Evaluation des Plans Globaux 2000 et 2001 d ECHO dans la République Démocratique du Congo (RDC)

Projet: Evaluation Plans Globaux 2000/2001 – DRC GMX-PN: EC/ECHO-03/2001

Contrat: ECHO/EVA-B7-210/

3411 Septembre 2001

Evaluation des Plans Globaux 2000 et 2001 d’ECHO dans la République Démocratique du Congo (RDC)

Secteur: Santé

Periode: Juin à Septembre 2001

Decisions: ECHO/ZAR/210/2000/01000 – 20 MEURO ECHO/COD/210/2001/01000 – 35 MEURO Auteur: Dr Olivier Barthès, Expert Santé Publique

Table des matières

Résumé exécutif --- Page 5 1. Introduction --- Page 9 2. Méthodologie --- Page 9 3. Contexte et situation humanitaire --- Page 9 4. Pertinence --- Page 14 5. Efficacité --- Page 15 6. Efficience --- Page 20 7. Coordination, cohérence et complémentarité

Page 22 8. Impact et implications stratégiques --- Page 23 9. Visibilité --- Page 23 10. Questions transversales--- Page 24 11. Recommandations --- Page 25 12. Leçons Apprises --- Page 26

Annexe 1 Détail des interventions en fonction du statut des bénéficiaires Annexe 2 Objectifs du Plan Global 2001 en santé

Annexe 3 Structuration du système sanitaire en RDC Annexe 4 Discussion sur le Recouvrement des Coûts

Annexe 5 Estimation des populations couvertes par le programme santé

Annexe 6 Donnée agrégées et désagrégées des fréquentations des formations sanitaires Annexe 7 Tableau d’analyse de coût efficience et commentaires

Annexe 8 Termes de Référence

Annexe 9 Liste des personnes interviewées & Programme de travail de l’équipe Annexe 10 Documents consultés

Annexe 11 Liste des Abréviations

Annexe 12 Présentation des tableaux importants relatifs au programme

Annexe 13 Définitions utilisées pour ce rapport (Voir rapport du Team Leader)

Annexe 14 Carte des projets couverts par les Plans Globaux en matière de santé

Remerciements

La préparation de ce rapport d’évaluation sur les Plans Globaux 2000/2001 pour la République Démocratique du Congo n’aurait pas été possible sans le support et la contribution de l’Unité d’Evaluation, du personnel d’ECHO, de la Direction Générale pour le Développement et d’EuropAid, impliqués dans le planning et l’implantation des opérations d’assistance humanitaire et le développement des programmes dans ce pays.

L’équipe d’évaluation remercie vivement le personnel des Délégations de l’Union Européenne de Kinshasa et Nairobi, les représentants ECHO en RDC et le personnel des ONG qui ont accepté de consacrer leur temps et leur énergie à supporter cette évaluation dans ses différentes phases grâce à leur soutien logistique et leur conseils. De plus, nous voudrions adresser nos plus vifs remerciements à l’équipe AirServ qui a fourni à l’équipe d’évaluation ses services de transport aérien et a donc contribué grandement à réussite de la mission.

RESUME EXECUTIF Introduction

Plans Globaux évalués

L’évaluation concernait l’aide humanitaire de ECHO en République Démocratique du Congo. Il s’agissait donc d’évaluer les Plans Globaux 2000 et 2001 dans leur pertinence, leur efficacité, leur efficience avant d’aborder l’aspect lien entre l’aide d’urgence la réhabilitation et le développement. Le présent rapport ne concerne que l’aspect santé publique pur, le volet approvisionnement en médicaments ayant été traité ailleurs par un consultant différent. L’intervention dans le domaine de la santé concerne quelques 15 millions de bénéficiaires dans l’Est du pays (territoire rebelle). Pour les opérations réalisées au cours des années 2000 et 2001, le montant total ECHO était de 55 Millions d’Euro en deux décisions :

- ECHO/ZAR/210/2000/01000 – 20 MEURO dont 38 % attribués à la santé - ECHO/COD/210/2001/01000 – 35 MEURO dont 43% attribués à la santé Date de l’évaluation par le consultant

Le consultant chargé du secteur santé publique était le Docteur Olivier Barthès. La mission d’évaluation commença par un briefing dans les locaux d’ECHO entre le 2 et le 7 juillet 2001, puis une mission sur le terrain du 9 juillet au 4 août en République Démocratique du Congo suivi d’un débriefing du 5 au 7 août à la délégation de l’Union Européenne à Nairobi (où se situe la cellule de coordination ECHO pour la région des Grand Lacs). Enfin le débriefing final eut lieu à Bruxelles le 30

& le 31 août 2001.

Méthodologie

La méthodologie a consisté en recueil d’information à Bruxelles et visites de terrain en RDC. Outre les rencontres effectuées à Kinshasa et à Nairobi, le travail a consisté en visites de terrain durant trois semaines. Les projets des ONG suivantes financées par ECHO ont pu être visitées: NOVIB/

ASRAMES – Nord Kivu, MALTESER - Sud Kivu, ALISEI – Katanga, FOMETRO – Maniema, MERLIN – Maniema, MALTEZER – Ituri, MEDAIR – Province Orientale, MEMISA – Equateur, MSF Belgique Equateur & Province Orientale. En matière de santé cette tournée a essentiellement consisté en visites de formations sanitaires (hôpitaux et centres de santé), visites de centrales d’achat de médicaments et enfin en d’intenses discussions à la fois avec le personnel des ONG financées et les différents partenaires locaux.

Principales conclusions Pertinence

Malgré les accords de Lusaka, la sécurité des populations n’est pas réellement rétablie en RDC, l’économie et les infrastructures sont détruites et presque partout dans la zone rebelle, les populations restent dans un état socio-économique très précaire. Même s’il est très difficile de faire des pronostics pour le futur de ce pays au contexte politique instable, il paraît évident que la situation sanitaire restera très préoccupante durant encore de longues années. En 2001, ce que l’équipe d’évaluation a pu noter c’est la grande diversité qui existe entre les régions dans le domaine sanitaire: certaines régions sont ainsi encore dans une situation d’urgence sanitaire aiguë alors que d’autres sont déjà dans une situation plus stable que l‘on pourrait presque qualifier de pré-développement. Entre les deux, toutes les éventualités existent. Dans ce contexte, l’intervention d’ECHO se fait à travers le système sanitaire du pays qui est dans un état de délabrement avancé. Cette dégradation concerne non seulement les infrastructures mais aussi le personnel médical qui n’est plus ni payé ni supervisé depuis de nombreuses années. La qualité de la prestation de base des centres de santé et hôpitaux au démarrage du programme pouvait ainsi être qualifiée de déplorable.

En matière de santé, les Plans Globaux 2000/2001 entendaient redémarrer, dans une centaine de Zones de Santé et pour plus de 15 millions de bénéficiaires, les activités de Soins de Santé Primaire en se focalisant principalement sur les activités curatives. Il s’agissait de faire redémarrer les activités à travers un programme associant: sécurisation de l’approvisionnement en médicaments, subventionnement des formations sanitaires par l’intermédiaire des médicaments, recouvrement partiel des coûts, formations sur la prescription rationnelle et mise en place de systèmes décentralisés de gestion. Cette approche peut être qualifiée de pertinente puisque d’une manière générale, c’est autour des soins curatifs que s’organisent l’ensemble des autres activités des formations sanitaires. Les chiffres semblent ainsi montrer que, là où la situation sécuritaire le permettait, les activités curatives ont effectivement redémarré grâce à cette stratégie.

L’intervention préconisée par les Plans Globaux se fait au niveau des Zones de Santé et ne fait théoriquement pas la différence entre les populations très à risque (IDPs par exemple) et la population générale. Dans les faits, lorsque le besoin se faisait sentir, l’intervention a su se modifier même si ce n’était pas prévu initialement dans le document programme. Les Plans Globaux, de la même manière n’ont jusqu’à présent pas fait de différence entre les situations d’aide. Ainsi, qu’on soit dans une phase d’urgence ou de développement, d’après les Plans Globaux, la réponse à apporter aux problèmes est la même. Là aussi et fort heureusement, dans la pratique les interventions ont su également s’adapter aux contextes. Dans ces conditions, l’approche horizontale préconisée par les Plans Globaux, ne pose pas de problème et la stratégie proposée peut être qualifiée de pertinente.

