Royaume du Maroc Université Mohammed V
Faculté de Médecine et de Pharmacie de RABAT
MEMOIRE
Pour l’obtention du diplôme de
NEUROLOGIE
Présenté par :
Imane EL ALAOUI EL BALRHITI
Sous la direction :
Pr M. RAHMANI
Service de neurologie A et de neuropsychologie
Année universitaire : 2020
La neurostimulation cérébrale du noyau
sous thalamique dans la maladie de
Parkinson :
à propos de 19 cas
Remerciements
A mes chers professeurs
Vos aptitudes intellectuelles, vos compétences professionnelles, ainsi que votre modestie, ont bien marqué mon parcours.
Ce petit mot ne pourra certainement pas refléter mes sentiments et ma gratitude, mais soyez assurée que vos efforts envers les malades, les étudiants et
les résidents me touchent profondément.
Je garderai de vous un souvenir d'un enseignant remarquable par sa modestie, sa rigueur, et son sérieux.
Veuillez trouver ici, chers Maîtres, l’expression de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
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Ce petit mot ne pourra certainement pas refléter mes sentiments et ma gratitude, mais soyez assurée que vos efforts envers les malades, les étudiants et
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Je garderai de vous un souvenir d'un enseignant remarquable par sa modestie, sa rigueur, et son sérieux.
Veuillez trouver ici, chers Maîtres, l’expression de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
Remerciements ... Liste des abréviations ... Liste des illustrations...
Introduction ... 1
Epidémiologie ... 3
I. Prévalence ... 4
II. Facteurs de risque ... 4
1. Environnementaux ... 4 1.1. Tabagisme ... 4 1.2. Thé et café ... 5 1.3. Pesticides ... 5 1.4. Traumatisme crânien ... 5 1.5. Diabète ... 6
1.6. Indice de masse corporelle (IMC) ... 6
1.7. Cholestérol et statines ... 6
1.8. Médicaments antihypertenseurs ... 6
1.9. Acide urique ... 7
1.10. Anémie ... 7
1.11. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ... 7
2. Facteurs génétiques ... 7
III. Rappel sur l’anatomie fonctionnelle des noyaux gris centraux ... 9
IV. Physiopathologie de la maladie de Parkinson ... 11
Etude clinique ... 15
I. Signes moteurs ... 16
1. Tremblement de repos ... 16
2. Akinésie et bradykinésie ... 16
3. Rigidité ... 16
II. Signes non moteurs ... 17
2. Troubles sensitifs ... 17
3. Troubles du sommeil et de la vigilance ... 17
4. Troubles cognitifs et psychiques ... 18
Critères diagnostiques ... 19
Complications de la maladie de Parkinson ... 24
I. Fluctuations motrices ... 25
II. Fluctuations non motrices... 26
III. Les dyskinésies induites par la L-Dopa ... 26
1. Les mouvements involontaires de pic de dose... 27
2. Dyskinésies biphasiques ... 27
3. Dystonies des périodes « off » ... 28
Traitement ... 29 I. Traitement Médical ... 30 1. Moyens (numéroter) ... 30 1.1. Lévo-Dopa ... 30 1.2. Agonistes dopaminergiques ... 30 1.3. Inhibiteurs enzymatiques ... 30
2. Indications du traitement médicale ... 31
2.1. Indications selon le stade ... 31
II. Traitement de seconde ligne: ... 33
1. Pompe à apomorphine ... 33
2. Pompe intra-intestinale de Lévodopa-Carbidopa (Duodopa) ... 34
III. La stimulation cérébrale profonde (SCP) : ... 34
1. Rappel sur l’anatomie du noyau sous thalamique ... 34
2. Principe de la stimulation cérébrale profonde ... 36
3. Mécanisme d’action ... 37
4. Electrodes ... 39
5. Cibles... 41
5.2. Thalamus ... 41
5.3. Pallidum interne ... 42
6. Indications et contre indications ... 42
7. Actualités en SCP : ... 44
8. Complications ... 46
8.1. Complications liée à la chirurgie ... 46
8.1.1. Complications cutanées ... 46
8.1.2. Complications liés au matériel de la stimulation ... 47
8.2. Complications lié à la neurostimulation ... 48
8.2.1. Dépression et apathie ... 48
8.2.2. Troubles de la parole et de la déglutition ... 48
8.2.3. Trouble de la marche ... 49
8.2.4. Troubles cognitifs ... 49
8.2.5. Trouble psychiatrique (manie) ... 50
IV. Chirurgie ablative ... 52
1. Thalamotomie ... 53 2. Pallidotomie ... 53 3. Subthalamotomie ... 53 V. Physiothérapie ... 55 Partie pratique ... 56 I. Matériel et méthodes ... 57 1. Évaluation préopératoire : ... 59 2. Procédure chirurgicale ... 62 3. Programmation de stimulation ... 63 4. Évaluation postopératoire ... 64 II. Résultats ... 65
1. Données démographiques et cliniques (voir tableau): ... 65
2. Complications liées à la SCP ... 66
4. Changements dans la qualité de vie et les résultats non moteurs ... 70
5. Paramètre de stimulation postopératoire ... 70
Discussion ... 74
Conclusion ... 79
(6-OHDA) : La 6-hydroxydopamine
CL : corps de Lewy
GABA : acide γ-aminobutyrique
GLU : glutamate
GPe : globus pallidus externe
GPI :gobilus pallidus interne
LEDD : dose journalière équivalente de L dopa
LN : locus de Niger
MADRS :Montgomery-Åsberg Dépression Rating Scale
MOCA :Montreal Cognitive Assessment
MP : maladie de Parkinson
NST : noyau sous thalamique
PA : pompe à apokinon
SCP : stimulation cérébrale profonde
SHF : stimulation haute fréquence
SNc : substance noire pars compacta
SNr : substance noire pars réticulata.
Liste des figures
Figure 1 : représentation schématique des dépôts de l’alpha synucleine au
niveau des systèmes nerveux central et périphérique ... 14
Figure 2 : Critères de diagnostic positif de la MP établits par la MDS ... 21
Figure 3 : Critères d’éxclusion de la MP établits par la MDS ... 22
Figure 4 : Drapeaux rouges écartant une MP selon la MDS ... 23
Figure 5 : Anatomie fonctionnelle du NST. ... 35
Figure 6 : Organisation somatotopique du NST. ... 35
Figure 7 : Electrodes approuvées par la FDA (Food Drug Administration). 40 Figure 8 : Représentation schématique de l’emplacement des électrodes dans le noyau sous thalamique. ... 51
Figure 9 : Shéma montrant la distribution des noyaux thalamiques. ... 54
Liste des tableaux
Tableau 1 : Gènes liés à la maladie de Parkinson ... 8
Tableau 2 : Bénéfices et inconvénients des traitements de seconde ligne ... 52
Tableau 3 : Données démographiques et cliniques pré-opératoires. ... 59
Tableau 4 : Données cliniques pré-opératoires (suite). ... 60
Tableau 5 : Description clinique des fluctuations motrices et non motrices préopératoires. ... 61
Tableau 6 : Résultats démographiques et cliniques ... 66
Tableau 7 : Score UPDRS III après la chirurgie. NF : non fait. ... 67
Tableau 8 : Comparaison entre les doses de L dopa pré et post opératoire (6 mois) ... 68
Tableau 9 : Scores UPDRS II, V, VI en post opératoire ... 69
Tableau 10 : paramètres de stimulation 6 mois après la chirurgie. ... 72
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La maladie de Parkinson (MP) est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente chez le sujet âgé, après la maladie d’Alzheimer. Elle est liée à plusieurs facteurs environnementaux, additionnés à une certaine vulnérabilité génétique due à la mutation de certains gènes.
