UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2010 THESE N°: 65
MUCORMYCOSE RHINOSINUSIENNE :
A PROPOS DE DEUX CAS
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mlle.Meriem CHRAIBI.
Né le 6 Novembre 1985 à Casablanca
Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie
MOTS CLES Mucormycose – Rhinosinusienne – Antifongique – Diagnostic – Hôpital Militaire
d’instruction Med V
JURY
Mme. W.ELMELLOUKI PRESIDENTE
Professeur de Parasitologie
Mr. LMIMOUNI RAPPORTEUR
Professeur Agrégé de Parasitologie
Mr. F.BENARIBA
Professeur Agrégé d’oto-rhino-laryngologie
Mr. A. AGADER JUGES
Professeur Agrégé de Pédiatrie
Mr. S.ZOUHAIR
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Ali BEN OMAR Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur El Hassan AHELLAT
PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale
3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie
4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique
5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique
Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie
Février Mars et Novembre 1978
10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie
Mars 1979
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie
Mars, Avril et Septembre 1980
13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie
14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie
Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique
16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie
18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation
21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie
23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire
24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique
27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie
30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie
Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie
39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
46. Pr. AJANA Ali Radiologie
47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale
48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie
50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne
56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
59. Pr. FAIK Mohamed Urologie
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie
64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale
65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne
66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne
67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie
68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique
73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie
75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991
81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation
83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation
84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie
87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale
88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie
93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie
97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation
99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie
101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie
108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique
109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation
112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique
117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie
120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale
121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation
122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale
125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique
126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie
127. Pr. CAOUI Malika Biophysique
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique
129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique
130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie
132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire
135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne
140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie
144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie
145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie
147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie
149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire
Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique
152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique
156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie
157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie
171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation
173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation
174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique
177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie
182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie
187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie
188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique
192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique
196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie
202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie
208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL.
209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie
211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique
216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie
221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation
223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie
227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie
229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie
230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie
231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie
232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie
237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale
238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique
Janvier 2000
240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie
243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie
246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale
251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie
252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation
254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie
256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia Neurologie
260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie
261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie
265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie
266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie
270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie
275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
PROFESSEURS AGREGES :
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie
281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique
291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie
294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
295. Pr. CHAT Latifa Radiologie
296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique
300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie
304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique
309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique
319. Pr. NOUINI Yassine Urologie
320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie
321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie
Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie
327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie
328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie
333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie
335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie
339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique
343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale
346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
349. Pr. IKEN Ali Urologie
350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie
351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie
353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie
358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie
364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique
Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique
374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique
380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie
385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie
392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique
396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie
399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie
400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie
404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie
406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie
409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie
412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie
413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie
416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire
418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie
419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie
420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique
422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique
423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie
424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Avril 2006
425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie
427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie
429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie
430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique
433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire
434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire
435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie
438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie
444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie
445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
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447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
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449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne
450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L
453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
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455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique
457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie
458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie
ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS
1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie
2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie
4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie
13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie
14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
A cœur vaillant rien d’impossible
A conscience tranquille tout est accessible
Quand il y a la soif d’apprendre
Tout vient à point à qui sait attendre
Quand il y a le souci de réaliser un dessein
Tout devient facile pour arriver à nos fins
Malgré les obstacles qui s’opposent
En dépit des difficultés qui s’interposent
Les études sont avant tout
Notre unique et seul atout
Ils représentent la lumière de notre existence
L’étoile brillante de notre réjouissance
Comme un vol de gerfauts hors du charnier natal
Nous partons ivres d’un rêve héroïque et brutal
Espérant des lendemains épiques
Un avenir glorieux et magique
Souhaitant que le fruit de nos efforts fournis
Jour et nuit, nous mènera vers le bonheur fleuri
Aujourd’hui, ici rassemblés auprès des jurys,
Nous prions dieu que cette soutenance
Fera signe de persévérance
Et que nous serions enchantés
Par notre travail honoré MC
Je dédie cette thèse à …
A ma très chère mère
A la plus merveilleuse de toutes les mères
A celle qui a sacrifié les plus belles années de sa vie pour mon
éducation et mon bien être.
