Une lésion pigmentée isolée chez un patient âgé

Dermoscopie

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Fi ch e n° 5

Une lésion pigmentée isolée chez un patient âgé

A lonely pigmented lesion in an elderly

J.Y. Gourhant (Nemours)

C

ette lésion pigmentée plane située sur l’épaule était décou- verte lors de l’examen complet du tégument d’un patient de 69 ans consultant pour une pathologie banale (xérose et eczéma) [fi gures 1 et 2] .

Il n’avait aucun antécédent de cancer cutané, mais présentait des signes d’héliodermie, liés à sa profession d’agriculteur.

L’aspect de cette lésion tranchait nettement avec celui des nombreux lentigos présents sur le haut du tronc.

Elle était de grande taille, plus de 1 centimètre de diamètre, avec des limites imprécises.

L’examen dermoscopique (fi gures 3 et 4, p. 98) montrait un pattern asso- ciant de façon asymétrique :

• un réseau pigmentaire, sans épaississement des mailles ;

• de nombreux points gris ;

• des aires brunes sans structures.

Finalement, cette lésion étendue, dont la dermoscopie ne rassurait pas totalement, a été retirée.

L’examen anatomopathologique confi rmait alors qu’il s’agissait d’un mélanome in situ.

Discussion

Certains mélanomes survenant chez des patients âgés, parfois même dès 60 ans, voire plus tôt, et demeurent méconnus des patients et de leur entourage. Ce sont souvent des mélanomes à croissance lente, de diagnostic clinique et dermo scopique diffi cile.

Il n’est pas rare qu’il soient découverts à l’occasion d’un examen de routine chez une personne qui consulte pour un tout autre motif que la tumeur.

L’examen systématique de l’ensemble du tégument est donc indispensable chez ces patients : en l’absence de dépistage, le risque est de laisser évoluer ces mélanomes vers une forme invasive.

Photo clinique : lésion pigmentée, étendue, face antérieure de l’épaule droite.

1

Dermoscopie. Asymétrie des structures. Nombreux points gris en amas (fl èches jaunes), aires sans structures brunes (cercle rouge). Réseau périphérique morcelé, mais pas épaissi.

3

Photo clinique, plan rapproché.

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La diffi culté du diagnostic est due à 2 choses :

• un aspect clinique qui n’est pas très inquiétant, sans les critères bien connus de l’algorithme clinique ABCD (le E pour “évolution” manquant ici, par défi nition) ;

• une image dermoscopique qui est, elle aussi, pauvre en critères “clas- siques”, ceux des algorithmes usuels du diagnostic de mélanome (comme l’algorithme de Menzies) [1] .

C’est la synthèse de l’examen clinique et de l’examen dermoscopique qui va conduire, sinon à un diagnostic de mélanome certain, du moins à une décision d’exérèse.

Le temps clinique est essentiel :

• une lésion mélanocytaire plane étendue, mesurant plus de 6 millimètres, n’est pas fréquente passé 60 ans ; il faut l’évaluer avec soin. Les nævus plans (nævus de Clark) apparaissent à l’adolescence et chez l’adulte jeune, puis la plupart d’entre eux involuent : à partir de 50 ans, les nævus les plus nombreux sont des nævus dermiques en relief, peu ou pas pig- mentés (nævus de Miescher ou d’Unna) [2] ;

• le caractère isolé de la lésion est un autre élément important : une lésion mélanocytaire plane isolée est alors l’équivalent du “vilain petit canard” chez un sujet plus jeune porteur de plusieurs nævus plans (3) .

Examen dermoscopique

Comme c’est le cas ici, l’examen dermoscopique ne montre pas toujours de signes spécifi ques de mélanome.

Ceux-ci ont en effet été validés par l’étude de SSM (Superfi cial Spreading Melanoma) invasifs souvent épais, et ils ne sont pas forcément présents dans des mélanomes in situ ou invasifs fi ns (1) .

Les signes décrits pour ces mélanomes fi ns sont :

• un pattern composite, asymétrique ;

• la présence d’un réseau, mais qui n’est pas forcément irrégulier (c’est le cas chez notre patient) ;

• des aires brunes sans structures ;

• et enfi n, des points gris.

Parfois, et c’est le signe le plus évocateur de mélanome, les points gris peuvent se regrouper en lignes qui dessinent de grandes fi gures géo- métriques, les polygones (fi gure 5) [4].

La dermoscopie permet toutefois d’éliminer des pigmentations planes bénignes :

• le lentigo solaire : lésion bien limitée, bordure indentée (“mangée aux mites”), avec parfois de fi nes lignes parallèles, réalisant une image dite en empreintes digitales (fi gure 6) ;

• la kératose séborrhéique plane : le réseau manque le plus souvent, et on voit de nombreux pseudo-comédons et pseudo-miliums.

Dermoscopie, détail de la partie inférieure de la lésion.

Nombreux points gris sur un fond sans structures.

4

Mélanome in situ. Les points gris sont regroupés en lignes qui dessinent des formes anguleuses : les “polygones”.

5

Lentigo solaire : les limites sont nettement dessinées. Quelques lignes parallèles en “empreintes digitales” (carrés rouges).

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Images en Dermatologie ^• Vol. XI - n° 3 ^• mai-juin 2018 98

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Conclusion

En fi n de compte, chez un patient de plus de 50 ans, il faut se méfi er des lésions mélanocytaires planes, surtout si elles sont isolées (sur le dos et les épaules chez les hommes, sur les membres chez les femmes).

L’examen dermoscopique n’apporte pas toujours d’arguments formels en faveur d’un mélanome, mais il vient étayer la décision d’exérèse quand le pattern est composite, avec un réseau morcelé, des aires sans structures brunes et des points gris nombreux.

J.Y. Gourhant déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références bibliographiques

1. Lallas A, Longo C, Manfredini M et al. Accuracy of dermoscopic criteria for the diagnosis of melanoma in situ. JAMA Dermatol 2018;154:414-9.

2. Longo C, Argenziano G, Lallas A et al. Atlas of diagnostically challenging melanocytic neoplasms. Springer; 2018.

3. Borsari S, Longo C, Piana S et al. When the ‘ugly duckling’ loses brothers, it becomes the ‘only son of a widowed mother’. Dermatology 2015;231:222-3.

4. Jaimes N, Marghoob AA, Rabinovitz H et al. Clinical and dermoscopic characteristics of melanomas on nonfacial chronically sun-damaged skin.

J Am Acad Dermatol 2015;72:1027-35.

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