IFSI– Pathologies digestives
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN
Dr Thomas MOUILLOT Hépato-gastro-entérologue
CHU Dijon
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
Maladie de Crohn
• Maladie de Crohn : tous les segments du tube digestif, le plus souvent l’iléon terminal, le côlon et l’anus
• Prévalence : 1 personne sur 1 000
• Incidence en France : 5 à 10 nouveaux cas/100 000 habitants/an.
• Début à tout âge ; pic de fréquence entre 20 et 30 ans.
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Physiopathologie complexe
Maladie de Crohn
Tabac
Agents infectieux pathogènes
Flore bactérienne
NOD2/CARD15
Pilule contraceptive Antibiotiques
Appendicectomie
Alimentation
IRGM
ATG16L1 Il23R,
PTPN2, TNFAI3P Stress
physiologique
Facteurs
environnementaux
Facteurs
environnementaux avérés
Facteurs génétiques
F Carbonnel et al, Gastroentérol Clin Biol, 2009
Symptômes de la maladie de Crohn
Douleurs abdominales Amaigrissement
Diarrhée par malabsorption
Aspect des selles : Echelle de Bristol
Définitions
• Diarrhée : émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale (liquides ou très molles)
• Définition standard : augmentation du débit fécal > 300 g/j évoluant depuis plus d’un mois
• Définition OMS : au moins 3 selles très molles à liquides par jour
2 semaines 4 semaines
Diarrhée AIGUE Diarrhée PROLONGEE Diarrhée CHRONIQUE
Interrogatoire, Poids, Examen clinique, Bilan biologique standard
Diarrhée motrice
Altération de l’état général et anomalies biologiques ?
NON OUI
Stéatorrhée ? Syndrome carentiel ?
NON OUI
Diarrhée par malabsorption Test au rouge carmin
positif
Prise de médicaments osmotiques ? Trou osmolaire > 50 mmol/L
NON OUI
Diarrhée osmotique
Clairance de l’alpha-1- antitrypsine > 20
ml/j Diarrhée exsudative ou
lésionnelle Diarrhée sécrétoire
Retard de croissance :
cassure de la courbe
de croissance
Lésions proctologiques : fistules, abcès…
Pathologies extra-digestives
Aphtose buccale
Erythème noueux
Pathologies extra-digestives
Uvéite antérieure aigue
Spondylarthrite ankylosante
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Insuffisance pondérale dans 65-75% des patients à fort index de la maladie
↘Apports alimentaires ↗Dépenses
énergétiques Pertes entériques Mal absorption
Troubles du goût
Restrictions alimentaires
Anorexie Douleurs abdominales
Fistule, sténose
chirurgie Inflammation
fièvre ulcérations
Pullulation microbienne Diarrhées,
vomissements
Dénutrition
Rigaud D et al, Am J Clin Nut, 1994
Biologie de la maladie de Crohn
• Syndrome inflammatoire biologique : CRP et leucocytes augmentés
• Augmentation de la calprotectine fécale
• Anémie férriprive ou inflammatoire
• Hypo-albuminémie
• Signes biologiques de dénutrition (albumine et pré- albumine) et de malabsorption si atteinte du grêle
• Anticorps anti-saccharomyces cerevisiae (IgA et IgG ASCA)
Examens endoscopiques
GASTROSCOPIE COLOSCOPIE
ENTEROSCOPIE VIDEOCAPSULE
Lésions endoscopiques de Crohn
• Ulcérations : aphtoïdes, superficielles ou profondes
• Intervalles de muqueuses saines
• Sténoses, fistules, pseudo- polypes inflammatoires
Vidéocapsule de lésions de Crohn
Histologie de la maladie de Crohn
• Pertes de substance muqueuse
• Distorsions glandulaires
• Infiltration lymphoplasmocytaire du chorion muqueux, voire transmurale, souvent sous forme de nodules
lymphoïdes
• Granulomes épithélioïdes et giganto- cellulaires sans nécrose caséeuse : évocateurs de maladie de Crohn (30 % des cas)
Examens d’imagerie
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN ENTERO-IRM
Anomalies radiologiques du Crohn
• Epaississement des parois du tube digestif d’aspect inflammatoire
• Hyperhémie des mésos (signe du peigne)
• Epaississement de la graisse mésentérique
• Adénopathies de voisinage,
• Anomalies segmentaires
(alternance de zones d’intestin sain et malade) et asymétriques
• Complications : sténoses et/ou fistules.
