Prise en charge des patients adultes souffrant de douleur chronique

Prise en charge des patients adultes

souffrant de douleur chronique

Guide pratique à l’usage des infirmier(ère)s

à domicile et des médecins généralistes

Table des matières

Introduction

Classification des recommandations

Définitions - Contexte

1. Définition

2. Classification des recommandations 3. Tableau récapitulatif

3 3 3 5 1 2

Traitements

1. Approches complémentaires 2. Moyens pharmacologiques 3. Compendium

31 31 32 38

Prise en charge infirmière : ligne de conduite

1. Reconnaître la présence de douleur 2. Rechercher les causes de douleur 3. Evaluer la douleur

3.1. Patient sans déficit cognitif

3.2. Patient avec déficit cognitif léger à modéré (y compris personnes âgées)

3.3. Patient avec déficit cognitif sévère et présentant des problèmes majeurs de communication

4. Réévaluer régulièrement la douleur 5. Evaluer l’efficacité du traitement

7 9 13 14 15 20 24

27 29

4

Introduction

La douleur chronique est un syndrome clinique, touchant près de 23 % de la population en Belgique¹, pouvant entrainer des conséquences socio-économiques majeures. Son impact sur la qualité de vie des patients peut être considérable, ce qui souligne l’importance d’une prise en charge optimale.

Ce guide pratique a pour objectif de proposer aux professionnels de terrain (infirmier(e)s, médecins généralistes) les recommandations actuelles de bonne pratique concernant la prise en charge de la douleur chronique (non cancéreuse), dans le cadre des soins à domicile.

Cet outil se veut synthétique. La version complète de la recommandation est disponible sur le site :

w w w. c i p i q s . o r g

Classification des recommandations

Le système de classification GRADE² (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation ; Classification des Recommandations, Estimation, Développement et Evaluation) a été utilisé pour attribuer le niveau de preuve et le degré de recommandation des messages clés, véhiculés dans la littérature scientifique utilisée.

Ces niveaux de preuves sont au nombre de trois (A, B, C). Ils permettent de catégoriser les recomman- dations en termes de validité et d’exactitude, sur base de la qualité des preuves : le niveau A présente le plus haut niveau de preuve, le niveau B un niveau de preuve moyen, et le niveau C un faible niveau de preuve.

La force ou le degré de la recommandation (1 = fortement recommandé et 2 = faiblement recommandé) représente la mesure selon laquelle il y a plus d’avantages que d’inconvénients à suivre cette recommandation. Le système de classification GRADE s’appuie donc sur une association entre les niveaux de preuves et le degré de recommandation pour donner une combinaison chiffre- lettre.

Un quatrième niveau de preuve (non repris dans la classification GRADE) intitulé «opinion d’experts»

est utilisé dans cette recommandation. Il s’agit de recommandations émises par les experts lors des réunions de consensus, qui peuvent s’avérer très utiles pour la pratique sur le terrain. Ce niveau de preuve est donc faible et vient se positionner après le niveau C.

1 Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D., Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain: Ejp. May 2006,10(4):287-333.

2 Van Royen P., Niveaus van bewijskracht : levels of evidence. Huisarts Nu 2002 ; 31 : 54-7

1 2

Définitions - Contexte

1. DéfINITIoN

«La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou non à des lésions réelles ou potentielles, ou décrites en des termes évoquant de telles lésions»

(IASP = International Association for the Study of Pain ; Association Internationale pour l’Etude de la Douleur)³. Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé)⁴,

«la douleur chronique est une douleur permanente ou récurrente évoluant depuis plus de 6 mois». Elle est multidimensionnelle et induit des phénomènes physiques/biologiques mais également psychologiques et sociaux.

Elle constitue un syndrome clinique pouvant avoir un retentissement majeur dans la vie quotidienne des personnes.

2. ClASSIfICATIoN DES DoulEurS ChroNIquES^3-5-6

La douleur peut être provoquée par trois processus physiologiques différents qui peuvent agir seuls ou de façon concomitante et qui permettent de catégoriser la douleur de cette manière :

3 Merskey H., Bogduk N., Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain, 2nd ed.

Seattle (VA): IASP Press; 1994

4 World Health Organization. Cancer Pain relief. Second edition, WHO, 1996, Geneva

5 Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners.

2003, 15 (12): 3-9

6 Wittink H., Michel TH., Chronic Pain Management for Physical Therapists.

Butterworth- Heinemann, Boston MA. 1997 7 Treede et al., IASP, Special Interest Group - Neuropathic Pain, 2008

1. La douleur nociceptive : causée par une réponse appropriée à un excès de stimuli nociceptifs, c’est-à-dire une stimulation douloureuse qui peut être aiguë (traumatismes, brûlures) ou chronique (arthrite, rhumatismes,…etc.).

Perception de la douleur : type piqûre très localisée et/ou sensation de brûlure diffuse et profonde en fonction du type de nocicepteur (récepteur sensoriel) stimulé.

2. La douleur neuropathique : «survenant comme une conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie affectant le système somatosensoriel⁷ (système nerveux sensoriel et périphérique somatique recevant toutes les informations sensorielles du corps)».

Peut se manifester plusieurs semaines après l’agression. Présence de troubles sensoriels à l’examen clinique (hypersensibilité ou insensibilité de la zone) ou lors des contacts dans le cadre des soins (ex. : toilette du patient).

Il s’agit d’une manifestation clinique différente des douleurs nociceptives : localisation plus diffuse (mais qui reste en principe localisable sur un territoire anatomique précis) et qui est souvent décrite comme une brûlure, des picotements, des fourmillements ou des décharges électriques.

Elle peut se manifester de façon spontanée dans des zones où il n’y a aucun dommage tissulaire, aucun stimulus particulier et devenir permanente.

3. La douleur idiopathique : catégorie regroupant toutes les douleurs ne pouvant être classées dans les catégories précédentes. Ce sont des douleurs liées à des mécanismes, à ce jour inexpliqués.

3 4

3. Tableau récapitulatif

DoulEur NoCICEPTIvE

• bien localisée (peut être plus diffuse si elle a

• une origine viscérale),

• élective,

• en coup de poignard, battement,

• sensation de piqûre, de coup,

• étreignant, lourdeur, courbature, lancements.

Ex. :

Arthrite,

Douleur traumatique,

Douleur post-opératoire,

Douleur dorso-lombaire.

