Réhabilitation minimalement invasive sans préparation amélo-dentinaire

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amélo-dentinaire

M Hourset, A Hennequin, R Esclassan, G Lazarini, F Destruhaut

To cite this version:

M Hourset, A Hennequin, R Esclassan, G Lazarini, F Destruhaut. Réhabilitation minimalement invasive sans préparation amélo-dentinaire. Les Cahiers de prothèse, Editions EDP, 2017, 180, pp.16 - 23. �hal-02070889�

PLANS DE TRAITEMENT

Coordination Jean Champion MCU-PH, Toulouse

Re´sume´

L’ave`nement des techniques restauratrices minimalement invasives, de la dentisterie adhe´sive et des restaurations « tout ce´ramique » a re´volutionne´ la re´flexion et la prise en charge prothe´tique des patients. Les techniques actuelles de no prep et less prep pre´sente´es dans cet article en sont des exemples bien concrets. Lors de reconstitutions com-plexes et notamment suite a` des usures dentaires, la recher-che des e´tiologies, la planification et la maintenance apparaissent comme des e´tapes cle´s de restaurations pro-the´tiques espro-the´tiques, fonctionnelles et pe´rennes. Toutes les e´tapes du diagnostic a` la prise en charge par technique no prep sont iconographie´es et de´crites au travers du cas d’une patiente pre´sentant des usures dentai-res se´ve`dentai-res mandibulaidentai-res.

Mots-cle´s

Re´habilitation minimalement invasive, collage, e.max, usures

Re´fe´rence

Hourset M., Hennequin A., Esclassan R., Lazarini G., Destru-haut F. Re´habilitation minimalement invasive sans pre´para-tion ame´lo-dentinaire. Cah Prothe`se 2017;180:16-23.

Re´habilitation

minimalement

invasive sans

pre´paration

ame´lo-dentinaire

M. HOURSET, A. HENNEQUIN, R. ESCLASSAN,

G. LAZARINI, F. DESTRUHAUT

D

alimen-taires ont profonde´ment e´volue´ avec pour conse´-quence une nette augmentation de la fre´conse´-quence des le´sions non carieuses [1]. Les usures abrasives de la

population du passe´, dues a` une alimentation crue et abra-sive, ont laisse´ place a` des usures e´rosives pathologiques. La situation le plus fre´quemment retrouve´e dans la popula-tion actuelle est la consommapopula-tion d’acides extrinse`ques (sodas, vinaigrettes, citron...) associe´e a` une ou des acidite´s intrinse`ques (reflux gastro-œsophagien, troubles du com-portement alimentaire...) [2, 3]. Cette association est

pre´do-minante au sein de la population jeune[4].

Les diffe´rentes formes de le´sions non carieuses existantes peuvent eˆtre rappele´es : l’e´rosion (origine chimique), l’attri-tion (origine me´canique lie´e aux contacts dento-dentaires), l’abrasion (origine me´canique lie´e a` la pre´sence d’un agent abrasif) et l’abfraction (usure cervicale d’origine me´canique du type traumatisme occlusal) [5]. Elles ont des

re´percus-sions esthe´tiques (couleur de la dentine, raccourcissement des bords libres, inversion de la courbe du sourire...) et fonctionnelles (hypersensibilite´s, perte du guidage canin, de´placements dentaires...). Des mesures pre´ventives, un controˆle des facteurs e´tiologiques et un suivi doivent eˆtre mis en place avant d’envisager d’e´ventuelles mesures de restauration[4].

Dans l’optique de la restauration de ces le´sions, cet article va s’inte´resser au principe des traitements no-prep et prep-less, c’est-a`-dire sans aucune pre´paration ame´lo-dentinaire ou presque et par addition pure de mate´riaux graˆce a` une technique de collage. Ces techniques font appel aux restau-rations partielles colle´es. Elles regroupent l’ensemble des restaurations adhe´sives n’impliquant pas de recouvrement corono-pe´riphe´rique de la dent : « les facettes », ou

restau-rations adhe´sives en ce´ramique, les inlays, les onlays et les overlays [6]. L’objectif de cet article est de de´crire les

diffe´-rentes e´tapes cliniques de restauration, du diagnostic initial jusqu’au collage et a` la maintenance.