Efficacité

Alors que le programme a permis le redémarrage des activités curatives, son efficacité réelle sur la réduction de la mortalité reste questionnable. En effet, même si les soins curatifs sont dispensés dans les formations sanitaires soutenues, la qualité de la prestation reste très variable et malheureusement souvent médiocre. La prescription reste très souvent irrationnelle et les autres composantes des soins curatifs n’ont souvent pas été pris en compte. Au delà, les Plans Globaux n’ont jusqu’à présent pas préconisé la prise en charge de l’ensemble des activités d’un centre de santé. En particulier, hormis dans 17 ZS bien circonscrites, les soins préventifs et promotionnels ne sont pas officiellement promus par le Plan Global. Dans les faits, avec peu de moyens, les ONG ont malgré tout commencé à s’impliquer dans ce domaine mais le manque de ressources et les contingences logistiques ont généralement limité l’impact de ces actions.

Même si les soins sont généralement payants, l’accessibilité financière quant à elle semble acceptable et il apparaît qu’avec les tarifs actuels, la majorité de la population peut bénéficier des soins. Dans le futur, des études financières standardisées et de qualité sur la capacité des gens à payer pourraient être très utiles car elles permettraient de mieux adapter les tarifs des prestations et donc de se rapprocher lorsque c’est possible du recouvrement des coûts total.

Efficience

En matière d’efficience des ONG partenaires, force est de constater que les performances sont variables. Certaines réussissent bien alors que d’autres ont d’énormes difficultés. Les faiblesses suivantes ont ainsi été notées: manque d’organisation générale et logistique, faible capacité de prioritisation des activités, auto-évaluations déficientes, équipes d’expatriés jeunes et inexpérimentés, turn over du personnel élevé, faible input de la part des sièges. Très souvent les propositions de financement sont restées vagues sans cadre logique ni indicateurs valables d’atteinte des objectifs ou de réalisation des activités. Un autre problèmes a été que très souvent ECHO eut affaire à des ONG en désaccord avec la stratégie du Plan. Force est de constater que même aujourd’hui, dans le contexte du Congo, il reste très difficile de trouver des ONG efficientes qui acceptent de travailler selon la stratégie préconisée par ECHO. Ceci est une limitation claire de l’efficience du programme. Face à cette diversité de performance, la coordination locale et le Desk à Bruxelles ont développé une énergie importante pour garder les ONG sur la bonne voie. Hélas, avec un seul correspondant ECHO dans la région, il devenait très difficile de suivre l’ensemble des projets de manière rapprochée. Le recrutement d’un nouveau correspondant pour l’Est est donc une bonne chose pour les programmes santé.

Impacts & implications stratégiques

En dehors de l’impact médical pur développé précédemment au chapitre efficacité, on constate que le programme ECHO a su également redonner un certain degré d’espoir à ces populations sinistrées qui sont couvertes par le programme. Dans ces endroits abandonnés de tous, l’appui aux formations sanitaires a également déjà commencé à stimuler la participation communautaire ce qui est un point particulièrement positif pour la pérennisation du système et une éventuelle stratégie de sortie.

Questions transversales

Dans le contexte, on peut décrire deux possibilités de sortie : soit la reprise par un autre bailleur de fonds, soit l’autonomisation des structures, solution peu satisfaisante mais peut être à terme inévitable puisque le programme couvre déjà une zone géographique très large et que les bailleurs de fonds candidats à la reprise sont rares. Cette voie de sortie risquant un jour d’être inévitable, il est d’ores et déjà nécessaire de renforcer une gestion décentralisée et autonome des structures de santé et bien sûr, ramener la qualité dans les centres.

Recommandations Considérations stratégiques

Pour les Plans Globaux futurs, plutôt que de favoriser comme jusqu’à présent l’extension géographique, il semble souhaitable de concentrer l’effort sur la qualité des prestations et ceci au niveau des centres de santé où ECHO travaille déjà. En effet, l’évaluation présente a montré que l’impact sur la réduction de la mortalité reste limité en l’absence de travail sur la qualité. Une autre raison pour favoriser la qualité plutôt que la couverture géographique est que trop peu d’ONG efficientes sont, à l’heure actuelle, désireuses et capables de travailler dans cette partie du territoire.

Dans cette évaluation on a pu montrer que les besoins sont variables en fonction des situations d’aide et que ces dernières sont très variables en fonction des contextes. Afin de proposer à terme un paquet d’activités complet au niveau des centres de santé, ECHO doit accepter que, dès que la situation d’aide se rapproche de la phase de développement, les ONG s’attaquent aux aspects préventifs et promotionnels. Il faudra également insister pour que les ONG travaillent directement au niveau de la base en matière de formation et de supervision mais aussi renforcer l’autorité des comités de santé pour un meilleur contrôle par la cogestion. Un renforcement matériel minimal est enfin souhaitable notamment lorsque la situation entre dans la phase de Transition/Réhabilitation. D’une manière générale, le renforcement de ces activités signifie une augmentation du montant de l’enveloppe par bénéficiaire attribuée par ECHO.

Considérations opérationnelles

Afin de mieux contrôler l’exécution du Plan et de mieux préparer la sortie, il semble nécessaire de rendre celui-ci à la fois plus flexible et plus contrôlable. Pour chacune des phases entre l’urgence aiguë et le pré-développement, le Plan global devra définir clairement les stratégies et les activités à mettre en place par les ONG. Alors que ces stratégies auront pour but de répondre à l’urgence dans les premières phases, celles-ci en se rapprochant de la phase de pré-développement se réorienteront progressivement vers la revitalisation de structures de soins pérennes et de qualité. Une fois le cadre d’intervention défini, un processus de planification clair de la part des ONG devra être exigé : les propositions de financement devront inclure un Cadre Logique simplifié avec présence d’indicateurs clairs d’exécution des activités prévues pour chacun des objectifs spécifiques. ECHO devra être encore plus exigeant vis à vis des ONG partenaires en matière de ressources humaines, de capacités techniques et de communication. ECHO devra enfin s’assurer que l’agenda des ONG contractées est compatible avec le sien. Compte tenu de la complexité du programme, un tel système, nécessitera plus de contrôle par ECHO. Il nous paraît donc souhaitable que l’équipe de coordination d’ECHO soit renforcée d’un point de vue technique (coordinateur médical, économiste de la santé). Parmi les rôles de cette équipe technique on peut notamment citer la coordination des activités des ONG, le contrôle

technique, la mise en place d’outils de monitorage communs adaptés à la situation ainsi que la coordination en matière de surveillance et réponses aux urgences épidémiques.

Leçons apprises

Dans une situation complexe comme celle de la RDC, les interventions d’un bailleur de fonds comme ECHO doivent être adaptées à chaque situation. Dans ce cadre là, le document programme, même s’il est là pour maintenir une certaine unité dans les interventions, se doit d’être flexible et modifiable. Les ONG ayant leurs propres philosophies d’intervention et même s’il faut éviter les frustrer, il faut du moins exercer un contrôle étroit sur leurs activités et leurs manières de travailler. La qualité des ONG étant variable, les contextes étant très variés, l’enveloppe étant importante, dans un tel programme, il est absolument nécessaire de renforcer les échanges et la coordination. Une équipe d’assistance technique sur le terrain est donc souhaitable.

1. Introduction

ECHO a financé durant les 5 années passées (1997 – 2001) les opérations humanitaires en RDC pour un montant d’environ 81 millions d’euros. A l’heure actuelle, ECHO est l’un des donateurs humanitaires majeurs dans ce pays. L’évaluation présente inclut l’analyse des deux Plans Globaux successifs de 2000 et 2001.

Les activités financées par ECHO en 2000/2001 se concentrent principalement sur deux secteurs privilégiés, le support au système de santé publique et la nutrition/sécurité alimentaire. Les financements sont canalisés principalement à travers les ONG humanitaires internationales ainsi que, dans une certaine mesure, les agences de Nations Unis. L’évaluation eut lieu du 3 juillet au 7 août 2001 et s’est concentrée géographiquement sur les projets de la partie Est (territoires rebelles) où la majorité des fonds des Plans Globaux (60%) a été dépensée.