DoulEur NEuroPAThIquE

• peut être persistante,

• paroxystique (soudaine et intermittente),

• spontanée (sans notion de traumatisme),

• sous forme de brûlures,

• sensation de froid douloureux, de décharges électriques,

• allodynie (douleur causée par un stimulus qui

• n’est habituellement pas ressenti comme

• douloureux),

• hyperalgésie (sensibilité excessive à ladouleur)

• ouhypoesthésie

• (diminution de lasensibilité à lastimulation),

• dysesthésie (sensation anormale désagréable),

• sensation de fourmillement, picotement,

• engourdissement, démangeaisons,

• sensation d’étau.

Ex. :

 Neuropathie diabétique,

Névralgies post-herpétiques,

Traumatisme médullaire,

Névralgie du trijumeau,

Atteinte nerveuse post-opératoire.

Ces mots, évoqués par le patient pour décrire sa douleur, doivent attirer l’attention de l’infirmier(e), qui alertera le médecin. Celui-ci réalisera un examen clinique et des examens complémen- taires si nécessaire, afin de poser un diagnostic.

8 National Health Service (NHS), Management of Chronic Pain in Adult - Best Practice Statement. NHS Quality Improvement Scotland. Feb. 2006

9 Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners.

2003, 15 (12): 3-9

5 6

La prise en charge infirmière d’un patient adulte souffrant de douleur chronique passe par les cinq étapes suivantes :

Prise en charge infirmière :

Prise en charge multidimensionnelle

Une prise en charge globale, de type multi- dimensionnelle est nécessaire dès que le

diagnostic de douleur chronique est posé chez un patient (opinion d’experts).

La douleur chronique doit être évaluée et traitée selon un modèle bio-psycho-social, tenant compte des différents aspects de la douleur : sensation - émotion - cognition - comportement. L’objectif poursuivi lors de la prise en charge d’un patient souffrant de douleur chronique n’est pas unique- ment de réduire l’intensité douloureuse mais surtout d’améliorer sa qualité de vie, son état physique, psychologique et social (opinion d’experts).

Dans ce type de prise en charge, la communi- cation entre les différents intervenants (infirmier - médecin - psychologue - kiné - pharmacien etc.) et avec le patient est une priorité.

2. Rechercher les causes de douleur chronique

3. Évaluer la douleur

4. Réevaluer

régulièrement la douleur

5. Évaluer l’efficacité du traitement

1. Reconnaître la présence de douleur / Anamnèse

ligne de conduite

7 8

1. rECoNNAîTrE lA PréSENCE DE DoulEur / ANAMNèSE

Il est important de prendre en considération la douleur dès que le patient s’en plaint et quelle

qu’en soit la cause.

L’anamnèse du patient doit être réalisée en employant des termes simples et en recherchant par l’observation des indi-

cateurs supplémentaires de la présence de douleur chronique (ex. : arrêt de certaines activités, expressions faciales, positions du corps, signes de dépression, etc.). La notion de durée de la

douleur doit également être recherchée.

Si le patient présente une altération cognitive ou des troubles de la communica- tion, la collaboration des proches et de la

famille est nécessaire pour la réalisation de l’anamnèse.

Actions :

• demander au patient s’il souffre de douleur et/ou reconnaitre les signaux de la douleur si le patient se trouve dans l’incapacité de s’exprimer (opinion d’experts);

• reconnaître la douleur quand le patient l’exprime et le croire (opinion d’experts).

l’attention du professionnel doit porter sur la description de la «sensation» douloureuse ainsi que sur les aspects «émotion» (res- senti du patient par rapport à sa douleur, l’écouter, le croire), «comportement» (modifications du comporte- ment suite au problème douloureux) et «cognitions»

(pensées au sujet de la douleur), c’est à dire :

• la description de la douleur : par ex. méthode PQRST (cfr. p. 11)

• les comportements : isolement du patient ? dimi- nution de l’activité ?

• les cognitions : attitudes du patient ? croyances ? attentes concernant la douleur ?

• les émotions, notamment les plaintes de douleurs accompagnées de composantes psychopathologiques (ex. anxiété, dépression).

Les symptômes associés ainsi que le retentissement de la douleur dans la vie quotidienne et le contexte doivent également être appréciés :

• troubles du sommeil ? fatigue ?

• troubles de l’attention ? distraction ?

• retentissement fonctionnel ? émotionnel ? relationnel ?

• impact de la douleur sur la qualité de vie ?

• contexte familial ? professionnel ?

On sera particulièrement attentif dans les situations suivantes :

• les douleurs qui ne s’améliorent pas malgré une prise en charge conforme aux recommandations actuelles;

• les situations où règne une discordance entre la vision de la douleur du point de vue du médecin généraliste et du patient (opinion d’experts).

• Risque de sous-estimation de l’intensité la douleur chez les personnes âgées (1C).

Afin de compléter l’anamnèse, une méthode complémentaire est également proposée (opinion d’experts) : la méthode PqrST¹⁰ (Eléments provocateurs/Actions de soulagement-caractéristiques- localisation-symptômes-temps).

Cette méthode est décrite dans ce guide pratique car elle peut s’avérer utile pour les infirmier(e)s à domicile, étant donné sa clarté et sa facilité d’utilisation. Cependant, son niveau de preuve est faible.

10 Krohn B., using Pain Assessment tools, Nurse Practitioner. 27(10):54-6, 2002 Oct.

PqrST = Precipitating factors/palliative - Quality - Region - Symptoms - Timing

9 10

P

(Precipitating factors)

Qu’est-ce qui provoque la douleur ? Comment est-elle apparue ? Quelles sont les circonstances qui ont entouré l’apparition de la douleur ?

Qu’est-ce qui aggrave votre douleur ? Actions de

soulagement (Palliatives)

Y a t-il une position, une activité ou un traitement qui soulage la douleur ?

Q

Quelle sensation éprouvez-vous ? Quel qualificatif peut décrire votre douleur ? Que ressentez-vous ?

Chaleur ? Picotement ? Élancement ? Déchirement ? Battements ? Crampes ? Oppression ? Tiraillement ? La douleur est- elle lancinante ? Sourde ? Diffuse ?

R

(region)

Où se situe votre douleur ? Montrez-moi sur votre corps l’endroit exact où se situe votre douleur ?

La douleur se situe-t-elle au niveu épigastrique ? dorsale ? flanc ? lombaire ? La douleur s’étend-elle ailleurs ?