PRE´SENTATION DU CAS

Anamne`se ge´ne´rale

Une patiente, aˆge´e de 62 ans, se pre´sente a` la consulta-tion pour une usure importante des dents mandibulaires. Sa demande est a` la fois esthe´tique et fonctionnelle(fig. 1).

A` l’interrogatoire, la patiente ne rapporte pas de reflux gastro-œsophagiens ni de consommation excessive d’acides dans son alimentation quotidienne du type vin, vinaigre ou sodas. Son re´gime alimentaire comporte ne´anmoins beau-coup d’agrumes.

Examen clinique

nExobuccal

L’examen clinique ne re´ve`le aucune dysfonction temporo-mandibulaire musculaire ou articulaire. On retrouve des muscles masse´ters fors et puissants, mais restant asymp-tomatiques par ailleurs. L’analyse anthropome´trique du visage a mis en e´vidence une perte de DVO. On note de´ja`

une le´ge`re perte de dimension verticale au niveau de l’e´tage infe´rieur du visage.

nEndobuccal Intra-arcade

L’examen intra-oral a re´ve´le´ une hygie`ne bucco-dentaire satisfaisante et l’absence de maladie parodontale active.

La patiente pre´sente de nombreuses dents couronne´es (16, 14-13, 12, 11, 21-22, 23-24, 27, 36, 46) et des restau-rations (17, 15, 25, 47). Toutes les dents absentes ont e´te´ remplace´es sauf la 37.

L’examen clinique re´ve`le d’importantes pertes de subs-tance dentaire non carieuse du type e´rosion, attrition et abrasion au niveau de toute l’arcade mandibulaire(fig. 2 a` 4).

Des cupules e´rosives et des facettes d’attrition sont visibles au niveau de la face vestibulaire des incisives et des pre´-molaires mandibulaires. Au maxillaire, la pre´sence de cou-ronnes ce´ramo-me´talliques avec des faces palatines en me´tal a probablement accentue´ le processus par un phe´-nome`ne d’abrasion.

Interarcade

On note le recouvrement tre`s marque´ des incisives maxillaires duˆ a` l’usure se´ve`re ge´ne´ralise´e de l’arcade mandi-bulaire.

EXPERTISE

CLINIQUE

fig. 1- Photographie de face de la patiente

(document : A. Hennequin). fig. 2 et 3ouverte (en bas) (document : A. Hennequin).- Photographies en fermeture buccale (en haut) et

entre-n

Examens comple´mentaires

nRadiographie panoramique dentaire

La radiographie panoramique dentaire montre la pre´sence de nombreuses couronnes ce´ramo-me´talliques au maxillaire avec un bridge ante´rieur de 14-13-12-11-21-22-23-24 et deux couronnes unitaires sur 16 et 27(fig. 5). Plusieurs

restaurations par des amalgames sont visibles sur 17, 25 et 26. A` la mandibule, la 37 est absente, une couronne en or est visible sur la 46 et un implant et une couronne ce´ramo-me´tallique ont e´te´ mis en place pour remplacer la 36.

nMontage en articulateur des mode`les

Apre`s la prise d’empreinte et la coule´e des mode`les en plaˆtre dur, un arc facial et une cire d’occlusion re´alise´e en relation centre´e ont permis le montage en articulateur sur SAM!_{2P (RMO)(fig. 6).}

La manipulation en rapport interarcade en relation myo-stabilise´e ainsi qu’une analyse anthropome´trique du visage

ont mis en e´vidence une perte de dimension verticale d’occlusion.

Au niveau sagittal, on note une le´ge`re perturbation de la courbe de Spee a` droite lie´e a` la position linguale de la 45 sur l’arcade ayant entraıˆne´ une le´ge`re e´gression de la 15.

