légal de cette sensibilité nouvelle, les conséquences en furent doubles : d’une part une pratique assurancielle se développa à destination des passagers et naquit en 1849 la première compagnie britannique, laRailway Passengers Assurance Company, bientôt imitée par de nombreuses autres [11] ;

d’autre part, s’ensuivit plusieurs arrêts de cours de justice dans lesquels les compagnies ferroviaires furent reconnues pleinement responsables des dommages dont souffraient les voyageurs accidentés et durent verser des indemnisations élevées suivant des critères pour le moins fluctuants.

L’amendement en 1864 duLord Cambell Act, en étendant son champ d’application aux victimes d’accidents, suscite une nouvelle vague de recours en justice qui, souvent ini- tiés par des avocats plus en quête de fortune que de vérité, incitent les accidentés à faire valoir des dommages exagérés (voire inventés de toute pièce) cautionnés par des témoins douteux et des experts improvisés [12].

Ainsi, les conséquences sanitaires de ces drames ferroviaires auraient pu ne susciter ni plus ni moins d’intérêt que celui engendré par d’autres formes d’accidents si elles n’avaient été à l’origine de litiges juridiques toujours plus nombreux et que la nature précise des dommages dont se plaignaient les victimes ne devint un problème juridique. Il devenait donc urgent de disposer de connais- sances fiables en la matière car de nombreuses questions restaient irrésolues et faisaient polémique : les troubles allégués relevaient-ils d’une véritable pathologie ou bien fallait-il y voir, comme le soutenaient les compagnies et leurs experts, la simulation soigneusement préparée d’états pathologiques, c’est-à-dire une forme d’escroquerie ? Et si, à l’opposé, authentique pathologie il y avait, devait-on, comme le plaidaient ces accidentés, l’imputer à l’accident lui-même ? Et si oui quelle était sa nature, et suivant quel(s) mécanisme(s) pathogène(s) se développait-elle ?

Les modèles chirurgicaux de la commotion

Entre janvier et mars 1862, la revue britanniqueThe Lan- cetpublie une série de huit articles consacrés à la question des séquelles de ces accidents, intitulée « The inﬂuence of railway Travelling on Public Healph »¹ [10, 13, 14].

Deux types de conséquences sur la santé y sont distinguées : les premières, effets immédiats de l’accident, consistant en des blessures, fractures et contusions de gravité variable mais dont l’on connaissait la nature et les moyens de les soigner ; les secondes, quant à elles, survenant plus tardivement, de fac¸on souvent insidieuse, déroutantes dans leur forme comme des troubles de la mémoire, des étourdisse- ments, des douleurs au dos et à la tête, des picotements aux extrémités. . . Ce sont ces dernières qui suscitent évidem- ment des questionnements tant elles se laissent difficilement appréhender par la sémiologie de l’époque. Un terme géné- rique tente de les circonscrire : « Le terme fonctionnel est fréquemment utilisé pour décrire ces désordres, terme

1Thème d’actualité également en France avec la publication de l’ouvrage de M. Duchesne, [13], et la revue internationale de la littérature sur cette question que le Dr P. Pietra-Santa consacre à la question [14].

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indiquant que l’on pensait que la blessure était loca- lisée dans l’équipement nerveux contrôlant la fonction des organes affectés plus que la substance des organes eux-mêmes ; une explication qui donnait du poids à la suggestion du journal que l’origine de ces désordres rési- derait dans une atteinte nerveuse, peut-être produite par la concussion violente des centres nerveux durant le choc.» [15]. Les débats scientifiques étaient lancés.

Erichsen et la concussion de la moelle

Il revient au chirurgien londonien John Eric Erichsen (1818-1896) de publier en 1866 un ouvrage exclusivement consacré à la question des séquelles d’accidents ferroviaires sur la santé : On Railway and Other Injuries of the Ner- vous System [16], ouvrage d’autant plus important qu’il sera le seul jusqu’en 1881 à traiter du sujet. Auteur d’un manuel chirurgical de référence,The science and Art of Sur- gery, considéré comme l’un des pionniers de la chirurgie moderne, Erichsen avait été régulièrement invité par la justice à donner son avis d’expert en dommages corporels dans des affaires d’accidents et c’est à partir de sa riche expé- rience en la matière qu’il développe sa théorie. S’appuyant sur une description la plus rigoureuse possible de la symp- tomatologie propre à ces troubles, il s’attache à dégager une pathologie nouvelle. Voici, restitué par Allan Young, le tableau clinique tracé par Erichsen, particulièrement révé- lateur des modalités de penser alors la clinique : «Erichsen décrit le patient accidenté “typique” comme étant initia- lement calme et sans symptômes. Les effets de l’accident commencent à apparaitre une fois arrivé chez lui. Un débor- dement émotionnel survient. Il éclate en sanglots, devient de fa¸con inhabituelle volubile et nerveux. Il ne peut pas dormir, ou s’il y parvient, se réveille soudainement avec une vague sensation d’alerte. Le jour suivant il se plaint de se sentir tremblant et meurtri partout. Une semaine plus tard il ne peut plus faire d’efforts et se remettre à une activité. Alors que les (hypothétiques) lésions spinales se développent, il devient de plus en plus blafard, souffreteux et anxieux. Sa mémoire se dégrade et ses pensées deviennent confuses ; il est agité et irritable ; il a des battements à la tête et des vertiges ; il souffre d’une vision dédoublée et de photo- phobie ; son audition est soit hypersensible soit affaiblie et il est perturbé par un bruit fort et incessant ; sa pos- ture s’altère et sa démarche devient chancelante ; la force de ses membres diminue, parfois jusqu’à la paralysie ; il fait l’expérience d’un changement, d’une perte de sensation comme des engourdissement ou des picotements ; ses sens du goût et de l’odorat sont également affectés ; son pouls est faible, normalement lent dans les premières étapes de la maladie et anormalement rapide dans les dernières ; il souffre de douleurs locales et d’une forte sensibilité de la colonne vertébrale.» [17].