S

Modifications des paramètres vitaux (augmentation pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire).

Faiblesse ? Engourdissement ? Nausées ? Vomissements ? Fièvre ? Pâleur ? Posture ? Anxiété ? Pleurs ? Gémissements ? Isolement ? Diminution des activités ? Troubles du sommeil ? de l’attention ? Irritation ? Apathie ?

T

(Timing)

Quand la douleur est-elle apparue ? Depuis combien de temps persiste-t-elle ? Quelle est sa fréquence d’apparition ? A quel moment du jour/de la nuit se présente-t-elle le plus/le moins ? A quel intervalle la ressentez-vous ? Combien de temps dure votre douleur lorsqu’elle apparait ?

La méthode PQRST peut être utilisée pour une anamnèse ou une évaluation régulière de la douleur. Elle permet de rassembler de manière systématique les informations concernant les caractéristiques de la douleur, afin de pouvoir la

cerner de manière globale et pertinente.

Sur base de ce canevas de questions, les professionnels peuvent déjà se faire une idée plus précise de la douleur dont se plaint le patient, dans l’objectif d’en assurer une prise en charge optimale.

(cfr Tableau récapitulatif page suivante)

11 12

2. rEChErChEr lES CAuSES DE DoulEur ChroNIquE

Dès qu’il y a un constat de douleur, l’infirmier(ère) transmet de façon rigoureuse son anamnèse au

médecin responsable du patient.

Le médecin recherche :

• les causes sous-jacentes en vue de la mise en œuvre d’un traitement approprié (1C);

• les processus pathologiques pouvant expliquer les symptômes (1C).

L’infirmier(e) :

• identifie les facteurs contribuant à l’exacerbation de cette douleur afin d’aider le patient à la soulager et de lui permettre de mieux vivre avec la douleur au quotidien (positions antalgiques, mode de vie, habitudes professionnelles, habitudes alimentaires,…) (opinion d’experts);

• exerce un rôle de collaboration avec le médecin (1C).

Si aucune cause n’est identifiée, les professionnels de santé continueront la prise en charge de la douleur.

3. EvAluEr lA DoulEur

Selon le modèle de la B.P.S. (British Pain Society)¹¹, l’évaluation de la douleur doit être réalisée dans un contexte multidimensionnel selon 3 plans :

• physique

• psychologique

• social

Dans la douleur chronique, il est probable que l’intensité de la douleur exprimée par le patient au moyen des différentes échelles d’évaluation de la douleur (EVA, échelle numérique etc.) ne diminue pas malgré une prise en charge globale optimale.

Cependant, le patient peut affirmer «se sentir mieux», car l’amélioration de son état se situe dans la sphère psycho-sociale plutôt que bio-médicale.

Le soignant doit donc tenir compte du vécu du patient, et pas seulement de l’intensité de la douleur (opinion d’experts).

Pour l’utilisation des échelles d’évaluation :

• l’échelle d’évaluation doit être adaptée aux capacités du patient et doit être utilisée dans des circonstances optimales (calme, utilisation des lunettes et de l’audiophone, taille adaptée des caractères et des chiffres, éclairage suffisant,…etc.) (opinion d’experts);

• si l’état du patient permet de mettre en œuvre une auto-évaluation de la douleur, elle doit être privilégiée (1B);

• le soignant doit toujours utiliser le même instrument de mesure (1C);

• si nécessaire, le soignant doit aider le patient lors de l’évaluation (opinion d’experts).

11 British Pain Society, The assessment of pain in older people; october 2007

13 14

Les schémas suivant représentent des algorithmes décisionnels, guidant le choix de l’outil le plus adapté en fonction de la situation. Ces outils ne permettent qu’une évaluation de l’intensité de la douleur, et doivent donc être utilisés conjointe-

ment à d’autres approches multidimensionnelles (ex. : méthode PQRST et anamnèse).

Analyse unidimensionnelle

Échelle visuelle analogique

EVA - VAS

Échelle numérique

EN - NRS

Échelle verbale simple EVS - VDS

3.1. Patient sans déficit cognitif

Échelle d’auto évaluation 3.1. PATIENT SANS DéfICIT CoGNITIf

Chez les patients sans déficit cognitif, l’échelle visuelle analogique, l’échelle numérique et l’échelle verbale simple sont recommandées de manière équivalente et validées. Il appartient au professionnel de choisir, avec le patient l’échelle qui lui convient le mieux.

15 16

Echelle numérique (EN ou NRS)

Le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui correspond le mieux à l’intensité de la douleur ressentie (au moment même ou dans un contexte particulier). 0 correspond à «pas de douleur»

et 10 «une douleur maximale imaginable».

Répétez les instructions si le patient a des difficultés, utilisez d’autres mots que «douleur» : mal, crampe, irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression, brûlure, lancement. Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez une autre échelle. Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l’évolution du patient.

Plusieurs auteurs

Pas de douleur douleur maximale imaginable

012345678910

Pas de douleur douleur maximale imaginable

Echelle visuelle analogique¹²(EVA ou VAS)

Expliquez au patient qu’il doit indiquer sur la ligne son niveau actuel de douleur, de «pas de douleur»

à «douleur maximale imaginable». Répétez l’instruction si le patient ne semble pas avoir compris ; utilisez d’autres mots que «douleur» : mal, crampe, irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression, brûlure, lancement.

Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez une autre échelle. Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l’évolution du patient.

17

18

Echelle verbale simple (EVS ou VDS)

Demandez au patient d’entourer les mots qui correspondent au mieux à l’intensité actuelle de sa douleur. Considérez le nombre correspondant aux mots que le patient a choisi. Pour la réponse

«pas de douleur» donnez la valeur 0, alors que pour «la pire douleur qui puisse exister»

donnez la valeur 6. Evaluer régulièrement les mots que le patient choisi à intervalle régulier permet de déterminer si l’intensité de la douleur augmente ou diminue en regard des traitements médicamenteux ou non médica-

menteux que vous mettez en œuvre.

