CONTRAT DE PRÉVOYANCE COLLECTIVE
MAINTIEN DE SALAIRE
INDEMNITÉS JOURNALIÈRES – INVALIDITÉ -
CONDITIONS GÉNÉRALES
(Réf. : PCMS-95-10-CG 79)
La mutuelle professionnelle des agents des services publics locaux
CONDITIONS GÉNÉRALES
________________________________________________________
TITRE I - CHAMP D'APPLICATION DU CONTRAT...3
Article 1 - Préambule...3
Article 2 – Objet et modification du contrat...4
Article 3 - Assurés...4
Article 4 - Conditions d'adhésion...5
Article 5 - Information des membres participants...5
Article 6 - Conditions de prise d'effet et durée du contrat...5
Article 8 - Prescription...6
TITRE II - RISQUES EXCLUS...7
Article 10 - Exclusions...7
TITRE III - GARANTIES...7
CHAPITRE1- DISPOSITIONCOMMUNEAL'ENSEMBLEDESGARANTIES...7
Article 11 - Subrogation des Mutuelles co-assureurs...7
CHAPITRE2- BASEDECALCULDESGARANTIESINDEMNITÉS JOURNALIÈRESETINVALIDITÉ.7 Article 12 - Définition des traitements, primes et indemnités...7
CHAPITRE3- GARANTIEINDEMNITÉSJOURNALIÈRES...8
Article 13 - Définition de la garantie...8
Article 14 - Montant de la prestation...8
Article 15 - Point de départ du versement des indemnités journalières – Périodes de franchise....9
Article 16 - Durée du service des indemnités journalières...10
Article 17 - Terme du versement des indemnités journalières...10
Article 18 - Maintien des prestations...10
CHAPITRE4-GARANTIEINVALIDITÉ...10
Article 19 - Définition de la garantie...10
Article 20 - Montant et service de la rente...10
Article 21 - Point de départ du versement de la rente...11
Article 22 - Terme du versement de la rente...11
Article 23 - Maintien des prestations...11
TITRE IV - CONDITIONS D'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS...12
Article 24 - Garantie Indemnités Journalières...12
Article 25 - Garanties Invalidité...12
Article 26 - Contrôles effectués à la demande de l’apériteur...13
Article 27 - Procédure d’arbitrage...13
Article 28 - Démission, radiation, exclusion...13
Article 29 - Cas de fraude...13
Article 30 - Réticence ou fausse déclaration intentionnelle...13
TITRE V - COTISATIONS...14
Article 31 - Montant de la cotisation...14
Article 32 - Modalité de paiement de la cotisation...14
Article 33 - Défaut de paiement de la cotisation...14
TITRE VI - GESTION DES ASSURÉS...15
Article 34 - Etats à fournir...15
TITRE I - CHAMP D'APPLICATION DU CONTRAT
Article 1 - Préambule
Le présent contrat collectif de prévoyance est conclu entre :
- D’une part : le souscripteur, dont la dénomination sociale est mentionnée aux conditions particulières ; - D’autre part : - la Mutuelle Nationale Territoriale (MNT), organisme assureur du contrat, Mutuelle
régie par le Livre II du Code de la mutualité, dont le siège social est situé 7 rue Bergère, 75311 PARIS cedex 09, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n° 775 678 584,
- la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN), organisme assureur du contrat, Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité, dont le siège social est situé 3 Square Max Hymans, 75748 PARIS cedex 15, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n° 775 685 399,
- La Mutuelle Générale Environnement & Territoires (MGET), organisme assureur du contrat, Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité, dont le siège social est situé 76/78 Avenue de Fontainebleau ; 94274 LE KREMLIN BICETRE cedex, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n° 775 671 910,
Agissant en qualité de co-assureurs des risques garantis par le présent contrat, à hauteur de 35% pour la MNT, 35% pour la MGEN et 30% pour la MGET, sans solidarité entre ces organismes, la responsabilité de chacun d’eux étant limitée à la quote-part de risques qui lui incombe.
Les trois organismes assureurs sont désignés, aux fins des présentes : « les Mutuelles co-assureurs ».
Les relations entre les Mutuelles co-assureurs font l’objet d’une convention de co-assurance qui précise notamment les modalités de concertation entre elles.
• La MNT est désignée comme apériteur. En conséquence, la MGEN et la MGET donnent mandat à la MNT de les représenter et d’accomplir tous les actes nécessaires pour l’exécution et la gestion du présent contrat de prévoyance collective « Incapacité – Invalidité – Perte de retraite » en leur nom et pour leur compte.
Elle est désignée aux fins des présentes « l’apériteur » ou « la MNT ».