Le propos de l’évaluation, comme défini dans les termes de référence, était :

· D’évaluer la pertinence des interventions des Plans Globaux 2000 & 2001

· D’évaluer le degrés de réalisation des objectifs poursuivis et l’efficacité des moyens employés

· De mesurer l’efficience des différentes interventions

· De quantifier l’impact des Plans Globaux en terme de résultats

· D’analyse les liens entre l’aide d’urgence, la réhabilitation et le développement dans les domaines où cela pourrait être faisable.

2. Méthodologie

L’évaluation des Plans Globaux 2000/2001 commença avec 4 jours de briefing à Bruxelles dans les locaux d’ECHO ce qui permit de rassembler des informations sur les différents projets financés. Ce briefing fut l’occasion d’intenses discussions avec le Desk Officer pour la RDC sur les objectifs précis de l’évaluation. Le briefing se termina sur une note d’explication/précisions des termes de référence de la mission. Directement après Bruxelles, l’équipe d’évaluation commença sa mission sur le terrain par un briefing à la Délégation de l’Union Européenne de Kinshasa. Ce passage dans la capitale de la RDC fut aussi l’occasion de rencontrer les différentes organisations internationales (OMS, UNICEF, USAID, …), le Ministère de la Santé Publique de la RDC, certaines ambassades de pays membres et d’autres acteurs humanitaires en RDC (en particulier avec le programme PATS financé par la DGDEV/UE). L’évaluation fut suivie par une visite approfondie de la majorité de projets financés par ECHO dans l’Est du pays (60% des financements). Cette tournée dura trois semaines et permit de visiter en tout 19 projets dont 9 projets santé. Dans la pratique, en matière de santé cette tournée a consisté en visites de formations sanitaires (hôpitaux et centres de santé), visites de centrales d’achat de médicaments lorsque celles-ci étaient en place, et enfin en d’intenses discussions à la fois avec le personnel des ONG financées et les différents partenaires locaux. Après ces trois semaines, l’évaluation se termina par un debriefing à la délégation de l’UE de Nairobi (cellule de coordination des programmes ECHO pour les Grands Lacs) le 7 août 2001.

3. Contexte humanitaire

Contexte politique

La réalité de la RDC aujourd’hui est que ce pays est en proie à une situation d’urgence complexe caractérisée par une violence et des souffrances humaines extrêmes dans la plus part des provinces. 32 ans de règne de Mobutu complétés par les deux « guerres de libération » successives ont laissé un pays ravagé d’un point de vue économique et social. Désormais, le pays est partagé entre deux entités : l’Ouest contrôlé par le « gouvernement » et l’Est contrôlé par les deux mouvements rebelles supportés par l’Ouganda (FLC) et le Rwanda (RCD-Goma). A ce tableau s’ajoutent les groupes armés non signataires des accords de Lusaka (Mai-Mai, ex-FAR/Interamwe, ADF encore appelés « forces

négatives » par les rebelles) qui déstabilisent l’Est du pays limitant ainsi l’espace humanitaire et entraînant fréquemment des déplacements internes de populations.

Les deux forces majeures au pouvoir dans l’Est, s’avèrent incapables et dans une certaine mesure non désireuses d’assurer la stabilité en matière de sécurité et de remettre en place toute forme d’administration civile notamment dans le domaine socio-sanitaire. En conséquence, la communauté internationale humanitaire, assume tant bien que mal toute la responsabilité du support des populations de l’Est RDC.

Contexte économique

Malgré des ressources naturelles très conséquentes, la RDC expérimente un déclin économique plus ou moins constant depuis les dernières décades. Les conséquences des deux dernières guerres n’ont fait que ajouter à cette situation. L’économie formelle du pays a disparue aboutissant à une paupérisation extrême des populations. La démonétarisation souvent consécutive à des manœuvres mafieuses est telle que dans les villages, très souvent on en est revenu au troc. La RDC est donc désormais l’un des pays les plus pauvres de la planète et compte tenu de la situation politique actuelle, les perspectives pour le futur restent très ternes. A l’heure actuelle, la plus grande partie de la population tente de survivre en cultivant là où c’est possible et en pratiquant le commerce informel.

L’insécurité et la destruction des infrastructures (en particulier en matière de communication) font que malgré une fertilité certaine du pays, une bonne partie de la population a du mal à se nourrir. Cette situation est aggravée par un banditisme plus ou moins constant dans certaines régions. En résumé, la plus large part de la population n’atteint pas le niveau minimal de subsistance.

Pronostic en matière de situation humanitaire

En Juillet 1999, la RDC ainsi que 5 autres états de la région signèrent les Accords de Lusaka pour une cessation des hostilités. Depuis cette signature, les accords furent cependant régulièrement violés des deux côtés. Après l’assassinat au mois de janvier 2001 du président Laurent Désiré Kabila connu pour son attitude obstructionniste vis à vis de la paix, et sous l’impulsion du nouveau leader, son fils Joseph Kabila, la situation semble dans une certaine mesure changer et ceci dans un sens plutôt positif.

Depuis six mois, ceci s’est traduit par une accélération du retrait d’un certain nombre de forces étrangères et l’ouverture d’un espace pour le déploiement des forces pacificatrices de la MONUC.

Malgré ces avancées somme toute légères, la déstabilisation de la région rebelle continue: en particulier les accrochages entre les « forces négatives » et les différents mouvements rebelles persistent. A cela s’ajoute un certain nombre de conflits ethniques sanglants réanimés par la faiblesse des pouvoirs politiques locaux (ex: conflit du Djugu opposant ethnies Hema et Lendu dans l’Ituri).

Tout ceci fait qu’il est très difficile de faire un quelconque pronostic sur le développement possible de la situations politique et humanitaire dans l’Est de la RDC. Ce que l’on peut dire cependant c’est que toute éventuelle évolution positive de la situation sera très lente et que la présence de la communauté internationale humanitaire en RDC est encore nécessaire pour de nombreuses années.

Situation en matière sanitaire

Situation générale

Du point de vue sanitaire, la situation des populations du Congo est difficile à évaluer d’un point de vue quantitatif. Pour 2000, l’UNICEF indiquait les paramètres suivants : espérance de vie à la naissance : 45,8; mortalité chez les moins de 5 ans : 207 ; mortalité périnatale: 128 ; couverture vaccinale BCG 22%, rougeole 15%. Tous ces indicateurs placent ce pays parmi les pires de la planète.

Une enquête IRC effectuée dans les suites de la deuxième guerre et dans seulement une partie de ce pays, estime à 2,5 millions la mortalité excessive des deux dernières « guerres de libération ». Bien que la méthodologie et les conclusions de cette enquête puissent être largement critiquées, elle montre bien que la situation sanitaire en RDC est très grave.

Ce pays, du fait de sa taille abrite une très grande diversité : Le pouvoir d’achat, l’accès à la nourriture, le niveau éducationnel, les coutumes, les profils épidémiologiques changent d’une région à l’autre ce

qui crée des différences importantes d’un point de vue sanitaire entre les régions. A cela s’ajoute évidemment les effets variables des deux dernières guerres, des guérillas et des conflits ethniques qui aujourd’hui encore continuent de sévir. En matière de déplacements, la situation reste labile et l’irruption de conflits ou simplement d’insécurité dans n’importe quelle région peut amener les populations à s’enfuir. Dans ce cas là, les IDP’s en général rejoignent des zones où la sécurité est plus ou moins assurée, par exemple chez des proches (comme dans le Djugu), ou simplement fuient dans la forêt (comme dans l’Equateur). Le problème pour les acteurs humanitaires devient alors d’avoir accès aux populations car dans un tel cas de figure, la situation peut rapidement devenir très critique. Après quelques mois cependant, les congolais s’adaptant rapidement, la situation en général se stabilise.

Au moment de notre passage, la situation générale en matière de sécurité et de mouvements d’IDP’s était relativement calme dans les différentes régions visitées.

Situation sanitaire en fonction des régions

Notre visite s’est focalisée sur la zone rebelle, et nous ne pourrons porter de commentaires que sur cette zone (Nord et Est du pays). Aucun Système d’Information Sanitaire standardisé n’étant à l’heure actuelle disponible, les enquêtes transversales étant rares, peu de chiffres sont disponibles et on doit s’en tenir à des critères qualitatifs pour classifier les zones en fonction de la gravité de la situation.

