Heterotopic pregnancies: About 8 cases [Grossesses hétérotopiques: À propos de huit cas]

CAS CLINIQUE

Grossesses hétérotopiques : à propos de huit cas

M. Laghzaoui Boukaïdi*, S. Bouhya, O. Sefrioui, O. Bennani, S. Hermas, M. Aderdour

Maternité Lalla Meryem, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc (Reçu le 1

août 2000 ; accepté le 29 août 2001)

Résumé

La grossesse hétérotopique est la combinaison d’une grossesse intra-utérine et d’une grossesse extra-utérine chez la même patiente quelle que soit la localisation de la grossesse extra-utérine. Le but de ce travail est de préciser les fac- teurs épidémiocliniques, les moyens diagnostiques et les méthodes thérapeutiques de la grossesse hétérotopique spon- tanée dans le contexte marocain. Sur une période de six ans (1993–1998), huit malades ont été traitées pour grossesse hétérotopique à la maternité Lalla Meryem de Casablanca représentant un taux de 0,2 ‰. L’âge des patientes était com- pris entre 19 et 37 ans. Les antécédents était dominés par les fausses couches (quatre cas), la stérilité secondaire (deux cas) et l’infection génitale (deux cas). Cinq patientes ont consulté pour des métrorragies associées à des algies pelvien- nes, deux pour des douleurs pelviennes et une pour des métrorragies. Le diagnostic a été confirmé avant l’intervention par l’échographie dans cinq cas. Toutes les patientes ont été opérées dont trois dans un tableau de choc hémorragique.

La grossesse extra-utérine siégeait au niveau de la trompe dans sept cas et au niveau de l’ovaire dans un cas. Le trai- tement a consisté à une salpingectomie chez les sept femmes qui ont une localisation tubaire, la grossesse ovarienne a bénéficié d’une ovariectomie. L’évolution a été marquée par l’expulsion de la grossesse intra-utérine dans six cas. Deux femmes ont pu mener leur grossesse à terme. La grossesse hétérotopique est de plus en plus fréquente avec l’augmen- tation des infections génitales et surtout de la large diffusion de la procréation médicalement assistée. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

échographie / grossesse / grossesse extra-utérine / grossesse hétérotopique

Summary – Heterotopic pregnancies: about 8 cases.

Heterotopic pregnancy is the combination of intra-uterin pregnancy and ectopic pregnancy in the same patient whatever is the localization of the ectopic pregnancy. The aim of this work was to precise the epidemics and clinics factors, the diagnosis means and the therapeutic methods of the spontaneous heterotopic pregnancy in Moroccan context. In a period of 6 years (1993–1998), 8 patients were treated for heterotopic pregnancy in Lalla Meryem Maternity of Casa- blanca, with a rate of 0.2‰. Patients’ages ranged from 19 to 37. The backgrounds were: abortions (4 cases), second- ary sterility (2 cases) and genital infection (2 cases). Five patients consulted for metrorragies associated to pelvic pain.

Two for pelvic pain and one for metrorragies. The diagnosis was confirmed before echography in 5 cases. All patients were operated, 3 in a board of haemorrhagical shock. Ectopic pregnancy lied at the level of the fallopian tube in 7 cases and at the level of the ovary in one. The treatment consisted of a salpingectomy in the 7 patients with tubar localisations, the ovary pregnancy benefited from ovariectomy. Evolution has been marked byexpulsion of intra-uterin pregnancy in 6 cases. Two women were able to carry out their pregnancy. Heterotopic pregnancy is more and more frequent because of genital infections increase and especially the wide diffusion of the assisted medical procreation. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

echography / ectopic pregnancy / heterotopic pregnancy / pregnancy

*Correspondance et tirés à part : résidence Walili 2, rue Tarik Bnou-zyad, Casablanca, Maroc.