Je sais très bien à quel point vous avez dû patienter pour me
faire arriver à ce jour, je n’oublierai jamais vos sacrifices et vos
prières.
Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours
pour mener à bien mes études.
Aucun hommage ne pourra traduire mon amour, mon
dévouement et ma reconnaissance envers vos sacrifices démesurés.
Je remercie Dieu tout puissant d’avoir réaliser une partie de vos ambitions et
j’espère que vous trouverez dans ce modeste travail le
Fruit de votre si longue attente.
Puisse Dieu tout puissant vous protéger du mal, vous procurer
longue vie, santé et bonheur afin que je puisse vous rendre un
minimum de ce que je vous dois.
Que Dieu Vous garde…
A mon adorable Père,
Pieux, vertueux et modèle de modestie, tu as toujours incarné à mes yeux, la
bonté, la sagesse et l’honnêteté.
Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance, l’amour et le respect que j’ai
pour toi.
J’espère être digne de l’éducation et des précieux conseils que tu m’as toujours
prodigués.
Tes sacrifices, ton soutien moral, ta gentillesse sans égal, ton profond
attachement m'ont permis de réussir mes
études.
Que ce modeste travail te procure la joie et la satisfaction du devoir accompli.
Puisse Dieu te prêter une longue vie afin que tu puisses enfin savourer le fruit de
ton éducation, de ton amour et de ta patience.
A mes trois petits cœurs Hamza, El Abbas et Radia
Que ce travail soit le témoignage de mon amour fraternel.
Je serais toujours à votre disposition pour vous aider, vous conseiller et vous
encourager.
Je vous souhaite une vie pleine de réussite, de bonheur, de santé et de prospérité.
Que Dieu vous bénisse et vous protège.
A Ma chère grand-mère l hajja Fatna
Votre affection et vos prières m’ont été d’un grand secours au
long de mon parcours.
Puisse Dieu le plus puissant vous comble de santé et vous accorde une longue vie.
A la mémoire de mes grand mères lalla Aziza et lalla
Fakhita
Aux grandes dames qui ont tant sacrifié pour leurs enfants.
Que ce travail soit une prière pour le repos de vos âmes.
A tous les membres de ma famille, petits et grands
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon
affection.
A mes très chères amies
Fatimzahra, khawla ,Hind,Ihssan , Karima,Asmaa,Noura,Samiha
Assiya ,Badiaa,Safaa,Wafaa ,Nabila et Ilham
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous
exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des sœurs et des amies
sur qui je peux compter.
Je n’oublierai jamais les bons moments qu’on a passé ensemble pendant notre vie
d’études, cette vie plein de joie, de sacrifices et surtout d’amour du Dieu qui nous
a unies et jamais ne va séparer nos cœurs pleins de foie et d’amour éternel.
Que Dieu vous donne le courage de réaliser toutes vos ambitions.
A tous mes enseignants depuis les classes primaires
A toute ma promotion
A tous ceux qui m’aiment
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENTE DE THESE
MADAME LE PROFESSEUR W .MELLOUKI
PROFESSEUR DE PARASITOLOGIE
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous aviez fait en
acceptant de présider le jury de notre thèse.
Votre sérieux, votre compétence et votre sens du devoir
nous ont énormément marqués.
Veuillez trouver ici, l’expression de notre respectueuse
considération et notre profonde admiration pour toutes vos
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR B. LMIMOUNI
PROFESSEUR AGREGE DE PARASITOLOGIE
Vous avez bien voulu nous confier ce travail riche d’intérêt et
nous guider à chaque étape de sa réalisation.
Vous nous avez toujours réservé le meilleur accueil, malgré vos
obligations professionnelles.
Votre persévérance, votre modestie et votre sens des responsabilités font
de vous un maître respecté et estimé par toute une génération
d’étudiants.
Veuillez trouver ici, Cher Maître l’expression de ma reconnaissance et
de ma haute considération.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR
LE PROFESSEUR F.BENARIBA
PROFESSEUR AGREGE EN
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
Nous vous remercions très profondément de l’honneur que vous nous
faites en siégeant dans notre jury.