L’hypothèse étiologique qu’il proposa pour rendre compte de tels tableaux cliniques était celle de lésions orga-

niques internes, quand bien même la majorité des patients ne laissaient apparaître aucuns signes patents d’atteintes physiques susceptibles de l’étayer. Quant à la nature des supposées lésions en cause, Erichsen s’orienta vers l’idée d’une concussion (ou commotion) de la moelle épinière entraînant une atteinte de la substance médullaire sous la forme de saignements, meurtrissures ou inflammations, tous provoqués par la violence du choc ou des secousses externes. L’inflammation subaigüe ou la myélite ainsi produite avait alors selon lui pour conséquence un changement de structure du cordon médullaire provoquant tous les troubles nerveux observés. Pour tenter d’expliquer le méca- nisme d’action du choc, Erichsen proposait de le comparer à celui que connaît un aimant qui, frappé d’un coup violent, perd sa force magnétique ; analogiquement, l’impact physique de l’accident engendrerait une perturbation générale des grandes fonctions de l’organisme via les modifications du tissu nerveux qu’il occasionnerait. Erichsen escomptait bien que les examens post-mortem de victimes d’accidents ferroviaires décédées de leurs blessures confirmeraient ses hypothèses, et il procédera à chaque fois que cela était possible à des autopsies, dont les résultats furent semble-t-il loin d’y apporter confirmation. L’on a coutume de trouver cette théorie sous le nom deRailway spine(littéralement

« colonne du chemin de fer » !), terme déjà employé avant l’ouvrage d’Erichsen, et qu’il récusait, lui préférant celui plus rationnel deConcussion of the spine.

Pour imaginer une telle construction, Erichsen puisait à deux sources : la première était les travaux d’un autre chirurgien, Sir Benjamin Brodie (1783-1862) qui, en 1837, avait déjà conc¸u le modèle de la concussion de la moelle à partir de l’observation de patients présentant des symptômes de grande faiblesse nerveuse suite à un violent choc au dos sans blessure organique grave [10] ; la seconde provenait de ses propres travaux sur les chocs chirurgicaux auquel un chapitre de son ouvrage de 1859, « The Science and Art of Surgery », était consacré : « Les effets du choc consistent en une perturbation des fonctions de la circula- tion, de la respiration, ou du système nerveux, l’harmonie dans l’action des grands organes étant désorganisée. À la réception d’une blessure sévère, la victime devient froide, faible, tremblante ; le pouls est faible et irrégulier ; il existe une grande dépression mentale et une anxiété ; l’état perturbé de l’esprit se révèle dans l’expression et dans l’incohérence de la parole et de la pensée ; la surface du corps se couvre de sueur froide ; il se produit des nausées, parfois des vomissements et un relâchement des sphincters. . . Dans les cas extrêmes, la perte des forces caractérisant le choc peut être si grande qu’elle s’achève par la mort.» [18]. L’idée était en effet communément par- tagée par les chirurgiens de l’époque qu’un choc violent à un endroit quelconque du corps pouvait se transmettre à d’autres de ses parties, notamment aux organes internes, hypothèse rendue plausible par les avancées récentes dans la connaissance du système nerveux. Quant au mécanisme

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de transmission de la commotion à d’autres zones corpo- relles que celles directement touchées, il restait relativement mystérieux.

Une variante anatomo-pathologique : S.V. Clevenger

Les positions d’Erichsen vont faire référence pour de nombreux praticiens qui y virent un véritable guide pratique dans un domaine où régnait jusqu’alors le plus grand flou. Jusque tardivement, elles auront de fervents tenants comme S.V. Clevenger, médecin de Chicago qui, en 1890, fait paraître simultanément aux États-Unis et en Angle- terre un volumineux ouvrage intitulé «Spinal concussion : surgically considered as a cause of spinal injury and neu- rologically restricted to a certain symptom group, for wich is suggested the designation Erichsen’s disease, as one form of the traumatic neuroses » dans lequel il soutient les positions étiologiques d’Erichsen à un tel point qu’il préconise de rebaptiser le trouble du nom de ce dernier. . . À la différence d’Erichsen, mais dans une même logique explicative, Clevenger avanc¸ait que « . . .les phénomènes irritatifs et hyperesthésiques proviennent d’engorgements des capillaires, tandis que les anesthésies et les paraly- sies sont le résultat de contractions et d’anémies de ces mêmes vaisseaux ; les phénomènes cérébraux n’échappent pas à l’explication et c’est par la non-décussation du sym- pathique qu’il rend compte de la présence des anesthésies et des paralysies du côté qui a subi le choc.» [19].