La MNT, en sa qualité d’apériteur est l’interlocuteur unique de la personne morale souscriptrice, des membres participants et des bénéficiaires, pour l’exécution et la gestion du présent contrat prévoyance collective
« Maintien de salaire : Incapacité – Invalidité – Perte de retraite ». Elle est chargée d’accomplir les missions suivantes :
- émission et signature du contrat collectif et de ses avenants,
- émission et diffusion auprès de la souscriptrice des notices d'information,
- émission des appels de cotisations, encaissement et recouvrement des cotisations, - gestion et paiement des prestations,
- gestion habituelle et suivi administratif de la souscription et des affiliations,
• Le présent contrat est à adhésion facultative pour les agents ou membres du souscripteur relevant des catégories mentionnées aux conditions particulières ; ils acquièrent, au titre de cette adhésion, la qualité de membre participant de la Mutuelle Nationale Territoriale, de la MGEN et de la MGET. Les modalités de la participation des membres participants et, le cas échéant, des membres honoraires aux assemblées générales des mutuelles co-assureurs sont déterminées par leurs statuts respectifs.
Le présent contrat est régi par les dispositions du Code de la Mutualité et par les statuts des Mutuelles co- assureurs. Les conditions générales et particulières du présent contrat définissent les droits et obligations de chacune des deux parties.
Les membres participants sont, du fait de leur adhésion au présent contrat, soumis aux dispositions des statuts de la Mutuelle Nationale Territoriale, de la MGEN et de la MGET ; la notice d’information qui leur est remise par le souscripteur définit notamment les garanties du contrat ainsi que leurs modalités d’entrée en vigueur.
Article 2 – Objet et modification du contrat
Le présent contrat a pour objet d'assurer au membre participant le versement de prestations Indemnités Journalières – Invalidité couvrant l’incapacité de travail et l’invalidité.
Les conditions particulières annexées aux présentes conditions générales mentionnent les garanties qui s'appliquent à l'ensemble des adhésions faites au titre du présent contrat.
Le contrat peut être résilié par chacune des parties à effet du 31 décembre de chaque année, par lettre recommandée adressée sous préavis de deux mois, ou à tout moment selon les modalités prévues à l’article 33 en cas de défaut de paiement des cotisations.
L’apériteur, pour le compte des mutuelles co-assureurs, peut, avant le 31 octobre de chaque année, proposer des révisions de cotisations et/ou de garanties, par avenant au contrat adressé sous forme de lettre recommandée.
Les garanties sont définies en prenant en considération la réglementation actuelle du Régime de base français.
Si ultérieurement une nouvelle réglementation, en application des dispositions législatives ou réglementaires alors en vigueur, entraîne une modification des engagements, l’apériteur peut, pour le compte des mutuelles co-assureurs, selon le contexte et les contraintes réglementaires, proposer un ajustement de la cotisation ou une adaptation des prestations dans leurs conditions d’ouverture et/ou leur montant.
Article 3 - Assurés
Peuvent être garantis au titre du présent contrat, les personnes physiques agents ou membres du souscripteur, en activité de service et relevant d'une des catégories suivantes :
• agents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL,
• agents titulaires non affiliés à la CNRACL,
• agents non titulaires (effectuant plus de 200 heures par trimestre),
• agents détachés d’une autre administration d’Etat.
Le contrat peut être souscrit pour l'une ou plusieurs de ces catégories précisée(s) aux conditions particulières.
Article 4 - Conditions d'adhésion
Les agents ou membres du souscripteur adhérant au contrat au jour de la prise d’effet de celui-ci sont admis sans condition, sous réserve que le souscripteur du contrat communique à la Mutuelle Nationale Territoriale, apériteur, l’état nominatif de ces membres participants, dans les conditions prévues à l’article 34 du présent contrat.
Les agents ou membres du souscripteur qui ne sont pas en arrêt de travail à la date d'effet du contrat et qui n’y sont pas affiliés peuvent y adhérer sous réserve que leur inscription intervienne pendant les six premiers mois qui suivent la date de prise d'effet du contrat.
Les agents ou membres du souscripteur embauchés postérieurement à la date de prise d'effet du contrat peuvent y adhérer sous réserve que leur inscription intervienne dans les six premiers mois qui suivent la date d'embauche. Ces adhésions doivent être formalisées à l’aide d’un bulletin d’adhésion.
Passé ce délai de six mois suivant la date de prise d'effet du contrat, ou la date d'embauche, il ne peut plus y avoir d'adhésion au titre du présent contrat.
Les agents ou membres du souscripteur en arrêt de travail pour maladie ou accident à la date d’effet du contrat, ne peuvent pas adhérer au contrat. Ils ne peuvent y adhérer qu’à l’issue d’une reprise effective de leur activité au moins égale à 60 jours continus. Ces adhésions doivent être formalisées à l’aide d’un bulletin d’adhésion.