Nous avons donc utilisé les critères OCHA pour cela¹.

Type de situation

1. Urgence (aigu) 2. Urgence, Récupération

3. Transition / Réhabilitation

4. Pre-development Critères - Les gens meurent , le projet

est là directement pour sauver des vies

- Il y a une insuffisance aiguë de nourriture

- Les articles de bases nécessaire à la vie manquent - Les infrastructures communes manquent - L’accès est difficile ou dangereux

- Les besoins les plus urgents sont couverts mais les gens pourraient mourir si l’intervention était interrompue

- Un accès est possible mais la sécurité n’est pas totale

- Il y quelques infrastructures mais en mauvais état

- Les gens ne meurent plus, il ont la possibilité de vivre de manière soutenue - il y a sécurité alimentaire - L’accès à des infrastruc- tures réhabilitées est possible.

- Les bénéficiaires des NFI complètent désormais leurs articles de base par d’autres avec leur propres moyens .

- Les gens participent de manière significative à leur propre développement . - Le sentiment d’appartenance communautaire existe - La démocratie existe

Si l’on considère seulement les zones visitées par l’équipe d’évaluation, au mois de juillet 2001, au moins deux zones géographiques semblent remplir les critères d’Urgence aiguë : Le Nord Katanga (ALISEI) et la région du Djugu (MEDAIR). Par ailleurs, nous ne possédons pas l’information exacte sur les plateaux du Sud Kivu mais il est fort à parier que cette région fasse aussi partie de cette catégorie. De nombreuses zones font partie de la catégorie Urgence, Récupération dont une partie du Nord Kivu (ASRAMES), du Sud Kivu (ZS Walungu MALTESER, la plaine de la Ruzizi AMI), une partie de l’Ituri en ce qui concerne les IDPs provenant du Djugu hébergés dans des familles d’accueil (Ituri MALTESER) et une partie du Maniema (ZS Punia MERLIN). La majorité des régions restantes se situent dans la phase de Transition/Réhabilitation : le reste des Nord & Sud Kivu (ASRAMES, MALTESER), la majorité du Maniema (Kasongo FOMETRO, Kindu MERLIN), du Bas Uele (MEDAIR), du Haut Ubangui (MEMISA) et une bonne partie de l’Ituri (MEDAIR). A l’heure actuelle et bien que la démocratie n’existe pas, au moins une zone se situe dans la phase de pré- développement: l’extrême Est de L’Ituri (MALTESER). Devant une telle diversité, il est clair que, si l’on veut obtenir un impact maximum, des réponses spécifiques doivent être apportées à chaque type de situation.

Etat du système sanitaire Congolais

L’intervention des ONG financées par ECHO se faisant à travers le système sanitaire congolais, il semble nécessaire de décrire rapidement son fonctionnement et ses contraintes (nous invitons le

1 L’équipe a utilisé comme référence les définitions des phases d’aide qu’utilise OCHA pour ses opérations en Angola. Voir annexe 1 pour plus de détails

lecteur non familiarisé à se reporter à l’annexe 3). Ainsi, encore aujourd’hui, le pays fonctionne théoriquement sur le modèle du District Opérationnel. Hélas durant les 30 ans de gestion Mobutu, l’opérationnalité de ce système s’est très sérieusement dégradée et on aboutit à la situation suivante:

· Faute de moyens et faute d’autorité notamment sur la zone rebelle, le MSP est incapable de faire évoluer la politique sanitaire. Alors qu’en 2001 un certain nombre de déficiences ou de retards notables existent dans cette politique sanitaire nationale quiconque voudrait un temps soit peu la remettre en cause se heurterait à la communauté médicale locale qui dirait « non, nous sortons du cadre de la loi » ². La politique sanitaire est donc pour l’instant figée.

· Le lien entre la périphérie et le Ministère de la Santé a disparu. Les Bureaux d’Inspection Provinciales (BIP) fonctionnent en autonomie mais sans moyen. Faute de moyen, l’autorité des ces BIP disparaît progressivement elle aussi. De nombreuses Zones de Santé ne fonctionnent plus ou fonctionnent en parfaite autonomie (en particulier celles prises en charge par des autorités confessionnelles).

· Depuis presque 10 ans, les fonctionnaires ne sont plus payés. Dans la brousse, le travail médical étant l’un des derniers permettant un revenu monétaire, les infirmiers sont généralement restés dans les centres de santé et s’y sont organisés de manière autonome en utilisant des circuits privés d’approvisionnement en médicaments Cela a aboutit à une médecine plus ou moins privée et de mauvaise qualité dans des structures étatiques. N’ayant pratiquement plus été supervisés depuis des années, les infirmiers ont souvent perdu à la fois leur savoir et leur savoir- faire. Dans certain cas extrêmes, certains infirmiers se sont mis même à exécuter des actes hors du cadre de leur fonction: on pratique ainsi la chirurgie dans certains CS. Le pouvoir incertain des autorités médicales - comment sanctionner quand on ne paie pas - couplé au népotisme de rigueur, font que très peu peut être fait pour empêcher ce genre de pratiques. Le niveau moyen de qualité des agents de santé est donc plus que médiocre.

· Des écoles de médecins et d’infirmiers privées ont fleuries sur l’ensemble de l’étendue du pays.

Le niveau de qualité généralement mauvais du plus grand nombre de ces écoles a introduit des agents aux compétences parfois douteuses sur la scène médicale. Les infirmiers les plus vieux, quant à eux ne voulant pas perdre leur dernier moyen de subsistance, ne sont jamais partis à la retraite. En 2001, cela aboutit très souvent à des structures sanitaires encombrées de fonctionnaires démotivés et peu qualifiés qui fonctionnent en autonomie et en toute impunité.

· Consécutivement à la gestion chaotique de Mobutu et, par la suite, aux destructions des deux guerres, les infrastructures sanitaires soit ont disparu soit sont dans un état de délabrement avancé. La plus part de celles qui restent ont été saccagées et pillées.

Autres intervenants en matière de santé

A l’heure, dans la zone rebelle très peu de bailleurs de fond ont jusqu’à présent décidé de travailler sur l’accès aux Soins de Santé Primaires (SSP): L’OFDA/USAID finance actuellement un projet IRC dans la Province Orientale (région de Kisangani) qui couvre théoriquement 500.000 habitants. Un certain nombre de programmes verticaux adresse avec plus ou moins de succès les maladies endémiques comme la lèpre ou la tuberculose (ex : ALM dans l’Equateur, ALTI dans l’Ituri…). Hormis ces quelques programmes, les autres interventions consistent essentiellement à de l’appui aux hôpitaux.

Dans ce cas là, c’est très souvent des églises qui sont à la fois les propriétaires et les managers de ces hôpitaux .

Le Programme Santé Rurale (SANRU), autrefois très bien implanté en RDC est en passe de redémarrer. A l’époque, de nombreux missionnaires blancs étaient sur le terrain. Il ont bien entendu quitté le pays. Financé par USAID, SANRU a déjà sélectionné une trentaine de zones de santé sur l’ensemble de l’étendue du pays et compte dès cette année y démarrer, à travers certaines des

2 En RDC, les Comités de Gestion des hôpitaux par exemple sont présidés par le MCD et la représentation de la communauté y est tout à fait théorique. Cette absence de contre pouvoir aboutit à la fois à une faible transparence de la gestion des fonds et des médicaments et à une impossibilité de négocier correctement une tarification honnête dans ces hôpitaux. Ce système, modifié dans d’autre pays, ne peut être remis en cause.

communautés confessionnelles présentes sur le terrain, un programme de support aux SSP. L’objectif à moyen terme, est d’appuyer les 70 ZS déjà couvertes par le passé. On pourrait espérer que ce programme puisse s’avérer utile pour participer à la couverture de la région rebelle, cependant, les ZS sélectionnées sont très éparpillées et SANRU va très souvent travailler sur des zones déjà appuyées par ECHO. Dans les zones non appuyées par contre, la sécurité restera précaire. Il n’est donc pas sûr que les activité redémarrent si facilement d’autant que les hôpitaux concernés ont souvent été complètement abandonnés (ex : PINGA Nord Kivu, LEMERA Sud Kivu). Du fait du financement américain, l’approvisionnement en médicaments, s’il doit être financé par SANRU, se fera directement à partir de ce pays ce qui risque de mettre en péril la pérennité fragile des centrales d’achats mise en place par ECHO. Enfin, la dernière question reste de savoir si ce programme aura la capacité d’imposer une réelle politique de SSP intégrés & intégraux où si simplement il s’agira d’un appui non structuré aux hôpitaux et centres de santé confessionnels des zones sélectionnées.