Il existe plusieurs modalités thérapeutiques, agissant uniquement sur les symptômes de la maladie. A l’heure actuelle il n’y a aucun traitement qui permette de ralentir ou d’arrêter la progression de la MP.
La L dopa, traitement médical de référence de la MP, est responsable après un certain nombre d’années d’utilisation de complications motrices en raison de ces fluctuations d’efficacité. À ce stade, la chirurgie est le traitement de choix.
La SCP du NST constitue actuellement le traitement de référence des complications motrices et des dyskinésies liées à la lévodopa. Les chirurgies ablatives, autrefois largement utilisées, sont actuellement abandonnées.
Les thérapies cellulaires et géniques ayant pour objectif de restaurer un fonctionnement normal des voies dopaminergiques intracérébrales mais restent expérimentales, a l’heure actuelle au stade expérimentale.
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I. Prévalence
La MP affecte 1 % de la population, après 60 ans, ce qui en fait la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer. Sa prévalence augmente avec l’âge (1,9 % après 65 ans en France) [3] avec une prédominance féminine. L’âge moyen de début se situe entre 58 et 62 ans (10 % des cas débutent avant 40 ans). Avant 20 ans la maladie est exceptionnelle (forme héréditaire). Depuis l’avènement de la dopathérapie l’espérance de vie s’est amélioré mais la mortalité reste plus élevée que dans la population générale.
II. Facteurs de risque
Plusieurs gènes ont été identifiés comme ayant un rôle dans le développement de la MP (PARK1, PARK2, GBA, SNCA, etc…).
D’autres hypothèses ont été avancées, telles qu’un choc émotionel, un stress important ou un traumatisme pouvant favoriser l’apparition de la maladie.
La probabilité d’une intoxication (MPTP, pesticides, herbicides, agents de l’environnement) est également retenue comme cause potentielle.
1. Environnementaux
1.1. Tabagisme
De nombreuses études se sont concentrées sur la corrélation inverse entre le tabagisme et le risque de MP. Dans certaines méta-analyses, le tabagisme était protecteur contre la MP [3,4]. Une corrélation inverse a été signalée entre le nombre de cigarettes par jour, le nombre d'années de tabagisme, le nombre de paquets-années et le risque de MP, ainsi qu'une corrélation entre le nombre d'années depuis l'arrêt et le risque de MP. Cependant, les études affirmant des effets neuroprotecteurs s'appuient sur des études in vitro et des modèles précliniques ne répondant pas aux caractéristiques pathologiques caractéristiques de la MP, à savoir l'accumulation d'alpha-synucléine agrégée.
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1.2. Thé et café
Une réduction du risque de 25% pour la MP a été rapportée chez les utilisateurs de café avec une réponse à la dose linéaire selon l'analyse ameta [6]. La caféine, agissant comme un antagoniste des récepteurs de l'adénosine (A2A), serait le composant responsable de cet effet protecteur supposé du café. Cependant, ces observations ne reposent à nouveau que sur des modèles précliniques à base de toxines [7]. Les teadrinkers réguliers ont également un risque plus faible de MP.
1.3. Pesticides
Plusieurs études ont montré une association avec une exposition professionnelle aux pesticides chez les hommes et une MP tardive, principalement avec des insecticides [3,4,5], en particulier les organochlorés, avec une relation effet - dose [9]. En France, la MP est reconnue comme une maladie professionnelle pour les agriculteurs professionnellement exposés aux pesticides. Cependant, deux méta-analyses récentes indiquent la forte hétérogénéité et l'incohérence entre les études [5]. Quelques polymorphismes dans le gène de multidrogue 1 résistance protéine (MDR1 ou ABCB1), une protéine G impliquée dans l'épuration des xénobiotiques / médicaments au niveau de la barrière hémato-encéphalique, est associée à une vulnérabilité spécifique pour la MP chez les individus exposés aux pesticides. Ceci est une illustration convaincante de l’interaction environnement - gène dans la pathogénèse de la MP [3]
1.4. Traumatisme crânien
Un antécédent de traumatisme crânien a également été envisagé parmi les facteurs de risque de MP. Une méta-analyse publiée en 2013 [29] a évalué cette association, concluant à un surrisque de maladie de Parkinson en cas d'antécédent de traumatisme crânien avec perte de connaissance. Ce lien est généralement expliqué par les événements inflammatoires cérébraux provoqués par le traumatisme crânien.
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1.5. Diabète
Plusieurs méta analyses centrées sur le diabète et le risque de MP ont rapporté des résultats incohérents: pas d'association, un risque accru ou un effet protecteur [3].
1.6. Indice de masse corporelle (IMC)
Dans une méta-analyse, aucune association n'a été trouvée entre l'IMC, l'obésité, le surpoids et le risque de MP, tandis que les patients parkinsoniens ont un poids et un IMC inférieurs à ceux des sujets témoins [3]. La prise de poids est généralement observée après une stimulation cérébrale profonde [9 ,3].
1.7. Cholestérol et statines
Les résultats concernant l'association entre les taux de lipides plasmatiques et le risque de MP sont incohérents. En conséquence, des taux de cholestérol total et de lipoprotéines de basse densité (LDL) plus élevés étaient associés à un risque plus faible dans une étude, tandis que plusieurs autres études ont rapporté le contraire [3]. Une méta-analyse récente a montré que l'utilisation de statines est inversement proportionnelle au risque de MP, en faveur d'un effet protecteur [10] . Une explication pouvant être en rapport avec un effet anti-inflammatoire ou antioxydant. Une autre étude a trouvé une relation dose - effet entre la durée d'utilisation des statines et le risque de MP [11].
1.8. Médicaments antihypertenseurs
Plusieurs méta-analyses n'ont trouvé aucune association avec l'utilisation globale de médicaments antihypertenseurs et le risque de MP. Cependant, les inhibiteurs des canaux calciques (IC) se sont révélés protecteurs contre la MP [12]. Les neurones dopaminergiques expriment un type de carnaux calciques qui les rend vulnérables aux fluctuations des concentrations de calcium, au stress intracellulaire dépendant du calcium et aux dérivés réactifs de l’oxygène. Des essais cliniques évaluant un éventuel effet neuroprotecteur sont en cours.
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1.9. Acide urique
Une méta-analyse a démontré que les patients atteints de MP ont des taux plasmatiques d'acide urique inférieurs à ceux des sujets sains [13]. L'urate agit comme piégeur des dérivés réactifs de l’oxygène et de peroxynitrite et réduit la mort cellulaire et le dysfonctionnement mitochondrial dans les cultures cellulaires exposées au 1-méthyl-4-phényl- 1,2,3,6-tétrahydropyridine (MPTP), fer ou glutamate. En effet, une baisse des taux plasmatiques d'acide urique dans la MP peut être la conséquence de sa consommation en raison de l'augmentation du stress oxydatif [3].
1.10. Anémie
Dans une étude cas-témoins, l'anémie a été retrouvée plus fréquemment dans les antécédents médicaux des patients atteints de MP que les témoins. Le lien entre l'anémie et la MP n'est pas compris, mais peut être du à une carence en fer ou un dysfonctionnement extra-neurologique de l'alpha-synucléine, qui est fortement enrichie en globules rouges. [3]
1.11. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Dans une méta-analyse, il a été démontré que l'ibuprofène réduisant le risque de MP [12]. Une autre méta-analyse a montré un effet protecteur des AINS et un effet négatif de l'utilisation de l'aspirine.