Il en est de même pour les agents ou membres du souscripteur à temps partiel pour raison thérapeutique à la date de prise d’effet du contrat. Ils ne peuvent adhérer au contrat qu’après une reprise effective de leur activité à temps complet au moins égale à 60 jours continus. Ces adhésions doivent être formalisées à l’aide d’un bulletin d’adhésion.
Les agents ou membres du souscripteur qui se feront radier du contrat ne pourront plus y être admis.
Article 5 - Information des membres participants
Une notice d'information établie par les Mutuelles co-assureurs dans les conditions prévues par le Code de la Mutualité définit les garanties et leurs modalités d'entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de demande de prestations. Cette notice d’information, ainsi que les statuts des Mutuelles co-assureurs, doivent être remis à chaque membre participant inscrit au contrat par le souscripteur.
Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des membres participants, le souscripteur est tenu d’en informer chaque membre participant en lui remettant une notice établie à cet effet par les Mutuelles co-assureurs. Du fait de ces modifications, les membres participants peuvent, dans un délai d’un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer leur adhésion au contrat.
Article 6 - Conditions de prise d'effet et durée du contrat
Le présent contrat prend effet dès lors que 17% de l’effectif assurable en activité du souscripteur a effectivement adhéré au dit contrat.
Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières. Il se poursuit jusqu'au 31 décembre suivant.
Il est tacitement reconduit pour un an chaque 1er janvier sauf dénonciation expresse par le souscripteur ou l’apériteur, pour le compte des Mutuelles co-assureurs, au moins deux mois avant cette date au moyen d'une lettre recommandée.
La résiliation par l'une des parties entraîne la cessation des garanties, dans le cadre du présent contrat, à l'égard de tous les membres participants à la date d'effet de la résiliation, sous réserve des dispositions des articles 18 et 23.
Article 7 - Prise d'effet et durée des garanties
Les garanties prennent effet à l'égard de chaque membre participant :
• à la date d'effet du contrat souscrit par la collectivité,
• au 1er jour du mois suivant la réception du bulletin d'adhésion si le membre participant adhère postérieurement à la date d’effet du contrat et sous réserve qu'il ne soit pas en arrêt de travail pour raisons médicales à cette date.
Les garanties cessent au 31 décembre suivant leur prise d'effet. Elles se renouvellent ensuite par tacite reconduction, à chaque 1er janvier, sauf résiliation par le souscripteur, l’apériteur, ou le membre participant au moyen d'une lettre recommandée au moins deux mois avant cette date.
Les garanties cessent de produire effet :
• à la date à laquelle le membre participant ne remplit plus les conditions visées à l'article 3 des conditions générales du présent contrat, ou cesse d'appartenir à l'effectif du souscripteur. Les membres participants dans cette situation pourront poursuivre leur couverture en adhérant à la garantie individuelle maintien de salaire proposée par les mutuelles co-assureurs,
• en cas de non-paiement de la cotisation,
• au 65e anniversaire du membre participant pour la garantie Indemnités Journalières,
• au 60e anniversaire du membre participant pour la garantie Invalidité,
• au décès du membre participant,
• à la date d'effet de la résiliation du contrat,
• à la date d'effet de la résiliation de son adhésion par le membre participant.
En cas de suspension du contrat de travail, sauf pour les salariés en arrêt de travail pour maladie, maternité ou accident, les garanties sont suspendues de plein droit.
La garantie reprend le jour qui suit la fin de la suspension du contrat de travail si le Membre Participant acquitte de nouveau ses cotisations.
Article 8 - Prescription
Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance conformément à l’article L. 221-11 du Code de la Mutualité. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de celle-ci, par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque, ainsi que par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’apériteur au membre participant en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ou par le membre participant à l’apériteur en ce qui concerne le règlement de la prestation.
Article 9 - Informatique et libertés
Conformément à la Loi Informatique et Libertés modifiée du 06 janvier 1978, les adhérents disposent d’un droit d’accès et de rectification pour toute information les concernant en écrivant à l’apériteur : MNT, 7 rue Bergère, 75311 PARIS Cedex 09. Par ailleurs, les adhérents sont informés que, sauf opposition de leur part, ces données pourront être utilisées par les mutuelles co-assureurs pour les faire profiter d’autres produits et services, y compris dans le cadre de partenarariats ; elles pourront également être communiquées à des sociétés d’études en vue d’enquêtes traitées anonymement et ne donnant lieu à aucune sollicitation commerciale.
