J. Sierra
N. Lahlaidi Sierra M. Bednarkiewicz M. Montessuit
introduction
La chirurgie cardiaque a vu ses débuts dans les années 1920 avec la première valvuloplastie digitale mitrale transventricu- laire en 1923 par Cutler, technique rapidement abandonnée suite aux décès de tous les patients. En 1925, Sir Henry Souttar aborde le même problème mais par voie transatriale avec plus de succès. Toutefois, la technique est également enterrée en raison d’une forte opposition de la part de la communauté médicale londonienne contre les interventions directes sur les valves cardiaques.
S’ensuivent une série de percées dans le traitement d’affections cardiaques congénitales, comme la ligature du canal artériel ou les shunts systémico-pulmonai- res.1 Toutes ces interventions étaient réalisées essentiellement par thoracotomie.
Les recherches sur les oxygénateurs et les pompes menées à la fin des années 40 et début des années 50 aboutissent à l’introduction par Gibbon en 1953 de la circulation extracorporelle (CEC)2 dans le traitement des affections cardiaques congénitales et acquises, permettant de traiter des lésions intracardiaques.
Pendant plus de 40 ans, la voie d’abord de choix pour la chirurgie cardiaque devient la sternotomie, abord donnant accès à toutes les structures intrapéricardi- ques ainsi qu’une exposition complète du cœur, des temps opératoires plus courts et offrant une sécurité maximale.
Avec l’évolution des techniques chirurgicales et de la technologie, des nou- velles approches visant à réduire le traumatisme chirurgical apparaissent. Elles visent, dans un premier temps, la diminution des complications liées à la sterno- tomie, des douleurs postopératoires, des saignements, une récupération fonction- nelle plus rapide et des hospitalisations plus courtes.3-5
Ces nouvelles approches sont la mini-sternotomie et la mini-thoracotomie, avec vidéo-assistance 6 ou télémanipulation et vision 3D7 (robotique) à choix. Elles ont été introduites pour l’utilisation clinique à la fin des années 90.
chirurgievalvulaireaortiqueminimalement invasive L’abord de la valve aortique le plus utilisé actuellement est la mini-sternotomie supérieure, partant de la fourchette sternale jusqu’au troisième ou quatrième Minimal invasive cardiac surgery
With the advent of cardiopulmonary bypass in 1953, complex intracardiac procedures were developed and a full sternotomy was esta- blished as the standard approach for these.
With this technique, cardiac surgery achieved excellent immediate and long-term results that became the gold standard in a variety of cardiac pathologies, both congenital and ac- quired. By the late 90’s, new techniques were developed, associated with less surgical trau- ma, decreased postoperative pain and faster functional recovery. Today, in specialized centres, minimally invasive cardiac surgery has been shown to achieve comparable and even better results than conventional surgery. It is rapidly becoming a new standard for valvular heart surgery.
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 543-5
L’avènement de la circulation extracorporelle en 1953 a permis de réaliser des opérations intracardiaques complexes et a établi la sternotomie complète comme la voie d’abord de choix. Pen
dant plus de 40 ans, cette technique a permis d’atteindre d’excellents résultats dans le long terme au niveau du traitement de pathologies congénitales et acquises. Depuis la fin des an
nées 90, de nouvelles techniques ont vu le jour permettant un traumatisme chirurgical moindre, des douleurs postopératoi res diminuées et une récupération fonctionnelle plus rapide. Au
jourd’hui, la chirurgie cardiaque minimalement invasive a dé
montré obtenir des résultats comparables, voire meilleurs que la chirurgie conventionnelle, dans des centres spécialisés. Elle tend à devenir le standard pour la chirurgie valvulaire.
Chirurgie cardiaque minimalement invasive
le point sur…
Drs Jorge Sierra, Nadia Lahlaidi Sierra, Marek Bednarkiewicz
et Michel Montessuit
Service de chirurgie cardiovasculaire Hôpital de La Tour
1217 Meyrin jorge.sierra@latour.ch
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espace intercostal.8 Il s’agit d’une approche en vision di- recte et permettant de brancher la CEC par la même inci- sion. Dans le cas où l’auricule droit n’est pas bien exposé, il est possible de faire une cannulation de l’oreillette droite depuis la veine fémorale en percutané, sans devoir faire une incision au pli de l’aine pour exposer le vaisseau.
La deuxième voie d’abord utilisée pour la chirurgie val- vulaire aortique minimalement invasive est la mini-thora- cotomie antérieure droite au deuxième espace intercostal.9 Elle nécessite par contre une deuxième incision au pli de l’aine pour brancher la CEC sur l’artère et la veine fémorales.
En ce qui concerne les techniques de protection myocar- dique, de clampage de l’aorte, de résection de la valve et d’implantation de la prothèse, elles restent les mêmes que la technique conventionnelle par sternotomie complète.
Les résultats rapportés avec ces deux techniques confir- ment qu’il s’agit d’une approche sûre et comportant une mortalité à court et moyen termes comparable à la tech- nique conventionnelle par sternotomie complète. Certains groupes rapportent même une mortalité plus basse et une survie supérieure à long terme.10 Différents groupes rap- portent une mortalité hospitalière de 1,3%.9,11
Les temps de clampage aortique et de CEC sont les mêmes comparés à la sternotomie complète. Le taux d’ac- cidents vasculaires cérébraux est également superposable.