DU DIAGNOSTIC A` LA DE´CISION THE´RAPEUTIQUE

Diagnostic

La patiente pre´sente une usure ge´ne´ralise´e d’origine non carieuse des dents mandibulaires par e´rosion, abrasion et attrition. La question se pose de savoir s’il s’agit d’une perte de DVO, ou si des e´gressions ont compense´ l’usure.

Ce phe´nome`ne s’e´tant accompli, selon la patiente, de façon tre`s rapide, on peut penser qu’il n’y a pas eu d’e´gres-sion alve´olo-dentaire de compensation. D’apre`s Turner et Missirlian[8], qui ont e´tudie´ la dimension verticale

d’occlu-sion et l’espace libre d’inocclud’occlu-sion (ELI) de patients pre´sen-tant une usure dentaire ge´ne´ralise´e se´ve`re, cette absence d’e´gression compensatrice facilite la prise en charge de la patiente. En effet, l’espace prothe´tique ne´cessaire au mate´riau de restauration est conserve´ et suffisant [4]. De

plus, Abduo et Lyons ont montre´ qu’il e´tait possible d’aug-menter la DVO jusqu’a` 5 mm sur la tige incisive sans pro-ble`me pour l’appareil manducateur[7].

Objectifs du traitement

Les notions de no-prep ou prep-less sont apparues avec l’ave`nement des techniques restauratrices e´conomes en tissus dentaires et de la dentisterie adhe´sive. Cette prise en charge moderne de l’usure permet au praticien une nouvelle re´flexion en s’affranchissant des re`gles strictes de la pre´pa-ration pour prothe`se conjointe couˆteuse en tissu dentaire sain au profit d’une approche minimalement invasive[8-10].

fig. 4- Usure de l’arcade mandibulaire (document : A. Hennequin).

fig. 5- Radiographie panoramique dentaire de la patiente avant

traitement. fig. 6- Mode`les monte´s en articulateur SAM

!_{2P en relation}

Une approche moderne de la restauration prothe´tique des usures dentaires est d’intervenir en prenant en charge leur e´tiologie et les diffe´rents cofacteurs associe´s ainsi qu’en utilisant une me´thode d’adjonction et de collage. Trois e´tapes sont classiquement mises en œuvre :

– une recherche des diffe´rents facteurs e´tiologiques, incluant une analyse du comportement alimentaire et des facteurs de risque locaux et ge´ne´raux ;

– une e´tape de planification du traitement, sans ou avec peu de pre´paration du tissu dentaire. Elle passe par la re´alisation de wax-up esthe´tiques et fonctionnels de´finissant la nouvelle dimension verticale d’occlusion et l’anatomie des dents. Des mock-up sont teste´s en bouche pour donner forme aux res-taurations provisoires et valider le projet de´finitif ;

– des rendez-vous de controˆle et un suivi avec e´ventuelle-ment une orthe`se de protection a` port nocturne[10].

De`s l’instant ou` le praticien opte pour une approche the´-rapeutique minimalement invasive, l’augmentation de dimen-sion verticale d’occludimen-sion, si elle est possible, offre plusieurs avantages[11, 12]: elle augmente la hauteur prothe´tique

dis-ponible pour la re´alisation des futures restaurations ainsi que la hauteur esthe´tique des couronnes cliniques et permet d’obtenir une occlusion physiologique. Par ailleurs, en termes d’e´conomie tissulaire, ces avantages sont conside´rables : elle e´vite la re´alisation d’un certain nombre d’actes tels que des allongements coronaires chirurgicaux, des mutilations par pre´paration tissulaire et des biopulpectomies dentaires.

