Adresse : ……….
CP : ………. Ville : ……….
………
N° Téléphone Mobile : ………..
Adresse e-mail : ………..
Instruments de musique : ………...
Renseignements Parents
N° Téléphone Fixe : ………..
N° Téléphone Mobile : ………
Adresse e-mail : ………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, M. / Mme : ……….
Père, Mère, Tuteur légal (1) de(s) (l’)enfant(s) signalé(s) ci-dessus, autorise ce ou ces derniers
- à participer à la rencontre organisée par le groupe des Jeunes Chrétiens en monde Rural du diocèse de Rouen
Les 7 et 8 Novembre 2009 à FORGES LES EAUX - à être transporté(s) en voiture si besoin est.
Je déclare exacts les renseignements portés sur ce bulletin et autorise le responsable de la rencontre à prendre le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de santé de mon / mes enfant(s).
Fait à ………...……, le : ……….
(1) Rayer les mentions inutiles. SIGNATURE OBLIGATOIRE
BULLETIN D’INSCRIPTION
RENCONTRE DES JEUNES CHRETIENS EN MONDE RURAL DU DIOCESE DE ROUEN à FORGES LES EAUX les 7 et 8 Novembre 2009
à renvoyer accompagné du règlement avant le 4 Novembre 2009*à
«Jeunes Chrétiens en monde Rural » Benoît JUSTIN, Responsable des Inscriptions
4, route de l’église
76 740 ANGLESQUEVILLE LA BRAS LONG
* après cette date, Merci de bien vouloir faire connaître votre participation le plus rapidement possible
et au plus tard pour le Vendredi soir à Benoît JUSTIN au 06.75.40.55.87
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FICHE SIGNALETIQUE PARTICIPANT(S)
Nom de Famille : ……….
Prénom(s) : Date de Naissance : Classe : - ………. - ………. -………
- ………. - ………. -………
- ………. - ………. -………
- ………. - ………. -………
Paroisse : ……….