S1297958902002989/SCO

La grossesse hétérotopique est la coexistence simultanée d’une grossesse intra-utérine (GIU) et d’une grossesse extra-utérine (GEU) chez la même patiente ; quel que soit la localisation de la GEU [1]. C’est une forme patho- logique et exceptionnelle de la grossesse gémellaire dizygode bi-ovulaire [2]. Le nombre de grossesses hété- rotopiques a augmenté depuis l’accroissement de l’inci- dence de la GEU secondaire aux infections génitales hautes ainsi qu’a l’utilisation accrue d’agents inducteurs de l’ovulation et le développement des techniques de procréation médicalement assistée [3]. Le but de ce tra- vail est d’étudier les facteurs épidémiologiques, les moyens de diagnostique et les méthodes thérapeutiques de la grossesse hétérotopique spontanée dans le contexte marocain.

PATIENTES ET MÉTHODES

De janvier 1993 à décembre 1998, 8 femmes ont été hos- pitalisées et traitées à la Maternité Lalla Meryem du CHU Ibn-rochd de Casablanca pour grossesse hétéro- topique. Seules les grossesses hétérotopiques spontanées étaient prises en considération.

Le diagnostic de grossesse combinée a été suspecté sur les données de l’examen clinique et de l’échographie. La confirmation diagnostique a été obtenue par la laparo- tomie et l’étude histologique. Le traitement était tou- jours chirurgical et radical (salpingéctomie, ovariecto- mie).

RÉSULTATS Observations

1 ^re observation

M ^me N.L., 35 ans, V ^e geste, IV ^e pare. Elle a porté un stérilet durant deux ans qu’elle a enlevé six mois avant l’hospitalisation, du fait d’une infection génitale. Elle est admise pour des métrorragies évoluant depuis 15 jours, suite à un retard de règles de six semaines. L’examen a retrouvé une femme en état de choc, une défense abdo- minopelvienne, un utérus augmenté de taille et un cul- de-sac de Douglas bombé. L’échographie pelvienne a noté une image intra-utérine anéchogène associée à un sac latéro-utérin et un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas. La ponction du cul-de-sac de Douglas est revenue positive. Une laparotomie pour GEU est réali- sée, elle a retrouvé un hémopéritoine de 800 mL, une GEU ampullaire gauche rompue et un gros utérus. Une

salpingectomie est réalisée, cinq jours après la femme a fait une fausse couche. L’étude histologique a confirmé la GEU et la GIU.

2 ^e observation

M ^me E.M., 33 ans, III ^e geste I ^re pare. Elle a fait une fausse couche spontanée et présente une stérilité secondaire d’origine tubaire, traitée par plastie tubaire bilatérale.

Elle est admise pour métrorragies et algies pelviennes évoluant depuis une semaine, suites à un retard de règles de huit semaines. L’examen a retrouvé une femme en collapsus, un utérus augmenté de taille douloureux à la mobilisation. Le taux des β HCG était à 128 000 m UI/mL. L’échographie pelvienne a retrouvé une GIU évolutive de dix SA et une image ovulaire en retro-utérin mesurant 84 mm/36mm, associée à un hématocèle retro-utérin. La ponction du cul-de-sac du Douglas est revenue positive. Une laparotomie sous tocolyse pour grossesse hétérotopique est réalisée. L’exploration a retrouvé des adhérences multiples, un hémopéritoine de 500 mL et une GEU ampullaire gauche rompue. Une salpingectomie est réalisée et l’étude histologique a confirmé la nidation tubaire ectopique sur salpingite chronique. Un mois plus tard cette patiente a fait une fausse couche. Quatorze mois après la grossesse hétéro- topique une grossesse a suivi qui a bien évolué avec un accouchement normal.