Notre gratitude est grande pour l’intérêt que vous avez montré à l’égard
de notre travail.
Puisse ce travail être l’occasion de vous exprimer notre vive
reconnaissance et notre respect.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR A.AGADER
PROFESSEUR AGREGE DE PEDIATRIE
Vous nous avez honorés d’accepter avec grande
sympathie de siéger parmi notre jury de thèse.
Veuillez trouvez ici, l’expression de notre grand respect et nos
vifs remerciements.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR S.ZOUHAIR
PROFESSEUR AGREGE DE MICROBIOLOGIE
Vous nous faites l’honneur d’accepter avec une très
grande amabilité de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous vous remercions pour l’intérêt que vous avez montré à l’encontre
de notre travail.
Veuillez accepter ce travail maître, en gage de notre
grand respect et notre profonde reconnaissance.
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION II. OBSERVATIONS III. DISCUSSION III.1 Définition
III.2 Agents pathogènes
III.3 Epidémiologie des mucormycose III.4 Aspects cliniques
III.4.1 Forme rhinocérébrale ou crâniale III.4.2 Forme pulmonaire
III.4.3 Forme intestinale ou gastrique III.4.4 Forme disséminée
... ... ... ... ... ... ...
III.4.5 Forme cutanée ou sous cutanée primitive III.4.6 Forme focale
III.5 Diagnostic mycologique III.5.1 Prélèvements III.5.2 Examen direct III.5.3 Histopathologie
III.5.4 Cultures mycologiques III.6 Traitements
III.6.1 Traitement médical III.6.2 Traitement chirurgical IV. CONCLUSION
RESUMES
... ... ... ... ... ... ... ....
Liste des
abréviations
LISTE DES ABREVIATIONS
ABCD : Amphotéricine B en dispersion colloïdale ABLC : Amphotéricine B en complexe lipidique BK : Bacille de Koch
BOM : Biopsie ostéomédullaire
CHU : Centre Hospitalier Universitaire CMI : Concentration minimale inhibitrice CMV : Cytomégalovirus
CRP : C-Réactive Protéine
C3G : Céphalosporines de troisième génération ECBU : Examen cytobactériologique des urines EBV : Epstein Barr Virus
HES : Hémalun éosine safran
Hb : Hémoglobine
HSV : Virus Herpes Simplex
HMIMV : Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
LBA : Lavage bronchiolo-alvéolaire LDH : Lactate déshydrogénase MGG : May-Grunwald- Giemsa OHB : Oxygénothérapie hyperbare OMC : Otite moyenne chronique PCR : Polymerase chain reaction
PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d’information PNN : Polynucléaire neutrophile
PCZ : Pozaconazole
SAM : Syndrome d’activation macrophagique TDM : Tomodensitométrie
TNF : Tumor Necrosis Factor
VIH : Virus de l'immunodéficience humaine
1
I. INTRODUCTION
La mucormycose est une infection opportuniste causée par des champignons saprophytes, ubiquitaires faisant partie de la classe des Zygomycètes et de l'ordre des Mucorales qui comprend neuf genres dont les plus fréquemment isolés lors des infections humaines sont : Rhizopus, Mucor et Absidia.
De multiples localisations ont été décrites : rhinocérébrales, pulmonaires, gastro-intestinales, cutanées, disséminées et focale12. L’atteinte rhinocérébrale est la plus fréquente, elle survient préférentiellement chez les patients diabétiques mal équilibrés, mais aussi en cas d’immunosuppression (leucémie, transplantation d'organe, greffe de moelle osseuse ou de rein, d'insuffisance rénale). Très rarement, la mucormycose survient chez des sujets immunocompétents et, lorsque c’est le cas, l’évolution est habituellement bénigne.
La localisation rhinocérébrale représentant environ 70% des cas2, est la plus redoutable en étant responsable d'une mortalité élevée. C’est une urgence médicale compte tenu du caractère fulminant de l’évolution.
Le caractère ubiquitaire des germes rend fréquentes les colonisations ; par ailleurs, la symptomatologie mime volontiers l'aspergillose pulmonaire invasive. Cette infection débute comme une rhinosinusite unilatérale s'étendant rapidement par contiguïté ou par voie hématogène à l'orbite, puis au cerveau par les vaisseaux orbitaires, la lame criblée ou au travers de l'apex orbitaire.