TITRE II - RISQUES EXCLUS
Article 10 - Exclusions
LES MUTUELLES CO-ASSUREURS NE PRENNENT PAS EN CHARGE LES RISQUES RESULTANT : A - de faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
B - de guerre civile ou étrangère, d'attentat, d'acte de terrorisme, d'émeute, d'insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces évènements et quels qu'en soient les protagonistes, dès lors que le membre participant y prend une part active,
C - du fait intentionnellement causé ou provoqué par le membre participant, D - de mutilation ou blessure volontaire,
E - des effets directs ou indirects d'explosion, de dégagement de chaleur, d'irradiation, provenant de la transmutation de noyaux d'atome,
F - de vols sur appareils non munis d'un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide,
G - de vols sur ailes volantes, Ulm, parapente, sports extrêmes, rallyes, courses motocyclistes et automobiles, sauts à l’élastique,
H - d'activités sportives ou de loisirs pratiquées dans le non-respect de la réglementation, des règles, consignes et recommandations de sécurité, de prudence élémentaire ou pratiquées au moyen d'un matériel non conforme à l'usage qui en est fait ou pratiquées à titre professionnel,
I - de cataclysme, tremblement de terre, éruption volcanique, raz de marée,
J - d'usage de stupéfiants, drogues, produits toxiques ou médicaments non prescrits,
K - d'accidents dont est victime le membre participant alors qu'il se trouve en état d'alcoolémie ou d'ivresse manifeste, lorsque sa responsabilité est engagée,
L - de la maternité (sauf cas pathologiques).
TITRE III - GARANTIES
CHAPITRE 1 - DISPOSITION COMMUNE A L'ENSEMBLE DES GARANTIES
Article 11 - Subrogation des Mutuelles co-assureurs
Conformément à l’article L. 224-9 du Code de la mutualité, les Mutuelles co-assureur sont subrogées jusqu’à concurrence des prestations versées dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou ayants droit contre les tiers responsables.
CHAPITRE 2 - BASE DE CALCUL DES GARANTIES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES ET INVALIDITÉ
Article 12 - Définition des traitements, primes et indemnités Pour le calcul des prestations Indemnités Journalières et Invalidité :
- Le traitement mensuel net correspond au traitement mensuel brut ayant donné lieu à cotisations au titre des présentes garanties diminué des cotisations et prélèvements sociaux obligatoires (Sécurité sociale, retraite CNRACL, IRCANTEC, CSG, CRDS…) ;
- Les primes ou indemnités nettes correspondent aux primes ou indemnités brutes mensuelles ayant donné lieu à cotisation au titre de la présente garantie diminuées des cotisations et prélèvements sociaux obligatoires (CSG, CRDS…) ;
La rémunération des heures supplémentaires est exclue de l’assiette de calcul des prestations.
CHAPITRE 3 - GARANTIE INDEMNITÉS JOURNALIÈRES
Article 13 - Définition de la garantie
La garantie Indemnités Journalières a pour objet de faire bénéficier d’indemnités journalières les membres participants âgés de moins de 65 ans et qui :
• se trouvent momentanément dans l’incapacité complète d’exercer une activité professionnelle par suite de maladie ou d’accident médicalement constaté, et perçoivent à ce titre des prestations soit de leur employeur en application du régime statutaire de la Fonction Publique Territoriale, soit du régime général d’assurance maladie de la Sécurité sociale, et après accord du Médecin Conseil des Mutuelles co- assureurs.
• ou sont amenés temporairement à exercer leur activité à temps partiel pour raisons médicales, et après accord du Médecin conseil des Mutuelles co-assureurs.
Article 14 - Montant de la prestation
14.1 - Pour les agents titulaires ou non titulaires :
Les indemnités journalières sont calculées et versées à hauteur de 95 % du traitement mensuel net que le membre participant aurait perçu s'il n'avait pas cessé son activité, déduction faite des sommes perçues au cours de ce même mois au titre de la prise en charge de l’arrêt de travail (demi-traitement, indemnités journalières de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme).
Sont prises en considération dans le calcul des prestations, les primes et indemnités mensuelles incluses dans l'assiette des cotisations, dans la limite de 95 % de leur montant net, et ce, à l'issue des périodes de franchise, définies à l'article 15 du présent contrat.
14.2 - Pour les agents travaillant à temps partiel pour raisons médicales, qui perçoivent des prestations au titre de la présente garantie et qui sont en arrêt total de travail à nouveau, les prestations sont limitées à 47,50 % du traitement net qui aurait été perçu par l’intéressé, s'il n'y avait jamais eu d'interruption du travail.
14.3 - Pour les agents ayant un horaire variable (horaires) :
Les Mutuelles co-assureurs limitent leur intervention à 95 % du traitement net dans la limite de 47,50 % du traitement moyen de référence. Le traitement moyen de référence est égal à la moyenne des 12 derniers mois de traitement net perçu.