2. Facteurs génétiques
De nombreuses études se sont concentrées sur la génétique de la MP. Au cours des deux dernières décennies, plusieurs gènes responsables de formes familiales monogéniques de la MP ont été identifiés (tableau I). En effet, les gènes décrits ci-dessous sont impliqués dans des fonctions intracellulaires courantes, telles que la transmission synaptique, le trafic de vésicules, les voies lysosomales et endosomales, la fonction des mitochondries et le contrôle de qualité [15].
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III. Rappel sur l’anatomie fonctionnelle des noyaux gris
centraux [108]:
De nombreuses structures cérébrales jouent un rôle primordial dans l’élaboration des mouvements. Les noyaux gris centraux y ont un rôle de contrôle primordial. Ils comprennent, de chaque côté : le striatum ( noyau caudé et putamen), le pallidum (GPe et GPi), le noyau sous-thalamique (NST) et le locus niger (LN).
Les neurones du striatum reçoivent un grand nombre d’afférences en provenance de diverses régions corticales (cortex moteur, cortex somato-sensoriel, cortex visuel), du thalamus, du tronc cérébral, etc… Ces neurones ont un rôle d’intégration de ces afférences, puis projettent sur les neurones du pallidum. Par l’intermédiaire de divers relais neuronaux, les neurones du pallidum contrôlent l’activation de deux noyaux thalamiques, les noyaux ventral antérieur (VA) et ventral latéral (VL), impliqués dans la génération des mouvements. Les neurones de ces noyaux reprojettent directement sur les diverses aires motrices corticales, et permettent l’initiation d’un acte moteur. Les neurones dopaminergiques du locus niger (LN) établissent des connexions avec le putamen par l’intermédiaire de projections rassemblées en un faisceau nigro-strié. Ces projections dopaminergiques font synapse, dans le striatum, sur deux types de récepteurs. Premièrement, le putamen contient des récepteurs à la dopamine de type D1. Iles permettent une activation des neurones striataux, qui projettent alors vers le globus pallidus interne afin d’y exercer une activité inhibitrice GABAergique. Ainsi inhibé, le GPi qui exerce normalement une activité tonique inhibitrice sur le thalamus libère les noyaux VA et VL du thalamus de leur état inactif. Les neurones thalamiques peuvent alors exercer leur activité stimulatrice sur les différentes aires motrices corticales et permettre ainsi l’initiation des mouvements. Cette voie est appelée voie directe.
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Schéma 1 : Organisation fonctionnelle des noyaux gris centraux.
GPe : globus pallidus externe GPI :gobilus pallidus interne SNc: substance noire pars compacta SNr : substance noire pars réticulata. NST : noyeu sous thalamique
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Deuxièmement, le putamen comporte des récepteurs à la dopamine de type D2. L’activation de ces récepteurs résulte en une forte inhibition des neurones striataux, qui diminuent alors leurs décharges inhibitrices sur le GPe. Ainsi activé, le GPe permet une régulation négative de la voie directe grâce à une activité inhibitrice directe du GPe sur le GPi. En outre, le GPe exerce également une activité GABA inhibitrice sur le NST, ce qui permet également une limitation de l’activité du GPi. Cette voie est appelée voie indirecte.
IV. Physiopathologie de la maladie de Parkinson [109,2] :
Dans la MP, la perte neuronale au niveau du LN. La MP est classiquement caractérisée d'un point de vue anatomique par une perte des neurones dopaminergiques de la substance noire associée à la présence d'inclusions intracellulaires dans les neurones survivants, appelées corps et prolongements de Lewy.
a) La perte neuronale :
On estime qu’au moment où le diagnostic est prononcé, environ 80 % des cellules produisant la dopamine ont déjà cessé de fonctionner. Ceci provoque ainsi une diminution de la concentration de dopamine tant dans la SNr que dans le striatum. On observe également une raréfaction des terminaisons dopaminergiques striatales ainsi qu’une dégénérescence de la voie nigro-striée. Ce déficit en dopamine provoque une perturbation générale des circuits des ganglions de la base. Ce déséquilibre joue un rôle déterminant dans la pathogénèse de la MP.
b) Les dépôts de l’alpah-synuclueine :
Les corps de Lewy sont des inclusions d'une dizaine de microns de diamètre, présents dans le péricaryon alors que les prolongements de Lewy sont présents dans les prolongements neuronaux. Bien que de multiples protéines soient présentes dans les corps de Lewy [2], l'alpha-synucléine, une protéine
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présynaptique, est un des composants majeurs de ces inclusions [3]. Des travaux récents ont montré que les inclusions intraoligodendrocytaires caractéristiques de l'atrophie multisystématisée étaient elles aussi constituées d'alpha-synucléine[100]. La MP, la maladie à corps de Lewy diffus et l'atrophie multisystématisée, caractérisées par des dépôts d'alpha-synucléine sont des maladies neurodégénératives regroupées sous le terme de «synucléinopathies»
Plusieurs laboratoires de neuropathologie ont réévalué, grâce aux propriétés immunocytochimiques de l'alpha-synucléine, la distribution de la pathologie de Lewy dans le système nerveux central mais aussi dans le système nerveux périphérique [2]. Il a ainsi été montré qu'en dehors de la SN, certaines structures du système nerveux central comme le bulbe olfactif, le noyau dorsal moteur du vague, le complexe locus coeruleus-sub coeruleus, le noyau basal de Meynert et le faisceau intermédio-latéral de la moelle épinière sont touchés par le processus pathologique chez la quasi-totalité des patients parkinsoniens .Il en va de même pour le système nerveux autonome périphérique, en particulier l'innervation sympathique des glandes salivaires et le système nerveux entérique. La présence d'inclusions d'alpha-synucléine dans de nombreuses structures en dehors de la substance noire pourrait fournir une explication neuropathologique aux signes non moteurs de la maladie. Ainsi,il est suggéré que l'atteinte du bulbe olfactif serait à l'origine de l'hyposmie qui est notée chez la quasi- totalité des patients et que l'atteinte du complexe locus coeruleus-subceruleus expliquerait les troubles de l'humeur ainsi que le troubles de comportement au cours du sommeil paradoxal.
L'atteinte du faisceau intermédio-latéral de la moelle épinière serait responsable de l'hypotension orthostatique alors que l'atteinte combinée du noyau dorsal moteur du vague et du système nerveux entérique expliquerait les troubles de la motilité digestive (gastroparésie et constipation). Toutefois il a été démontré que la sévérité de l'akinésie et de l'hypertonie sont inversement
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corrélée à la densité neuronale de la SN et non à la charge lésionnelle en CL [2]. Une perte neuronale significative a été montrée pour le noyau basal de Meynert, le locus coeruleus ainsi que le noyau dorsal.
Heiko Braak,un anatomiste allemand a proposé un scénario de progression temporo spatiale des dépôts d'alpha-synucléine en suggérant que les premières lésions encéphaliques étaient observées dans le noyau dorsal moteur du vague, le bulbe olfactif et le complexe locus coeruleus/ subcoeruleus et qu'elles s'accompagnaient de lésions périphériques dans les centres sympathiques médullaires et le système nerveux entérique. Ce scénario pourrait expliquer, au moins chez certains patients, que des symptômes non moteurs (anosmie, troubles du comportement en sommeil paradoxal, constipation) puissent précéder de plusieurs années la survenue de la symptomatologie parkinsonienne motrice [34].
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Figure 1 : représentation schématique des dépôts de l’alpha synucleine au niveau des systèmes nerveux central et périphérique [2].
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I. Signes moteurs: [109]
1. Tremblement de repos
Le tremblement de repos est le signe le plus connu de la MP. Chez70 % des sujets, il sera le premier symptôme. Il s’agit d’un tremblement qui commence généralement de façon unilatérale, d’un seul côté du corps, au niveau de la main ou du pied. Il se manifeste par des mouvements alternés de flexion et d’extension des doigts,d’adduction et d’abduction du pouce comme pour faire un geste d’émiettement. À mesure que la maladie progresse, le tremblement pourra éventuellement affecter les membres du côté opposé. La caractéristique principale de ce tremblement, est son atténuation lors de l’exécution de mouvements volontaires, ce qui le distingue des autres formes de tremblement.