Dans le cas d’une reconstruction globale complexe, une planification prothe´tique est indispensable. Elle inclut une analyse prothe´tique initiale (examen clinique approfondi, ima-gerie, analyse occlusale pre´prothe´tique et montage en arti-culateur) et une a` plusieurs phases cliniques prothe´tiques[13]. Planification the´rapeutique

La planification the´rapeutique par technique no-prep ou prep-less passe par plusieurs grandes e´tapes classiques.

nRecherche et e´viction des facteurs e´tiologiques des usures dentaires

Tout d’abord, l’anamne`se a mis en e´vidence plusieurs causes pour les usures retrouve´es en bouche. La pre´sence de le´sions cervicales et vestibulaires des dents te´moigne d’une origine e´rosive extrinse`que. Les sources d’acidite´ en cause sont a` rechercher non seulement dans l’alimentation (vinaigre, agrumes...), les boissons (sodas, jus de fruits...) et les me´dicaments/drogues (vitamine C, antihistaminiques, antide´presseurs, antiparkinsoniens, ecstasy...) mais e´gale-ment dans le milieu professionnel (œnologue, moniteur de piscine...). Dans le cas de cette patiente, la consommation re´gulie`re et importante d’agrumes semble eˆtre en cause. Un phe´nome`ne d’abrasion a` deux corps (me´tal et tissus den-taires), de´crite par Mair (cite´ par Bonin [14]), semble aussi

avoir accentue´ l’usure lors du contact entre le bridge

ante´-rieur ce´ramo-me´tallique et les surfaces dentinaires expose´es des dents ante´rieures mandibulaires.

Pour supprimer les facteurs e´tiologiques et les e´ventuels cofacteurs des usures, la patiente a e´te´ redirige´e vers un gastro-ente´rologue et une modification de son alimentation lui a e´te´ demande´e. Des restaurations de´finitives en vitro-ce´ramique auront aussi pour avantage d’enrayer le phe´no-me`ne d’abrasion.

nMontage en articulateur

L’augmentation de la dimension verticale d’occlusion et le changement d’organisation occlusale interarcade ne´ces-sitent un montage en articulateur en position de relation myo-stabilise´e.

Apre`s la re´alisation d’empreintes en silicone, les mode`les d’e´tudes sont coule´s en plaˆtre dur de type IV pour re´aliser l’analyse occlusale pre´prothe´tique. La position du maxillaire de la patiente est enregistre´e a` l’aide d’un arc facial. Le rapport interarcade est pris a` l’aide de trois cires d’occlusion en position mandibulaire de relation centre´e myostabilise´e[15]

valide´ par re´pe´tition du mouvement de rotation pure mandi-bulaire. Les mode`les sont monte´s sur un articulateur anato-mique semi-adaptable de deuxie`me ge´ne´ration (SAM!_{2P). La}

pente condylienne et les angles de Bennett sont re´gle´s respec-tivement a` 40 et 15o_{(en tenant compte de l’aˆge de la patiente}

et en l’absence de toute pathologie neuro-musculo-articu-laire).

nValidation de la nouvelle dimension verticale d’occlusion

Afin d’obtenir un espace prophe´tique disponible suffisant, l’augmentation de dimension verticale d’occlusion a e´te´ estime´e, dans un premier temps, par la me´thode anthropo-me´trique. La tige incisive est place´e a` environ 3 mm, ce qui libe`re 1 mm d’espace prothe´tique ne´cessaire et suffisant en poste´rieur.

La re´alisation d’une gouttie`re occlusale mandibulaire en orthore´sine sur les mode`les obtenus pre´ce´demment a permis de valider cette nouvelle dimension verticale d’oc-clusion apre`s 2 mois de port par la patiente. Celle-ci est revue re´gulie`rement pour re´gler l’occlusion. Le port d’une orthe`se occlusale induit souvent une leve´e des compensa-tions musculaires mises en place graduellement par le patient au fur et a` mesure de l’installation du processus d’usure [16]. La patiente est donc venue toutes les deux

semaines pour re´gler l’occlusion, assurer le conditionne-ment neuromusculaire et valider le rapport interarcade.

nRestaurations provisoires

Des wax-up ont e´te´ re´alise´s sur le mode`le mandibulaire par le laboratoire de prothe`ses afin de pre´visualiser le re´sul-tat esthe´tique et fonctionnel puis de confectionner les res-taurations provisoires(fig. 7 et 8). Une cle´ en silicone des

wax-up est confectionne´e sur l’articulateur, dont l’intrados sera

EXPERTISE

rempli de re´sine che´mopolyme´risable Provi-K et inse´re´e directement en bouche via la conception de mock-up(fig. 9 a` 11). L’occlusion statique et dynamique est controˆle´e et

re´gle´e.