Les premières controverses

Authentique pathologie ou simulation ?

L’un des effets les plus immédiats de l’ouvrage d’Erichsen fut la caution médicale qu’il apportait aux plaintes déposées par les voyageurs accidentés. Ainsi, durant les dix années suivantes, les compagnies anglaises durent verser près de 11 milliards de dollars de dédom- magement et les compagnies nord-américaines eurent à affronter un phénomène similaire. Les statistiques judi- ciaires de l’époque montrent ainsi que dans près de 70 % des affaires, raison était donnée aux plaignants, décisions en outre presque toujours confirmées en appel. En Californie, l’on compta à la même époque 248 verdicts en faveur des plaignants contre 36 en leur défaveur et, au New Hampshire, 147 favorables à ceux-ci contre 22 négatifs [11].

Cet accroissement des cas reconnus de concussion de la moelle par la justice contribua à la création, autour de 1880, de plusieurs associations régionales de chirurgiens travaillant pour les compagnies. La première d’entre elles vit le jour en janvier 1882. Une cinquantaine d’autres se formèrent et, en juin 1888, plus de 200 représen- tants d’entre elles se rencontrèrent à Chicago pour fonder la National Association of Railway Surgeons, la NARS

[11]. Les motifs d’un tel regroupement étaient bien sûr d’organiser une forme de résistance aux positions hégé- moniques d’Erichsen, non seulement parce qu’elles étaient d’un coût considérable pour les compagnies mais égale- ment parce que les avis des chirurgiens experts se trouvaient presque toujours rejetés alors qu’ils étaient persuadés de la justesse de leur expertise. La NARS s’attachait donc à offrir un soutien logistique et moral aux chirurgiens appelés à témoigner et à leur fournir des arguments scientifiquement étayés pour contrer les requêtes abusives. «Ayant la bonne information, les chirurgiens espéraient neutraliser les témoignages d’experts offerts par les neurologues et autres experts médicaux qui assistaient souvent les plai- gnants.» [20]. Quant à la teneur de ces informations, elles suivaient au plus près les débats scientifiques inaugurés par l’ouvrage d’Erichsen, et lorsque les premières et bal- butiantes pratiques thérapeutiques verront le jour, la NARS en favorisera la connaissance.

L’on ne s’en étonnera pas, la première des critiques que l’association fit à Erichsen fut celle de ne pas avoir intégré à son approche du Railway spine la possibilité de la simulation et d’avoir ainsi laissé le champ libre, sinon donné caution scientifique, à un nombre croissant d’escroqueries. Il serait cependant erroné de croire que l’importance alors accordée à la question de la simulation ne tenait qu’à l’ampleur des enjeux économiques en cause : elle témoignait aussi d’un problème théorique propre à l’époque, celui de devoir rendre compte de comportements anormaux qui, d’une part n’étaient pas assimilables à une forme d’aliénation mentale, d’autre part résistaient aux modèles étiologiques organiques à disposition. Or tant que l’évidence s’impose à tous que les conduites humaines ne ressortissent que de la volonté consciente du sujet, tant que l’idée d’inconscient n’est pas émergée, la simulation s’offre comme une explication pour le moins cohérente à des troubles par ailleurs difficilement rapportables à une pathologie déjà décrite.

LeRailway spine: entité clinique autonome ou regroupement artificiel ?

C’est sur un tout autre terrain que le British Medi- cal Journalde décembre 1866 porta, non sans ironie, ses réflexions critiques, celui des fondements (que l’on qualifierait aujourd’hui d’épistémologiques) sur lesquels Erichsen avait autonomisé son entité clinique : « Les seules diffé- rences, aussi loin que nous puissions regarder, qui peuvent être trouvées entre les pathologies ferroviaires et les autres sont purement incidentes, et renvoient à leur aspect légal.