2. Akinésie et bradykinésie
L’akinésie et la bradykinésie sont des signes qui, cliniquement, se définissent par une rareté (akinésie) et une lenteur (bradykinésie) des mouvements. Au niveau du visage, on observe une diminution de l’expression faciale et du clignement des yeux. Certains patients sont affectés par un excès de salive, conséquence directe d’un ralentissement de la déglutition.
La voix peut devenir monotone et basse. On note aussi des difficultés dans l’exécution des mouvements et une lenteur dans leur exécution. Cela se traduit par une diminution de la dextérité fine, le sujet aura du mal à boutonner ses vêtements, à se raser, une lenteur à la marche et une tendance à faire de petits pas.
3. Rigidité
La rigidité consiste en une augmentation du tonus musculaire. La plupart du temps, le patient rapporte une raideur et ne décrit pas d’autres manifestations cliniques de la rigidité. Il s’agit surtout d’un signe noté par le médecin lors de
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l’examen physique et particulièrement utile dans l’établissement du diagnostic. La rigidité peut se manifester par une diminution du balancement du bras du côté du corps affecté par la MP.
4- Instabilité posturale
C’est tardive mais peuvent passer progressivement au premier plan: akinésie axiale, troubles de la marche (enrayages cinétiques, festination), instabilité posturale en rétroplusion avec risque de chute.
II. Signes non moteurs [110]
1. Signes neurovégétatifs
Les troubles digestifs sont très fréquents (constipation, gastroparésie). L’hypotension artérielle orthostatique et les troubles vésico sphinctériens sont souvent tardifs.
2. Troubles sensitifs
Leur description et leur localisation sont très variables : crampes, engourdissement, sensations de chaleur ou de froid, localisées du côté où la symptomatologie extrapyramidale prédomine. Un tableau d’impatience des membres inférieurs est souvent rapporté.
3. Troubles du sommeil et de la vigilance
Le sommeil peut être perturbé par les troubles sphinctériens et par des difficultés motrices nocturnes (akinésie, dystonie). L’insomnie est initiale ou en deuxième partie de nuit. Les cauchemars sont fréquents. Ils correspondent à des troubles du comportement en sommeil paradoxal. La somnolence diurne est parfois favorisée par les traitements notamment les agonistes dopaminergiques.
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4. Troubles cognitifs et psychiques
Les déficits cognitifs concernent principalement le traitement des informations visuo-spatiales, la mémoire, l’attention et les fonctions exécutives. Une démence survient dans plus de 40 % des cas. La dépression et l’anxiété sont fréquentes. Le traitement dopaminergique peut provoquer des hallucinations mais aussi de véritables délires. Il peut également induire un syndrome de dysrégulation dopaminérgique caractérisé par une addiction vis-à-vis du traitement antiparkinsonien avec des troubles de l’humeur, du contrôle des pulsions, comportements répétitifs et compulsifs aboutissant à un isolement social du patient. La recherche de ce syndrome chez le patient parkinsonien et sa reconnaissance est un préalable.
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Le critère essentiel pour définir un syndrome parkinsonien repose sur la mise en évidence d'une bradykinésie associée, soit à un tremblement de repos, soit à une rigidité.Cette triade clinique doit correspondre à la description faite dans l'échelle MDS-UPDRS (Movement Disorder Society– Unified Parkinson's Disease Rating Scale).
Le diagnostic d'une MP est établi à partir de critères positifs et négatifs (exclusion et drapeaux rouges), en tenant compte également d'une pondération de ces différents éléments, mais aussi de la durée d'évolution de certains symptômes (par exemple une dysautonomie sévère dans les 5 premières années d'évolution constitue un drapeau rouge).
Les critères de diagnostic établi nécessitent au moins 2 critères positifs et aucun critère d'exclusion et drapeaux rouges. Pour les critères de diagnostic probable, il n'y a aucun critère d'exclusion tandis que la présence possible de drapeaux rouges (pas plus de 2) est compensée par la présence de critères positifs .
Les examens complémentaires sont égalemnt pris en compte dans les nouveaux critères diagnostiques : l'imagerie fonctionnelle des transporteurs de la dopamine (DaTscan) ou de la Dopa (PET à la FluoroDopa), la scintigraphie au metaiodobenzylguanidine (MIBG) et les tests olfactifs.
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Complications
de la maladie de Parkinson
[52,53]
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I. Fluctuations motrices
Elles peuvent être prévisibles ou imprévisibles.
L’akinésie de fin de dose est observée à un stade avancée de la maladie. Elle se définit par la réapparition progressive du syndrome extrapyramidal avant la prise suivante, en de fin de dose, majorée par le stress et l’effort physique et s’atténue au repos.
L’akinésie du petit matin constatée au réveil avec parfois la résurgence d’autres symptômes
L’akinésie nocturne traduit aussi cette insuffisance de stimulation dopaminergique. Elle ne devient cependant évidente que chez des parkinsoniens évolués notamment avec une expression plus marquée des signes axiaux de la maladie.
L’akinésie nycthémérale survient à horaire régulier, le plus souvent en début ou en fin d’après-midi. Elle pourrait résulter notamment d’une compétition entre la L-Dopa et les acides aminés alimentaires au niveau de la barrière digestive et également hémato-encéphalique.
L’akinésie paradoxale survenant après une prise de L-Dopa était considérée initialement comme une forme d’akinésie de fin de dose : l’avant-dernière prise perdant son efficacité avant que la prise suivante ne contrôle les symptômes.
Les effets « on/off » se caractérisent par le passage en quelques minutes, voire parfois en quelques secondes, d’un état moteur normal (qualifié de « on ») avec ou sans mouvements involontaires, à un état parkinsonien parfois très sévère (qualifié de «off»). Ils témoigneraient d’une sensibilité accrue et exacerbée des récepteurs dopaminergiques aux variations de concentration en dopamine.
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II. Fluctuations non motrices
Il s’agit le plus souvent de manifestations dysautonomiques, s’exprimant par des plaintes variées : nausées, douleurs ou ballonnements abdominaux, dysphagie, éructations, hypersialorrhée, troubles sphinctériens (pollakiurie, mictions impérieuses), rougeur ou pâleur du visage, épisodes de sudation, de dilatation pupillaire, de modification de la température centrale, enfin d’hyper ou d’hypotension artérielle. Ces fluctuations non motrices sont observées plus souvent au cours des périodes « off » mais aussi parfois au cours des périodes « on ».
Dans d’autres cas les fluctuations non motrices ont une expression essentiellement sensitive prédominante : douleurs, brûlures superficielles ou profondes, paresthésies distales ou intéressant la racine des membres, la région pectorale, le visage. Des troubles respiratoires avec sensations d’apnée ou de blocage respiratoire sont également possible. Un épisode aigu de dépression ou d’anxiété (attaque de panique) s’accompagnant de sensations de mort imminente peut également accompagner des phases d’akinésie chez certains patients.
Les fluctuations cognitives sont parfois rapportées avec notamment des hallucinations contemporaines des périodes d’akinésie ou lors d’un sevrage médicamenteux.8]
III. Les dyskinésies induites par la L-Dopa
La classification des dyskinésies est souvent établie par rapport à l’administration d’une prise unique de L-Dopa. Un test d’administration aiguë à la L-Dopa (100–200 mg sous forme dispersible chez un patient à jeun) permet d’évaluer la sensibilité du syndrome parkinsonien à ce traitement et de rechercher d’éventuels mouvements anormaux. Après l’administration de la L-Dopa, le patient s’améliore le plus souvent après un délai de 15–45 minutes et pendant 2–3 heures. Il est possible d’évaluer le délai, la durée et l’importance de
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l’amélioration des signes parkinsoniens ainsi que l’évolution temporelle des mouvements involontaires et leurs caractéristiques sémiologiques.