Le caractère peu spécifique des manifestations cliniques et la progression rapide des lésions rendent compte du taux élevé de mortalité liée à cette infection.
Seule l'analyse anatomopathologique et mycologique des biopsies permet d'affirmer le diagnostic de mucormycose. Ces données contrastent avec la nécessité d'une prise en charge thérapeutique rapide, associant débridement chirurgical, amphotéricine B et contrôle de la pathologie sous-jacente.
2
Le taux de létalité important et la possibilité d’une émergence par effet de sélection sous traitement antifongique ne couvrant pas les zygomycoses (cas du voriconazole), justifient de connaitre les principales caractéristiques de ces affection et les éléments de leur prise en charge.
Dans ce but, nous rapportons deux observations de zygomycose rhinocérébrale confirmées histologiquement et mycologiquement.
A travers ces deux observations nous discuterons les caractéristiques épidémiologiques, les différents aspects cliniques, les moyens de diagnostic et les modalités thérapeutiques de la mucormycose, et nous insisterons sur la nécessité d’un diagnostic précoce et d’une confirmation rapide de ce dernier, par le prélèvement biopsique devant des signes précoces et scannographiques évocateurs.
II. OBSERVATIONS :
II. 1 OBSERVATION N°1 :
Il s’agit d’une petite fille âgée de 23 mois, dernière d’une fratrie de 3, hospitalisée pour prise en charge d’un syndrome d’activation macrophagique évoluant depuis 2 mois dans un contexte fébrile.
Nous n’avons pas noté de particularités dans les antécédents familiaux, notamment pas de cas similaires dans la famille, pas de néoplasie, de déficit immunitaire ni de maladie auto-immune.
L’enfant est issu d’un mariage non consanguin, de parents bien portants. La grossesse a été bien suivie, menée à terme. L’accouchement a été réalisé par voie basse avec une bonne adaptation à la vie extra-utérine.
Lina a été bien vaccinée pour l’âge selon le programme national d’immunisation.
3
L’histoire de la maladie remonte à deux mois et demi par l’installation d’un syndrome fébrile avec une distension abdominale qui a motivé une hospitalisation au CHU de Fès. D’après les donnés cliniques et biologiques le diagnostic d’un SAM a été retenu ; la patiente a été alors adressée à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V à Rabat (HMIMV) le 17/07/09 à J10 pour suite de la prise en charge.
L’examen à l’admission trouve un enfant en mauvais état général, fébrile à 39°, pâle avec conjonctives décolorées, tachycarde à 100 battement /mn, poids de 12 Kg. La tension artérielle mesurée à 90/50 mmHg. L’Abdomen est distendu avec hépatosplénomégalie, il n’y a pas de contact lombaire. L’examen des aires ganglionnaires a montré des adénopathies cervicales bilatérales, axillaires et inguinales infracentrimétriques confirmés à la TDM. Il n’y a pas de syndrome hémorragique ni de retard staturo-pondéral ou psychomoteur, ni d’anomalies de la couleur des cheveux.
L’examen cutané a montré une candidose cutanée au niveau des fesses et du pli inter fessier, confirmée par un examen mycologique. Le reste de l’examen somatique est sans particularités.
L’examen para clinique mené a permis de déterminer les données suivantes : Sur le plan biologique, la Numération Formule Sanguine a objectivé une pancytopénie (Plaquettes à 16 000 /mm3, Hb à 3 g/dl, PNN à 1148/mm3) avec présence de lymphocytes à cytoplasme hyper basophile et d’érythroblastes acidophiles. Le taux de réticulocytes étant à 60000/ mm3.
Le bilan inflammatoire montre une vitesse de sédimentation est augmentée à 128 mm (VN < 20 mm à la 1ère heure) et une CRP à 102 mg/ l (VN < 6 mg/l).
4
Le bilan biochimique a objectivé une hyponatrémie à 131 mmol/l (VN= 138 – 142 mmol/l), une hypertriglycéridémie à 5,19 g/l (VN= 0,30 – 1,30 g/l), LDH à 1045 U/l (VN= 180 – 640 UI/l), ferritinémie à 1350 µg/l (VN= 15 – 80 µg/l). Les résultats du médullogramme étaient non concluants, et la biopsie ostéomédullaire (BOM) a montré une réaction cellulaire macrophagique avec des images d’hémophagocytoses.