Un homme, dont la moelle est commotionnée dans un train, entreprend une action contre la compagnie, et a ou n’a pas d’importantes indemnisations. Un homme qui tombe d’un pommier et souffre d’une commotion de sa moelle n’a pas la même chance : aucune compagnie de train contre qui inten- ter une action en justice.» [21]. Car l’une des ambigüités

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d’Erichsen était bien d’avoir tenté de créer une pathologie en grande partie sur la base des circonstances à l’origine de sa survenue, à savoir les accidents ferroviaires, amalgamant ainsi des considérations étiopathogéniques et juridiques : que l’on puisse pénalement imputer à un accident (ou plus exactement à son responsable éventuel) l’origine de certains troubles autorisait-il à penser que ces mêmes circonstances puissent être la cause de lésions à ce point singulières qu’aucunes autres conditions ne soient à même de les engendrer ? Erichsen restera pourtant attaché à sa thèse et tentera à plusieurs reprises d’opposer des arguments à ses contradicteurs, notamment dans une seconde édition sensiblement révisée de son texte en 1875 [10]. Et vu le peu de preuves cliniques en faveur de lésions localisées (les examens post-mortem minutieux n’ont pas fourni les preuves escomptées), il mettra en avant la violence particulière des chocs engendrés par ces accidents, ainsi que des facteurs que l’on qualifierait aujourd’hui de psychologiques : «Dans aucun accident ordinaire le choc ne peut être aussi impor- tant que celui qui survient sur les voies ferrées. La rapidité du mouvement, le nombre important de personnes bles- sées, la soudaineté de l’arrêt, l’absence de secours des accidentés et les perturbations naturelles de l’esprit qui doivent perturber les plus braves sont autant de circons- tances qui nécessairement accroissent considérablement la gravité des effets sur le système nerveux.» [22].

Les premières constructions du traumatisme inspirées du choc chirurgical resteront sur une question irrésolue : comment concevoir un choc émotionnel autrement que sur le modèle d’un choc physique ? Pour cela il eut fallu disposer une conception, même rudimentaire, d’un appareil psychique, ce qui n’était pas le cas d’Erichsen. Malgré tout, il apparaît comme un véritable précurseur car il avait ouvert un champ clinique nouveau que de nombreux chercheurs et cliniciens vont explorer à sa suite.

À la recherche d’une modélisation du choc émotionnel : Herbert W. Page et la neuromimesis

C’est précisément ce problème que s’attache à résoudre Herbert W. Page (1845-1926). Collègue d’Erichsen au Royal College of Surgeonsde Londres et consultant pour la London and Western Railway Company, il est consi- déré comme le premier auteur à avoir proposé une théorie purement psychique du choc provoqué par les accidents ferroviaires. En 1883 il publie son premier ouvrage à partir de l’étude de 234 cas d’accidentés dont nombre d’entre eux, là encore, ne présentent aucune lésion apparente. Deux grandes lignes d’arguments critiques à l’égard des thèses d’Erichsen y sont développées par Page : – la réduction de la pathologie à un seul facteur étiologique, en l’occurrence la commotion de la moelle ; – la non-prise en compte des facteurs mentaux, tout particulièrement le rôle de la peur et l’importance de l’indemnisation. Il affirmait ainsi :

«Des causes purement psychiques pourraient expliquer le

fait très remarquable qu’après une collision ferroviaire, les symptômes de choc général sont si communs, et si souvent sévères, chez ceux qui n’ont re¸cu aucune blessure corpo- relle ou qui ont présenté de petits signes de collapsus au moment de l’accident.» [23]. Quant au rôle joué par les pos- sibilités d’indemnisation, il l’évoquait de la fac¸on suivante :

« La connaissance d’une compensation possible. . . tend, presque dès les premiers moments de la maladie, à colorer l’évolution et l’aspect du cas, avec pour devenir chaque jour qui suit une partie et un élément de la blessure dans l’esprit du patient, et affecter involontairement ses sentiments et ses sensations à l’égard des souffrances qu’il doit ressentir. . . Même dans les cas parfaitement authentiques. . .les actes de compensation sont un élément puissant de retard de la convalescence, comme le prouvent des exemples innom- brables où la vitesse avec laquelle la guérison survient dès que le règlement des dommages pécuniaires est effectué.» [24]. Cependant, H.W. Page concevait parfaitement qu’à côté des cas de fraude délibérée il existât des situations où le désir de compensation puisse jouer de fac¸on non volontaire et non consciente, et d’autres encore où l’indemnisation, même effective, n’ait aucun effet positif sur l’évolution de la maladie. Il en donnera l’exemple détaillé d’un patient pour qui l’obtention d’une pension deux ans après l’accident n’eut aucun effet positif sur ses troubles [25].

Page s’appuyait sur les travaux de deux auteurs relatifs à des domaines très différents : ceux de Thomas Furneaux Jordan (1830-1911) sur les chocs chirurgicaux et ceux de James B. Paget (1814-1899) sur la neuromimesis. Comme nombre d’autres chirurgiens, Jordan accordait un rôle non négligeable à la peur dans les chocs opératoires en raison de l’observation courante que l’intensité de ces derniers n’était pas toujours proportionnelle à la gravité des blessures. Il obtient en 1866 un prix pour sa publication intitulée Shock after Surgical Operations. Mais ce sont ses travaux sur les conséquences des accidents que Page reprend à son propre compte, qui mettent l’accent sur « l’élément mental » et ses effets sur le système nerveux, tout particu- lièrement en cas d’accident ferroviaire. Ainsi J.F. Jordan pouvait écrire en 1873 : « La principale caractéristique des blessures ferroviaires est la combinaison d’éléments psychiques et corporels dans la causalité du choc, d’une fa¸con telle que les premiers, ou éléments psychiques, sont toujours présents dans leurs formes les plus intenses et vio- lentes. Les incidents d’un accident ferroviaire contribuent à former une combinaison des circonstances les plus terribles qu’il est difﬁcile pour l’esprit de concevoir. L’ampleur des forces de destruction, la magnitude des résultats, le dan- ger de mort imminente pour de nombreuses personnes et l’absence d’espoir d’échapper au danger, donnent nais- sance à des émotions qui en elles-mêmes sont amplement sufﬁsantes pour produire un choc, voire même la mort elle- même. . .Tout ce qui peut avoir les effets les plus puissants sur le système nerveux est à l’œuvre dans un accident de chemin de fer, et ceci sans tenir compte de l’étendue ou

