a c
b d
Figure 1. Photographie du fond d’œil (a) et OCT (b) d’une patiente âgée de 35 ans, diabétique, atteinte d’une rétinopathie diabétique proli
férante floride traitée par photocoagulation panrétinienne. Présence d’un décollement de rétine mixte asymptomatique avec progression rapide vers la fovéa (c et d) nécessitant d’effectuer une chirurgie urgente.
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16Focus
À quel moment les rétinopathies diabétiques
et les œdèmes maculaires deviennent-ils du ressort de la chirurgie ?
Vitreoretinal surgery in diabetic retinopathy and diabetic macular edema
V. Mané, B. Dupas
(Service d’ophtalmologie, hôpital Lariboisière, Paris)
L’ avènement des injections intravitréennes d’anti-VEGF a modifié la prise en charge et le pronostic visuel des patients diabétiques.
Néanmoins, la chirurgie vitréorétinienne garde sa place dans un certain nombre d’indications qu’il est important de savoir reconnaître.
La chirurgie dans la rétinopathie diabétique
✔ Rétinopathie diabétique proliférante avec décollement de rétine (DR) tractionnel
L’évolution des DR tractionnels est lente, et une simple surveillance est justifiée si le DR est à distance de la macula.
En revanche, s’il est proche de la macula avec une progres- sion documentée, et a fortiori si la macula est soulevée, une intervention rapide s’impose.
En cas de DR mixte, dû à la fois à la contraction du tissu fibrovasculaire et à une déhiscence rétinienne provoquée par la traction, une intervention en urgence est nécessaire, même si le décollement est à distance de la macula, car sa progression est plus rapide (figure 1).
Les DR tractionnels anciens de découverte tardive avec acuité visuelle basse relèvent d’une chirurgie non urgente.
Les bénéfices sont à discuter au cas par cas avec les patients. En cas de DR de plus de 1 an, la chirurgie n’a généralement pas de bénéfice fonctionnel.
✔ Hémorragies intravitréennes
avec photocoagulation panrétinienne (PPR) absente ou incomplète
La présence d’une hémorragie intravitréenne témoigne de néovaisseaux actifs non traités qui risquent de s’étendre rapidement et d’évoluer vers un glaucome néovascu- laire, une rétraction ou un DR si la PPR n’est pas réalisée rapidement. S’il existe une rubéose irienne ou un DR du pôle postérieur en échographie, la chirurgie doit être réalisée en urgence. En cas d’hémorragie intravitréenne isolée, elle sera en général réalisée dans le mois, d’autant plus vite que le sujet est jeune et monophtalme ou que l’hémorragie est bilatérale.
Lorsqu’il existe un hématome prérétinien ou rétro- hyaloïdien s’accompagnant de proliférations fibro- vasculaires importantes, d’aspect “solide”, il existe un risque de rétraction maculaire sévère et de DR maculaire par traction. Une vitrectomie précoce est alors indiquée.
✔Mots-clés. Vitrectomie • Rétinopathie diabétique • Œdème maculaire diabétique.
✔Keywords. Vitrectomy • Diabetic retinopathy • Diabetic macular edema.
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a
b
Figure 2. OCT montrant un œdème maculaire diabétique avec traction vitréomaculaire chez une patiente diabétique âgée de 65 ans (a). Suivi évolutif à 1 mois post-vitrectomie montrant la disparition de l’œdème (b). Notons les remaniements architecturaux de la rétine externe, liés à la chronicité de l’œdème, et s’accompa- gnant d’une récupération visuelle incomplète.
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17✔ Hémorragie intravitréenne persistante ou récidivante avec PPR complète
L’hémorragie provient souvent de bouquets néovasculaires résiduels qui ont saigné à la faveur du décollement posté- rieur du vitré. Il est légitime d’attendre au moins 2 mois, pour permettre à l’hémorragie d’éventuellement se résorber spontanément, avant de proposer une chirurgie.
Parfois, les hémorragies se résorbent spontanément mais sont récurrentes (plus de 2 à 3 fois par an) et invalidantes , il est alors possible de proposer au patient une chirurgie.