Devant ces résultats le diagnostic du syndrome d’activation macrophagique a été suspecté.
Un bilan étiologique est demandé. L'électrophorèse des protides a objectivé une hypoalbuminémie associée à une hypergammaglobulinémie d’allure polyclonale. Le dosage pondéral des immunoglobulines était normal et les sérologies VIH, CMV, EBV, HSV, hépatite A, B, C étaient négatives. Les sérologies et PCR leishmanies étaient également négatives vu que la patiente est originaire d’une région endémique.
Les Hémocultures et l’ECBU n’avaient pas permis d’isoler de germes. L’Intradermoréaction à la tuberculine était négative ainsi que la recherche du BK dans les tubages gastriques. Le phénotypage lymphocytaire était normal et le Médullogramme ainsi que la BOM ne montraient pas de cellules anormales. L’immunohistochimie a éliminé une hémopathie maligne.
A travers ce bilan étiologique négatif le diagnostic du SAM idiopathique a été retenu.
Sur le plan thérapeutique, elle a été mise d'emblée sous triple antibiothérapie à large spectre : céphalosporines de troisième génération (C3G), vancomycine et Gentamycine.
Le fluconazole et l’amphotéricine B ont était débutés après 15 jours du traitement en association à l’antibiothérapie.
5
Vu que la patiente habitait dans une zone d’endémie de leishmaniose (Fès), un traitement d’épreuve par Ambisome® est alors instauré.
L’enfant a été mis également sous corticothérapie par Méthylprednisolone (Solumédrol®) et transfusé par des culots globulaires et plaquettaires.
L’évolution a été marquée, après un mois de traitement par une régression de l’hépatosplénomégalie et des stigmates biologiques du syndrome d’activation macrophagique.
Cependant, la patiente a présenté une fièvre fluctuante et une pancytopénie sévère ayant nécessité sa transfusion par des culots globulaires et plaquettaires. Un diabète cortico-induit est également apparu.
A J30, la patiente a développé par ailleurs des lésions nécrotiques au niveau du nez et en regard des sinus maxillaires et un œdème facial, faisant évoquer une infection fongique (figure 1). La TDM du massif facial a mis en évidence une sinusite éthmoido-maxillaire bilatérale (figure 2).
Les prélèvements réalisés au niveau des lésions nécrotiques ont montré à l’examen direct des filaments mycéliens larges non septés (figure 3). La culture sur milieu Sabouraud a isolé Absidia corymbifera (figure 4). L’examen anatomopathologique réalisé sur du matériel nécrotique a montré des filaments mycéliens larges, non septés (figure 5).
Le diagnostic de zygomycose ainsi posé a motivé l’instauration d’un traitement par le fluconazole et la majoration de la dose d’amphotéricine B à 1 mg/Kg/j. L’évolution a été fatale après 15 jours de traitements dans un tableau de choc septique, d’insuffisance hépatocellulaire associé à des troubles de la conscience.
6
Figure 1 : Lésions nécrotiques au niveau du nez et en regard des sinus maxillaires et
7
Figure 1 Bis : Lésions nécrotiques au niveau du nez et en regard des sinus maxillaires
8
9
Figure 3 : Examen direct montrant des filaments mycéliens larges non septés avec des
sporanges [Photos du service de Parasitologie et mycologie médicale, HMIM V, Rabat]
Figure 4 : Culture d’Absidia corymbifera sur milieu Sabouraud [Photos du service de
10
Figure 5 : Filaments mycéliens larges, non septés, coloration HES, Gr x 40
II.2 OBSERVATION N°2 :
Il s’agit de Monsieur E.H, âgé de 42 ans, diabétique non insulinodépendant, insuffisant rénal souffrant, d’une otite moyenne chronique et d’une rétinopathie diabétique, qui a été hospitalisé à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V à Rabat (HMIMV) pour une décompensation acidocétosique.
Le début des troubles remontait à une semaine avant son hospitalisation, marqués par des céphalées intenses non améliorées par les antalgiques, une dyspnée d’effort et une majoration de son syndrome polyuro-polydipsique.