14.4 - Revalorisation :
Les prestations en cours de service des agents horaires sont revalorisées par référence à la variation de l'indice 100 majoré de la Fonction Publique constatée entre la date d'application de la revalorisation et la date de la dernière revalorisation effectuée, ou la date d'attribution de la prestation. Le taux de revalorisation est servi à la même date que celle de l'évolution de l'indice 100 majoré.
14.5 - Règle de cumul :
Le montant mensuel des indemnités journalières versées au titre du présent contrat augmenté des prestations versées par l'employeur ou de toute autre somme ou indemnité quelle qu’en soit la nature juridique, versée par quelque organisme que ce soit, ne peut excéder 95 % du traitement mensuel net plus éventuellement 95 % du montant des primes et indemnités nettes mensuelles incluses dans l'assiette des cotisations que le membre participant aurait perçu s'il avait continué d’exercer son activité. En cas de dépassement de cette limite, les indemnités versées par l’apériteur, pour le compte des Mutuelles co-assureurs, sont réduites à due concurrence de ce montant.
Article 15 - Point de départ du versement des indemnités journalières – Périodes de franchise
D’une manière générale la prestation due au titre de la garantie « indemnités journalières » est servie à compter de la fin de la période à plein traitement prévue par le statut de la Fonction Publique Territoriale.
15.1 - Pour les agents titulaires affiliés à la CNRACL :
• en cas de maladie ordinaire, à partir du 91e jour d'arrêt de travail continu ou discontinu,
• en cas de congé de longue maladie, à partir du début de la 2e année,
• en cas de congé de longue durée, à partir du début de la 4e année,
• en cas de congé de longue durée, lorsque la maladie a été contractée en service, à partir du début de la 6e année.
15.2 - Pour les agents titulaires non affiliés à la CNRACL :
• en cas de maladie ordinaire, à partir du 91e jour d'arrêt de travail continu ou discontinu,
• en cas de congé de grave maladie, à partir du début de la 2e année.
15.3 - Pour les agents non titulaires :
• en cas de Maladie Ordinaire :
- pour les agents ayant une ancienneté comprise entre 4 mois et 2 ans : à partir du 31e jour d'arrêt de travail continu ou discontinu,
- pour les agents ayant une ancienneté comprise entre 2 ans et 3 ans : à partir du 61e jour d'arrêt de travail continu ou discontinu,
- pour les agents ayant une ancienneté égale ou supérieure à 3 ans : à partir du 91e jour d'arrêt de travail continu ou discontinu.
• en cas de congé de grave maladie pour les agents ayant une ancienneté égale ou supérieure à 3 ans : - à partir du début de la 2e année.
15.4 - Pour les agents non titulaires et horaires ne percevant pas de plein traitement de la part de leur employeur et relevant du régime général de la Sécurité sociale en cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident :
• à partir du 61e jour d’arrêt de travail continu ou discontinu (après épuisement de 60 jours continus ou non sur une période de 12 mois consécutifs).
15.5 - Pour les agents à temps partiel pour raisons médicales :
• si la reprise à temps partiel se situe pendant la période à plein traitement prise en charge par l’employeur, les Mutuelles co-assureurs indemnisent le membre participant au terme de la période à plein traitement à laquelle il aurait pu prétendre s’il n’avait pas repris son activité à temps partiel.
• si le membre participant est amené à travailler à temps partiel pour des raisons médicales sans avoir été en arrêt complet de travail auparavant, les Mutuelles co-assureurs prend en charge ce membre au terme d’un délai de carence égal :
− pour les agents dont le traitement est maintenu par l’employeur, au nombre de jours pendant lequel l’employeur aurait maintenu le plein traitement pour un arrêt de travail complet dans le cadre d’un congé de maladie ordinaire,
− pour les agents dont le traitement n’est pas maintenu par l’employeur et relevant du régime général de la Sécurité sociale, à 60 jours.
Article 16 - Durée du service des indemnités journalières
Pour tous les membres participants, la durée du service de la prestation versée par l’apériteur pour le compte des Mutuelles co-assureurs ne peut pas excéder plus de 1 095 jours continus.
Dans le cadre du temps partiel pour raisons médicales, la durée du service de la prestation versée par l’apériteur pour le compte des Mutuelles co-assureurs ne peut pas excéder plus de 1 095 jours sur toute la durée de l’affiliation du membre participant à la présente garantie.
Article 17 - Terme du versement des indemnités journalières Le service des indemnités journalières prend fin à dater :
• soit du jour de la reprise d'activité,
• soit de la fin de l'indemnisation par l'employeur au titre du statut de la Fonction Publique Territoriale ou par l'assurance maladie au titre du régime général de la Sécurité sociale,
• soit de la liquidation d'une pension d'invalidité par le régime de base du membre participant,
• soit de l'expiration de la durée de 1 095 jours visée à l'article 16 du présent contrat,
• soit de la date de la liquidation par le membre participant de la pension de retraite au titre du régime de base du membre participant, et au plus tard au jour du 65e anniversaire de celui-ci,
• soit du décès du membre participant.