3 ^e observation

M ^me R.M., 38 ans, IV ^e geste, II ^e pare, a été opérée pour

GEU en 1983, depuis, elle présente une stérilité. La

patiente est admise pour métrorragies associées à des

douleurs pelviennes, évoluant depuis deux jours et fai-

sant suite à une aménorrhée de 12 semaines. L’examen

a mis en évidence une femme en bon état général, un

utérus augmenté de taille et une masse latéro-utérine

droite sensible. Le taux des β HCG était de 3 500 m

UI/mL. L’échographie pelvienne a montré un aspect

d’œuf clair et une image hétérogène retro-utétine de

51 mm/38 mm dans le cul-de-sac de Douglas et un

épanchement péritonéal (figure 1). Une laparotomie est

réalisée pour GEU. L’exploration a retrouvé un hémo-

péritoine de 200 mL, un gros utérus, un pelvis adhèren-

tiel et une GEU ampullaire gauche rompue. Une salpin-

gectomie est réalisée. À j4 postopératoire la femme a

expulsé le sac intra-utérin. L’étude histologique a

confirmé la GEU tubaire sur salpingite chronique et la

GIU.

4 ^e observation

M ^me B.M., 32 ans, II ^e geste I ^re pare. Elle a la notion de dydménorrhée et d’infections génitales à répétition. Elle est admise pour des métrorragies, associées des algies pel- viennes évoluant depuis 20 jours, suites à un retard de règles de sept semaines. L’examen a retrouvé une femme en bon état général, un utérus gravide et une sensibilité du cul-de-sac latéral gauche. L’échographie a retrouvé une GIU évolutive de huit SA et une image hétérogène en retro-utérin de 72 mm/37 mm (figure 2). Le taux des β HCG était à 8546 mUI/mL. Une laparotomie sous tocolyse est réalisée pour grossesse hétérotopique, elle a retrouvé un hémopéritoine de 500 cc, un hématocèle de 800 g, un utérus gravide et une GEU ampullaire droite rompue. Une salpingectomie est réalisée. La femme a fait une fausse-couche un mois après l’opération. L’étude histologique a confirmé les deux grossesses. Onze mois après la grossesse hétérotopique elle a eu une grossesse d’évolution normale avec un accouchement normal.

5 ^e observation

M ^me H.S., 31 ans, VI ^e geste IV ^e pare. Elle a fait une inter- ruption de grossesse en 1990. Elle a consulté pour des métrorragies et des douleurs pelviennes évoluant depuis dix jours sur un retard de règles de huit semaines. L’exa- men a retrouvé une femme en état de choc, une défense abdominopelvienne, un utérus gravide et des cul-de-sac bombés et sensibles. L’échographie par sonde vaginale a montré une GIU évolutive de dix SA associée à une masse latéro-utérine gauche de 10 cm de grand axe et

un épanchement au niveau de la grande cavité périto- néale. La culdocentèse s’est avérée positive. Une laparo- tomie sous tocolyse est réalisée pour grossesse hétéroto- pique, elle a retrouvé un hémopéritoine de 500 mL, un utérus augmenté de taille, des caillots sanguins au niveau de l’ovaire faisant évoqués une grossesse ovarienne. Une ovariectomie est réalisée. L’étude histologique a confirmé la grossesse ovarienne. La GIU a évolué jusqu’au terme avec un accouchement normal.

6 ^e observation

M ^me B.L., 20 ans, II ^e geste I ^re pare. Elle a la notion de dysménorrhée et d’infections génitales à répétition. Elle a consulté pour des douleurs pelviennes évoluant depuis deux semaines, suites à une aménorrhée de 12 semaines.

Une échographie pelvienne a confirmé la GIU évolutive associée à une masse latéro-utérine droite anéchogène de 23 mm/15 mm. L’aspect échographique n’était pas inquiétant et la patiente a reçu des antispasmodiques en ambulatoire. Huit jours plus tard la femme est admise dans un état de choc, l’examen a retrouvé une défense généralisée. Une laparotomie est réalisée, elle a noté un hémopéritoine d’un litre et une GEU ampullaire droite rompue. Une salpingectomie est réalisée. Le contrôle postopératoire a noté une GIU arrêtée qui a été aspirée.