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de l’importance de l’atteinte physique.» [26]. Ainsi pour Page, une peur extrême pouvait à elle seule provoquer un choc au système nerveux tel qu’il expliquait les troubles observés. La seconde source théorique à laquelle puise Page est une série de travaux publiés en 1873 par un autre chirurgien britannique, James B. Paget (1814-1899), portant sur la « neuromimesis » [15], terme qui désigne un phé- nomène survenant dans des circonstances particulières et rares, amenant des patients à présenter des symptômes imi- tant certaines pathologies. Transposant cette théorie aux accidents ferroviaires, Page formule l’hypothèse que la peur serait à même de provoquer « des symptômes nerveux par la voie d’états hypnotiques volontaires » ; d’où l’apparition, mais aussi la possible disparition, des troubles répertoriés par Erichsen sous le terme de Railway spine. H.W. Page concevait très clairement la neuromimesis comme un méca- nisme volontaire et conscient, à la différence de Paget qui l’avait décrite comme étant de nature non volontaire.

Malgré l’importance qu’il accordait au facteur émotion- nel, il serait exagéré de faire de H.W. Page le premier tenant d’une explication purement psychique du trauma ; car si l’émotion, en l’occurrence la peur, semble constituer pour lui la cause première des troubles, ce qui conti- nue d’importer pour lui c’est la mise à jour des atteintes somatiques qu’elle est supposée engendrer. Et, récusant fermement les thèses d’Erichsen quant à la localisation spinale et lésionnelle des atteintes, il ne cessa de s’attacher à rechercher la nature de celles-ci, l’hypothèse qu’il privilé- gia étant celle d’un processus physiologique provoquant des perturbations de nature chimique dans le fonctionnement du système nerveux. Il n’empêche, malgré l’oubli rapide dans lequel est tombée l’hypothèse neuromimétique, Page repré- sente un jalon important dans l’histoire des premiers essais d’autonomisation des pathologies traumatiques, car son travail est à la charnière des modèles chirurgicaux essen- tiellement fondés sur l’hypothèse de lésions organiques anatomopathologiquement circonscriptibles et des constructions neurologiques mettant l’accent sur les troubles fonctionnels des fonctions supérieures corticales.

De la chirurgie à la neurologie

Il n’est pas fortuit que l’hypothèse névrotique survienne au moment même où l’on commence à se détacher des pre- mières modélisations d’inspiration chirurgicale privilégiant l’explication lésionnelle pour s’intéresser à la dimension émotionnelle du choc, semblant quant à elle renvoyer à des désordres du système nerveux. L’on pourrait d’ailleurs s’étonner que nous n’ayons jusqu’à présent fait mention chez les auteurs d’aucune référence explicite aux névroses, en particulier à l’hystérie qui, pour de nombreux auteurs, se caractérisait alors par le fait qu’elle pouvait emprunter sa forme clinique à diverses pathologies [27] et, de ce fait, aurait été susceptible de rendre compte du polymorphisme

symptomatique duRailway spine. Dans les faits, Erichsen a soulevé l’hypothèse mais pour la récuser immédiatement.

Page quant à lui la mentionne, sans toutefois y rattacher la neuromimesis. C’est que sa conception encore très majo- ritairement partagée de « maladie utérine », apanage donc exclusif de la femme²[28] interdisait toute assimilation du Railway spineà la grande névrose, celui-ci pouvant toucher indifféremment hommes et femmes. Quant à l’approche qu’en développait alors la psychiatrie sous le terme de

« folie hystérique », avec notamment W. Greisinger en Allemagne ou B.A. Morel puis J. Falret en France [29], l’assimilation des cas deRailway spineà celle-ci se heur- tait au fait que l’on ne trouvait que très rarement dans ces derniers trace du « caractère hystérique », sorte de fond per- manent de personnalité dont les moments aigus de crise ne représentaient que l’expression exacerbée et paroxystique [30].

Cependant, la neurologie, forte de ses succès dans la compréhension de certains troubles, commence à investir un domaine jusqu’alors réservé aux médecins aliénistes et, à l’image des travaux de Charcot, à projeter ses modélisa- tions sur le champ de certaines formes de folie, comme les névroses. En outre, les progrès effectués dans les méthodes cliniques d’examen commencent à ouvrir à des différencia- tions sémiologiques de plus en plus affinées et participent à la redéfinition de nombreuses entités pathologiques, dont le Railway spine, qui vont s’en trouver progressivement remaniées dans leur appréhension et leurs contours [30].