Malgré la guerre, l’OMS poursuit son programme d’éradication de la polio. Pour organiser la surveillance des paralysie flasques aiguës, l’OMS a recruté à partir du pool de médecins congolais restés en poste sur le terrain, ceux qui lui paraissaient les plus compétents. L’allocation de salaires très intéressants et d’autres avantages en nature (véhicule 4x4) pour ce travail a entraîné jalousie et démotivation de la part de ceux qui n’ont pas eu la chance d’être sélectionnés. Ces deux facteurs ont clairement fait baisser le niveau général de qualité du service sanitaire public. Alors qu’on aurait pu espérer un tant soit peu de renforcement des structures de la part de l’OMS, dans la zone rebelle, pratiquement aucun appui conséquent ni en matière d’équipement ni en matière de fonctionnement, n’est réellement arrivé sur le terrain. Chaque année, trois fois par an, le personnel régulier est mobilisé uniquement pour participer aux Journées Nationales de Vaccination ce qui, non seulement crée un interruption importante dans la continuité des soins mais aussi discrédite considérablement le PEV de routine. Enfin, la « générosité » de l’OMS a crée des mauvaises habitudes chez le personnel ; une ONG financée par ECHO s’est même faite agresser parce que le perdiem qu’elle proposait dans ses trainings n’était pas assez élevé au goût des participants.

L’OMS, très proactif en matière de lutte contre la polio, semble au contraire souffrir d’un certain degrés d’immobilisme dans l’un de ses rôles phares, la définition de standards de traitement adaptés au contexte local. En particulier, L’OMS n’a toujours pas révisé son protocole anti-paludéen alors que de toute évidence celui-ci est devenu est obsolète (les résistances à la chloroquine sembleraient atteindre 30%). Dans un pays ou 40% des consultations dans les CS concerne le paludisme, ceci a clairement un effet négatif non seulement sur l’impact des programmes mais aussi sur la crédibilité de tout le système de santé moderne.

Enfin, le programme PATS financé lui aussi par la Commission Européenne et qui il y a quelques années opérait aussi dans l’Est du pays, risque bientôt de redémarrer de ce coté ci de la ligne de front.

Description brève des Plans Globaux Santé 2000 et 2001 dans ce contexte Dans ce contexte, le Plan Global 2000 entendait :

· « supporter environ 87 Zones de santé stratégiquement choisies (sur un total de 306) couvrant une population de 14.000.000 habitants à travers la provision de médicaments essentiels (ME), matériel médical, formation sur la rationalisation de l’utilisation des médicaments, la surveillance épidémiologique, le support à la gestion du médicament et le système de recouvrement des coûts ».

· « établir une surveillance sur toute l’étendue du territoire, et un monitorage épidémiologique ainsi que la maintenance d’équipes de réaction rapide capable de fournir une réponse initiale aux urgences médicales (maladies épidémiques et endémiques) »

En 2001, l’objectif en matière de couverture géographique est augmenté à 102 ZS. Sur le PG 2001, la stratégie est également plus détaillée: Le but de l’intervention est surtout de renforcer le système de SSP même si un support limité doit être accordé aux hôpitaux de certaines ZS sélectionnées.

L’intention d’ECHO est de « respecter l’esprit de l’Initiative de Bamako en faisant la promotion d’un système de santé publique pérenne tout en s’adaptant aux contraintes liées à une situation de conflit

chronique. Les ressources à mettre en place consistent en ME, training et supervision en matière de diagnostic, gestion rationnelle du médicament, surveillance épidémiologique et rapportage des cas, revitalisation des Comités de Santé (COSA), support limité aux BCZ comme encouragement à la coordination et à la gestion saine (en principe aucun salaire ne devrait être donné) ». Afin de respecter l’Initiative de Bamako, un modèle est recommandé pour l’utilisation des ressources du recouvrement des coûts: « les frais prélevés au niveau de la population locale devront rester dans la formation sanitaire et être utilisés pour financer les primes au personnel ainsi qu’une partie du fonctionnement de la formation sanitaire. Une petite partie des recettes pourra être cependant utilisée pour le fonctionnement de la ZS ³ ». Par ailleurs, deux orientations nouvelles apparaissent dans le Plan Global 2001 : le support aux systèmes centralisés d’approvisionnement en médicaments et dans certaines zones choisies, la relance des activités de Protection Maternelle et Infantile et de Plan Elargi de Vaccination (Projet UNICEF, 17 Zones de Santé).

4. Pertinence du Plan Global

Pertinence des choix stratégiques

Si l’on examine de prés les activités prônées par le Plan Global 2001, il semble que l’on puisse décrire les objectifs opérationnels de la manière suivante: il s’agit de redémarrer les activités des CS/CSR/HGR par le support à une consultation curative de base de qualité pour les maladies les plus courantes. Au minimum, quelles ressources a t’on donc besoin pour cela ?

1. La présence d’agents de santé suffisamment motivés et qualifiés pour effectuer cette consultation curative; compte tenu du fait que ces gens ne sont plus payés par l’état, il faut trouver un moyen de les rémunérer et plutôt que de les payer directement, une participation financière de la population est demandée afin de générer une prime au rendement; le niveau de compétence de base de ces agents est très bas et il faut également les recycler pour leur permettre de revenir à une prescription rationnelle;

2. Une série de ME correspondant aux pathologies couramment rencontrées devra être disponible dans les FS; le programme assurera un système de mise à disposition de ces ME. Dans un premier temps les médicaments seront entièrement subventionnés par le financement ECHO mais lorsque la capacité financière des populations s’améliorera, on pourra penser utiliser la participation financière pour assurer tout ou partie du rachat des médicaments.

3. Des systèmes de contrôle/supervision de la bonne utilisation des ressources sont nécessaires.

Trois niveaux de contrôle peuvent être mis en place: contrôle par le partenaire d’ECHO (recrutement de superviseurs par les ONG), contrôle par le BCZ (éventuellement incitants limités pour cette activité donné par le programme) et contrôle par la communauté (mise en place et responsabilisation des COSA). Afin de pouvoir effectuer un contrôle correct, il faut aussi un système d’information à la fois sanitaire et financier. Le SIS sert également pour la surveillance des maladies à potentiel épidémique.

On voit qu’il s’agit d’une réelle stratégie et que celle ci a du sens. Une critique que l’on peut faire cependant est que l’approche proposée n’est pas globale et qu’elle ne concerne qu’une partie des SSP.

Néanmoins, force est de constater que les activités curatives sont la composante indispensable pour qu’un centre de santé puisse redémarrer. Par le passé, si les bénéficiaires ont délaissé les services publics, c’est précisément parce que lorsqu’ils étaient malades, le centre de santé ne pouvait pas résoudre leur problème. Dans ce sens et compte tenu du fait que les ressources étaient limitées, l’approche des PG est pertinente : puisqu’on devait commencer par quelque chose, c’était bien par les soins curatifs qu’il fallait le faire. Le PG 2001 est la suite logique du PG 2000 avec simplement deux ajouts: 1- Le renforcement de l’approvisionnement des médicaments par la création de systèmes centralisés d’approvisionnement ; 2 - le démarrage des activités préventives (Soins Maternels et Infantiles et PEV dans 17 ZS). Ici, il s’agit réellement d’activités nouvelles et on augmente le paquet d’activité proposées. Pour 2001, on s’oriente donc déjà vers des soins plus globaux.