1. Les mouvements involontaires de pic de dose
Les mouvements involontaires de milieu de dose apparaissent en période d’amélioration maximale des symptômes parkinsoniens. Ils sont contemporains du taux plasmatique élevé de L-Dopa. Ils se caractérisent par des mouvements choréiques ou choréo-athétosiques des membres (prédominant à l’extrémité) ou du tronc, ou par des manifestations dystoniques de l’extrémité céphalique (visage grimaçant, blépharospasme, torticolis) [10]. Initialement ces symptômes restent d’intensité modérée survenant dans des circonstances émotionnelles particulières, lors d’efforts intellectuels ou lors de l’exécution de gestes fins.
Le patient est souvent anosognosique et ne présente aucune gêne fonctionnelle. Par la suite l’intensité des mouvements s’accentue, participant au handicap. Ils peuvent alors devenir douloureux.
2. Dyskinésies biphasiques
Elles surviennent en début ou en fin de dose.
En début de dose elles prédominent à la partie proximale des membres inférieurs évoquant des mouvements balliques, mais ils s’en distinguent par une moindre brusquerie, l’absence de rotation et souvent un caractère stéréotypé, répétitif et rythmique. Elles sont alors qualifiés de mouvements alternatifs répétitifs. Leur durée est souvent brève annonçant le bénéfice thérapeutique. EIles sont présents au repos ou pendant la réalisation de mouvements occasionnant une perturbation de la marche.
En fin de dose il s’agit de postures dystoniques le plus souvent des membres inférieurs, douloureuses, plus prolongées et handicapantes, annonçant un retour à l’état parkinsonien.
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3. Dystonies des périodes « off »
Elles surviennent souvent au réveil ou dès le lever avec une posture dystonique en varus equin, par une extension spontanée du gros orteil, une flexion des autres orteils ou une simple tension douloureuse du mollet. Cette dystonie peut parfois s’étendre à la racine du membre inférieur voire à la totalité de l’hémicorps. Elle intéresse en général le côté initialement atteint et le plus sévèrement touché mais peut s’exprimer de façon bilatérale. Plus rarement les manifestations dystoniques intéressent le tronc, le cou ou le membre supérieur.
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I. Traitement Médical
1. Moyens (numéroter)
1.1. Lévo-Dopa
Au niveau cérébral, la L-Dopa est transformée en dopamine par la dopa-décarboxylase (DDC) présente aussi en dehors du système nerveux central. Il est adjoint à la L-Dopa un inhibiteur de la DDC qui ne passe pas la barrière hémato-encéphalique dans les différentes formes commerciales de ce médicament (Modo- par®, Sinemet®, Stalevo®). La dopathérapie reste le traitement le plus efficace sur la symptomatologie parkinsonienne et le mieux toléré. C'est un traitement de référence qui est prescrit constamment plus ou moins précocement selon les cas.[16].
1.2. Agonistes dopaminergiques
Ils stimulent directement les récepteurs dopaminergiques. Il en existe plusieurs spécialités commerciales per os sous formes retard : Ropinirole, Pramipexole, Rotigotine en patch (non commercialisé au Maroc) et une forme injectable l'Apomorphine (Apokinon® stylo injectable). L'efficacité des agonistes dopaminergiques est moindre sur les symptômes parkinsoniens que la L-Dopa. Ces formes retards en prise unique entraînent une stimulation dopaminergique plus continue qu'avec la lévodopa. La forme injectable en stylo ou en pompe sous-cutanée est plus rapidement efficace, préconisée pour contrôler des périodes off ou des fluctuations invalidantes [16].
1.3. Inhibiteurs enzymatiques
La rasagiline (Azilect®) est un inhibiteur sélectif de la mono- amino-oxydase B (IMAO-B) avec potentiellement une action neuroprotectrice . Il peut être prescrit dès le début des symptômes et aussi au stade de fluctuations.
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Des inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) : l'entacapone (Comtan®) qui réduisent la dégradation de L-Dopa en périphérie, augmentent la bio disponiblité et la durée d'action de la L-Dopa. La Tolcapone a une action périphérique et centrale. Le Stalevo® associe un ICOMT (l'entacapone) à la L-Dopa et un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique [16]. Contrairement à l'IMAO-B, l'ICOMT ne peut pas être prescrit en début de maladie ; il doit être systématiquement associé à un l'apport de L-Dopa et de ce fait son intérêt est de traiter les akinésies de fin de dose alors que l'IMAO-B peut être prescrit sans ou être associé à de la lévodopa[16].
2. Indications du traitement médicale
2.1. Indications selon le stade
Au stade initial : Chez les patients âgés de moins de 65 ans le traitement repose sur un inhibiteur sélectif de la mono-amino-oxydase B associé à un agoniste dopaminergique dont la posologie est progressivement augmentée (dose minimale efficace et bien tolérée en évitant cependant des fortes doses responsables de troubles du comportement). Cette stratégie réduit le risque d'apparition de complications motrices pendant quelques années. En fonction de l'efficacité, du handicap moteur et des effets secondaires ce traitement sera associé plus ou moins précocement à de la L-Dopa (dose minimale efficace). On combine ainsi l'effet de ces deux thérapeutiques tout en limitant le risque d'effets indésirables par rapport à la prise en monothérapie de l'un ou l'autre de ces deux traitements à plus fortes doses. Chez les patients plus âgés la L-Dopa est prescrite d'emblée avec un inhibiteur sélectif de la monoamino-oxydase B. Chez ces patients du fait du risque accru de complications psycho-cognitives avec l'âge et du risque moindre d'apparition des complications motrices de la lévodopa, elle sera prescrite dès le début de la maladie sans passer par la prescription d'agonistes. Pour améliorer la tolérance
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digestive à l'initiation thérapeutique, la prescription de dompéridone (Motilium®, Peridys®) est justifiée pendant quelques jours, après contrôle de l'ECG.
Au stade de complications motrices l'analyse précise des différentes fluctuations motrices, des dyskinésies mais aussi des symptômes non moteurs et de leur retentissement est indispensable avant d'envisager des modifications thérapeutiques :
o En cas de résurgence isolée du syndrome parkinsonien, les solutions suivantes seront envisagées: augmentation des doses de L-Dopa, diminution de l'intervalle de temps entre deux prises, utilisation d'une forme dispersible pour faciliter l'absorption par exemple le matin au réveil. À ce stade, la prescription d'un ICOMT (Stalévo® : association de L-Dopa, d'un inhibiteur de la dopa-décarboxylase et d'entacapone) est indiquée.
o Pour les dyskinésies de milieu de dose (mouvements choréiques), on diminuera ou on fractionnera les traitements ou on prescrira de l'amantadine (Mantadix®). Pour les mouvements involontaires de début ou de fin de dose (mouvements dystoniques), correspondant à un sous-dosage il faut augmenter les traitements dopaminergiques avec cependant un risque de survenue de dyskinésies de milieu de dose.
o L'apomorphine (Apokinon® stylo injectable) peut être utilisée en sous-cutanée lors de la survenue brutale d'une phase off sévère.
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Les injections de toxine botulique sont discutées en cas de dystonie focale invalidante et fréquente (dystonie en flexion des orteils, pied en varis équin).