L’examen à l’admission a retrouvé un patient conscient, avec dyspnée d’acidose. Fébrile à 38°C avec des maux perforants plantaires au niveau des deux talons, un anthrax de la jambe droite et une tuméfaction rouge et chaude intéressant l’aile droite du nez, le sillon nasogénien et la partie proximale de la joue droite. Il présentait également un épistaxis. La rhinoscopie antérieure était normale.
11
Le bilan biologique a objectivé une hyperglycémie à 29 mmol/l (VN= 5,55 mmol/l) avec cétose, un taux d’urée sanguine à 2,27 g /l (VN= 0,1 – 0,5 g/l) et une créatinémie de 84 mg /l (VN= 7 – 13 mg/l) témoignant d’une insuffisance rénale, une hyperleucocytose à11000 éléments / mm3.
Après une semaine de suivi, l’équilibre diabétique s’est rétabli. Le patient a pu bénéficier d’une dialyse périodique pour pallier à son insuffisance rénale.
L’institution d’un traitement anti-staphylococcique a permis l’assèchement de l’OMC. L’évolution a été marquée par le développement d’une staphylococcie maligne de la face, malgré ce traitement bien conduit. Au bout de deux semaines on a constaté une nécrose de l’aile du nez rapidement extensive (figure 6). La tomodensitométrie du massif facial a objectivé un comblement tissulaire inflammatoire, une lyse osseuse et un épaississement périorbitaire.
L’évolution à 3 semaines a été marquée par l’apparition d’une paralysie faciale et d’une exophtalmie, avec apparition d’une ulcération profonde de la fosse nasale droite (figure 7).
Le scanner crâniofacial a visualisé un comblement et une lyse des cellules ethmoïdales et des sinus maxillaires droits, associé à une extension endo-orbitaire (figure 8). L’IRM encéphalique a objectivé une extension endocrânienne, mettant en évidence une encéphalopathie avec foyer frontal (figure 9).
L’examen mycologique après culture du prélèvement biopsique réalisé sur les zones de nécrose identifiait Rhizopus oryzae (figure 10). L’examen Histologique a confirmé le diagnostic d’une Mucormycose.
Les sérologies SHYPHILIS et H.I.V étaient négatives.
Un traitement antifongique par amphotéricine B par voie intraveineuse (0,7mg/kg un jour sur deux) et local, associé à un débridement chirurgical
12
quotidien des lésions, a permis une amélioration progressive de l’état du patient. L’évolution a été favorable sur le plan mycologique avec disparition des signes cliniques et des abcès frontaux sur les examens TDM et IRM de contrôle après 1 ans de recul. Cependant, le patient a décédé de son insuffisance rénale.
13
14
15
16
Figure 10 : Sporanges avec columelle de Rhizopus oryzae
III. DISCUSSION
Ces deux observations montrent que cette affection rare se distingue par un diagnostic difficile, une gravité extrême et une évolution potentiellement foudroyante, même sous traitement.
III.1 Définition
Le terme de mucormycose ou zygomycose est utilisé pour désigner les infections dues à des moisissures appartenant à l’ordre des mucorales.
Ce sont des affections fongiques rares mais cosmopolites, d’incidence croissante25, avec une forte létalité, évoluant le plus souvent sur un mode aigu et
17
survenant principalement sur des terrains débilités4. Elles entraînent des lésions délabrantes et extensives des parties molles avec risque de thromboses vasculaires. Leur pronostic est souvent fatal 44.
III.2 Agents pathogènes
Les mucorales font partie de la classe des zygomycètes. Cette classe est divisée en 2 ordres : les Entomophtorales, champignons des zones tropicales à l’origine de granulomes bénins sous-cutanés et les Mucorales, qui sont responsables des mucormycoses44.
Ces mucorales se reproduisent de façon sexuée en formant des zygospores ou zygotes. La reproduction asexuée se fait le plus souvent dans des organes clés : les sporocystes (ou sporanges) où se forment les endospores ou sporocystospores (ou sporangiospores). Ces sporocystes sont portés par des sporocystophores (ou sporangiophores) qui peuvent être simples ou ramifiés. Ce sont ces éléments qui nous ont permis de poser le diagnostic d’espèces dans nos deux observations (figure 3 et 10).