• Pas de douleur 0

• Douleur insignifiante 1

• Douleur légère 2

• Douleur modérée 3

• Douleur sévère 4

• Douleur extrême 5

• La pire douleur qui puisse exister 6 Reproduit avec la permission du Dr K. Herr ¹³

13 Herr, K. A. & Mobily, P. R. (1993). Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly. Appl.Nurs.Res., 6, 39-46. and

Herr et al. (2007). Evaluation of the Iowa Pain Thermometer and other selected pain intensity scales in younger and older adult cohorts using controlled clinical pain : a preliminary study. Pain medicine, vol.8, num.7, 586-600

Les patients présentant un déficit cognitif modéré et/

ou des problèmes de communication doivent être aidés par les professionnels lors de l’évaluation de la douleur. L’instrument utilisé doit être adapté mais il faut toujours privilégier l’auto-évaluation. Si elle n’est pas réalisable, il faut alors avoir recours aux échelles d’observation.

3.2. PATIENT AvEC DéfICIT CoGNITIf léGEr à MoDéré (y CoMPrIS PErSoNNES âGéES)

Analyse unidimensionnelle

1^er choix Échelle numérique

EN - NRS

2^ème choix Échelle verbale simple EVS - VDS

3^ème choix Échelle visagesdes EV - FPS

3.2. Patient avec déficit cognitif léger à modéré (y compris personnes âgées)

Échelle d’auto évaluation

19 20

1^er choix : Echelle numérique (EN-NRS) (2B) Le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui

correspond le mieux à l’intensité de la douleur ressentie (au moment même ou dans un contexte particulier). 0 correspond à «pas de douleur»

et 10 «une douleur maximale imaginable».

Répétez les instructions si le patient a des difficultés, utilisez d’autres mots que «douleur» : mal, crampe, irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression, brûlure, lance-

ment. Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez une autre échelle.

Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l’évolution du patient.

Pas de douleur

douleur maximale imaginable

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2^ème choix : Echelle verbale simple (EVS-VDS) (2B)

Demandez au patient d’entourer les mots qui correspondent au mieux à l’intensité actuelle de sa douleur. Considérez le nombre correspondant aux mots que le patient a choisi.

Pour la réponse «pas de douleur» donnez la valeur 0, alors que pour «la pire douleur qui puisse exister» donnez la valeur 6. Evaluer régulièrement les mots que le patient choisi à intervalle régulier permet de déterminer si l’intensité de la douleur augmente ou diminue en regard des traitements médicamenteux ou non médicamenteux que vous mettez en œuvre.

(cfr échelle page suivante)

Plusieurs auteurs

3^ème choix : Echelle des visages¹⁴(EV-FPS)

Le patient choisit un visage dessiné qui correspond le mieux au ressenti, à l’intensité de douleur vécue.

Les scores vont de gauche à droite : 0, 2, 4, 6, 8, 10.

0 correspond à «pas de douleur» et 10 correspond à «douleur très intense». Lors de l’utilisation, il est nécessaire d’exprimer clairement les limites extrêmes : «pas de douleur» et «douleur très intense». Ne pas utiliser les mots «triste», «heureux»

etc. car il s’agit de la sensation douloureuse et non de l’aspect affiché de leur visage.

Conçue à la base pour les enfants, elle est considérée comme moins fiable que les précédentes et ne doit donc être choisie que si les autres échelles (échelle numérique et verbale simple) ne peuvent être utilisées.

(cfr échelle page suivante.)

• Pas de douleur 0

• Douleur insignifiante 1

• Douleur légère 2

• Douleur modérée 3

• Douleur sévère 4

• Douleur extrême 5

• La pire douleur qui puisse exister 6 Reproduit avec la permission du Dr K. Herr

14 Cette échelle a été reproduite avec l’autorisation de l’International Association for the Study of Pain (IASP). Cette échelle ne peut être reproduite dans un autre contexte sans autorisation.

21 22

Pas de D ouleur

0 2 4 6 8 10 D ouleur tr ès in tense

Echelle des visages

3.3. PATIENT AvEC DéfICIT CoGNITIf SévèrE ET/ou PréSENTANT DES ProBlèMES MAjEurS DE CoMMuNICATIoN

Échelle d’hétéro évaluation

Echelle d’observation et recherche de signaux de douleur

PACSLAC (Pain Assessement Checklist for

Seniors with Limited

Ability to Communicate)

Doloplus-2

Catégories d’indicateurs de l’American

Geriatrics Society

3.3. Patient avec déficit cognitif

sévère

23 24

Tout changement de comportement, qu’il soit spontané ou lié aux soins, doit faire suspecter un problème de douleur et entraîner une démarche d’analyse, avec la collaboration des proches et

de la famille du patient (1C) :

• l’inactivité ou les patients qui restent couchés - atoniques (manquant de vigueur, vitalité),

et/ou

• les changements de la marche, les fluctuations du poids, les patients qui se cramponnent aux

objets, et/ou

• le raidissement, le frottement d’un endroit du corps, le bercement,

et/ou

• les comportements ou expressions d’une gêne (par ex. : agitation, agressivité, jurer, errer), et/ou

• le refus des soins, la protection de l’endroit douloureux,

et/ou

• la perte d’appétit, l’insomnie, l’apathie.

Cependant, ces indicateurs ne sont pas spécifiques à la présence de douleur, ils peuvent être le signe d’autres processus comme la faim, la soif, l’expression de problèmes, les signes d’un processus infectieux, etc.

Différentes études réalisées sur les instruments de mesure destinés aux patients présentant des troubles cognitifs sévères (PACSLAC, Doloplus-2, PAINAD, AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons)¹⁵ ont abouti au résultat que ces instruments ne pouvaient être recommandés de manière univoque car ils ne sont, à l’heure actuelle, pas tous suffisamment spécifiques et fiables (cfr. recommandation).

Cependant, les professionnels de santé sont encouragés à les utiliser sur le terrain (notamment Doloplus et PACSLAC qui sont les plus recommandés).

Les informations concernant la localisation de ces outils figurent dans la recommandation. Ils ne sont pas repris dans ce guide pratique car ils ne peuvent pas être utilisés sous cette forme au chevet du patient (nécessité de remplir un document).

15 PACSlAC = Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate - Liste d’évaluation de la douleur pour les personnes âgées présentant des difficultés à communiquer.

PAINAD = Pain Assessment in Advanced Dementia - Evaluation de la douleur dans la démence avancée.

AGS = American Geriatrics Society - Société gériatrique américaine

Panel on Persistent Pain in older Persons = indicateurs de la douleur persistante chez les personnes agées.

25 26

4. réévAluEr réGulIèrEMENT lA DoulEur

Le soignant doit réévaluer de façon régulière la douleur et son impact dans la sphère psycho-

sociale du patient, afin de mesurer l’efficacité du traitement. La littérature ne recommande pas une fréquence d’évaluation particulière.