Les premiers neurologues à s’intéresser au domaine des séquelles d’accidents ne manquent pas de relever des similitudes entre certains symptômes et ceux des névroses, reprochant d’ailleurs souvent aux chirurgiens non seulement d’avoir grandement et de fac¸on peu objective sur- estimée la fréquence des cas de simulation, mais encore d’avoir investi dans un domaine clinique qui n’était en fait pas le leur et dont ils ne maîtrisaient pas les subtili- tés. Comme il en va à la même époque pour l’hystérie, il s’ensuit une véritable « neurologisation » du Railway spine dont les conséquences furent de deux ordres : le recentrement de la moelle épinière au cerveau des hypothé- tiques lésions causées par le choc, conséquence des progrès dans la connaissance du fonctionnement du système nerveux ; son « démembrement », pour reprendre l’expression qu’emploiera Babinski quelques années plus tard pour qualifier ses travaux sur l’hystérie.

2Malgré des travaux toujours plus nombreux affirmant l’existence d’une hystérie masculine, notamment celui de Pierre Briquet en 1850,Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie. Pour un commentaire éclairé de ce texte, voir J. Garrabé : Le syndrome de Briquet,Perspectives Psy2009 ; 48 : 128-38. Il faudra attendre l’œuvre de J.M. Charcot, et surtout celles de P. Janet et S. Freud, pour que cède «l’extraordinaire permanence d’un fantasme anatomique indomptable», comme le qualifie si justement G.

Swain : L’âme, la femme, le sexe et le corps. Les métamorphoses de l’hystérie à la fin du XIX^esiècle,InG. Swain (1994),Dialogue avec l’insensé, Paris, NRF Gallimard, p. 215-36.

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DuRailway spineauRailway brain

Entrouverte par Page, la voie est véritablement commen- cée d’être explorée de fac¸on rigoureuse par deux médecins neurologues américains, George L. Walton et James Jack- son Putnam qui soutiennent à partir de 1883 l’idée d’une étiologie cérébrale, et non plus spinale, des troubles réper- toriés par Erichsen et que Putnam, en toute logique, suggère de rebaptiser Railway brain [31]. Là où Page s’en était tenu à développer l’hypothèse de facteurs mentaux dans la production des symptômes neuromimétiques, Putnam d’emblée évoque une pathologie de nature hystérique ; une hystérie qui n’est pas simplement synonyme de vagues troubles fonctionnels, mais la manifestation scientifiquement établie par les travaux modernes des neurologues, d’atteintes de certains centres nerveux supérieurs. Ce pas- sage de l’hystérie du champ de la psychiatrie à celui de la neurologie tenait notamment à l’échec des aliénistes à en concevoir un modèle cohérent [27] ; il n’était en outre possible qu’à la condition méthodologique de considérer le

« caractère hystérique » comme une éventuelle complica- tion, cliniquement secondaire par rapport aux cas pouvant être considérés comme « purs » et représentant le « type » hystérique [30].

L’élément clinique qui autorise Walton et Putnam à faire le lien entreRailway spineet hystérie est l’existence dans un certain nombre de cas d’une anesthésie ou d’une hémianesthésie, signe alors considéré par les neurologues comme quasi pathognomonique de cette névrose. Il affirmait : « De plus récentes investigations limitent la part des lésions organiques, qui sont très rares dans les cas où il a eu seulement commotion. En même temps, je crois que les cas où il s’agit uniquement de troubles fonctionnels sont susceptibles eux-mêmes d’une classiﬁcation. Quelques-uns au moins de ces cas peuvent être attribués, sans crainte d’erreur, à l’hystérie, terme qui grâce aux travaux de Char- cot et de ses élèves, a perdu le caractère vague qu’il avait autrefois pour revêtir une signiﬁcation plus précise et plus pratique.» [32]. Et de préconiser : «Dans un cas de commo- tion présentant des symptômes aigus (quelle que soit leur gravité apparente), il faut rechercher soigneusement s’il existe des troubles fonctionnels se rapportant à l’hystérie, et s’ils n’en donnent pas l’explication de l’état du patient.» [33].

L’hypothèse hystérique sera vivement contestée par certains auteurs, notamment P.C. Knapp, et sera bientôt au centre de nombreux débats opposant notamment les tenants d’une « névrose spéciale » comme H. Oppenheim et ses névroses traumatiques, à ceux d’une névrose déjà connue, à l’exemple de J.-M. Charcot et de son hystéro-traumatisme [34].

Le démembrement duRailway spine

En 1881 un autre chirurgien bostonien, Richard Man- ning Hodges (1827-1896) avait commencé à opérer des

distinctions cliniques et nosographiques au sein de l’entité d’Erichsen qui apparaîtra de plus en plus comme un ensemble composite et hétérogène de pathologies diverses que seules les conditions matérielles de leur survenue avaient jusqu’alors permis de regrouper en une seule et même entité nosographique.