L’étude histologique a confirmé la GEU tubaire et la GIU.

7 ^e observation

M ^me D.K., 33 ans, VI ^e geste IV ^e pare. Elle a la notion de dysménorrhée et une fausse-couche. Elle est admise

Figure 1. Grossesse intra-utérine et image latéro-utérine évoquant un

sac. Figure 2. Grossesse intra-utérine et masse latéro-utérine.

pour métrorragies et douleur pelvienne évoluait depuis 22 jours, suites à un retard de règle de huit semaines.

L’examen a retrouvé un bon état hémodynamique, un utérus augmenté de taille et un empâtement latéro- utérin droit. L’échographie pelvienne a confirmé la GIU évolutive et une image retro-utérine hétérogène de 100 mm de grand axe. Le taux des β HCG était à 17 520 mUI/mL. Une laparotomie pour grossesse hétérotopi- que est réalisée. L’exploration a noté un hémopéritoine de 400 mL et une GEU ampullaire droite. Une salpin- gectomie est réalisée. Un mois plus tard la femme a fait une fausse couche. L’examen histologique a confirmé la GEU sur salpingite chronique et la GIU.

8 ^e observation

M ^me T.F., 31 ans, IV ^e geste I ^re pare. Elle a la notion de deux fausses-couches. Elle est admise pour douleur de la fosse iliaque droite et des vomissements, évoluant depuis une semaine suite à un retard de règles de six semaines.

L’examen a retrouvé une femme en bon état général, un utérus augmenté de taille, un empâtement du cul de sac latéral droit et un cri du Douglas. L’échographie a mis en évidence une GIU évolutive de neuf SA, une GEU droite et un épanchement dans la cavité abdominale.

Une laparotomie sous tocolyse a été réalisée, elle a mis en évidence un hémopéritoine de 1 500 mL, un pelvis adhérentiel, un utérus gravide et une GEU droite ampul- laire rompue. Une salpingectomie est réalisée. L’étude histologique a confirmé la GEU tubaire. La GIU a évo- lué jusqu’au terme avec un accouchement normal.

SYNTHÈSE DES OBSERVATIONS

Sur une période de six ans, huit patientes ont été hospi- talisées à la maternité Lalla Meryem pour grossesse hété- rotopique sur un total de 39 600 femmes ayant accou- chées dans le service ; représentant un taux de 1/4 950.

Une patiente était porteuse d’un stérilet. Les antécédents étaient marquées essentiellement par les fausses couches (tableau I). Les patientes ont consulté deux à 20 jours après le début de la symptomatologie. Le diagnostic a été posé au cours du premier trimestre de la grossesse (tableau II). La triade (aménorrhée, douleur pelvienne, métrorragies) a été notée dans cinq cas. Trois patientes ont été admises dans un état de choc. L’examen a mis en évidence une défense pelvienne dans trois cas. L’écho- graphie a posé le diagnostic dans cinq cas. La laparoto- mie a été indiquée pour grossesse hétérotopique dans cinq cas. La GEU était tubaire dans sept cas et ovarienne dans un cas. Le pelvis était adhérentiel dans trois cas. La

salpingectomie a été réalisée dans sept cas et l’ovariecto- mie dans un cas. L’étude histologique a confirmé la GEU dans tous les cas, une salpingite chronique dans trois cas et les produits des fausses couches n’avaient aucune par- ticularité histologique. L’évolution à court terme a été marquée par l’expulsion de la GIU dans trois cas. Nous avons procédé à la tocolyse dans les cinq autres cas.

L’évolution à moyen terme a été marquée par l’expul- sion de la GIU dans trois cas et la poursuite de la gros- sesse chez deux patientes qui ont accouché normalement à terme. Deux femmes ont eu une grossesse ultérieure- ment avec un accouchement normal.