L’intensité de la douleur doit être évaluée au moyen de l’échelle utilisée lors de la première évaluation (si celle-ci convient au patient).

Dans la prise en charge au long cours, le soignant exerce un rôle d’éducation du patient («cognition») par rapport à la prise en charge de sa douleur. Le soignant doit pouvoir :

• expliquer au patient le type de douleur dont il souffre;

• expliquer les sensations qu’il peut ressentir;

• être à l’écoute du patient, le rassurer, le croire.

objectif : entrer dans une dynamique ou le patient devient acteur dans la prise en charge de sa douleur (opinion d’experts).

En collaboration avec le médecin, le soignant doit également pouvoir mettre en évidence les signes d’une non-amélioration de la douleur dans son contexte multidimensionnel, voire d’une aggravation, nécessitant une orientation du patient vers une structure adaptée de prise en charge de la douleur chronique (opinion d’experts).

• Les professionnels de santé doivent évaluer régulièrement l’efficacité du traitement au moyen de l’échelle d’auto-évaluation choisie par/pour le patient, ainsi qu’en évaluant l’impact de la douleur sur le fonctionnement quotidien (opinion d’experts).

• Les effets indésirables de la thérapie doivent également être recherchés et pris en considération (opinion d’experts).

• Lors de l’étape de réadaptation du patient aux activités de la vie quotidienne, les soignants doivent espacer l’évaluation de l’intensité de la douleur à tous les deux à trois jours afin de progressivement dissocier le patient de sa douleur et éviter une focalisation excessive de l’attention sur la douleur (opinion d’experts).

27 28

Intensité de la

douleur Amélioration Différences des mesures

0 - 10 NRS Peu ou pas importante 10 - 20 % réduction Importance modérée >= 30 % réduction Importance substantielle >= 50 % réduction Tableau récapitulatif des critères d’amélioration

de la douleur en fonction de la diminution de l’intensité douloureuse exprimée sur l’échelle numérique :

29 30

5. EvAluEr l’EffICACITé Du TrAITEMENT

L’évaluation de l’efficacité du traitement ne doit pas se focaliser uniquement sur les modifications de l’intensité douloureuse mais doit aussi tenir compte des différentes dimensions de la prise en charge, comme l’amélioration de la qualité de vie et de l’activité quotidienne du patient

(1B).

La différence la plus significative de réduction de la douleur est celle attendue par le patient

et les cliniciens.

La mesure de l’intensité douloureuse n’est donc pas le seul paramètre à prendre en considération.

• Toutefois, si l’on souhaite évaluer l’efficacité d’un traitement sur l’intensité de la douleur, l’échelle numérique simple est l’échelle de choix* (cfr. p. 18) si l’état du patient le permet (1A).

* (Indépendamment du choix de l’échelle d’évaluation de la douleur utilisée au quotidien).

Traitements

L’objectif du traitement en douleur chronique est d’améliorer la qualité de vie des patients.

L’infirmier exerce un rôle d’accompagnement du patient, pour l’aider à découvrir ou redécouvrir des moyens de soulagement (pharmacologiques et approches complémentaires) et réduire si possible les facteurs d’aggravation de la douleur.

Il participe également à l’éducation du patient sur la gestion de ses activités et l’utilisation des moyens non médicamenteux de contrôle de la douleur et des autres symptômes.

Le traitement pharmacologique est sous l’entière responsabilité du médecin.

En collaboration avec le médecin, l’infirmier(ère) s’assure de l’administration correcte du traitement prescrit, recherche les effets secondaires de celui-ci et évalue l’efficacité du traitement via les outils d’évaluation validés.

Si le traitement pharmacologique s’avère inefficace, le médecin et l’infirmier doivent prendre le temps de chercher avec le patient d’autres stratégies thérapeutiques, parfois avec l’aide d’un centre de la douleur (opinion d’experts).

1. Approches complémentaires

Toutes ces interventions nécessitent une formation spécifique et de l’expérience pour pouvoir être appliquées, à l’exception des positions antalgiques et l’utilisation de coussins (compétence infirmière) :

• les positions antalgiques, l’utilisation de coussins,

• la gestion des activités : maintien d’une activité régulière, fractionnement des efforts, investissement dans des activités plaisantes qui détournent l’attention de la douleur,

• l’utilisation de cool/hot pack (enveloppement froid/chaud),

• les massages,

• l’utilisation d’huiles essentielles,

• les techniques de bien-être, de relaxation,

• l’hypnose,

• etc.

2. Moyens pharmacologiques

La classification des moyens pharmacologiques choisie dans ce guide pratique se base sur l’échelle analgésique de l’OMS, très répandue.

Celle-ci est subdivisée en trois paliers simples.

Cette échelle a été créée en 1986 et était au départ destinée au traitement de la douleur des patients cancéreux. Elle a été par la suite adaptée à tout type de douleur et a permis d’établir une adapta- tion progressive du traitement médicamenteux. La gradation de la puissance analgésique a été proposée par l’OMS pour favoriser une utilisation plus rationnelle des analgésiques.

Elle ne repose sur aucune base scientifique et a l’inconvénient de suggérer implicitement que la morphine est l’antalgique le plus puissant, ce qui n’est pas toujours le cas (par ex. les douleurs neuro- pathiques répondent mieux à certains antidépresseurs ou anti-épileptiques) (opinion d’experts).

(cfr Tableau récapitulatif page suivante)

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Classification des antalgiques selon les paliers de l’oMS DouleurPaliersNom de la molécule | Noms commerciaux les plus fréquents Faible à modéréePalier 1Paracétamol (Dafalgan®, Perdolan®, Panadol®, etc.) Acide acétylsalicylique (Aspégic®, Aspirine®, etc.) Anti-inflammatoire non-stéroïdiens (AINS) (Brufen®, Nurofen®, etc.) Modérée à intensePalier 2Codéine (souvent associé avec paracétamol : Dafalgan codéine®, Panadol codéine®, etc.) Néfopam chlorydrate (Acupan®, etc.) Tramadol (Dolzam®, Contramal®, Tradonal®, Tramaphar®, etc.) Tilidine (Valoron®, etc.) Buprenorphine (Temgesic®, Tanstec®, etc.) Il existe de nombreuses associations entre ces différentes molécules et le paracétamol (Algophène

®, Valtran®, Distalgic®, etc.) Intense à très intensePalier 3Morphine orale ou injectable (Kapanol®, Morphiphar®, Ms Contin®, Ms direct®, Stellorphine inj.®, etc.) fentanyl (patch transdermiques: Matrifen®, Fentanyl®, Durogésic®, etc.) Chlorhydrate d’hydromorphone (Palladone®, etc.) Méthadone (Mephénon®, etc.) oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®, etc.) Intense à très intense Les traitements proposés au palier 3 sont insuf

fisants

Palier 3 dépasséConsulter un médecin spécialiste de la douleur

Les médicaments du palier 1 et 2 ont des doses «plafond» donc une dose maximum pour un effet antalgique correct.