3 Ce modèle a encore été appelé « Modified Bamako Initiative »

Pertinence du choix des bénéficiaires:

En matière sanitaire, l’intervention proposée ne fait pas la différence entre les populations très à risque (IPD’s par exemple) et les populations à risque (population générale ne bénéficiant, elle non plus d’aucun système de soins). Les bénéficiaires du PG sont donc l’ensemble des populations des ZS couvertes par les ONG financées par ECHO. Dans la pratique, les programme se sont adaptés. Dans le cas du programme MEDAIR par exemple, deux stratégies sont mises en place: le système de recouvrement des coûts normal pour les populations sédentaires de l’Ituri et du Bas Uele et le don gratuit pour les IDP’s du Djugu. Dans le Katanga, Alisei opère ses hôpitaux de brousse sans recouvrement des coûts. Il faut dire que ces hôpitaux ne sont que depuis quelques mois accessibles à l’aide humanitaire (zone récemment sécurisée, proche de la ligne de front). Ainsi, l’intervention sait se modifier lorsque la précarité de la situation des bénéficiaires l’exige. L’option prise de couvrir de manière horizontales les bénéficiaires ne nous parait donc pas poser de problème et il est souhaitable de continuer de travailler « par zone de santé ».

Au milieu de l’année 2001 le Plan Global a réussi à couvrir 81 Zones de Santé soit environ 2/3 des ZS du territoire rebelle. Une bonne partie du tiers restant n’est couverte par aucun autre programme.

Parmi les zones non couvertes, certaines ne sont pas accessibles en raison des problèmes d’insécurité, d’autres ne sont pas prises en charge tout simplement par ce qu’il n’y a pas d’ONG prêtes à y travailler. Le programme ECHO a donc une tendance naturelle à ouvrir des projets en particulier dans les zones de situations très précaires. Un parti pris clair de couverture est établi. Encore aujourd’hui, le fait qu’ECHO soit quasiment le seul bailleur de fond à s’investir dans le domaine de la santé à l’Est est un réel problème car on peut considérer qu’il existe un « devoir humanitaire » à ouvrir de nouvelles ZS. Ce parti pris peut être discuté et la question à aborder sera alors de savoir si compte tenu des contraintes financières du Plan Global (enveloppe limitée), compte tenu des contraintes liées aux partenaires (manque d’ONG efficientes acceptant de s’investir en RDC) s’il est pertinent de vouloir absolument couvrir de l’espace alors que l’on est pas assuré ni de la qualité ni de l’impact sanitaire de l’intervention.

Pertinence du Plan Global en tant qu’outil de planification des actions

Comme nous l’avons déjà dit, il existe une grande variabilité entre les régions et donc entre les projets.

Le présent PG, propose une intervention homogène et ne fait, jusqu’à présent pas vraiment de différence entre les situations. On se retrouve donc avec une proposition de réponse standardisée pour des situations variables. Ceci est une faiblesse de ce document. Heureusement, au jour le jour, l’équipe de coordination ECHO a su analyser les limites de ce document et mettre en place des réponses certes hors cadre mais adaptées aux différentes problématiques⁴. Parfois cependant les ONG ont eu du mal à rester concentrées sur les activités du Plan Global et ont proposé leurs propres solutions parfois inadaptées. Pour le futur, s’il veut devenir un vrai guide, le document programme doit proposer des actions réellement adaptées en fonction de chaque type de contexte. Si l’on se base sur les critères OCHA, on pourrait par exemple redéfinir ainsi les stratégies et les activités essentielles :

En phase d’URGENCE AIGUE , pour sauver des vies, on doit donner accès aux soins, peu importe si les gens payent ou pas. A partir du moment où on peut s’assurer d’une gestion correcte des ME, on peut démarrer l’intervention. Si du personnel qualifié manque, il ne faudra absolument pas hésiter à se substituer (recrutement de médecins, implication d’expatriés). On doit se concentrer sur le curatif car même si théoriquement le préventif est plus effectif, ses effets se font sur le long terme (à part pour la rougeole et là, on peut envisager des campagnes de masse)

En phase d’URGENCE RECUPERATION, il s’agit de renforcer la qualité de l’intervention (diagnostic, prescription rationnelle, soins), améliorer les systèmes de gestion et de contrôle, introduire si ce n’est pas encore fait le recouvrement des coûts partiel (« Modified Bamako Initiative »), créer et renforcer les Comités de Santé pour un meilleur contrôle interne des activités des formations sanitaires. L’accent doit être mis sur la formation et surtout la supervision. Parallèlement, la substitution doit cesser.

En phase de TRANSITION REHABILITATION, on consolide l’édifice et éventuellement on peut alors introduire les soins

4 En annexe 2, on voit qu’un nombre important d’activités non planifiées par le PG ont été initiées par les ONG

non curatifs dans les CS. Dans ce cas, les besoins en ressources matérielles augmentent considérablement: Pour les vaccins il faut une chaîne de froid, l’équipement des centres et des BCZ devient réellement nécessaire, le besoin en réhabilitations même minimales se fait sentir. Les ressources du recouvrement des coûts étant limitées du fait de la faible capacité des populations à payer, on risque d’être obligé d’avoir recours à une augmentation de l’enveloppe par ZS.

En phase de PREDEVELOPPEMENT, l’important est maintenant d’autonomiser encore plus les structures locales tant au niveau des CS que des BCZ. On tente également d’augmenter la participation financière de la population jusqu’à ce qu’elle puisse permettre le rachat des médicaments, le but étant bien sûr la pérennité du système et la stratégie de sortie.

Il n’est pas question d’interdire aux ONG toute créativité mais plutôt d’insister pour qu’il existe une certaine logique dans l’implantation des activités. Par exemple, il ne faut pas que des activités accessoires prennent la priorité sur les activités essentielles⁵. Dans le cadre du LRRD, il s’agit aussi de s’assurer que l’on progresse à la vitesse optimale vers la sortie. Ainsi, dans le contexte complexe et varié du Congo, si l’on veut que le Plan Global devienne un réel outils de planification, il faut le rendre adaptable aux différentes situations sur le terrain. Plutôt que de laisser les ONG décider de ce qui est prioritaire, ECHO doit être le moteur de la prioritisation et cette prioritisation doit se faire en fonction de l’évolution de la situation.

Si l’on admet que ce modèle d’activités est plus ou moins pertinent, on peut remarquer également que les besoins en ressources sont plus importants dans la première et la troisième phase. Dans la première, c’est l’urgence qui l’exige. Dans la troisième, c’est la préparation du futur. Hors en 2001 la majorité des projets sont entrés ou vont entrer dans cette troisième phase.

5. Efficacité (effectiveness)

Mettre en évidence à partir de chiffres dans quelle mesure les Plans Globaux 2000 et 2001 ont atteint leur objectif de réduire les taux de mortalité des maladies communes est impossible compte tenu de l'incapacité d’obtenir des informations quantitatives valables sur la mortalité. En effet, le programme se situe dans un milieu ouvert et il n’est par exemple pas question comme dans un camp de réfugiés de comptabiliser les décès. Quant aux indicateurs agrégés d’utilisations, ce ne sont pas de bons indicateurs d’efficacité puisque même si l’utilisation est améliorée, la qualité de la prestation et donc l’impact de l’intervention ne sont pas garanties. Pour répondre à cette question, nous sommes forcés de nous en tenir à des mesures indirectes et à des critères qualitatifs.

La situation de base des structures sanitaires dans la zone couverte au démarrage du programme était catastrophique: au mieux, les formations sanitaires végétaient servant un nombre très limité de patients; au pire, elles étaient fermées. Ainsi les patients avaient perdu toute confiance dans les services sanitaires modernes et utilisaient à l’instar, soit les services des guérisseurs traditionnels soit ceux des vendeurs à la sauvette. Depuis le démarrage du programme, la fréquentation des CS est repartie et, même si dans la plus part des cas l’objectif de 0,5 nouvelles consultations par personne et par an, n’est pas encore atteint, les chiffres montrent que dans certains endroits on se rapproche de l’objectif ⁶. Dans ce sens là le programme est effectif.

Maintenant est on sûr que de permettre aux populations de bénéficier de soins curatifs et de médicaments est suffisant pour réduire la mortalité. La théorie des SSP insiste sur le fait que les soins prodigués doivent être de qualité. En 2001, on peut hélas encore émettre des doutes sur la qualité des prestations dans la zone du programme:

· Dans un milieu où les infirmiers ont été laissés à l’abandon pendant presque 20 ans, il n’est pas surprenant que la qualité des prescriptions ne soit pas au rendez vous et la route est longue avant que l’on puisse parler de prescriptions réellement rationnelles ⁷. Alors que certaines ONG à force de formation, supervision et contrôle ont réussi à améliorer la prescription ⁸, ailleurs, les ONG soit

5 Il nous semble par exemple aberrant de prôner la formation des accoucheuses traditionnelles lorsque les activités de Protection Maternelles et Infantiles (en particulier la CPN) ne sont pas réalisées de manière correcte dans les centres de santé.