DISCUSSION

La grossesse hétérotopique est l’association d’une GIU à une GEU. La fréquence des grossesses hétérotopiques est variable selon les séries. Elle est de plus en plus fré- quente du fait de l’augmentation des facteurs de risque de la GEU et surtout le développement de la féconda- tion in-vitro. Ce taux varie de 1/30 000 lors des grosses- ses spontanées jusqu’à 1/100 au cours de la procréations médicalement assistées (PMA) [4]. Les facteurs de ris- que de la grossesse hétérotopique ce sont ceux de la GEU [5]. L’incidence de cette dernière est plus impor- tante à un âge avancé car la probabilité d’antécédents gynécologiques infectieux sont plus fréquentes. Dans notre série l’âge était compris entre 20 et 38 ans. Il n’y a pas de corrélation entre la parité et la grossesse combi- née, mais au cours des FIV la pauciparité est fré- quente [6]. Le passé d’une GEU joue un rôle important car la cause de cette grossesse ectopique est souvent pré-

Tableau I. Antécédents.

Antécédents Nombre de

cas Pourcentage (%)

Fausse-couche 4 50

Dysménorrhée 3 37,50

Infection génitale 3 37,50

Stérilité 2 25

Interruption volontaire de la grossesse 1 12,5

Grossesse extra-utérine 1 12,5

Tableau II. Terme du diagnostic.

Âge de grossesse en SA Nombre de cas Pourcentage (%)

< 8 1 12,50

[8-9] 3 37,50

[9-10] 2 25

> 10 2 25

sente ; c’est le cas d’une femme dans notre série. L’infec- tion génitale est le principal facteur de risque, surtout les infections subaiguës ou chroniques qui passent ina- perçues, où le chlamydiae joue un rôle important [7, 8].

Dans notre série trois femmes avaient la notion d’infec- tions génitales à répétition compliquée de salpingite. La stérilité tubaire est un facteur de risque. Dans notre série deux femmes étaient suivies pour stérilité tubaire. Les techniques de PMA ont largement changé l’épidémio- logie des grossesses hétérotopiques [9-11]. La grossesse combinée peut résulter d’une fécondation simultanée ou d’une fécondation différée (fécondation de deux ovules produits à un court intervalle au cours d’un même cycle par deux spermatozoïdes provenant de deux coïts suc- cessifs). Cette hypothèse est évoquée au cours de l’induc- tion de l’ovulation lorsqu’il y a deux injections d’HCG.

Dans notre série aucune malade n’a bénéficié d’une induction de l’ovulation. La triade (retard de règle, métrorragie et douleur pelvienne) est souvent retrouvée lors de la grossesse combinée. Dans notre série le tableau était complet dans cinq cas. Avant quatre mois, deux tableaux cliniques se dégagent selon que les circonstan- ces de découverte sont celles de la GEU ou celles de la GIU. Le diagnostic est facile quand les signes de la GEU sont au premier plan [12]. C’est le cas de quatre de nos patientes. Le diagnostic de la GIU est posé lors de la chi- rurgie de la GEU ou lors d’un avortement spontané. Le diagnostic est difficile si les signes de la GIU sont au pre- mier plan. C’est une éventualité rare, elle est grave car les signes de la GEU sont masqués par la GIU. Elle se présente sous forme d’une GIU évolutive ou d’un avor- tement spontané ou provoqué. La GEU non suspectée au départ se manifestera les jours suivants par une rup- ture. La persistance de métrorragies et de douleurs pel- viennes après une fausse-couche malgré la vacuité uté- rine doit évoquer la grossesse hétérotopique. Après quatre mois de grossesse, il s’agit souvent d’une grossesse hétérotopique abdominale [13, 14]. Dans ce dernier cas le diagnostic est difficile du fait des signes cliniques trom- peurs et peu évocateurs qui sont dominés par les symp- tômes digestifs. La clinique est peu évocatrice, d’où l’intérêt des examens paracliniques. Le taux des β HCG n’a pas de valeur prédictive sur l’existence d’une gros- sesse hétérotopique. Le dosage sérié du taux de proges- térone et d’estradiol au cours d’une grossesse combinée est identique à celui de la GIU. L’échographie pelvienne est le principal examen paraclinique qui permet de poser le diagnostic d’une grossesse combinée [15, 16]. Elle précise l’âge de la grossesse, la qualité de la GIU, le siège

