II. Résultats
5. Paramètre de stimulation postopératoire
Comme représenté sur le graphique, l’électrode centrale a été choisi le plus souvent pour une stimulation permanente suivi de l’électrode médiale et de la postérieurs. L’électrode latérale a été choisie une seule fois. La proportion moyenne de patients nécessitant une stimulation bipolaire était de 11,42% alors que 12,85% avaient besoin de deux contacts actifs. Les paramètres de stimulation (moyenne ± SD) étaient 2,82 ±0,57 V, avec une durée d’impulsion
71
de 60 ms pour 15 malades et 90 ms pour trois autres. Il n’y avait pas besoin de changer les paramètres de stimulation à un an sauf pour 5 malades.
Figure 10 : électrodes choisies chez nos patients ;
latérale:1
mediale:10
centrale: 15 postérieure:4
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Tableau 10 : paramètres de stimulation 6 mois après la chirurgie.
Nom Prénom Plots Stimulation Droit gauche DB K Z 0- 3- b+ 4 – 5- b+ DB B O 1- 2- b+ 6 -7- b+ DB H F 6-b+ 3- 2+ B+M H K 1+b+ 6-b+ M B A 7-b+ 0- 1- 2+ DB+M K B 6- b+ 2- b+ M H J 5-b+ 2-3-b+ DB+M T H 6- b+ 2- b+ M G A 2- b+ 6- b+ M O M B H 11- b+ 2- b+ M Ac A 9- b+ 2- b+ M M L 10- b+ 2- b+ M A B 11- b+ 3- b+ M K A 2-3-0+ 9-10-8+ DB C L 10- b+ 2-3- M+DM A Z 2- b+ 9- b+ M E M 8-b+ 0-b+ M B F 0- b+ 8- b+ M
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Tableau 11 : Paramètres de stimulation à un an Nom Prénom Plots Stimulation Droit Gauche DB K Z 0- 3-b+ 4 – 5- b+ DB B O 3- b+ b+ 6 -7- b+ DB+M H F 7- b+ 3- 2+ B+M H K 1+b+ 6- 7- b+ M+DB B A 7-b+ 0- 1- 2+ DB+M K B 6-7-b+ 2- b+ DB H J 5-b+ 2-3-b+ DB+M T H 6-7+ 2- 3+ B G A 2- b+ 6- b+ M O M B H 11- b+ 2- b+ M Ac A 9- b+ 2-3- DM M L 10- b+ 2- b+ M A B 11- b+ 3- b+ M K A 2-3-0+ 9-10-8+ DB C L 10- b+ 2-3- b+ M+DM A Z 2- b+ 9- b+ M E M 8-b+ 0-b+ M B F 10-b+ 3-b+ M
DB : double bipolaire, DM : double monopolaire, M : monopolaire ; B :bipolaire. Pour la patiente O.M le matériel a été retiré à cause d’une infection.
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L'efficacité de la SCP du NST sur les symptômes moteurs de MP a bien été démontré à court et moyen termes, jusqu'à 5 ans après la chirurgie [62,63, 64, 65]. D’autres publications ont montré également une efficacité à long terme de cette procédure [66 -67]. Nous rapportons les résultats d’une série de 19 patients atteint de MP au stade avancé de la maladie, ayant bénéficié d’une stimulation bilatérale du NST.
L'âge moyen de nos malades à la chirurgie est similaire à l’âge rapporté dans les grandes séries où les patients ont été opérés entre 58 et 61 ans [64, 65, 68]. La durée de la maladie de 13,8 ans est similaire aux autres séries rapportées dans la littérature [69, 70, 71,72, 64,73, 68, 75]. Par ailleurs quatre de nos patients ont été opérés à un stade précoce de la maladie avec un bon résultat. Il existe un débat sur l’utilité d’opérer tôt, dès l’apparition des complications motrices. Une étude « EARLY STEAM » a été menée dans ce sens chez 251 patients (124 sujets ont eu une SCP bilatérale du noyau subthalamique avec un bon traitement médical et 127 patients sous traitement médical seul). L'étude a inclus des patients avec une MP précoce durant au moins 4 ans ou plus, une bonne dopasensibilité, des fluctuations ou dyskinésies évoluant depuis 3 ans ou moins et une altération légère à modérée du fonctionnement social et professionnel. Cette étude a a objectivé la supériorité de la SCP au traitement médical en ce qui concerne l’handicap moteur, les activités de la vie quotidienne, les complications motrices et par conséquent l'utilité de la SCP au stade précoce de la maladie.
La SCP du NST chez nos patients a amélioré de façon spectaculaire les signes moteurs de MP. Le score UPDRS III a été amélioré, après la chirurgie même aux états offs médicament. Le taux d’amélioration entre le Med OFF stim On Med off stim off est de 60,7%. Ces résultats concordent avec ceux de la littérature. Comme prévu, la chirurgie n'a pas amélioré l'instabilité posturale ni la dysarthrie. L'effet de stimulation sur les symptômes axiaux est connu pour
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être médiocre, leur physiopathologie étant différente [77, 78 – 81]. De plus, les patients peuvent même présenter une légère détérioration des symptômes axiaux, en rapport avec la progression et l’évolution naturelle de la maladie [76,67,77]. Un âge avancé, l'intensité des symptômes axiaux et le score d’UDPRS II avant la chirurgie sont des facteurs prédictifs de dysarthrie, d’hypophonie et d'instabilité posturale après la chirurgie [75]. Chez nos patients, le jeune âge à la chirurgie peut expliquer en partie l'absence de tels effets secondaires. Par ailleurs, il n'y avait plus de freezing du OFF après la chirurgie.