6 Voir annexe 6 les taux d’utilisation détaillés par projet et Zones de Santé

7 En matière de paludisme, le protocole OMS ne fait rien pour arranger cela

8 Certaines ONG ont développé des outils très intelligents dans le domaine (MEDAIR P. Orientale, MALTEZER Ituri)

ont fait preuve d’inefficience flagrante, soit tout simplement se sont peu impliquées sur la problématique de l’amélioration de la qualité au niveau de la base ⁹. Dans de nombreux cas, malgré l’intervention, les prescriptions continuent de rester complètement irrationnelles. Pour le futur il faudra insister pour que toutes les ONG travaillent au niveau de la base en matière de formation et de supervision (grassroots level). Cette stratégie qui implique plus de logistique et de staff, est plus coûteuse mais néanmoins nécessaire.

· Lors de nos visites, les ONG ont eu en général l’honnêteté de nous présenter à la fois des endroits où « cela marchait » et où « cela ne marchait pas ». Dans chaque cas, les endroits où cela marchait étaient gérés par des infirmiers intelligents et intellectuellement honnêtes. Dans ces endroits, le nombre de nouveaux cas avait progressé bien plus qu’ailleurs ce qui prouve que les clients réagissent positivement à la qualité. Ceci nous amène à la conclusion que le développement de la qualité est et restera toujours variable en fonction de l’opérateur principal, le prescripteur. Dans un contexte où les ONG n’ont pas la capacité de sanctionner ou de faire muter les mauvais éléments, il faut admettre ce développement différentiel. Dans ces endroits bien staffés, le programme est probablement effectif. Ailleurs, c’est plus discutable.

· Certaines ONG ont compris que la prescription rationnelle à elle seule ne pouvait pas réellement avoir un impact sur la réduction de la mortalité. Elles ont donc déjà commencé à travailler sur l’aspect diagnostic. En matière de soins, certaines en ont fait de même mais cela a été plus rare: le personnel n’a généralement pas bénéficié de training, le matériel n’est souvent pas là, les conditions d’hygiène restent souvent déplorables, les techniques sont souvent obsolètes (risque de transmission du SIDA), les conditions de travail sont mauvaises, ce qui explique aussi que la qualité ne soit pas au rendez-vous. Un travail dans le domaine de la qualité couplé à un renforcement matériel minimal (matériel de stérilisation par exemple) est plus que souhaitable pour le futur notamment à partir de la phase de Transition/Réhabilitation .

Accessibilité

La deuxième question que l’on doit se poser en matière d’efficacité concerne l’accessibilité. En effet, une intervention qui ne bénéficierait qu’à une partie faible de la population n’aurait qu’une efficacité relative.

accessibilité géographique

En RDC, le découpage sanitaire était relativement bien fait. A partir du moment où les centres sont ouverts et où la sécurité y permet l’accès, l’accessibilité géographique de la population aux soins n’est donc pas le problème majeur. Mais, du fait des problèmes de sécurité, des zones inaccessible existent.

Que faire alors ? Une option pourrait être de faire du « dropping » de médicaments. Le point de vue d’ECHO qui est de refuser cette approche nous paraît adéquat puisque d’une part il n’existe aucun moyen de s’assurer que les médicaments restent dans les centres, puisque d’autre part il est impossible de contrôler la qualité de la prescription et des soins dans ces centres inaccessibles.

accessibilité financière¹⁰

Si l’on suppose que les plus pauvres sont les plus à risque de mourir, un système effectif est un système qui permettra à toute la population y compris les plus pauvres de bénéficier des soins. La première question concerne donc la tarification dans les CS: celle ci est elle accessible à la majorité des bénéficiaires? D’après les personnes interviewées sur le terrain, dans les zones relativement stabilisées du point de vue sécurité et quelque soit le type de tarification (forfait ou Acte + Vente de médicament), le subventionnement des médicaments par ECHO permet à la majorité de la population de bénéficier des soins de base. Un deuxième indice renforce cette impression : Il existe une inflation importante en RDC. Les tarifs étant fixés en monnaie forte (dollar), celle-ci amène une re-indexation

9 Certaines ont par exemple plutôt privilégié la « formation de formateur » auprès des membres des BCZs, technique qui est selon nous est inadaptée. En effet, dans ce genre de formations, les bénéficiaires ne voient généralement que l ‘aspect rémunération ce qui, in fine, a très peu d’impact au niveau de la base.

10 Pour plus d’information sur le fonctionnement du Recouvrement des Coûts se référer à l’annexe 4

périodique des tarifs. Au moment de cette re-indexation, la fréquentation des CS ne chute pas ce qui tend à prouver que la demande de soins n’est que peu élastique par rapport au prix¹¹. Au total, l’impression générale est que les tarifs imposés restent accessibles dans les CS. Ceci n’est hélas pas forcement vrai dans les hôpitaux. En effet très souvent les tarifications y restent élevées tout simplement parce que l’input relatif du programme y est plus faible (il n’a jamais été question de couvrir tout les coûts dans les hôpitaux ; l’appui en médicaments ne couvre pas tous les besoins et en général les tarifications imposées par les Médecins Chefs d’Hôpitaux restent élevées¹²)

A la marge, bien entendu, un certain nombre de patients n’ont toujours pas la capacité de payer. L’idée prônée par tous est ainsi d’introduire des schémas d’exemption pour les plus pauvres (indigents). Pour cela la communauté représentée par les Comités de Santé a en général la charge de sélectionner parmi ses membres ceux qui sont réellement indigents. La question est donc de savoir si les procédures d’exemptions fonctionnent? Hélas, force est de constater que très souvent ces procédures ne fonctionnent pas et que souvent les exclus n’ont que peu accès aux soins¹³.

D’une manière générale, pour le futur, afin de pouvoir déterminer la possibilité d’augmenter la participation financière de la communauté au rachat des médicaments, il nous semble plus que souhaitable que des études standardisées de qualités puissent être effectuées sur l’accessibilité financière. Cet aspect nous semble fondamental pour monitorer la capacité des gens à payer.

Globalité des soins

La théorie des SSP considère que pour obtenir une efficacité quelconque sur le moyen/long terme, les programmes se doivent d’être globaux incluant les aspects curatifs, préventifs et promotionnels. A l’heure actuelle et même si certains projets s’investissent déjà dans le préventif, le plus gros de l’effort est effectué sur le curatif. Comme nous l’avons dit, au départ du programme, cette prioritisation était justifiée; Puisque désormais de nombreuses régions sont en phase de Transition/Réhabilitation, pour améliorer l’efficacité, il faudrait théoriquement y élargir le Paquet d’Activité et donc augmenter les moyens. A ce sujet, on peut faire trois remarques :

· Si, comme cela semble se dessiner, le Plan Global s’implique dans ces domaines, les besoins en ressources matérielles vont exploser. Si l’enveloppe santé du Plan Global reste dans l’état, on va devoir faire des choix entre l’extension géographique et l’extension du Paquet d’Activités. Notons à ce propos que le programme prévu par UNICEF pour le Nord Kivu est une bonne illustration du coût d’une approche intégrée préventive associant renforcement structurel (Logistique, Assistance Technique) et implantation sur le terrain: 2.000.000 € prévus pour seulement 17 ZS.

· La majorité des ONG ont devancé l’appel et ont commencé à travailler sur le préventif. Il semble y avoir une tendance naturelle à s’engager dans le domaine chez les ONG. Celle-ci sera de toute façon difficile à renverser. A l’heure actuelle ces interventions se font avec plus ou moins de succès compte tenu des problèmes logistiques propres aux ONG, aux fournisseurs d’intrants (Vaccins, UNICEF) mais aussi parce que les enveloppes financières par ZS sont trop faibles.

· Notons enfin que même si l’on prend en charge l’intégralité des soins au niveau du premier échelon (CS), le programme ne sera toujours pas global car la problématique hôpital ne pourra être réellement couverte. A ce niveau l’accessibilité reste problématique.