Article 18 - Maintien des prestations
En cas de résiliation du présent contrat, le service des prestations est maintenu au niveau atteint à la date d’effet de la résiliation, jusqu'au terme prévu à l'article 17 du présent contrat.
CHAPITRE 4 - GARANTIE INVALIDITÉ
Article 19 - Définition de la garantie
La garantie Invalidité a pour objet de servir une rente aux membres participants âgés de moins de 60 ans qui se trouvent dans l’impossibilité médicalement constatée d’exercer une activité professionnelle par suite de maladie ou d’accident de la vie privée, ou de maladie professionnelle ou d’accident du travail et :
Pour les agents affiliés à la CNRACL :
• qui sont mis à la retraite pour invalidité et qui justifient d’un pourcentage d’invalidité retenu supérieur ou égal à 66 % ;
Pour les agents affiliés au régime général de la Sécurité sociale :
• qui justifient d’un taux d’invalidité d’au moins 2/3 avec un classement en 2e ou 3e catégorie au sens de l’article L.341-4, 2e et 3e du Code de la Sécurité sociale ;
• ou qui justifient d’un taux d’incapacité au moins égal à 66% en cas de maladie professionnelle ou d’accident du travail.
Article 20 - Montant et service de la rente 20.1 - Calcul de la rente :
La rente est calculée sur la base de 95 % du traitement indiciaire net mensuel qu'aurait perçu le membre participant s'il n'avait pas cessé son activité à la date de prise en charge au titre de la présente garantie, déduction faite des sommes perçues au cours de ce mois au titre de leur invalidité (pension d'invalidité CNRACL, pension ou rente d’invalidité ou d’incapacité de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme).
20.2 – Pourcentage limite du montant de la rente :
Le montant de la rente est au plus égal à 50 % du traitement indiciaire net mensuel qu’aurait perçu le membre participant s’il n’avait pas cessé son activité à la date de prise en charge au titre de la présente garantie.
20.3 – Indemnisation des primes et indemnités mensuelles :
Sont prises en considération dans le calcul de la rente, les primes et indemnités mensuelles incluses dans l'assiette des cotisations, dans la limite de 47,50 % de leur montant net.
20.4 - Revalorisation :
Cette rente est revalorisée par référence à la variation de l'indice 100 majoré de la Fonction Publique constatée entre la date d'application de la revalorisation et la date de la dernière revalorisation effectuée, ou la date d'attribution de la rente. Le taux de revalorisation est servi à la même date que celle de l'évolution de l'indice 100 majoré.
20.5 - Règle de cumul :
Le montant de la rente versée au titre du présent contrat, augmenté des prestations versées par la CNRACL, la Sécurité sociale ou de toute autre somme ou indemnité quelle qu’en soit la nature juridique, versée par quelque organisme que ce soit, ne peut excéder 95 % du traitement indiciaire net mensuel plus éventuellement 47,50
% du montant des primes et indemnités nettes mensuelles pris en compte au jour de la prise en charge par les Mutuelles co-assureurs au titre de la présente garantie revalorisé dans les conditions définies au paragraphe 20.4 qui précède.
En cas de dépassement de cette limite, la rente versée par l’apériteur pour le compte des Mutuelles co- assureurs est réduite à due concurrence de ce montant.
20.6 - Service de la rente :
La rente est servie mensuellement et à terme échu.
Article 21 - Point de départ du versement de la rente
Pour les agents affiliés à la CNRACL :
• la date de la mise à la retraite pour invalidité pour un pourcentage d’invalidité retenu supérieur ou égal à 66 %.
Pour les agents affiliés au régime général de la Sécurité sociale :
• la date d’attribution de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale de 2e ou 3e catégorie,
• ou la date d’attribution de la rente d’incapacité pour un taux au moins égal à 66 % en cas de maladie professionnelle ou d’accident du travail.
Article 22 - Terme du versement de la rente Le versement de la rente cesse dès :
• la reprise de toute activité professionnelle, même partielle, du membre participant,
• le 60e anniversaire du membre participant,
• le décès du membre participant.
Article 23 - Maintien des prestations
En cas de résiliation du contrat, le service des prestations est maintenu au niveau atteint à la date d’effet de la résiliation, jusqu'au terme prévu à l'article 22 du présent contrat.
TITRE IV - CONDITIONS D'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS
Article 24 - Garantie Indemnités Journalières 24.1 - Obligations du membre participant :
Pour faire valoir ses droits le membre participant doit remplir et adresser à l’apériteur un formulaire de demande de prestations dûment complété, daté et signé par son employeur, accompagné des pièces nécessaires, indiquées ci-dessous, au calcul des prestations.
