0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 241 Les talalgies inférieures (situées à la
face plantaire du calcanéum) sont le problè me clinique le plus fréquent tou
chant le pied – une personne sur dix en souf frira au cours de sa vie –, et motivent un nombre important de consulta
tions en médecine de premier recours.
aspects diagnostiques et facteurs étiologiques
Quand un patient se plaint de talalgies in
férieures, il s’agit le plus souvent d’une apo
névrosite (ou fasciite) plantaire, qui est une pathologie de surcharge microtraumatique de l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire ; le diagnostic différentiel se fait prin
cipalement avec des douleurs neurogènes (sciatalgies de topographie S1, polyneuro
pathies), plus rarement la manifestation péri
phérique d’une spondylarthrite ou une frac
ture de stress du calcanéum.
Les patients décrivent des douleurs d’apparition progressive sous le talon ; les symptômes sont intenses le matin au lever, et s’aggravent à la marche ou lors des sta
tions debout prolongées. A l’examen, on met en évidence des douleurs en pressant la région d’insertion de l’aponévrose plantaire sur le bord inféromédial du calcanéum.
Facteurs favorisants
Les facteurs favorisants principaux sont la surcharge pondérale, la marche et/ou la station debout prolongée, et l’âge (L 40 ans).
On retrouve comme facteur favorisant as
socié chez plus de 80% des patients un raccourcissement de la chaîne musculaire postérieure de la jambe (muscles gastroc
némiens courts) : ceci provoque un stress mécanique excessif au niveau de l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire (et du tendon d’Achille).
Diagnostic
Le diagnostic clinique peut être confirmé par une échographie (épaississement et as
pect hypoéchogène de l’insertion de l’apo
névrose plantaire) (figure 1). Une radiogra
phie n’est en général pas nécessaire, mais elle montrera souvent un «éperon calca
néen» : contrairement à l’idée répandue, l’éperon calcanéen n’est pas responsable des douleurs, mais témoigne indirectement du surmenage chronique de la région de l’insertion de l’aponévrose plantaire. L’épe
ron calcanéen est déjà présent avant le dé
clenchement de l’aponévrosite plantaire, et persiste après la guérison.
prise encharge et évolution
Traitement
Le traitement (résumé dans la figure 2) consiste dans un premier temps à agir sur les facteurs favorisant le déclenchement de l’aponévrosite plantaire : diminution de la marche ou de la station debout prolongée.
Chez un sportif, il faut modifier l’entraînement en proposant des alternatives : vélo, natation.
La prescription de talonnettes amortis
santes permet une diminution du stress
mécanique dans la zone d’insertion de l’apo
névrose plantaire. En cas de troubles sta
tiques du pied (pied plat principalement), des orthèses plantaires adaptées – avec une couche amortissante sous le talon – peuvent être envisagées.
Un aspect primordial du traitement est l’enseignement au patient d’exercices jour
naliers de stretching des muscles gastroc
némiens et d’étirements de l’aponévrose plantaire.
Les AINS soulagent de façon inconstante et transitoire les douleurs. Les ondes de choc extracorporelles sont fréquemment prescrites, mais les résultats sont variables.
Les infiltrations (stéroïdes) sont habituelle
ment efficaces à condition qu’une diminu
tion durable de la surcharge mécanique soit associée. Récemment, la possibilité d’infil
trations de plasma riche en plaquettes (PRP) est apparue, mais il y a peu d’études dispo
nibles (et cette modalité est à la charge du patient). Elle est surtout proposée chez les patients sportifs.
Evolution
L’évolution des aponévrosites plantaires est habituellement lentement favorable : plus de 9095% des patients sont soit guéris, soit peu symptomatiques à un an (sans qu’une modalité thérapeutique soit claire
ment supérieure à une autre). Il s’agit donc d’être très patient. En cas d’échec, un trai
Talalgies (aponévrosite plantaire) : comment les prendre en charge ?
Quadrimed 2014
T. Fulpius
Dr Thierry Fulpius Médecin-consultant Consultation du pied Service de rhumatologie HUG, 1211 Genève 14 fulpius@gmo.ch
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 241-2
A. Epaisseur de l’insertion calcanéenne de l’apo- névrose plantaire normale : 2,5-4 mm.
B. Epaississement de l’aponévrose à son insertion : L 4-4,5 mm, zones hypoéchogènes avec perte de l’échostructure fibrillaire.
Figure 1. Diagnostic de l’aponévro- site plantaire par échographie
A
B
Figure 2. Résumé de la prise en charge lors d’aponévrosite plantaire
Diagnostic Repos Talonnettes amortissantes
Stretching
Infiltrations
Chirurgie ? Ondes de choc
12 mois Plâtre ?
Orthèse nocturne ? Autres thérapies ? Diagnostic correct ? Patience/stretching
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Implications pratiques
L’aponévrosite (ou fasciite) plantaire est la pathologie la plus fréquente à l’origine de talalgies
L’aponévrosite plantaire est causée par des facteurs de stress mécanique qu’il faut recher- cher pour adapter le traitement à la situation de chaque patient
Il n’y a pas un seul traitement supporté par des évidences scientifiques élevées, mais plu- sieurs options thérapeutiques soutenues par des évidences «moyennes», qui doivent être adaptées à chaque patient
L’éperon calcanéen n’est pas responsable des douleurs en cas d’aponévrosite plantaire L’évolution des aponévrosites plantaires est habituellement lentement favorable (L 90- 95% à un an)
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E E Bibliographie
• Orchard J. Plantar fasciitis – a clinical review. BMJ 2012;345:e6603.
tement chirurgical peut se discuter, mais pas avant un an de persistance des symp
tômes.
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