Ce sont des champignons filamenteux, ubiquitaires et leurs spores se trouvent en suspension dans l’air ambiant. Les filaments ne sont pas ou sont très peu cloisonnés et dans ce cas uniquement pour séparer les parties vivantes des parties mortes du mycélium. Il s’agit d’un mycélium coenocytique de diamètre variable et irrégulier, à bords non parallèles. Les angulations des filaments secondaires se font selon des angles droits. Selon les espèces, les températures limites de croissance varient de 4 à 55°C.
Les mucorales sont composés de 13 familles comprenant 56 genres et environ 300 espèces. Une vingtaine d’espèces seulement est reconnu comme agent de mucormycoses humaines et animales.
18
Seules 5 familles sont pathogènes pour l’homme. La famille des Mucoraceae est la plus fréquemment rencontrée, avec 3 genres : Rhizopus dans 80 % des cas (surtout l’espèce Rhizopus oryzae), Mucor et Absidia44
. Quelques observations ont été rapportées dans les familles des Cunninghamellaceae, Syncephalastraceae, Saksenaceae et Mortierallaceae (tableau 1).
Tableau 1 : Principales espèces pathogènes des Mucorales28
Ordre Famille Genre Espèce
Mucorales Mucoraceae Rhizopus R. oryzae
R .microsporus R. azygosporus R. stolonifer Mucor M. circinelloides M. hiemalis M. racemosus M. ramosissimus M. indicus M.plumbeus Rhizomucor R. pusillus Absidia A.corymbifera
Mortierellaceae Mortierella M.wolfii
Cunninghamellaceae Cunninghamella C.bertholletiae
Saksenaceae Saksenaea S.vasiformis
Syncephalastraceae Syncephalastrum S.racemosum
III.3 Epidémiologie des mucormycoses
III.3.1 Habitat
Les Mucorales cosmopolites sont très résistants dans l'environnement. Saprophytes, ils sont très répandus dans la nature. On les trouve préférentiellement sur les sols humides riches en azote, sur les matières organiques en décomposition, le compost, les déjections, les végétaux, les grains céréalières (orge, blé, riz), les fruits, mais aussi sur le plâtre mouillé et les vieux
19
pains (figure 11). Certaines espèces sont utilisées en industrie pour produire des amylases, des acides organiques (Rhizopus stolonifer producteur d’acide fumarique), en agro-alimentaire pour des préparations culinaires ou dans des processus de fermentation (Rhizopus oryzae pour la fermentation du riz donnant le saké) 55.
Figure 11 : Mucor contaminant les fraises 55
Les spores produites en abondance, sont véhiculées par le vent et se déposent sur tous supports. Leur croissance rapide rend ces champignons particulièrement envahissants sous forme d’un mycélium aérien, floconneux. On les isole donc assez souvent à partir de prélèvements cutanés comme simples contaminants mais, ils peuvent être retrouvées également dans la flore naso-buccale des sujets sains, dans un petit nombre de cas, les espèces thermotolérantes provoquent des infections redoutables, de mauvais pronostic chez les sujets immunodéprimés.
20
III.3.2 Mode de contamination
La contamination se fait par inhalation des spores asexuées véhiculées par l’air, qui sont en mesure du fait de leur petite taille (3 à 6 μm), soit de coloniser les sinus soit de gagner les alvéoles pulmonaires 43.
La porte d’entrée est surtout respiratoire, expliquant alors les localisations privilégiées nasosinusiennes ou respiratoires basses.
Les spores de mucorales ont des aptitudes d'adhésion au collagène de type IV et à la laminine. Cette adhésion survient avant la germination des spores. Elle pourrait faciliter l'invasion tissulaire par les Mucorales 25.
Chez l'hôte immunocompétent, les spores inhalées sont détruites. Cette élimination fait appel aux polynucléaires neutrophiles et aux macrophages. Plus rarement, la contamination se fait par voie digestive après ingestion de spores. Cette pénétration est facilitée par l'existence de lésions locales.
La pénétration transcutanée consécutive à un traumatisme, une brûlure, une injection contaminante ou, exceptionnellement, une intervention chirurgicale expose également à des infections des tissus cutanés et sous-cutanés pouvant quelquefois concerné des patients parfaitement immunocompétents50.