Le membre participant s’engage, lors de l’ouverture de ses droits à prestations, à rembourser toutes prestations indûment perçues, notamment en cas de rétablissement par l’employeur du plein traitement avec effet rétroactif suite à la requalification du congé de maladie.
24.2 - Pièces à fournir :
- les 3 derniers bulletins de salaire,
- l'attestation de la prise en charge à demi-traitement au titre du statut de la Fonction Publique Territoriale ou les décomptes de la Sécurité sociale,
- une attestation de l'employeur indiquant les périodes d'arrêt de travail au cours des 365 jours précédant l'arrêt au titre duquel la prestation est demandée,
- le rapport médical établi par le Médecin traitant du membre participant, selon modèle fourni par l’Apériteur, - le cas échéant, la copie de l’avis du Comité médical départemental, ou de l’arrêté municipal relatif au congé
de maladie, ou de la Commission de réforme,
- pour les non-titulaires, une attestation de l'employeur précisant la date d'embauche du membre participant, - un Relevé d'Identité Bancaire, Postal ou de Caisse d'Epargne (RIB, RIP, RICE) du (des) bénéficiaire(s).
24.3 - Service des prestations :
Une fois les droits du membre participant ouverts, le paiement des prestations est effectué sur la base des demandes d’indemnités au fur et à mesure de leur réception par l’apériteur. Les prestations sont versées mensuellement à terme échu. L’indemnisation des primes et indemnités prises en considération dans l’assiette des cotisations s’effectue dans les conditions fixées à l’annexe du présent contrat.
Article 25 - Garanties Invalidité 25.1 - Garantie Invalidité
Pour faire valoir ses droits le membre participant adresse une demande de Rente Invalidité dûment complétée, datée et signée par son employeur, accompagnée des documents suivants :
Pour les agents affiliés à la CNRACL - l’arrêté de radiation des cadres,
- le décompte définitif de la pension CNRACL pour un pourcentage d’invalidité retenu supérieur ou égal à 66%,
- les bulletins de paiements émanant de la CNRACL,
- un Relevé d'Identité Bancaire, Postal ou de Caisse d'Epargne (RIB, RIP, RICE).
Pour les agents relevant du régime général de la Sécurité sociale
- la notification d'attribution d'une pension invalidité 2e ou 3e catégorie, - l’arrêté de licenciement pour inaptitude,
- la notification d'attribution d'une rente d'incapacité permanente pour un taux supérieur ou égal à 66 %, - les décomptes de paiements de la Sécurité sociale,
- un Relevé d'Identité Bancaire, Postal ou de Caisse d'Epargne (RIB, RIP, RICE).
Les membres participants percevant une rente invalidité au titre du présent contrat doivent adresser à l’apériteur avant le 15 janvier de chaque année le dernier justificatif du versement de leur pension d’invalidité accompagné de toute autre pièce justificative que l’apériteur se réserve le droit de demander.
Article 26 - Contrôles effectués à la demande de l’apériteur
L’apériteur peut à tout moment faire procéder aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu'elle juge nécessaires pour se prononcer sur l'ouverture ou la continuation du service des prestations.
Elle peut également effectuer elle-même tous les contrôles et enquêtes administratives qu'elle juge utiles.
Le service des prestations peut être suspendu au vu des résultats de ces contrôles et enquêtes. Il en est de même si le bénéficiaire se refuse à subir le contrôle ou à fournir les pièces justificatives demandées par l’apériteur.
Article 27 - Procédure d’arbitrage
27. 1 - En cas de contestation sur l'état d'incapacité, celle-ci est estimée par une commission comprenant le médecin traitant ou un médecin désigné par le membre participant, un médecin désigné par la l’apériteur, pour le compte des Mutuelle co-assureurs, et un médecin choisi en accord avec les deux premiers. A défaut d’accord, le troisième médecin est désigné, sur la demande d'un des deux médecins, par le Président du Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins.
27. 2 - Les honoraires du médecin désigné par l’apériteur et ceux du tiers expert sont à la charge des Mutuelles co-assureurs. Toutefois, dans le cas où le médecin tiers expert confirmerait la décision de suspension des prestations à l'égard de l'intéressé, les honoraires des trois médecins seraient alors à la charge de ce dernier.
Article 28 - Démission, radiation, exclusion
Les agents démissionnaires, radiés ou exclus de leur emploi ou perdant leurs liens avec les Mutuelles co- assureurs du fait de leur démission ou de leur radiation, ne peuvent prétendre à aucune prestation au titre des affections médicalement constatées ou des arrêts de travail prescrits postérieurement à la date d'effet de la démission, de la radiation ou de l'exclusion, ni au titre des accidents survenus après cette date. Les prestations dont le droit a été antérieurement ouvert continuent d'être servies sous réserve des contrôles prévus à l’article 26 jusqu'à épuisement des droits.