Complications de la maladie de Crohn
Syndrome occlusif
Fistules digestives
Complications de la maladie de Crohn
Abcès anal Hémorragie digestive
Complications de la maladie de Crohn
Colectasie
Adénocarcinome
Traitements de la maladie de Crohn
Traitement d’induction : riposte graduée en fonction des signes ± lésions
Corticothérapie Nutrition artificielle Anticorps anti-TNF𝛼
Traitements de la maladie de Crohn
Traitement d’entretien : maintenir une rémission durable
Immunosuppresseurs (Azathioprine…)
Anticorps anti-TNF𝛼
Chirurgie de la maladie de Crohn
Manny Singh Tura est un exemple. Huit mois après une intervention chirurgicale suite à la maladie de Crohn, cet anglais est devenu un champion de powerlifting…
Rectocolite hémorragique
• RCH : rectum
constamment ± colon
• Prévalence : 1 personne sur 1 000
• Incidence en France : 5 à 10 nouveaux cas/100 000 habitants/an
• Début à tout âge ; pic de fréquence entre 20 et 30 ans
• Tabagisme : effet protecteur
Symptômes de la RCH
Syndrome dysentérique chronique Diarrhée chronique
Biologie de la maladie de Crohn
• Syndrome inflammatoire biologique : CRP et leucocytes augmentés
• Augmentation de la calprotectine fécale
• Anémie férriprive ou inflammatoire
• Rarement des signes biologiques de dénutrition (albumine et pré-albumine)
• Anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (pANCA)
Pathologie extradigestive fréquente :
Cholangite sclérosante primitive
Lésions endoscopiques de RCH
• variés et non spécifiques : anomalies isolées du réseau vasculaire muqueux, une muqueuse granitée, un saignement muqueux, des érosions et des ulcérations
• ulcérations (étendues ou ulcères en puits)
Histologie de la RCH
• Bifurcations et distorsions glandulaires
• Infiltrat surtout lympho-plasmocytaire du chorion
• Plasmocytose basale
Anomalies radiologiques de la RCH
• Epaississement des parois du rectum et du ± du colon d’aspect inflammatoire
• Hyperhémie des mésos (signe du peigne)
• Epaississement de la graisse mésentérique
• Adénopathies de voisinage
Complications de la RCH
Adénocarcinome recto-colique
Colite aigue grave
Critères de Truelove et Witts
1 critère de gravité
Nombre d’évacuations sanglantes ≥ 6 ET au moins 1 critère mineur
Température (°C) ≥ 37,8
Fréquence cardiaque (/min) ≥ 90
Hémoglobine (g/dl) ≥ 10,5
Vitesse de sédimentation (en mm en H1) ≥ 30
Albuminémie (g/dl) ≥ 35
Nuzzo A, Corcos O, Hépato Gastro, 2013
Score de Lichtiger
Nombre de selles par jour (en plus du nombre habituel)
0-2 3-4 5-6 7-9 10 et plus
0 1 2 3 4
Selles nocturnes Non
Oui
0 1 Saignement rectal
(en % du nombre de selles)
Absent
< 50 % 50-100 % 100%
0 1 2 3
Incontinence fécale Non
Oui
0 1
Douleurs abdominales Aucune
Légères Moyennes Intenses
0 1 2 3
Etat général Parfait
Très bon Bon Moyen Mauvais Très mauvais
0 1 2 3 4 5 Douleur abdominale provoquée Aucune
Légère et localisée Moyenne et diffuse Importante
0 1 2 3 Nécessité d’un antidiarrhéique Non
Oui
0 1
Score de Lichtiger
Colite aigue grave = score de Lichtiger ≥ 10
Réponse au traitement médical = association de 3 critères : – un score de Lichtiger < 10
– pendant 2 jours consécutifs
– avec une baisse d’au moins 3 points par rapport au score initial
Complications de la colite aigue grave
Le mégacôlon toxique ou colectasie, défini par un diamètre du côlon transverse supérieur à 6 cm sur un cliché d’abdomen sans préparation couché ou un scanner abdominal, et des signes de toxicités systémiques
La perforation colique
Les abcès abdominaux
L’hémorragie digestive sévère
Prise en charge de la colite aigue grave
Traitements de la RCH
Traitement d’induction : riposte graduée en fonction des signes ± lésions
Corticothérapie Dérivés 5-amino-salicylés (voie orale ou rectale)
Anticorps anti-TNF𝛼
Traitements de la RCH
Traitement d’entretien : maintenir une rémission durable
Dérivés 5-amino-salicylés (voie orale ou rectale)
Anticorps anti-TNF𝛼 Immunosuppresseurs
(Azathioprine…)
Chirurgie de la RCH
Conclusion
Physiopathologie RCH Maladie de Crohn
Génétique Mutation CARD15-
NOD2 Prévalence du
tabagisme
< 10 % 30-50 %
Effet du tabac Protecteur Aggravant
Appendicectomie Rare Fréquente
Sérologie RCH Maladie de Crohn
ASCA Négatifs Souvent positifs
pANCA Souvent positifs Négatifs
Conclusion
Lésions
macroscopiques
RCH Maladie de Crohn
Atteinte continue Toujours Possible Intervalle de
muqueuse saine
Jamais Fréquent
Atteinte rectale Constante 25 % des cas Ulcérations iléales Jamais 60 % des cas Lésions ano-
périnéales
Jamais 50 % des cas
Sténoses et fistules Jamais Fréquentes
Conclusion
Lésions
microscopiques
RCH Maladie de Crohn
Inflammation Superficielle Transmurale Muco-sécrétion Très altéré Peu altérée Granulome
épithélioïde
Jamais 30 % des cas
RCH Maladie de Crohn
Pathologies associées Cholangite
sclérosante primitive
Uvéite antérieure aigue
Erythème noueux Spondylarthrite ankylosante…