III.3.3 Terrain :
Le caractère pathogène des Mucorales chez l’homme, lié au tropisme vasculaire, dépend essentiellement du terrain de l’hôte32.
L’infection survient préférentiellement sur un terrain d’immunodépression secondaire à un diabète avec acidocétose, une chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie, une malnutrition protéinocalorique, sida ou traitement par déféroxamine10.
Elle peut survenir également dans un contexte de neutropénie sévère et prolongée au cours d'hémopathies malignes ou après greffe de moelle53.
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Classiquement la forme rhino-cérébrale survient typiquement dans un contexte de déséquilibre glycémique, voire de décompensation acidocétosique franche. En effet, Le diabète sucré avec acidocétose occupe une place prépondérante : 70% des formes rhinocérébrales et 56% des formes pulmonaires10.
La susceptibilité des diabétiques mal équilibrés à la mucormycose semble plus expliquée par la cétose que par l’hyperglycémie. En effet, la cétose favoriserait la croissance du champignon en induisant une activité enzymatique (la cétone-réductase) essentielle à son métabolisme et en augmentant la disponibilité du fer sérique (diminution de fixation de la transferrine) qui semble être un facteur de croissance des Mucorales. En revanche, l’acidose diminue les capacités phagocytaires des polynucléaires31. Dans notre 2ème observation, ce facteur prédisposant est retrouvé et est responsable de l’infection.
L'insuffisance rénale avancée est également une cause favorisante de mucormycose31. L'acidose semble être le facteur commun probable entre diabétiques et insuffisants rénaux ainsi qu'au cours de diarrhées sévère25.
Les mucormycoses, en particulier dans leurs variétés pulmonaires ou disséminées, sont décrites essentiellement au cours de leucémies aiguës, de greffe de moelle ou d'aplasies33, 49. La neutropénie est le point commun entre ces pathologies. L'intensification des chimiothérapies des hémopathies malignes et des cancers est responsable de périodes d'aplasie de plus en plus longues. Cela majore le risque d'infection à champignons filamenteux, qu'il s'agisse d'Aspergillus ou de Mucorales25. Dans notre première observation, c’est la neutropénie qui est le principal facteur prédisposant.
Des facteurs physiques sont également des facteurs favorisants, c’est le cas des brûlures étendues, des délabrements cutanés, des rayons X, la malnutrition protéinocalorique, polytraumatisme.
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III.3.4 Données épidémiologiques :
Les zygomycoses sont au 3ème rang des infections fongiques profondes opportunistes, après les candidoses et l’aspergillose4. Le premier cas a été rapporté en 1885 par Paltauf qui décrivit, sur le plan histologique, la première observation de zygomycose généralisée3.
Dans une série autopsique colligée durant les années 1990, l’incidence de la zygomycose était de 0,7 %, et atteignait 1,9 % chez les patients décédés d’une hémopathie maligne3.
Dans une revue de plusieurs études multicentriques européennes et américaines réalisée en 1996 portant sur 572 mycoses invasives traitées par une formulation lipidique d'amphotéricine B, les mucormycoses représentaient 3,8 % et se situaient au quatrième rang après les candidoses, les aspergilloses et les cryptococcoses26.
Une étude rétrospective descriptive menée à partir des données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) en France métropolitaine entre 1997 et 2006 a pu identifier 547 cas de zygomycoses (289 hommes et 258 femmes). L’âge moyen était de 54,8 ans (0 à 96 ans). Parmi ces cas, 245 (48 %) présentaient une pathologie sous-jacente reconnue comme facteur de risque de zygomycose : diabète, neutropénie, leucémie aiguë lymphoïde ou myéloïde, hémopathie maligne, transplantation, VIH/sida ou cancers des organes solides. Le taux d’incidence annuel moyen atteignait 0,9 cas par million de personnes et augmentait avec l’âge : 0,2/106 chez les moins de 15 ans versus 2,5/106 chez les 65 ans et plus. L’incidence annuelle augmentait de 0,7 cas/106 en 1997 à 1,2 cas/106 en 2006 (figures 12, 13). Pour les 245 cas présentant un facteur de risque connu, l’incidence annuelle triplait en 10 ans : de 0,2 cas/106 en 1997 à 0,6/106 en 2006. La distribution des formes cliniques parmi ces derniers cas