Apre`s 5 jours de port, les mock-up sont valide´s par la patiente. Ils sont de´pose´s secteur par secteur. Des rapports interarcades fractionne´s (poste´rieurs puis ante´rieurs) sont enregistre´s pour pe´renniser la position mandibulaire au cours de cette e´tape.

nRestaurations de´finitives

Lors de la re´alisation des restaurations adhe´sives de´fini-tives, aucune pre´paration de dents (no-prep) n’a e´te´ re´alise´e car un espace de 1 mm suffit pour l’e.max!_{(Ivoclar Vivadent)}

[16](fig. 13). Si cela n’avait pas e´te´ le cas, il aurait e´te´ possible

de le´ge`rement pre´parer (prep-less) directement a` travers les mock-up. La teinte est de´termine´e avant la de´pose des provisoires(fig. 12)afin d’obtenir une meilleure visibilite´

d’en-semble (fig. 13). Des prothe`ses provisoires sont remises en

place en utilisant la meˆme technique que pour le mock-up.

fig. 7- Wax-up mandibulaire coˆte´ droit.

fig. 8- Wax-up mandibulaire coˆte´ gauche.

fig. 9- Cle´ en silicone sur mode`le pour mock-up.

fig. 10- Re´alisation du mock-up a` l’aide de la cle´ en silicone.

Toutes les restaurations en ce´ramique ont e´te´ re´alise´es en technique presse´e. Ce sont des vitroce´ramiques enri-chies en cristaux de disilicate de lithium (e.max Press!_,

Ivoclar Vivadent). La technique de la cire perdue fait appel a` des maquettes en cire puis a` une mise en reveˆte-ment a` l’aide de lingotins de ce´ramique re´chauffe´s puis injecte´s sous pression. Les lingotins de presse´e utilise´s ont e´te´ choisis avec une haute translucidite´ pour plus d’es-the´tique. Afin de masquer l’inlay-core en or sur la 46 et le pilier implantaire sur 36 et pour conserver une uniformite´ de teinte sur toute l’arcade, des sous-chapes en zircone blanche tre`s opaque ont e´te´ mises en place avant les couronnes en ce´ramique(fig. 14 a` 17).

nCollage

Le collage des restaurations en ce´ramique (couronnes et onlays) a e´te´ fait, sous digue, secteur par secteur et dent par dent, apre`s de´pose des provisoires(fig. 18).

Les intrados des couronnes et des ce´ramiques sont pre´pare´s en plusieurs e´tapes. Les surfaces prothe´tiques ont e´te´ sable´es sous pression a` l’oxyde d’alumine (25 microns)

EXPERTISE

CLINIQUE

fig. 12- Provisoires en bouche.

fig. 13- Dents mandibulaires non pre´pare´es avant collage.

fig. 14- Choix de la teinte.

fig. 15 a` 17- Mode`le mandibulaire fractionne´ et restaurations de´finitives re´alise´es par le laboratoire de prothe`se Bertin, a` Bordeaux.

n

n

pour cre´er des aspe´rite´s de surface ce qui constitue un mordançage me´canique facilitant la pe´ne´tration de la colle

[17]. La restauration est rince´e et se´che´e jusqu’a` l’obtention

d’un aspect mat. Un gel d’acide fluorhydrique a` 4-8 % a e´te´ applique´ pendant 20 secondes dans l’intrados puis rince´ et se´che´. Le silane est applique´ par frottements puis se´che´ pendant 1 minute a` la soufflette pour l’e´taler en couche fine[18]. Enfin, une couche d’adhe´sif est applique´e et

poly-me´rise´e.