Pour tous les paliers, ces médicaments peuvent être couplés à un adjuvant ou coanalgésique (qui renforce l’action, les carac- téristiques d’un médicament), mais aussi à des anxiolytiques, des antidépresseurs, etc.

Principes à respecter pour l’application d’un traitement analgésique (opinion d’experts) :

• la progression du palier 1 vers le palier 3 doit se faire graduellement;

• les paliers 1, 2 et 3 peuvent être associés;

• il faut tenir compte de la compétition possible des récepteurs en cas d’association du palier 2 et du palier 3;

• il faut s’assurer de l’administration correcte d’un médicament avant de passer au palier supérieur (dose adéquate et horaire régulier);

• les formes d’administration «retard» sont préférées pour le traitement de la douleur chronique;

• préférer la voie orale le plus longtemps possible;

• la teneur en sodium des préparations effervescentes peut poser problème chez les patients devant suivre un régime pauvre en sel strict.

Lors de l’utilisation de morphiniques de synthèse (paliers 2 et 3) :

• choisir la voie d’administration la plus adaptée au patient (la voie orale le plus longtemps possible);

• ne jamais écraser ou couper les formes retard;

• certains effets secondaires, comme la

constipation, doivent être recherchés et pris en charge de manière systématique lors de l’utilisation d’opiacés;

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•tous les morphiniques (paliers 2 et 3) sont susceptibles de donner lieu à des phénomènes de dépendance physique. Il faut donc éviter un arrêt brutal du traitement (diminuer progressive-

ment les doses et prévoir un traitement des éventuels phénomènes de sevrage). La dépendance psychologique (toxicomanie) est rare chez les patients douloureux chroniques. On sera prudent chez les patients présentant des antécédents de dépendance à diverses substances (alcool, drogues, voire tabac). La crainte de dépendance n’est pas un motif suffisant pour refuser à un patient un traitement qui le soulage, même pendant des périodes prolongées;

•en cas d’escalade des doses, il sera bon de réévaluer l’indication du traitement et d’examiner les alternatives disponibles;

•afin de limiter le risque de dépendance psychologique, préférer les formes retard administrées à horaire fixe (les formes d’action rapide procurent un effet on/off de bien-être soudain qui favorise les comportements addictifs);

•il n’y a pas de dose plafond pour les morphiniques, le principe est de débuter avec une faible dose et d’augmenter progressive- ment jusqu’à un soulagement optimal ou des effets indésirables trop importants.

Utilisation des patchs transdermiques : ne pas confondre les patchs à action locale, à placer sur le site douloureux (Voltapatch^®, Versatis^®, etc.) et les patchs à action générale (Durogésic^®, Matrifen^®, Fentanyl^®, Transtec^®, etc.) qui ne doivent pas être placés sur le site douloureux.

Conseils d’utilisation des patchs transdermiques à action générale :

 les patchs à action générale sont à utiliser uniquement pour la douleur chronique et pas pour la douleur aigüe;

appliquer le patch sur une peau saine et propre (laver à l’eau claire, sans savon, ne pas raser mais couper les poils si nécessaire). Le patch ne peut pas être appliqué sur une peau présentant des lésions;

inscrire la date sur le nouveau patch lors du placement (avec un marqueur et non un stylo-bille, pour ne pas endommager le patch) et retirer l’ancien (toujours placer le nouveau patch à un endroit différent du précédent);

la durée d’action des patchs à action générale est de 72h;

lors de l’instauration d’un nouveau traitement par patch transdermiques, maintenir les antalgiques morphiniques par voie orale 12h (fentanyl) et 24h (buprénorphine) après l’application du patch, puis les arrêter;

douche et bain autorisés;

la chaleur augmente l’absorption du fentanyl et de la buprénorphine. Il est donc nécessaire de surveiller la température du patient et de ne pas l’exposer au soleil;

changer le patch à action générale après 48h dans les cas de maigreur importante chez le patient;

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si le patient demande plus de 3 fois une entre-dose en 24 heures, avant que le médecin n’augmente le dosage du patch, vérifier au préalable si l’entre-dose est correcte (normalement, une entre-dose est 1/6^ème de la dose totale sur 24h, exprimée en équivalents morphiniques) et si l’adhésion du patch sur la

peau est optimale;

l’action du fentanyl est encore présente 12 à 18 heures après le retrait du patch;

si sudations importantes et décollement du patch, il y a un risque de perte d’action et donc d’inefficacité du traitement et risque de sevrage (voir avec le médecin si, dans ce cas, ce mode d’administration est opportun);

toujours se référer aux notices spécifiques des fabricants pour chaque produit.

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3. Compendium

Ce compendium a été inséré dans ce guide pratique à titre purement informatif et non-exhaustif afin de faciliter l’identification des effets secondaires des médicaments par l’infirmier(e) à domicile. Il a été construit sur base de la classification OMS des analgésiques. Etant donné le caractère assez généraliste de ce chapitre, il est opportun de se référer aux notices spécifiques de chaque spécialité lors de leur utilisation.

La recherche dans ce domaine étant en constante évolution, les données présentées ci-dessous peuvent rapidement devenir obsolètes.

La prescription du traitement antidouleur reste un acte médical et incombe au médecin généraliste, qui en assume l’entière responsabilité.

(cfr. Tableau récapitulatif page suivante.)