11 L’expérience malheureuse du Nord Kivu où le prix du forfait du jour au lendemain a semble t’il triplé entraînant une forte chute de la fréquentation semble prouver le contraire mais l’augmentation du tarif était si brusque que nous devons dire que cette expérience est plus une erreur qu’une démonstration.

12 La « rentabilité » des hôpitaux publics est souvent très faible notamment parce que ces hôpitaux sont surdimensionnés et engorgés de personnel

13 Voir annexe 4 (discussion sur les Recouvrement des coûts)

Coûts, Coût efficacité¹⁴

l’OMS estime que 13 € par personne et par an sont nécessaires pour une couverture totale des besoins sanitaires de base. La population des ZS couvertes avoisine actuellement 13 M. d’habitants, le besoin théorique est donc d’environ de 170 Millions d’euros¹⁵. Le PG ne prévoyait que 15.4 Millions d’euros pour 2001, soit un financement de 1,15 € par pers./an. Dans la pratique le financement ECHO par bénéficiaire varie de 0,45 € (ASRAMES) à 1,91 € (MERLIN).

Même si l’on ajoute l’input financier de la communauté, il est plus que probable que dans la plus part des cas le financement par habitant n’excède pas 2 € par pers./an soit moins de 15% des besoins. Le programme est donc obligé de réduire ses ambitions à ce qui est essentiel et dans les faits, c’est déjà ce qui se passe: le fonctionnement de l’administration sanitaire n’est pas couvert; l’appui en ME aux HGR ne couvre pas l’intégralité des besoins en médicaments de ces hôpitaux; les programmes verticaux ne sont pas couverts; encore dans de nombreux endroits les soins préventifs ne sont pas réalisés soit parce que l’ONG ne s’est pas engagée dans ce domaine soit parce la logistique n’est pas présente; le personnel survit avec les primes issues du recouvrement des coûts mais on peut sans honte admettre que leur rémunération n’est pas adaptée (entre 10 et 30 $ par mois). Même après cette réduction des ambitions aux besoins de base des CS, la qualité n’est toujours pas au rendez vous. Ce n’est pas surprenant car même si l’on admet que le coût-efficacité de l’intervention puisse être maximum (ce qui est peu probable du fait de l’inefficience de certaines ONG) l’input financier par bénéficiaire est trop faible. Que doit on alors faire pour le futur? Encore une fois on en revient à la même question : doit on continuer à s’étendre géographiquement ou plutôt réduire ses ambitions géographiques pour proposer dans les zones couvertes un appui plus concentré ?

Malgré le « besoin humanitaire » ECHO ne peut pas prendre sur ses épaules l’intégralité de la misère du Congo. D’autres financeurs sont nécessaires et l’Union Européenne doit plaider pour leur intervention. Notre point de vue est donc que pour atteindre le seuil de coût efficacité dans la zone ECHO, il faut mettre un peu de côté l’idée de couverture pour adresser réellement le problème de la qualité dans les CS. L’input par bénéficiaire doit être ainsi augmenté pour qu’on puisse espérer améliorer outre la prescription, le diagnostic et les soins et éventuellement s’attaquer aux aspects préventifs et promotionnels au niveau du premier échelon. Ce renforcement des activités du premier échelon est d’autant plus nécessaire que grâce à la stabilisation politique toute relative qu’expérimente la RDC en 2001, les programmes rentrent progressivement dans la phase de transition/réhabilitation et que là, les besoins s’accroissent puisque les activités se diversifient. Concrètement, il ne s’agit pas d’abandonner immédiatement des ZS mais, dans la mesure du possible d’augmenter la part santé du Plan Global et lorsqu’une possibilité de reprise existera (PATS, SANRU), plutôt que de se précipiter pour couvrir de nouvelles zones, d’augmenter les enveloppes des projets en place.

14 Voir en annexe 7 la discussion sur le coût efficience des projets visités

15 Voir population couvertes en Annexe5 ; Notons également que les 13 millions de personnes n’ont pas tous accès aux soins

6. Efficience

La qualité de la transformation des moyens en résultats du Plan Global nous paraît être le produit d’une part de l’efficience propre des différentes ONG contractualisées par ECHO et de la capacité d’ECHO à coordonner et orienter ces différentes ONG.

Efficience des ONG ¹⁶

Dans le domaine, il faut noter la grande variabilité qui existe entre les différents intervenants en matière de compétences techniques. Qu’il s’agisse de planification, d’implantation ou de contrôle, on trouve des ONG qui au bout de quelques mois ont su s’adapter à la demande ECHO et produire un travail efficient alors que d’autres, malgré une présence depuis longtemps, continuent à chercher leurs repères. A la décharge de certains d’entre elles, il est vrai que le contexte dans lequel s’effectue le travail est parfois difficile et impropre à la continuité de l’action (accessibilité difficile, problèmes de sécurité, évacuations des équipes…).

D’une manière quasi générale, les propositions de financement des ONG sont faibles et parfois très vagues ce qui pose un problème évident lorsqu’on veut évaluer les réalisations (que les évaluations soient effectuées par des évaluateurs externes ou par l’ONG elle même). Très peu d’organisations ont conçu des outils de monitorage efficients leur permettant de s’auto-évaluer pour éventuellement réorienter la mise en place de leurs programmes. Au contraire, les équipes locales ont eu tendance à réinventer la roue et ont parfois mis en place des systèmes complexes et peu informatifs (il existe presque autant de Système d’Informations Sanitaires que de projets). Les indicateurs d’activités les plus simples comme par exemple le nombre de consultations curatives effectuées dans la zone du projet ne sont parfois même pas disponibles sur le site du projet.

Le soutien en matière d’expertise technique des sièges aux équipes sur le terrain est par ailleurs généralement faible voir inexistant : La ligne 11 évaluation n’est par exemple quasiment pas utilisée;

les visites des sièges sur le terrain sont très rares. Dans le cas où une ONG locale est cautionnée par une ONG internationale, et alors qu’on aurait pu espérer qu’un appui technique soit donné, on constate que la valeur ajouté de cette dernière est quasi inexistante.

Dans la mise en place, alors que certaines sont très bien organisées, on trouve des ONG pêchant en matière de logistique, de gestion du personnel, mais aussi et surtout en matière de communication et de négociation avec les partenaires. Hélas, des faiblesses dans ce dernier domaine peuvent avoir des conséquences très graves puisque que, à la différence d’autres programmes d’urgence, ici l’ONG n’est pas directement en charge de l’implantation mais doit faire en sorte que le partenaire très souvent démotivé (BIP, BCZ, infirmiers, églises) se mette à travailler selon les axes proposés par ECHO. Ces faiblesses en matière communication sont graves et peuvent même parfois mettre en danger les équipes d’expatriés. On peut noter de surcroît, que dans certains équipes, le turn over des expatriés (parfois jeunes et très inexpérimentés) est tel que ceux ci ont à peine commencé à comprendre le contexte qu’ils s’en vont. Ce problème n’est pas nouveau mais est encore plus problématique dans un contexte d’urgence complexe comme celui de la RDC.

ECHO a du mal à trouver des partenaires et il doit parfois travailler avec des ONG dont l’agenda la culture ou les convictions sont différents des siennes. En matière de santé, on trouve ainsi plusieurs types d’agenda. A un extrême, certaines ONG refusent l’approche proposée par le PG. Pour elles, il ne s’agit pas de supporter les structures en place mais de palier à l’urgence de manière strictement substitutive. Le simple fait de suggérer un modèle dérivé de l’Initiative de Bamako où une participation financière est demandée, les rend nerveux. A l’autre extrême, dans le contexte medico- historique du Congo (plate-forme d’essai pour les SSP), certaines ONG gardent des idées peu pragmatiques de l’approche à mettre en place: certaines d’entre elles pensent ainsi que c’est seulement en développant la structure sanitaire que l’on peut servir les populations. Le point focal de leurs stratégies devient alors de mettre en puissance le partenaire local, de le responsabiliser mais aussi de le rémunérer sans réellement exercer un contrôle sur celui ci. Hélas, depuis l’époque dorée, l’article 15

16 N’ayant pas pu visiter l’ensemble des projets, il ne nous a paru pas correct de faire des commentaires en citant le nom des ONG.