Les saignements per et postopératoires et le temps de ventilation mécanique sont significativement inférieurs. L’in- cidence d’insuffisance respiratoire (ventilation non invasive, réintubation) est aussi significativement plus basse par rap- port aux sternotomies complètes.9,10,12
La chirurgie valvulaire aortique minimalement invasive apporte des bénéfices supplémentaires tels que moins de douleurs postopératoires, une récupération fonctionnelle plus rapide et un résultat cosmétique plus intéressant.13
chirurgievalvulairemitraleet
/
outricuspide minimalementinvasive
L’abord des valves mitrale et tricuspide ainsi que de certaines malformations congénitales, comme les communi- cations interauriculaires et de certaines tumeurs cardiaques comme les myxomes, se fait par une thoracotomie antérieure droite de 3 à 5 cm de longueur au quatrième ou cinquième espace intercostal (figure 1). Cette incision est nécessaire pour introduire le matériel utilisé pour les réparations ou les remplacements valvulaires.
Il n’y a pas de vision ni de contact direct avec le cœur et les gros vaisseaux. La vision se fait de deux façons : soit en 2D avec un thoracoscope pour la chirurgie vidéo-assistée, le contact se fait par le chirurgien manipulant lui-même les instruments, soit par vision 3D avec le robot et le chirurgien commande les instruments à distance depuis la console (télémanipulation).
Le but de la technique est de ne pas écarter les côtes pour éviter réellement des douleurs. En effet, c’est le fait d’écarter celles-ci qui génère des douleurs costales, phéno- mène bien connu de la chirurgie thoracique. On n’écarte donc que le tissu sous-cutané et le muscle pectoral.
Le branchement de la CEC se fait par cannulation de l’artère et de la veine fémorales droites pour la chirurgie
vidéo-assistée et pour la chirurgie robotique. La technique de protection myocardique est la même que par une ster- notomie complète, c’est-à-dire délivrée de façon antégrade depuis l’aorte ascendante.
Le clampage de l’aorte peut se faire de deux manières.
La plus couramment utilisée est de clamper directement l’aorte avec un clamp passé à travers une incision supplé- mentaire soit au deuxième, soit au sixième espace inter- costal. Elle est sûre, fiable et facilement reproductible. La deuxième manière consiste à occlure l’aorte ascendante avec un ballon intraluminal, introduit depuis l’artère fémo- rale, plus délicat à utiliser de par le risque de déplacement élevé pouvant occlure les ostia coronariens ou les artères à destinée cérébrale avec des conséquences néfastes.
Les techniques pour réparer ou remplacer les valves sont les mêmes que celles utilisées par sternotomie, mais en raison d’une visibilité nettement supérieure des valves et des structures intraventriculaires, l’analyse des lésions est plus précise et performante.
C’est ainsi que des nouvelles techniques ont émergé, permettant de réparer des lésions valvulaires plus com- plexes avec d’excellents résultats. Par exemple, l’utilisation de cordages artificiels a été rendue plus aisée, la chirurgie intraventriculaire comme le déplacement des muscles pa- pillaires ou le traitement de l’hypertrophie obstructive du ventricule gauche ont également été simplifiés.
Les résultats de la chirurgie cardiaque minimalement invasive sont encourageants. La mortalité intrahospitalière au départ était décrite de 3,2%.7 Des récentes analyses rap- portent des résultats encore meilleurs avec des mortalités de 1,8%.3,4,14-16 L’incidence d’accident vasculaire cérébral précoce est de 0,3% et tardif de 0,8%, comparable à la tech- nique conventionnelle.16
On observe également moins de saignements, de dou- leurs postopératoires, une récupération de la fonction res- piratoire plus rapide de même que la récupération fonc- tionnelle. Le résultat cosmétique apporte une satisfaction importante supplémentaire aux patients.
conclusion
Avec les progrès technologiques des quinze dernières années, de nouvelles techniques ont pu être développées en chirurgie cardiaque permettant de réduire considéra- blement le traumatisme chirurgical. Ceci se traduit par une récupération plus rapide et moins douloureuse pour les patients leur permettant d’atteindre une autonomie physi- que précocement comparé à la technique conventionnelle.
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4 mars 2015Figure 1. Mini-thoracotomies
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La qualité des traitements atteinte avec la chirurgie car- diaque minimalement invasive est comparable, voire supé- rieure, à la chirurgie conventionnelle en gardant le même niveau d’excellence quant aux résultats. Les résultats rap- portés par différents groupes tendent à démontrer une mortalité réduite et une morbidité plus basse à court et long termes. Les taux de complications inhérents à la chirurgie cardiaque elle-même sont également plus bas.
La chirurgie cardiaque minimalement invasive permet d’opérer les patients avec une sécurité maximale, compa- rable à la sternotomie. Elle apporte une grande satisfaction aux patients en raison d’une phase postopératoire plus confortable et un meilleur résultat cosmétique.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
Avec les techniques de chirurgie cardiaque minimalement invasive :
la chirurgie valvulaire cardiaque est moins traumatique La mortalité semble être diminuée
La morbidité est réduite
Il existe un avantage cosmétique intéressant
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11 Glower DD, Lee T, Desai B. Aortic valve replace- ment through right minithoracotomy in 306 consecu- tive patients. Innovations 2010;5:326-30.
12 Tabata M, Umakanthan R, Cohn LH, et al. Earl and
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14 Galloway AC, Schwartz CF, Ribakove GH, et al. A decade of minimally invasive mitral repair : Long-term outcomes. Ann Thorac Surg 2009;88:1180-4.
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16 Iribarne A, Russo MJ, Easterwood R, et al. Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery : A propensity analasys. Ann Thorac Surg 2010;
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
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