II. Traitement de seconde ligne: [21]
Certains auteurs ont tenté de définir plus précisément le moment où il convenait de proposer les traitements de seconde ligne chez les patients fluctuants handicapés dont la qualité de vie est altérée, c'est à dire ni trop tôt, mais surtout ni trop tard. Un traitement de deuxième ligne est proposé ainsi en cas de présence de :
1 h de dyskinésies par jour, 2 h de période OFF par jour, 5 prises de L-DOPA par jour,
Chutes fréquentes ou difficultés dans les actes de la vie quotidienne
Ces traitements consistent en trois dispositifs : la pompe à apomorhine, la duodopa et le traitement chirurgical (voir chapitre III et IV).
1. Pompe à apomorphine [16,21] :
La PA consiste en la délivrance d'apomorphine en transcutané par une pompe laissée en place 12 ou parfois 24 h. L'efficacité sur les dyskinésies, les symptômes moteurs et non moteurs de la MP a été démontrée par de nombreuses études références. Le déclin cognitif ne constitue pas une limitation, ce qui en fait une alternative de choix en cas de contre-indication à la SCP du NST. La PA est également indiquée chez les patients en attente de SCP, et chez les patients ayant une impossibilité temporaire à la prise des médicaments per-os. Les principaux effets indésirables, en dehors des nodules sous-cutanés, sont ceux d'un agoniste dopaminergique. L'ajustement du débit se fait sur plusieurs jours par palier de 0,5 à 1 mg/h en fonction de l'efficacité et de la tolérance.
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Parallèlement les traitements dopaminergiques per os sont diminués.
2. Pompe intra-intestinale de Lévodopa-Carbidopa (Duodopa)
[16,21]
La duodopa consiste en l'administration de L-DOPA associée à la Carbidopa directement dans le jéjunum grâce à une pompe reliée à un tube de gastrostomie. Une phase test transitoire via une sonde naso-gastro-jéjunale peut être proposée pendant quelques jours avant la mise en place de la gastrostomie pour juger de l'efficacité et de la tolérance. La lévodopa est absorbée rapidement et efficacement au niveau de l'intestin par l'intermédiaire d'un système de transport des acides aminés à haute capacité. Cette forme entérale de lévodopa possède la même biodisponibilité que la forme orale en comprimé. Ce mode d'administration s'établit de façon continue, régulière et contrôlable au moyen de la pompe. La variation de la concentration plasmatique de lévodopa est considérablement moindre du fait de l'administration entérale continue du médicament, permettant de court-circuiter la vidange gastrique.
III. La stimulation cérébrale profonde (SCP) :
La stimulation cérébrale profonde est une technique modulable, non lésionnelle qui a démontré sa sureté et son efficacité sur la diminution des symptômes moteurs et non moteurs de la MP au long cours.
1. Rappel sur l’anatomie du noyau sous thalamique [111]
Le noyau sous-thalamique (ou Corps de Luys) est situé sous le thalamus et la zona incerta, dont il est séparé par le faisceau lenticulaire, dans la partie caudale du diencéphale et au-dessus du mésencéphale. Il a la forme d’une lentille biconvexe de petit volume (3X5X12 mm).
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Figure 5 : Anatomie fonctionnelle du NST.
Figure 6 : Organisation somatotopique du NST.
Le NST est subdivisé en 3 territoires fonctionnels, entremêlés : une région motrice, une région associative, et une région limbique.
La région motrice est la plus importante, soit environ deux tiers du noyau, plutôt localisée en dorso-latéral. Elle est la cible à stimuler pour l’amélioration des symptômes moteurs. Cependant, du fait de la très petite taille du noyau, ainsi que des difficultés rencontrées pour le localiser très précisément, la stimulation peut toucher les autres territoires, plutôt ventro-médians.
La portion associative (ou cognitive) est localisée en position ventro-médiane.
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La portion limbique se trouve à la pointe médiane.
Le rôle essentiel du NST est la régulation des neurones moteurs du cortex.
2. Principe de la stimulation cérébrale profonde
La SCP consiste en l'implantation d'électrodes par technique de stéréotaxie dans certains noyaux cérébraux pouvant être : le NST, le GPi ou le noyau ventral intermédiaire médian (VIM) du thalamus. Ces électrodes sont ensuite reliées à un générateur électrique d'impulsions électriques placé au niveau sous-claviculaire.
La mise en marche de la stimulation à haute fréquence se fait à l'aide d'une console de programmation (N'vision) qui permet de choisir de chaque côté le contact ayant la plus grande fenêtre thérapeutique parmi les 4 plots de stimulation présents sur l'électrode et qui sera stimulé de façon chronique. L'intensité de la stimulation varie entre 2,5 et 3,5 V, la largeur de l'impulsion électrique de 60 à 90 ms et la fréquence de stimulation de 130 à 185 Hz [21]. Des ajustements répétés des paramètres de stimulation et une adaptation parallèle du traitement médicamenteux sont nécessaires, principalement au cours de la première année postopératoire pour obtenir un état moteur stable. Le traitement antiparkinsonien est réduit d'autant plus que le bénéfice de la stimulation seule est important. La durée de vie moyenne d'un neuro-stimulateur dépend des paramètres électriques chroniques et du type de générateur d’impulsions utilisé. Elle est de l'ordre de cinq à sept ans dans le cas d'une stimulation bilatérale du noyau subthalamique utilisant un générateur de type Kinétra, et de 3 à 4 ans pour le type Ativa PC. Des générateurs d’impulsions rechargeables (type Activa RC) sont maintenant disponibles, augmentant la durée de vie du générateur à 9 voir 15 ans [20].
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3. Mécanisme d’action [54]
Les mécanismes par lesquels la SCP produit cet effet thérapeutique si important sont très discutés et finalement assez peu étudiés. La stimulation ayant un effet thérapeutique similaire à celui de la lésion de la structure cible, cela suggère une hypothèse inhibitrice. Mais la stimulation électrique d’une structure cérébrale étant généralement considérée comme excitatrice il existe une importante polémique entre les tenants de l’inhibition et ceux de l’activation.
Il y a trois approches différentes et complémentaires qui ont été utilisées pour comprendre les mécanismes de la SCP:l’électrophysiologie, la neurochimie et la biologie moléculaire.
Approche de l’électrophysiologie : Dans des modèles lésionnels de la MP, il a été décrit une hyperactivité électrophysiologique des neurones glutamatergiques du NST, associée à une hyperactivité des structures de sortie de la boucle des ganglions de la base (SNr et GPi ou noyau entopédoculopontin chez le rat). Une diminution de l’activité pallidale a également été observée suite à la lésion du NST chez des singes MPTP [60]. D’autres études confirment ces résultats au niveau du NST et du GPi [56,57]. Par contre Hashimoto montre une activation des fibres efférentes du NST vers le GPe et le GPi chez le singe MPTP lors de stimulations supérieures à 2V [58]. D’autres études montrent une étonnante association entre activation et inhibition [59]. La stimulation provoque un double résultat : premièrement une inhibition de l’activité spontanée du NST puis l’apparition d’une activité induite par la stimulation constituée de bouffées de potentiels d’action (PA) d’une fréquence de 64 à 84 Hz. Cet effet réversible semble être généré par l’activation des canaux Na+ et Ca2+ et non sensible à la suppression GABAergique ou aminergique.