Les surfaces dentaires sont nettoye´es et les tubuli ont e´te´ rouverts par un sablage doux (Micro-Etcher!_{, Danville ;}

RONDOflex!_{, KaVo) puis rince´s [6]. L’application d’acide}

orthophosphorique a` 37 % sur l’e´mail pendant 20 secondes et sur la dentine pendant 15 secondes a cre´e´ des micro-rugosite´s superficielles [19]. Apre`s rinçage et se´chage de

l’acide, l’adhe´sif a e´te´ applique´ en frottant puis e´tale´ a` la soufflette a` air avant d’eˆtre polyme´rise´[6].

L’intrados de la pie`ce prothe´tique est enduit de compo-site de collage. En le maintenant sous pression, les exce`s de colle ont e´te´ retire´s[6]puis la pie`ce a e´te´ photopolyme´rise´e

d’abord pendant 20 secondes sur les diffe´rentes faces puis pendant 40 secondes avec un film de glyce´rine au niveau du joint de collage [19]. Les restaurations ont enfin e´te´ polies

me´caniquement a` l’aide de fraises de faible granulome´trie puis a` l’aide de pointes silicone´es diamante´es. Au niveau des contacts proximaux, les exce`s de colle ont e´te´ e´limine´s par le passage de la sonde puis de strips en celluloı¨d ou me´talli-ques de rugosite´ de´croissante[20](fig. 19).

Les re´glages occlusaux ont e´te´ effectue´s le lendemain, sans anesthe´sie. Ils se font d’abord en occlusion d’intercus-pidie maximale puis en dynamique afin d’assurer le re´tablis-sement d’un guide ante´rieur correct aux cours des mouvements mandibulaires[16].

nGouttie`re de protection

Une orthe`se de protection a e´te´ re´alise´e au cours de la semaine suivant la pose des restaurations de´finitives(fig. 20).

La pose de la gouttie`re finale est justifie´e par l’abrasion et la protection des e´le´ments en ce´ramique [21] et par

l’hyper-trophie masse´te´rine retrouve´e lors de l’examen initial. Ne´an-moins, elle peut eˆtre discute´e compte tenu du contexte e´rosif global, car une gouttie`re peut servir de « re´servoir acide » si les apports intrinse`ques ou extrinse`ques ne sont pas maıˆtri-se´s. L’alimentation e´tant le principal facteur e´tiologique et la patiente l’ayant modifie´e, l’indication est positive.

CONCLUSION

Les restaurations partielles colle´es pre´sentent de nom-breux avantages dans la prise en charge des usures den-taires. En effet, l’e´conomie tissulaire augmente la longe´vite´ de la dent dans une population moderne qui vit de plus en plus longtemps. Les e´checs des restaurations partielles sont

aussi plus faciles a` ge´rer que ceux des restaurations pe´ri-phe´riques [22]. Dans le respect du gradient the´rapeutique,

ces restaurations pre´servent au maximum les tissus dentaires re´siduels, ce qui facilite une e´ventuelle re´intervention[23].

fig. 18- Mise en place de la digue dent par dent pour collage.

fig. 19- Re´sultat esthe´tique apre`s collage des restaurations de´finitives.

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Liens d’inte´reˆts

L’auteur de´clare n’avoir aucun lien d’inte´reˆts concernant cet article.

Remerciements

A` Guillaume Lazarini, du laboratoire Bertin, a` Bordeaux.

Auteurs

Mathilde Hourset - Charge´e d’enseignement en Prothe`se Conjointe

Antonin Hennequin - Assistant hospitalo-universitaire (AHU) Re´mi Esclassan - Maıˆtre de Confe´rences des Universite´s, Pra-ticien Hospitalier (MCU-PH)

Florent Destruhaut - Maıˆtre de Confe´rences des Universite´s, Praticien Hospitalier (MCU-PH)

Faculte´ d’odontologie de Toulouse 3, chemin des Maraıˆchers, 31400 Toulouse Guillaume Lazarini - Laboratoire Bertin 62, rue Frantz Despagnet, 33000 Bordeaux

EXPERTISE