Les travaux de P.C. Knapp (1858-1920), médecin neu- rologue à Boston et enseignant les maladies du système nerveux à laHarvard Medical School, en offrent un autre exemple [35]. À partir d’une discussion des principales hypothèses ayant été jusqu’alors émises par ses devanciers concernant l’étiopathogénie des Railway spine et brain ainsi que de l’étude approfondie de 12 cas personnels, il en conclut qu’ils sont un rassemblement clinique artificiel dans lequel il s’attache à faire le tri et à distinguer cliniquement et étiologiquement différents états, par ailleurs connus de la médecine. Il en vient ainsi à repérer différents cas de figure possibles : névrites périphériques, troubles purement psychiques liés à la violence des émotions, symptomato- logies évocatrices de la neurasthénie, lésions organiques des centres nerveux, auxquelles il ajoute une hypothèse plus personnelle également formulée par Westphall en Allemagne et que reprendra également en France Charles Vibert [36], celle dans certains cas de possibles scléroses miliaires disséminées consécutives à de petites hémorragies ou concussions des centres nerveux.

Après un tel démembrement, il ne restera rapidement plus rien duRailway spine. En moins de vingt ans il s’était vu passer du statut d’entité morbide nouvelle à celui d’une conception dépassée de troubles multiformes artificielle- ment regroupés pour des motifs finalement plus juridiques de responsabilité que véritablement scientifiques. Du même coup, le problème de la simulation s’en trouvait grandement relativisé puisque les experts se trouvaient dotés de critères de plus en plus fiables pour cliniquement évaluer les troubles, et Knapp pouvait écrire : «On suppose sou- vent que dans la majorité de ces cas il y a fraude ou tout au moins énorme exagération ; que la plupart des symp- tômes sont simulés et que les patients guérissent, aussitôt l’indemnité obtenue. Mais les neurologistes les plus récents ne fournissent aucun appui à cette théorie. Les suppositions de fraude et les cas de simulation nous sont fournis par des chirurgiens et souvent par des chirurgiens de chemins de fer dont le parti pris est trop évident. La pratique du chirur- gien le familiarise surtout avec les phénomènes objectifs les plus accusés ; il est rarement expert en neurologie, aussi ses habitudes d’esprit le rendent-elles incapable d’apprécier à leur entière valeur des signes légers qui ont, aux yeux du neurologiste, une haute signiﬁcation diagnostique» [37].

Conclusion

L’on retiendra de la naissance de la notion de traumatisme en psychiatrie ses liens intimes avec l’apparition

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de l’accidentcomme nouvelle entité sociale et juridique.

C’est cet accident et son caractère intolérable, notamment en raison des dommages qu’il peut engendrer chez ses victimes, qui en constitue les soubassements anthropologiques. Ainsi, les conditions historiques de naissance de la notion de traumatisme en psychiatrie en révèlent le caractère fondamentalement et d’emblée politique ; politique au sens où il est l’expression, la traduction et l’opérationnalisation médico-juridique du traitement soli- daire par l’ensemble de la collectivité que l’accident exige désormais : un outil expertal de diagnostic et d’évaluation des dommages aux fins de leur couverture par les dispositifs assuranciels en plein développement. Sa conception, tant au plan clinique que théorique, évoluera désormais au gré des différentes disciplines successivement sollicitées pour contribuer à sa théorisation avec leurs paradigmes et leurs modèles ; mais elle tiendra également à l’évolution de la conception collective que nous nous formons de lavictimité [3] au regard notamment d’une nouvelle forme de souffrance, la souffrance psychique. Histoire à suivre, donc. . .

L’on relèvera en outre l’importance initiale de la question de la simulation. Celle-ci reviendra régulièrement au premier plan, notamment concernant les troubles de guerre observés en grand nombre durant la Première Guerre mondiale, mais également dans un tout autre domaine, celui des agressions sexuelles sur les enfants quant à la crédi- bilité de leurs allégations, avec en particulier la doctrine de la mythomanie d’E. Dupré (1905), ou encore récem- ment avec le controversé syndrome d’aliénation parentale, le SAP. L’histoire semble montrer que l’importance accor- dée à cette question est inversement proportionnelle à celle de la rigueur scientifique avec laquelle l’examen clinique et ses outils théoriques et méthodologiques sont conc¸us.

Enfin, il ressort de ces premières heures que le traumatisme se découvre d’emblée dans toute sa dualité, partagé entre commotion et émotion. Cette dualité apparaît comme un véritable fil rouge dans l’histoire de la notion car l’un de ses enjeux majeurs en est, dès ses débuts et jusqu’à nos jours, de parvenir à distinguer et décrire dans leurs singulari- tés cliniques et étiopathogéniques deux formes canoniques de traumatisme : l’un physique, l’autre psychique. Ainsi, en 1896, le Dr Crocq fils, auteur d’une vaste synthèse des travaux en la matière, relève « l’exclusivisme des observa- teurs » tendant à rapporter les troubles à une unique pathologie [38]. Il conclut au caractère composite des névroses traumatiques qu’il différencie en deux formes essentielles : les unes, « pures », engendrant des troubles nerveux fonctionnels, les autres « organiques », d’étiologie lésionnelle.