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Les données de la neurochimie : différentes études ont été faites soit avec des dosages par micro-dialyse soit par tomographie par émission de positrons (TEP). Les expériences de micro-dialyse montrent une augmentation des métabolites de la dopamine et une augmentation systématique du glutamate chez l’animal. Cette augmentation n’est pas observée chez l’homme par les études TEP. La microdialyse chez l’homme montre même une diminution du glutamate. Il est possible que les canules de micro-dialyse, qui sont de dimension relativement importante, provoquent chez l’animal, une lésion qui serait à l’origine de cette augmentation du glutamate observée. L’exploration du rôle des voies GABAergiques et glutamatergiques dans les effets de la SCP a été faite par l’utilisation d’inhibiteurs pharmacologiques. Les résultats sont contradictoires. Un effet neuro-protecteur a été observé au niveau de la SNr suite à la lésion ou à la stimulation du NST. L’hypothèse est qu’il est dû à la suppression des efférentes glutamatergiques du NST vers la SNr qui auraient un effet excito-toxique. Les essais de thérapie génique montrant l’intérêt du transfert du gène de la GAD dans le NST vont également dans ce sens.
Les données de la biologie moléculaire Il existe peu de travaux ayant étudié les mécanismes de la SCP par des approches de biologie moléculaire. Une étude a montré que la SHF induit l’expression de c-fos dans le NST et diminue celle de la cytochrome-oxydase. Ils a été également démontré que l’augmentation de GAD67 provoquée par le 6-OHDA chez le rat est neutralisée au niveau de la SNr et du noyau entopédoculopontin mais pas du pallidum [55].
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4. Electrodes [61]
Il existe deux types d’électrodes :
Les électrodes de stimulation conventionnelles dont l'extrémité est constituée de quatre plots de 1,5 mm séparés de 0,5 à 1,5 mm selon le modèle choisi (modèles 3389 ou 3387, Medtronic, Minneapolis, États-Unis, Abbott St Jude Libra). Ils ont une forme cylindrique et un diamètre de 1,3 mm et une hauteur de 1,5 mm avec une surface d'environ 6 mm 2. Ce type d’électrode a montré une haute efficacité. Toutefois une diffusion excessive de la stimulation aux zones adjacentes peut provoquer des effets indésirables tels que des troubles de la parole et moteur, ainsi que des effets psychiatriques et cognitifs. En effet, même avec une position optimale des électrodes, les cibles fonctionnelles varient d'un patient à l'autre et les déplacements axiaux peuvent encore entraîner des effets indésirables. Pour réduire ou éviter ces effets secondaires, on peut diminuer l'amplitude de la stimulation. Cependant, cet ajustement réduit généralement l'efficacité de la stimulation car moins de courant électrique est dirigé vers la structure cible.
Les électrodes directionnelles comportent des plots segmentés de taille réduite et d’une surface d'environ 1 mm2, permettant une stimulation bien dirigée vers la cible fonctionnelle et loin des structures pouvant engendrer des effets secondaires. Cette caractéristique est importante lors de l'augmentation de l'amplitude de la stimulation afin d'optimiser l'efficacité de la SCP pendant le suivi. L’incidence des effets secondaires qui ne peuvent pas être testés en peropératoire (troubles de la marche, troubles cognitifs ou comportementaux) est réduite. Les dyskinésies induites par la stimulation sont également diminuées chez les patients présentant des seuils bas de dyskinésies. En plus, le réglage de la largeur et de la fréquence d’impulsion combinée à la stimulation directionnelle
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ouvre encore plus de stratégies pour tester la meilleure fenêtre thérapeutique. Toutefois, si le volume tissulaire activé sphérique concentrique couvre parfaitement la cible, la stimulation directionnelle n'est pas nécessaire. Par conséquent, les trois plots dans une rangée peuvent être activés à des amplitudes égales pour simuler fonctionnellement une électrode cylindrique.
Figure 7 : Electrodes approuvées par la FDA (Food Drug Administration). Ces éléctrodes incluent les électrodes conventionnelles
Medtronic 3387/3389 à quatre plots, les électrodes directionnelles Abbott Infinity et Boston Scientific à huit plots. Les deux plots du milieu sont segmentées en trois contacts
plus petits. humains pour les tests. (D) Coupes transversales des électrodes SCP. (i) électrode cylindrique conventionnelle. (ii) Contacts annulaires axisymétriques segmentés
en trois plots plus petits, comme on le trouve sur l’électrode directionnelle Boston Scientific. Et Abbot
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5. Cibles
5.1. NST
De nombreuses études ont montré que la SCP du NST fournit une amélioration persistante des symptômes même 10 ans après la chirurgie [19]. Des études ont montré une réduction des dyskinésies et de l’akinésie de 40% -60%,et de 25% à60%respectivement, après la chirurgie[101].la SCP du NST a démontré son efficacité également sur de nombreux symptômes non moteurs (troubles du sommeil, troubles cardiovasculaires, urinaires et gastro-intestinaux, fatigue, hallucinations) à 2 ans de la chirurgie, avec une amélioration de la qualité de vie et des activités de la vie quotidienne associée [19]. L'incidence et la sévérité de la démence chez les patients opérés est comparable à celle des patients sous traitement médical [18]. Une étude récente sur une large cohorte de patients traités par SCP du NST a permis de démontrer que la prévalence de la démence à 10 ans est de 29,8 % [17]. Sur le plan comportemental, les troubles du contrôle des impulsions liées au syndrome hyperdopaminergique peuvent être améliorés par la SCP du NST grâce à la réduction du traitement dopaminergique en postopératoire [19]. L'impact de la SCP subthalamique sur les troubles de l'humeur à type de dépression, est variable. Ils peuvent être améliorés, inchangés, ou aggravés après stimulation. Une apathie peut survenir ou s'aggraver, souvent secondairement à la réduction du traitement dopaminergique en postopératoire. Les tentatives de suicide et le suicide chez les patients stimulés sont rares mais possibles, avec un risque augmenté dans les trois ans suivant la chirurgie, pour lequel un suivi au long cours est recommandé [20].
5.2. Thalamus [14]
La stimulation du noyau Vim du thalamus est indiquée dans les formes tremblantes. Elle permet de contrôler le tremblement de repos controlatéral de la MP dans 80% des cas et de réduire un peu le traitement médical. Elle n’a pas d’effet sur la rigidité, raison pour laquelle cette stimulation est peu effectuée.
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5.3. Pallidum interne
L'effet le plus important de la stimulation pallidale se traduit par une réduction des dyskinésies controlatérales (de 40 à 80 %) du à l’effet direct anti dyskinétique du GPi. La stimulation est effectuée de façon bilatérale. Le tremblement de repos, la bradykinésie et la rigidité sont également améliorés mais de façon plus minime et de ce fait les traitements antiparkinsoniens sont maintenus voire un peu augmentés. L'amélioration des dyskinésies liées à la lévodopa se maintient au long cours alors que l'effet bénéfique initial sur les symptômes moteurs s'atténue après quelques années [15]. Le choix de cette cible est privilégié chez les patients très dyskinétiques et plus âgés avec éventuellement un discret déclin cognitif incitant à éviter de recourir à une stimulation du NST [16].
6. Indications et contre indications [16]
Patient âgé de moins de 70 ans même si c'est surtout l'âge physiologique qui est pris en considération. Le jeune âge des patients est un facteur prédictif d'amélioration motrice après stimulation du NST.
Patients souffrant d'une MP définie selon les critères internationaux. Durée d'évolution supérieure à cinq ans permettant de limiter le risque
d'erreur diagnostique vis-à-vis des autres syndromes parkinsoniens pour lesquels la stimulation est au contraire contre-indiquée (l'atrophie multisystématisée et la paralysie supranucléaire progressive).