de la GEU et d’éventuelles complications. Le diagnostic est certain lorsqu’on met en évidence un sac gestation- nel intra-utérin contenant un embryon et un autre sac extra-utérin contenant des échos embryonnaires, sur- tout quand l’activité cardiaque est positive. La cœlios- copie est l’examen de référence pour confirmer la gros- sesse hétérotopique, lorsque l’échographie n’a pas fait ses preuves [17]. Elle a pour but l’affirmation diagnostique et l’importance des lésions. Elle permet également d’apprécier la taille de l’utérus, de quantifier l’hémopé- ritoine et de réaliser le geste thérapeutique ou d’indiquer une laparotomie. La laparotomie est l’ultime étape dans le diagnostic de la grossesse hétérotopique surtout quand elle est réalisée pour hémostase devant la rupture de la GEU. Dans notre série le diagnostic a été posé en pero- pératoire dans trois cas. L’évolution de la grossesse hété- rotopique est en fonction de la précocité du diagnostic et de la prise en charge [18]. Le pronostic maternel est celui de la GEU, il devient sombre quand le diagnostic est fait tardivement, les complications sont dans ce cas : infectieuses, hémorragiques et digestives [19, 20]. Le pronostic tubaire est réservé au stade de rupture car le traitement conservateur est rarement réalisé. Le traite- ment de la grossesse hétérotopique a pour but de sup- primer la GEU en conservant au maximum la GIU, de préserver la fertilité ultérieure et de limiter les risques de récidives. Le traitement peut être médical ou chirurgi- cal (cœlioscopie ou laparotomie) [21]. La laparotomie est de moins en moins réalisée au profit de la cœliosco- pie. Le traitement chirurgical [22-24] doit s’efforcer d’être conservateur car il s’agit souvent de femmes sui- vies pour infertilité. Le traitement médical qui consiste à l’injection intramusculaire de méthotrexate est indi- qué quand le diagnostic est posé à un stade précoce (petite masse latéro-utérine, faible taux de β HCG, pas d’épanchement ou petit épanchement dans le cul-de-sac de Douglas). Cela suppose que la GIU n’est pas évolu- tive ou à sacrifier dans les pays où la loi l’autorise.

D’autres produits tel que le mifepristone ou RU 486 peuvent être utilisé.

CONCLUSION

La grossesse hétérotopique autrefois rare est de plus en

plus fréquente du fait de l’augmentation du taux de sal-

pingites et de la fécondation in-vitro et transfert

d’embryon. Son mécanisme d’action serait plurifacto-

riel et pourrait dépendre des infections génitales chro-

niques responsables de lésions tubaires et de la large uti-

lisation des inducteurs de l’ovulation. La clinique est

variable en fonction du stade du diagnostic et des signes prédominants ceux de la grossesse intra-utérine ou ceux de l’extra-utérine. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie qui permet de poser le dia- gnostic des deux grossesses en précisant la vitalité de la grossesse intra-utérine et le siège de la grossesse extra- utérine. La cœlioscopie peut être diagnostique et surtout thérapeutique. Elle permet le traitement de la grossesse extra-utérine sans grandes conséquences sur la grossesse intra-utérine surtout quand le diagnostic est fait préco- cement. La laparotomie peut être indiquée quand la grossesse intra-utérine est avancée ou en cas de choc hémorragique. Le traitement doit être conservateur tant que c’est possible. Le traitement médical trouve son indi- cation quand le diagnostic est poser précocement et quand la grossesse intra-utérine est arrêtée.

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