✔ Récidive d’hémorragie intracavitaire sur œil précédemment vitrectomisé pour rétinopathie diabétique proliférante
La chirurgie sera envisagée en cas de persistance de l’hémorragie au-delà de 2 à 3 mois. Ces délais sont, bien évidemment, à moduler en fonction du patient, de ses besoins visuels et de ses activités. Les injections intra- vitréennes d’anti-VEGF ne sont en général pas d’une grande efficacité.
La chirurgie dans l’œdème maculaire diabétique (OMD)
Plusieurs études ont montré que la vitrectomie permet une réduction à long terme de l’épaisseur centrale chez les patients atteints d’un OMD, ainsi qu’une amélioration de l’acuité visuelle dans environ 50 % des cas (1) .
✔ En cas d’anomalie
de l’interface vitréomaculaire
Des anomalies de l’interface vitréomaculaire − syndrome de traction vitréomaculaire (STVM]
[figure 2], membrane épimaculaire (MEM), prolifération fibrovasculaire du pôle postérieur − sont présentes chez plus de 50 % des patients diabétiques ayant un OMD persistant réfractaire au laser (2) . Dans ce cas, il est clairement établi que la vitrectomie est efficace sur la réduction de l’OMD.
Si la composante tractionnelle dans les STVM ou de proli- fération fibrovasculaire est claire, il est plus difficile de déterminer la responsabilité des MEM dans la genèse et l’entretien de l’OMD. En effet, cet œdème peut être en totalité ou partiellement secondaire à la rupture de la barrière hématorétinienne sous-jacente. En cas de doute, la réalisation d’injections intravitréennes “tests”
d’anti-VEGF ou de corticoïdes peut être utile pour évaluer la réponse de l’œdème et aider à décider ou non d’une chirurgie.
✔ En l’absence d’anomalie de l’interface vitréorétinienne
Dans ce cas, l’indication de la vitrectomie est plus contro- versée. Un bénéfice fonctionnel ayant été rapporté par certains auteurs (3) , une chirurgie pourra être proposée en dernière intention après échec des injections intra- vitréennes d’anti-VEGF et de corticoïdes.
✔ Technique chirurgicale
Le geste chirurgical consiste en une vitrectomie 25 G, avec détachement de la hyaloïde postérieure, associée à la dissection d’une éventuelle MEM. L’ablation de la membrane limitante interne est discutable : bien que certains auteurs la préconisent en cas d’OMD diffus sans composante tractionnelle, d’autres études rapportent une amélioration anatomique sans amélioration de l’acuité visuelle associée (4) . Celle-ci pourrait de plus être responsable de la formation des microscotomes.
Une injection intravitréenne peropératoire d’anti-VEGF ou de corticoïdes peut être associée à la chirurgie, pour potentialiser l’efficacité de la vitrectomie,
et réitérée si nécessaire après l’opération.
Conclusion
Si l’avènement des anti-VEGF a permis de mieux contrôler les complications de la rétinopathie diabétique prolifé- rante, les patients diabétiques éligibles à la chirurgie sont encore nombreux mais doivent être identifiés rapidement afin de garantir une prise en charge optimale.
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Focus
L’utilisation de la vitrectomie 25 G, couplée à l’injection d’anti-VEGF, permet des chirurgies plus courtes avec des suites opératoires plus simples dans les cas de rétinopathies diabétiques proliférantes. La vitrectomie, thérapeutique évidente en cas d’anomalie de l’interface, apparaît comme un dernier recours en cas d’OMD réfrac- taire. Le pelage de la membrane limitante interne reste
controversé.
IIV. Mané déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
B. Dupas n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Stolba U, Binder S, Gruber D et al. Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2005;140(2):295-301.
2. Ghazi NG, Ciralsky JB, Shah SM, Campochiaro PA, Haller JA. Optical coherence tomography findings in persistent diabetic macular edema:
the vitreomacular interface. Am J Ophthalmol 2007;144(5):747-54.
3. Bonnin S, Sandali O, Bonnel S, Monin C, El Sanharawi M. Vitrectomy with internal limiting membrane peeling for tractional and nontractional diabetic macular edema: long-term results of a comparative study. Retina 2015;35(5):921-8.
4. Kumagai K, Hangai M, Ogino N, Larson E. Effect of internal limiting membrane peeling on long-term visual outcomes for diabetic macular edema. Retina 2015;35(7):1422-8.
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