Article 29 - Cas de fraude
En cas de fraude du membre participant de nature à entraîner le paiement de prestations indues, l’apériteur décide de la suspension immédiate du service des prestations et fait procéder à une enquête au cours de laquelle l’intéressé est invité à fournir des explications.
Si les résultats de cette enquête confirment les faits reprochés au membre participant, il peut être décidé, compte tenu de la gravité de la faute, de la suspension des prestations pendant une période déterminée, ou de l’annulation des droits de l’intéressé aux prestations, sans préjudice des poursuites à engager contre le membre participant pour le recouvrement des sommes indûment payées.
En tout état de cause, les cotisations antérieurement versées par le membre participant demeurent acquises aux Mutuelles co-assureurs.
Article 30 - Réticence ou fausse déclaration intentionnelle
Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle faite par le membre entraîne la nullité de la garantie maintien de salaire dès lors que cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour les Mutuelles co-assureurs, et ce alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises aux Mutuelles co-assureurs qui ont droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Les Mutuelles co-
TITRE V - COTISATIONS
Article 31 - Montant de la cotisation
La cotisation est fixée aux conditions particulières et est révisable à chaque échéance.
Elle est exprimée en pourcentage, et s'applique :
− Pour les agents titulaires et non titulaires : au traitement brut indiciaire.
Peuvent être prises en considération dans l'assiette des cotisations les primes et indemnités à périodicité mensuelle perçues par les membres participants du souscripteur. Ces primes et indemnités sont mentionnées dans une annexe au présent contrat. A défaut, les primes et indemnités non prises en charge pour le calcul des cotisations n’entrent pas dans l’assiette de calcul des prestations.
− Pour les agents horaires : sur le traitement brut perçu.
La cotisation est due par tous les membres participants.
Les agents en arrêt de travail pour maladie ou accident cotisent uniquement sur la partie du traitement ou de la rémunération versée par l'employeur.
Le taux de la cotisation peut être revu annuellement. Le nouveau taux est communiqué au souscripteur au moins deux mois avant l’échéance annuelle.
31.1 - Exonération de la cotisation
Les membres participants percevant des prestations au titre de la garantie Invalidité sont exonérés du paiement des cotisations.
Article 32 - Modalité de paiement de la cotisation
La cotisation annuelle est payée par le souscripteur sous forme d’acomptes calculés sur la base de la masse salariale soumise à cotisation du trimestre civil écoulé et versés trimestriellement et à terme échu au plus tard dans les dix jours qui suivent la fin de chaque trimestre civil.
Si, après examen par l’apériteur, de l’état annuel mentionné à l’article 34, la cotisation annuelle totale réglée ne correspondait pas à la cotisation prévue au contrat, il serait procédé à un ajustement en début d’année sur la base d’un état nominatif faisant apparaître les entrées et les sorties de membres participants en cours d’exercice.
Article 33 - Défaut de paiement de la cotisation
A défaut de paiement des cotisations par le souscripteur dans les dix jours de leur échéance, la garantie peut être suspendue trente jours après la mise en demeure du souscripteur.
Le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai susmentionné, le défaut de paiement de la cotisation par le souscripteur est susceptible d’entraîner la résiliation de son adhésion, sauf s’il entend se substituer à lui pour le paiement de l’intégralité des cotisations.
L’apériteur a le droit de résilier le contrat collectif dix jours après le délai de trente jours susvisé.
Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où, sauf décision différente des Mutuelles co-assureurs, ont été payées les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension de la garantie, ainsi qu’éventuellement les frais de poursuite et de recouvrement.
TITRE VI - GESTION DES ASSURÉS
Article 34 - Etats à fournir
Le souscripteur du contrat doit adresser à l’apériteur les pièces suivantes : 1 - A la souscription :
- Un état nominatif des agents ou membres à assurer et en activité à la date d'effet du contrat. Cet état indique pour chaque membre participant, le nom, le prénom, l'adresse, la date de naissance, la situation de famille, la catégorie, la position statutaire, ainsi que le montant du salaire annuel servant au calcul des cotisations. Les primes assujetties à cotisation doivent être indiquées séparément.
- Un état nominatif des agents ou membres en arrêt de travail à la date d'effet du contrat et la nature de l'arrêt de travail.
2 - En cours d'exercice et trimestriellement :
- Un état de sortie des membres participants : sur cet état rectificatif doit figurer la date et le motif du départ.
3 - A chaque renouvellement du contrat :
- Avant le 31 janvier de chaque année au plus tard, un état récapitulatif des membres participants comprenant les informations prévues au paragraphe 1 du présent article.