Il note cependant que le diagnostic différentiel se trouve la plupart du temps compliqué par l’intrication des deux étio- logies au point, écrit-il, « qu’il est très souvent impossible de distinguer la nature organique ou fonctionnelle des troubles nerveux ». Cette dissociation heuristique sera presque totalement oubliée concernant les troubles de guerre durant la première guerre mondiale et il faudra attendre 1917 avec

le travail de A. Mairet et H. Pieron [39] pour que soit réin- troduite une différenciation claire entre deux syndromes : le syndrome émotionnel et le syndrome commotionnel.

Ils relèveront la grande fréquence de tableaux mixtes de

« commotionnés-émotionnés », s’expliquant par une double étiologie, la commotion se doublant très fréquemment d’un choc émotif ; d’où un diagnostic différentiel rendu souvent difficile. Plus récemment, cette différenciation sera à nouveau oubliée dans une importante étude des séquelles mentales observables chez les traumatisés crâniens menée par Hécaen et De Ajuriaguerra [40], dans la mesure où les deux auteurs regroupent, indifféremment sous les termes de névrose traumatique ou de névrose post-traumatique, des pathologies allant « de l’encéphalopathie traumatique aux névroses où l’émotion, les facteurs sociaux secondaires, la revendication, apparaissent clairement au premier plan » ; ceci au titre qu’il n’est pas possible de qualifier de purement organique ou de purement fonctionnel tel ou tel tableau clinique tant il est « le résultat de l’interaction de processus biologiques et psychiques ».

L’on aurait enfin pu croire définitivement acquise cette différenciation avec les développements de la psychotraumatologie contemporaine qui a su progressivement dégager dans toute leur singularité les syndromes psy- chotraumatiques[41]. L’on en trouve pourtant des échos très récents autour notamment des spécificités des troubles post-commotionnels consécutifs à un traumatisme crânien [42–44]. L’on peut ainsi lire : «Revenant à l’étymologie, traumatisme physique et/ou traumatisme psychique peuvent engendrer des symptômes cliniques semblables. D’une part, un traumatisme physique sans traumatisme psychique associé a nécessairement un impact fonctionnel organique mais aussi psychique. D’autre part, un traumatisme psy- chique isolé se manifeste souvent en premier plan par des doléances somatiques. Cette interaction du corps et de l’esprit est particulièrement complexe dans les cas de traumatismes crâniens qui altèrent régulièrement intégri- tés psychiques et cérébrales » [43]. Par ailleurs, quand le traumatisme crânien est léger, un écart important peut s’observer entre le peu, voire l’absence totale, de signes anatomo-cliniques objectifs et l’importance et la richesse des plaintes exprimées qui ont été de ce fait longtemps qua- lifiées improprement de « subjectives », puisqu’elles étaient absolument identiques d’un sujet à l’autre [45].

Parallèlement, les études les plus récentes en matière de neuro-imagerie du cerveau de sujets psycho-traumatisés

« purs », c’est-à-dire sans commotion, semblent remettre en question l’opposition organique/psychique car elles font apparaître chez ceux-ci des signes objectivables de perturbation du fonctionnement cortical, de surcroît distincts suivant la forme hyper-réactive ou dissociative du PTSD qu’ils présentent cliniquement [46]. Il devient ainsi aujourd’hui possible de dégager des soubassements organiques spécifiques à des traumatismes dits psychiques, ce qui confirme les intuitions des premiers chercheurs selon

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lesquelles le modèle lésionnel ne pouvait rendre compte à lui seul de la totalement des pathologies traumatiques et que d’autres conditionnements somatiques sous-jacents étaient à rechercher. Tel n’est pourtant pas le cas, à moins de croire de fac¸on bien peu rationnelle en un psychisme totalement désincarné et/ou en un somatique fonctionnant pour lui seul, indépendamment de toute influence de l’activité psychique.

Ces avancées doivent par contre nous inviter à envisager la différence traditionnelle entre psychique et somatique de fac¸on complexe et polymorphe, d’une part en ne les opposant plus de fac¸on irréductible, et d’autre part en ne les amalgamant pas au point de les rendre indistincts au nom de leur intrication, à l’image de Hécaen et De Ajuriaguerra.

Partant, leur opposition ne saurait plus résider entre étio- logie exclusivement organique et étiologie exclusivement psychique, mais entre différentes étiologies somatiques- psychiques ou psychiques-somatiques, dans lesquelles l’un et l’autre jouent et s’intriquent selon diverses modalités.

Ceci suppose de pouvoir dégager, d’un côté des types de tableaux cliniques différenciables, de l’autre des troubles organiques distincts objectivables, et enfin des corrélations entre les uns et les autres. Les enjeux n’en sont pas que théoriques, ils sont aussi thérapeutiques car il en va des modalités de travail à promouvoir.

Liens d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.

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