Classe médicament - euse

Palier o Action Piège à éviter Surveillance des effets indésirables MS

1

 totalement inefficace dans les douleurs neuropathiques réaction allergique : urticaire, érythème Anti- inflammatoires

1

 utilisation la plus courte possible  chez les personnes âgées, les effets secon- daires des anti-inflam- matoires non-stéroïdiens

sont plus fréquents et ont des conséquences souvent plus graves

plaintes de douleur au niveau gastrique, abdominal hématémèse (vomissement de sang) méléna (selles noires et malodorantes) sang frais dans les selles œdème des membres inférieurs, diminution de la diurèse, prise de poids rapide difficultés respiratoires (bronchospasme)

Analgésiques à action centrale

2

dépersonnalisation (Tramadol) nausées, vomissements somnolence importante Morphiniques

2 et 3

Antalgique modéré (palier 2) ou puis- sant (palier 3)

s’accompagnant d’une action euphorisante

(cfr. pp. 34-37) utilisation des morphiniques de synthèse et patchs transdermiques à action générale

constipation : surveillance quotidienne systématique et administration de laxatifs doux si nécessaire (voir avec le médecin)  les morphiniques ne sont pas adaptés/voire inefficaces pour tous les types de douleur ex. : les douleurs inflammatoires et neuropathiques

fréquence respiratoire inférieure à 12/minute diminution de la conscience sudation importante myosis (rétraction des pupilles) nausées, vomissements inhibition du réflexe de toux ( !! chez les patients encombrés)

39 40

Palier 1 : Non opioïdes

• Paracétamol

Spécialités :

Dafalgan^®, Panadol^®, Algostase mono^®, Croix blanche mono^®, Curpol^®, Dolol-instant^®, Dolprone^®, Lemsip^®, Paracetamol EG^®, Paracetamol Teva^®, Paracetamol Mylan^®, Pe-tam^®, Perdolan^®, Sanicopryne^®, Docpara^®,

Lemsip^®, etc.

Indications : analgésique.



Contre-indications : toxicité hépatique d’où prudence lors d’affections hépatiques chroniques, alcoolisme et dénutrition.

Durée et délai d’action : l’action thérapeu- tique débute dans les 30 à 45 minutes qui suivent l’administration orale.

Durée d’action : 4 à 6 h.

Doses maximales : les doses à ne pas dépasser sont de 1g par prise et 4g par 24 heures.

Conseils d’éducation : respecter un intervalle d’au moins 4 heures entre 2 administrations successives (cet intervalle doit être augmenté en cas d’insuffisance rénale ou hépatique : voir avec le médecin).

Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du médecin :

essentiellement cutanés : prurit, érythème, urticaire.

• Acide acétylsalicylique

Spécialités :

Aspirine^®, Alka seltzer^®, Asa Mylan^®, Asa Sandoz^®, Aspegic^®, Cardegic^®, Cardiphar^®, Dispril^®, Sedergine^®, Acenterine^®, Asaflow^®, Cardioaspirine^®, etc.

Indications : analgésique - antipyrétique - anti-inflammatoire - antiagrégant plaquettaire.

Contre-indications : hypersensibilité à l’aspirine (asthme);

ulcère gastro-duodénal évolutif avec risque hémorragique.

Durée et délai d’action : dépend de chaque spécialité et de la dose.

Doses maximales : ne pas dépasser la dose maximale de 4g par jour. Eviter l’utilisation prolongée.

Conseils d’éducation : respecter un intervalle d’au moins 4 heures entre 2 administrations successives.

Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du médecin :

plaintes de douleur au niveau gastrique, abdominal;

hémorragie, méléna;

difficultés respiratoires (bronchospasme).

Remarques :

•les doses doivent être réduites en cas d’insuffisance hépatique ou rénale;

•interactions avec anti-vitamine K, AINS, héparine.

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• Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)

Spécialités :

Brufen^®, Nurofen^® ,Cataflam^®, Voltaren^®, Diclofenac^®, Polyflam^®, Ibuprofen^®, Ibuprofene^®, Buprophar^®, Malafene^®, Motifène^®, Spidifen^®, Apranax^®, Mobic^®, Indocid^®, Solicam^®, Meloxicam^®, Brexine^®, Feldene^®, Piroxicam^®, Tilcotil^®, Celebrex^®, Arcoxia^®, etc.

Indications : antalgique grâce à leur action anti-inflammatoire.

Effet sur les douleurs chroniques dans les pathologies rhumatismales.

Contre-indications : ulcère gastro-duodé- nal, antécédent de bronchospasme suite à la prise d’AINS ou d’acide acétylsalicylique.

Durée et délai d’action : le délai d’action suite à la prise orale se situe entre 10 minutes et 1h en fonction des spécialités. Se référer à la notice de la spécialité utilisée.

Durée d’action entre 4h et 24h selon la spécialité.

Doses maximales : dépend de chaque spécialité (se référer à la notice spécifique de chaque médicament)

Conseils d’éducation : prendre les comprimés juste avant les repas.

Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du médecin :

plaintes de douleur au niveau gastrique, abdominal;

hémorragie, méléna (selles noires et malodorantes);

oedème des membres inférieurs, dimi- nution de la diurèse, prise de poids rapide;

difficultés respiratoires (bronchospasme).

Remarques :

•interactions possibles (avec certains diurétiques, antidépresseurs);

•prudence chez les patients sous anticoagu- lants (risque d’hémorragie);

•l’utilisation des AINS doit être évitée en raison de leurs effets secondaires et du fait qu’il n’y a pas de preuve de supériorité clinique de ce type de produit par rapport à d’autres;

•chez les personnes âgées, les effets secondaires sont plus fréquents avec des conséquences souvent plus graves.

Durée d’utilisation la plus courte possible.

Palier 2 : opioïdes faibles - associés aux non-opioïdes

• Codéine

(souvent associée au paracétamol)

Spécialités :

Dafalgan codeine^®, Panadol codeine^®, Algocod^®, Docparacod^®, Perdolan codeine^®, etc.

Indications : analgésique - antitussif.

Contre-indications : insuffisance respiratoire : effet dépresseur de la codéine sur le centre respi- ratoire.

Durée et délai d’action : dépend de chaque spécialité (se référer à la notice spécifique de chaque médicament).

Doses maximales : dépend de chaque spécialité (se référer à la notice spécifique de chaque médicament).

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Conseils d’éducation : respecter un intervalle d’au moins 4 heures entre 2 administrations successives (cet intervalle doit être augmenté en cas

d’insuffisance rénale : voir avec le médecin).

Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du médecin :

sédation, somnolence, états vertigineux;

euphorie, dysphorie (perturbation de l’humeur, tristesse, irritabilité);

myosis (contraction des pupilles);

constipation, rétention urinaire;

nausées, vomissements;

bronchospasme, dépression respiratoire (fréquence respiratoire <12 par minute).

