1
L’ESCARRE, MECANISMES DE CONSTITUTION
Auteurs :
Centre national de brulés et de chirurgie plastique
* Résident ; ** Professeur ; *** Professeur et Chef de Service.
Correspondance et tirés à part :
Centre national des brulés et de chirurgie plastique Tél :
E-mail :
2
RESUME :
La survenue d’une escarre est le résultat de la présence de deux de types de facteurs : extrinsèques, mécaniques, représentés essentiellement par la pression prolongée et intrinsèques liés au patient dont l’état général est souvent altéré.
Le succès de tout traitement préventif ou curatif, nécessite une bonne compréhension de cette physiopathologie multifactorielle.
SUMMARY :
The occurrence of a bedsore is the result of the presence of two types of factors:
extrinsic, mechanical, represented mainly by the protracted pressure and intrinsic related to the patient whose general state is often altered. The success of any preventive or curative treatment, requires a good understanding of this pathophysiology multifactorial
3
INTRODUCTION
Chez le sujet normal assis ou couché, la pression exercée sur les points de contact entraîne une sensation d’inconfort à l’origine de changements de positions y compris pendant le sommeil.
Lorsque la sensibilité et la mobilité de la région comprimée sont diminuées ou abolies, ces mouvements de sauvegarde trophique des points d’appui ne sont pas déclenchés, ce qui est à l’origine d’une compression durable, d’une altération de la vascularisation et ainsi, de la survenue d’une escarre par ischémie des tissus mous.
En effet, la genèse des escarres est liée à plusieurs facteurs qui peuvent être scindés en deux groupes, des facteurs extrinsèques mécaniques représentés essentiellement par la pression mais aussi la friction, le cisaillement et la macération, et des facteurs Intrinsèques favorisants, rendant les patients vulnérables aux contraintes mécaniques.
La compréhension de cette phytopathologie est primordiale pour une prise en charge adéquate sur le plan préventif et curatif
I - LES FACTEURS EXTRINSEQUES :
Les facteurs extrinsèques sont représentés par la friction, le cisaillement, la macération, mais c’est essentiellement la pression qui est le facteur extrinsèque le plus étudié, vu son rôle prépondérant dans la genèse de l’escarre.
• La pression est incriminée dans la genèse des escarres par trois mécanismes : (1,2,3,4)
- par retentissement sur la microcirculation :
En effet la combinaison d’une pression extérieure et d’une proéminence osseuse entraîne la compression des vaisseaux sanguins, une hypoxémie localisée et donc une nécrose tissulaire.
Il est admis que l’ischémie apparaît quand la pression interstitielle dépasse les valeurs de la pression artériolaire soit 32 mnHg.
La durée nécessaire pour induire une plaie à l’application d’une pression sur les tissus mous n’est pas connue avec exactitude, mais on estime qu’une pression de 60 mmHg appliquée pendant 1 à 2 heures est suffisante pour provoquer une plaie, ce qui est à la base du principe de changement régulier de position chez les patients alités.
- par retentissement sur les parois vasculaires : en entraînant des lésions endothéliales des artérioles et des capillaires.
4
- par retentissement sur les échanges tissu-vaisseaux, l’augmentation de la pression hydrostatique veineuse (secondaire à une compression en aval) ou à la baisse de la pression hydrostatique au niveau artériel (secondaire à une compression) perturbe les échanges vasculo-tissulaires, et entraine une anoxie cellulaire.
• Plusieurs facteurs interviennent en majorant ou en diminuant l’effet de la pression : (1,2,3,5)
- L’épaisseur du revêtement sous cutané en regard des zones d’appui
Intervient en amortissant les pressions. Ceci explique les sites privilégiés de la formation des escarres sont les zones cutanées en regard des
saillies osseuses.
- La nature des tissus mous exposés à la pression joue aussi un rôle important, le tissu musculaire étant plus vulnérable que la peau, et les lésions musculaires sont souvent plus étendues et plus précoces.
- L’existence d’un cisaillement souvent défini comme une pression oblique est également un facteur mécanique décisif.
II – LES FACTEURS INTRINSEQUES :
Les facteurs intrinsèques ou cliniques, jouent aussi un rôle déterminant dans la formation d’une escarre. (1,6,7,8)
Il peut s’agir de :
• Facteur affectant la synthèse, la maturation et la dégradation du collagène, et donc du tissu conjonctif : l’âge, la corticothérapie au long cours, les apports nutritionnels, et certaines pathologies neurologiques comme les lésions médullaires.
• Facteur retentissant sur la perfusion tissulaire : la pression artérielle, la pression oncotique qui est liée aux protéines, la température du corps, l’hémoglobine sérique.
• Pathologie neurologique, tels que les troubles de la sensibilité qui suppriment la perception du signal douloureux de l’appui, la spasticité responsable de l’installation d’attitudes vicieuses majorant les appuis.
5
CONCLUSION :
L’escarre doit être considérée comme une lésion ischémique d’origine multifactorielle extrinsèques représentés essentiellement par la pression et intrinsèques liées à l’état général du patient.
La compréhension du rôle de tous ces facteurs est la meilleure façon de reconnaître les situations cliniques à risque et de proposer des thérapeutiques efficaces.
6
REFERENCES :
1 - Colin D.
Escarres.
Encycl MédChir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-280-B 10, 1999
2 – Ezzoubi. M , Fassi fihri. J, Mounjid. S , Ettalbi . S , Bahechar. N , Boukind. EH Physiopathologie des escarres de decubitus
Les cahiers du medecin, tome VI, Février 2004, P8 – 10
3 - Colin D, Martin C, Chevrolier-finger M, Bileckot R, Lebastard N.
Mécanismes de constitution de l’escarre.
In : Colin D, barrois B, pélissier J. l’escarre. Paris Masson 1998.
4 - Ryan TJ.
Cellular responses to tissue distorsion.
In : Bader DL ed. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach.
New York: MacMillan press, 1993 1 : 141-152 5 - Daniel RK, Priests DL, Wheatley DC.
Etiologic factors in pressure sores: experimental model.
Arch Phys Med Rehabil 1983 ; 62 : 492-498
6 - Cullum N, Clark M.
Intrinsic factors associated with pressure sores in elderly people.
J Adv Nurs 1992 ;17; 427-431
7 - Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA, Buckvich J.
Pressure Ulcer risk factors in an ICU population.
Am J Crit Care 1995;4: 361-367
8 - Lebastard N, Travers N, Desjobert S, Dolan P, Colin D.
La maladie escarre : les facteurs et les traitements généraux.
In : L’escarre, problèmes en médecine de rééducation. 1998 ; Paris : Masson,35 : 48- 54