Présence de complications motrices dopa-induites, dyskinésies, fluctuations d’efficacité sévères, qui ont un retentissement sur la vie socioprofessionnelle du patient et de sa qualité de vie même si c’est de façon modérée. En effet l’étude EARLYSTIM a montré que la SCP subthalamique aux premiers stades des fluctuations de la MP est associée à un bénéfice clinique substantiel, ce qui élargi le spectre des patients à qui la SCP peut être proposée. Ainsi une intervention neurochirurgicale
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plus précoce dans l'évolution de la maladie, dès le début des fluctuations motrices et avant que le fardeau de la maladie ne soit trop important, peut être recommandée en tenant compte du risque chirurgical.
Syndrome parkinsonien dopasensible avec une amélioration d'au moins 30% du score moteur de l'échelle MDS-UPDRS (Movement Disorder - Unified Parkinson's Disease Rating Scale) lors d'un test pharmacologique à la lévodopa (exception faite des cas de tremblement invalidant persistant) ; une réponse dopaminergique significative est prédictive de la réponse à la stimulation.
Les symptômes peu ou pas dopa sensibles, principalement les symptômes axiaux (troubles posturaux, instabilité posturale, freezing de la marche, dysarthrie et troubles de déglutition) sont peu ou pas améliorés par la chirurgie. Leurs présence ne doit donc pas être le motif principal de la SCP.
L'absence de maladie générale évolutive, cardiaque, pulmonaire, rénale, hématologique ou cancéreuse est un préalable indispensable à l'indication neurochirurgicale.
Un traitement anticoagulant par anti vitamine K ou antiagrégant plaquettaire par aspirine ou anti-inflammatoire non stéroïdien ne pouvant être interrompu constitue une contre-indication à une stimulation cérébrale profonde.
La présence d'un syndrome démentiel, défini par un score à l'échelle de Mattis inférieur à 130/144 ou d'un syndrome dysexécutif sévère constitue un critère (risque d'aggravation postopératoire) de contre indication absolue à la SCP.
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La présence de dépression sévère persistante malgré un traitement bien conduit contre-indique la SCP. Une évaluation psychiatrique est systématiquement réalisée avant la SCP.
Une psychose ou des hallucinations sans troubles cognitifs induits par les traitements justifient un ajustement et un contrôle thérapeutique avant la procédure chirurgicale.
Le contexte social et personnel doit être pris en considération dans la décision finale de sélection.
Une IRM encéphalique est obligatoire 3 mois avant la chirurgie. Elle permet d'éliminer une cause lésionnelle et des lésions vasculaires, de détecter des anomalies pouvant orienter vers un syndrome parkinsonien atypique et d'évaluer l'atrophie corticale afin de limiter le risque de complication chirurgicale.
L'état cutané du cuir chevelu sera vérifié pour éviter tout risque d'infection locale.
Des travaux en cours étudient actuellement le rôle de la SCP dans d'autres cas qui ne rentrent pas dans les critères standardisés de sélection, y compris chez les patients qui pourraient être considérés comme trop âgés pour la chirurgie mais qu'il faudra prendre en considération vu le vieillissement général de la population mondiale [16].
7. Actualités en SCP :
La tendance actuelle de la SCP est de pouvoir proposer une stratégie de stimulation appelée « adaptative » (SCPA), visant à adapter les paramètres de stimulation à l'état clinique du patient et donc améliorer les résultats de la SCP. En fait, les systèmes de SCP standard utilisés sont en boucle ouverte (SCPBO), c'est-à-dire qu'ils ne s'appuient pas sur une évaluation en direct de l'état du cerveau/corps pour ajuster les paramètres du système. Au contraire, dans
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l'approche en boucle fermée (SCPBF), un ou plusieurs des paramètres de stimulation sont réglés par rapport à la réponse du cerveau/corps en temps réel. On parle de SCPA, lorsque les paramètres de stimulation des systèmes SCPBF évoluent au cours du temps en fonction de l’état du cerveau. Le concept de la SCPA dans les troubles du mouvement est fondé sur l'hypothèse que les potentiels de champs locaux (PCLs) pallidaux ou subthalamiques enregistrés par le système chez les patients traités par SCP reflètent les changements de l'état clinique du patient [102]. Plusieurs études suggèrent que l'activité neuronale pathologique au niveau des PCLs est caractérisée par des oscillations synchrones augmentées dans la bande bêta (20–40 Hz) chez les parkinsoniens et que cette activité peut être modulée par la SCP [103]. L'application de la SCPA pour la MP dans des études cliniques préliminaires a permis de réduire les effets secondaires de la stimulation, comme la dysarthrie [104] et les dyskinésies liées à la lévodopa [105]. Néanmoins, des études plus larges et au long cours seront nécessaires dans le futur pour valider l'efficacité thérapeutique de la SCPA. Enfin, un avantage pratique important de la technologie de la SCPA est qu'elle peut être adaptée à des dispositifs implantables [106], tout en sachant que la technologie actuelle n'est validée chez l'homme que pour des prototypes externes non implantables.
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8. Complications
Les effets secondaires ont été constatées dans 24% des cas [44].
8.1. Complications liée à la chirurgie 8.1.1. Complications cutanées [44]
8.1.1.1. Bowstringing
C’est un attachement anormal des extensions sur les générateurs d’impulsions et les électrodes de stimulation, associé à la douleur et à la contracture du cou sur le câble d'extension. Les facteurs de risque sont la migration caudale du boitier et la prise de poids chez les patients après la chirurgie. Parfois, une intervention chirurgicale est nécessaire.
8.1.1.2. Granulome
Le granulome est le résultat d'une inflammation chronique autour d'un corps étrange. Les localisations les plus fréquentes se situent autour du générateur d’impulsions et des zones rétro auriculaires, où des incisions chirurgicales ont été pratiquées.
8.1.1.3. L’infection
L'infection est la complication la plus fréquente au cours des 24 premiers mois après le SCP [47]. La plaie chirurgicale du site du boitier semble être l'endroit le plus sensible. Le risque d'infection est aggravé par le remplacement périodique des boitiers non rechargeables. La fréquence des infections du site du boitier varie selon les auteurs (allant de 0 à 15% par patient) [48]. Les taux d'infection ont tendance à être plus faibles dans les séries plus récentes (moins de 8%). L’infection du câble de son extension au niveau de la zone post-auriculaire ou le long de l'extension câble, et le cuir chevelu constituent les zones les plus touchées [44,45].
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8.1.1.4. Le syndrome de Twiddler et migration du générateur d’impulsions
Il s’agit d’un pivot du générateur d’impulsions dans le plan axial entrainant une torsion de la sonde sous cutanée. Cela peut entraîner un dysfonctionnement de la SCP en raison d'une rupture de la sonde sous cutanée et provoquer un inconfort [44] .
8.1.2. Complications liés au matériel de la stimulation 8.1.2.1. Rupture de la sonde sous cutanée [44]
La rupture de l'extension sous cutanée est une complication courante dont le risque augmente avec le temps. Nous suspectons ce problème lorsque l'état du patient se détériore soudainement et les impédances augmentent brutalement. Des travaux antérieurs ont rapporté un taux moyen de rupture de la sonde sous cutanée de 5% par patient.
8.1.2.2. Migration de l électrode [44]
Un déplacement minimal de la sonde peut provoquer une aggravation soudaine chez un patient ou entraîner des effets indésirables. Un déplacement minimal peut ne pas être confirmé par une radio du crâne ou une IRM. Une nouvelle approche chirurgicale est nécessaire dans tous les cas en l'absence de contre-indication.
8.1.2.3. Œdème autour de l’électrode
Une hyperintensité anormale du signal pondéré en T2 entourant les électrodes de la SCP en IRM est une complication rare mais bien reconnue. Elle est souvent asymptomatique ou transitoirement symptomatique. Des analyses rétrospectives d'IRM postopératoires ont montré une incidence de 6,3%. Dans les cas symptomatiques, un traitement aux stéroïdes est utile. [44,45].