• Néfopam chlorhydrate

Spécialités : Acupan^®

Indications : analgésique à activité centrale (possède des propriétés anticholinergiques).

Contre-indications : pas d’utilisation chez l’enfant, chez les patients avec antécédents de convulsions ou traités en concomitance par des IMAO (inhibiteurs de la mono-amine oxydase = antidépresseur).

Doses maximales : la dose maximale en une prise est de 90 mg. Sur 24h, la dose maximale à administrer est de 270mg (3 x 90 mg).

Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du médecin :

nausées, vomissements;

tachycardie (fréquence cardiaque > 110/minute), sudation, somnolence;

convulsions + effets anticholinergiques (sécheresse de bouche, rétention urinaire, troubles de l’accommodation).

Remarques :

•prudence chez les personnes âgées ainsi que chez les patients atteints de glaucome, d’hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire ou ayant présenté un infarctus du myocarde.

• Tramadol

Spécialités :

Contramal^®, Contramal Retard^®,Tramadol EG^®, Doctramado^®, Doc tramadol^®, Dolzam^®, Dolzam Retard^®, Tradonal^®, Tramadol sandoz^®, Tramadol teva^®, Tramium^®, etc.

Indications : analgésique à action centrale.

Contre-indications : ajustement des doses chez les patients de plus de 75 ans et en cas d’insuffisance hépatique et rénale (voir avec le médecin);

à éviter chez les personnes souffrant d’épilepsie, d’insuffisance hépatique ou rénale.

Durée et délai d’action : après administration orale, l’effet analgésique débute entre 15 et 60 minutes. Durée d’activité de 6 à 24h selon la spécialité.

Doses maximales : la dose doit être fixée en fonction de l’intensité de la douleur et de la sensi- bilité de chaque patient.

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Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du

médecin : constipation;

somnolence, nausées, sécheresse de la bouche;

dépression respiratoire (fréquence respiratoire < 12 par minute);

confusion, vertiges et hallucinations peuvent survenir;

risque de dépersonnalisation (car médicament à action centrale);

syndrome sérotoninergique (agitation, confusion, frissons importants), transpiration, spasmes musculaires, hyperréflexie (exagéra- tion des réflexes), mydriase (dilatation des pupilles), tachycardie et fièvre.

Remarques :

•interactions avec alcool, IMAO et certains hypnotiques à action centrale;

•attention au dosage des gouttes :

20 gouttes = 50 mg dans la plupart des spécialités mais 20 gouttes = 40 mg pour le Dolzam^® !! Dans les flacons avec pompe, une pression sur la pompe = 5 gouttes.

• Tilidine

Spécialités :

Tinalox^®, Valtran^®, Valtran Retard^® etc.

Indications : analgésique à activité centrale.

Contre-indications : insuffisance respiratoire.

Durée et délai d’action : la durée d’action est de 4 à 6h pour les gouttes et de 12h pour la forme retard. Le délai d’action suite à la prise orale est de 10 à 20 minutes.

Conseils d’éducation : prendre le Valtran^® goutte avec un peu d’eau ou sur un morceau de sucre. Les comprimés doivent être avalés sans être croqués. Les comprimés sont non-sécables. Un schéma d’administration fixe, toutes les 12 heures, doit être établi pour les formes retard (ex. : 8h et 20h).

Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du médecin :

constipation;

sédation, nausées, vomissements;

dépression respiratoire (fréquence respiratoire < 12 par minute);

confusion, vertiges et hallucinations peuvent survenir.

Remarques :

•interactions avec alcool, traitement concomitant par IMAO;

•risque de dépendance et de sevrage comme avec tous les morphiniques.

• Buprenorphine

Spécialités :

Temgesic^®, Transtec^® (patch), Subutex^®, Suboxone^®, etc.

Indications : analgésique morphinique.

Contre-indications : insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire.

Durée et délai d’action : le délai d’action suite à la prise orale est d’environ 30 minutes. Durée d’action de 6 à 8 h.

Si sous forme transdermique (patch) : la durée d’action du patch est de 72h. Il faudra attendre 24h pour que le patient ressente l’effet antalgique

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lors la première administration du patch. Arrêter les autres antalgiques morphiniques 24h après la

pose du premier patch.

Equivalence : 0,3 mg de buprénorphine correspond à peu près à 10 mg de morphine.

Conseils d’éducation : les comprimés sublinguaux doivent fondre sous la langue (ne

pas croquer ni avaler directement).

Pour les patchs transdermiques à action générale : cfr. conseils d’utilisation p. 36

Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du médecin :

constipation;

nausées, vomissements;

vertiges, sédation, somnolence;

si sous forme transdermique : risque d’allergie au niveau cutané.

Remarques :

•interactions avec alcool, traitement concomitant par IMAO, certains sédatifs et antidépresseurs;

•réserver les formes sublinguales au traitement des accès douloureux, le risque de dépendance est élevé en cas d’administration régulière.

Palier 3 : opioïdes forts

• Morphine orale ou injectable

Spécialités :

Docmorfine^®, Morphine teva^®, MS contin^® (forme retard), MS direct^®, Oramorph^®, Kapanol^®, Morphine HCL^® (IV-IM-SC), Stellorphine^® (IV-IM-SC), etc.

Indications : analgésique morphinique.

Contre-indications : insuffisance respira- toire, insuffisance hépatique, insuffisance rénale (risque d’accumulation de métabolites actifs et de surdosage), épilepsie non contrôlée, hypersensibilité à la morphine, traumatisme crânien.

Durée et délai d’action : délai d’action de 30 minutes à 1h pour les formes à action directe en prise orale. Durée d’action de 4h à 24h selon les spécialités.

Doses maximales : pas de dose plafond, arrêter l’augmentation des doses dès qu’un soulagement optimal est atteint ou que les effets secondaires sont importants.

Conseils d’éducation : interdire la conduite de véhicules (sédation) lors des périodes d’ajustement de doses. Les comprimés retard doivent être administrés 2 x/jour à intervalles réguliers (toutes les 12h. Ex. : 8h et 20h).

Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel du médecin :

constipation (persistante) avec risque d’iléus paralytique;

myosis (rétraction des pupilles);

nausées, vomissements (temporaires);

somnolence, rétention urinaire, vertiges, sécheresse de la bouche;

en cas de surdosage : confusion, hallucination, myoclonies (contractions musculaires rapides, involontaires), hyperalgie (sensation douloureuse d’intensité anormalement élevée).

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