Nous avons observé une réduction considérable des doses quotidiennes du traitement antiparkinsonien jusqu’à 63. 3% permettant ainsi de réduire de manière importante les dyskinésies induites par la L dopa. Ces résultats sont conformes à la plupart des séries qui ont rapporté une réduction des doses du traitement médical de 19 à 80,7%, et une diminution du scores de fluctuations motrices de 16 à 95% et score de dyskinésies de 53 à 92% [70,65, 74, 82 - 90].
Dans notre série, lorsque l'activité journalière a été mesurée à l'aide de l'échelle de Schwab et England, PDQ 39, nous avons observé une amélioration significative de l'activité journalière ce qui ést conforme à la plupart des séries [70, 64, 65].
Les paramètres améliorés par la SCP sont sujets à conflits. Certains auteurs rapportent que la SCP améliore toutes les dimensions de la qualité de vie, tandis que d'autres soulignent que les dimensions améliorées sont celles que la chirurgie devrait affecter (activité journalière et mobilité) mais pas les autres (soutien social, cognition et communication) [91 – 93]. Sobstyl et al [93] ont démontré une corrélation entre les dyskinésies et l'amélioration des dimensions «Mobilité» et «activité journalière» et PDQ39 SI. Cette corrélation peut expliquer nos résultats, car les paramètres significativement améliorées sont «la Mobilité», «l’activité journalière» et «Stigma». La diminution de «Stigma» peut
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résulter de l'impact des dyskinésies sur la vie sociale surtout dans notre pays où les mouvements hyperkinétiques ne sont pas culturellement appréciés. La disparition des dyskinésies a permis aux patients de s'impliquer dans la vie sociale. Dans l'ensemble, des études supplémentaires sur un grand nombre de patients et un long suivi sont nécessaires pour déterminer l'impact du SCP sur la qualité de vie en tenant compte à la fois des symptômes moteurs et non moteurs. L'amélioration modérée de la qualité de vie par la SCP signalée jusqu'à présent met en évidence l'influence majeure des symptômes non moteurs sur cette qualité de vie [94,95].
Diverses études n'ont trouvé aucun effet de la SCP sur les fonctions cognitives, tandis que d'autres ont noté une aggravation de la fluence verbale ou des troubles cognitifs transitoires [32,33, 41]. Dans notre série, nous n'avons observé aucun changement dans les fonctions cognitives et d'humeur. Cependant il n’y a pas eu d’évaluation neuropsychologique post opératoire pouvant exclure de façon formelle des troubles cognitifs. Les patients présentant une déficience cognitive préexistante n'ont pas été sélectionnés pour la SCP. En revanche, tous les sujets ont été dépistés pour dépression et troubles psychiatriques afin d'éviter l'exacerbation potentielle rapportée des troubles de l'humeur après la chirurgie.
La SCP du NST peut être considéré comme une procédure sûre chez les patients correctement sélectionnés. La mortalité et la morbidité permanente sont très faibles et les complications chirurgicales sont relativement rares. Cependant, de nombreuses complications chirurgicales, liées au matériel ou infectieuses peuvent se développer après la chirurgie ou pendant la période de suivi, parfois même des années après l'intervention [96]. Dans notre série, nous avons eu un cas d'infection et deux cas de pneumocéphalie. La complication neuropsychiatrique la plus fréquente en postopératoire immédiate est la confusion transitoire avec un taux d’incidence compris entre 1% et 36%. Une hypomanie postopératoire a été rapportée chez 4% à 15%. La dépression en
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postopératoire a été rapportée chez 1,5% à 25% des patients [97,99]. Dans notre série, nous avions trois cas de troubles psychiatriques transitoires. La prévalence des troubles de la parole varie entre 4% et 17% [97]. Nous avons eu un cas de dysarthrie à long terme.
La stimulation du NST est indiquée chez un patient nécessitant une forte dose de traitement dopaminergique avec ou pas de syndrome de dysrégulation dopaminergique. La stimulation du NST a prouvé son efficacité sur la réduction des doses du traitement dopaminergique, en utilisant une faible intensité permettant ainsi de prolonger la durée de vie de la batterie. Toutefois elle est lié à un risque de complications cognitives et psychiatriques. Au contraire la SCP du GPI est indiquée en cas déclin cognitif minime troubles axiaux prédominants, et dyskinésies. Elle nécessite une intensité élevée d’où une consommation plus rapide de la batterie. Les traitements dopaminergiques ne sont pas diminués ce qui permet de traiter toujours les autres symptômes non moteurs.
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80
La SCP est généralement réservée aux patients qui deviennent réfractaires au traitement à la l-dopa. Elle a prouvé son efficacité aux stades avancé de la MP. Tous nos patients ont eu de bons résultats cliniques et un effet durable. La stimulation cérébrale profonde a réduit de manière significative les symptômes moteurs (bradykinésie, rigidité, tremblement) les fluctuations motrices et les LED quotidiennes améliorant ainsi la qualité de vie de nos patients. Ces résultats sont conformes à ceux précédemment rapportés dans d'autres populations caucasiennes et asiatiques. La SCP du NST doit donc être proposé à tout patient marocain, ayant une MP, au stade avancé, avec complications motrices, résistant au traitement médical.
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