Canal cervical étroit : diagnostic et traitement

A. Faundez S. Genevay

introduction

La myélopathie cervicale chronique dégénérative est la cause la plus fréquente de trouble fonctionnel médullaire progressif chez les patients de plus de 55 ans.¹ Elle peut se manifester par des troubles discrets de la marche ou par des troubles moteurs plus sévères pouvant amener à un déficit fonctionnel dramatique qu’il faut savoir reconnaître car le seul traitement efficace, de nos jours, est une chirur­

gie décompressive. Des cervicalgies peuvent accompagner ou non ces symptômes.

Cet article passe en revue les symptômes et signes, les examens radiologiques et les traitements à disposition.

physiopathologie

La dégénérescence physiologique de la colonne cervicale commence avec une dessiccation du disque intervertébral. La perte de hauteur qui en résulte, pro­

voque à terme une arthrose uncovertébrale et facettaire postérieure ainsi qu’un bombement et une hypertrophie du ligament jaune, tous responsables d’une ré­

duction du volume canalaire rachidien. Une sténose cervicale congénitale préexis­

tante, notamment en présence de pédicules courts, peut être un facteur aggra­

vant et favorisant l’apparition de symptômes à un âge précoce.

Les effets de la compression chronique seront initialement plus marqués sur les cordons médullaires postérieurs (troubles proprioceptifs), car d’une part ils semblent être plus fragiles, et d’autre part, ils peuvent souffrir d’un effet chevalet du cordon médullaire sur un bombement discal antérieur provoquant une dis­

traction des fibres axonales postérieurement (stretch myelopathy). L’effet mécani­

que sur le cordon médullaire, en cas de déformation cyphotique de la colonne cervicale par exemple, peut également provoquer une distorsion vasculaire en­

traînant une ischémie chronique.

présentation clinique

Les symptômes de canal cervical étroit peuvent être très variés, allant de l’ab­

Spondylotic cervical myleopathy : diagnostic and treatment

Spondylotic cervical myelopathy (SCM) is a radiologic entity that can match a clinical syn­

drome of varying degree of severity, and re­

sults from spinal canal narrowing due to phy­

siological degeneration of the cervical spine.

Clinically, cervical spinal canal narrowing can produce minimal symptoms such as non­spe­

cific neck pain, foraminal entrapment of nerve roots, or more severe, chronic myelopathy.

SCM initially manifests by signs of posterior medullary tract dysfunction with subsequent pallesthesia, resulting in gait and balance disturbance. Spasticity due to lower motoneu­

rone impairment and incontinence may appear in later stages.

Once the symptoms of myelopathy occur, functional deterioration will take place sooner or later. Surgery can then be recommended and scheduled according to the severity of functional impairment and imaging.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1383-8

Le canal cervical étroit est une entité radiologique à laquelle peut correspondre un syndrome clinique de sévérité variable, et résultant d’un rétrécissement d’origine dégénérative du canal rachidien.

Le canal cervical rétréci peut produire des symptômes minimes telles des cervicalgies simples, une radiculalgie par rétrécisse- ment foraminal ou, plus sévères, comme une myélopathie chro- nique par compression médullaire. La myélopathie chronique se manifestera initialement par une atteinte des cordons médul- laires postérieurs, avec troubles de la marche et de l’équilibre.

Une atteinte motrice spastique des membres et des troubles sphinctériens pourront apparaître dans les stades tardifs.

Une fois les symptômes installés, la détérioration se fera plus ou moins rapidement. Une chirurgie pourra être recommandée selon la sévérité de l’atteinte fonctionnelle et l’imagerie.

Canal cervical étroit : diagnostic et traitement

pratique

Dr Antonio Faundez

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur Dr Stéphane Genevay

Service de rhumatologie HUG, 1211 Genève 14 antonio.faundez@hcuge.ch stephane.genevay@hcuge.ch

sence de symptôme à des troubles de la marche et de l’équilibre, en passant par des radiculagies lorsqu’il y a un rétrécissement foraminal associé au rétrécissement central.

De discrets troubles de l’équilibre peuvent être des signes précoces de myélopathie (cordons postérieurs). Plus tardi­

vement, les patients souffrent de faiblesse proximale et de paresthésies des quatre membres, ainsi que de troubles de la motricité fine des mains (n’arrivent pas à fermer des boutons de chemise, difficultés à l’écriture, etc., sur atteinte du motoneurone inférieur). Dans les stades plus avancés, des troubles de la marche et encore plus tardivement des troubles du contrôle sphinctérien peuvent apparaître (at­

teinte du motoneurone supérieur).

Il faut également noter que les patients avec canal cer­

vical rétréci peuvent développer une myélopathie aiguë sous forme d’un syndrome centromédullaire (syndrome moteur suspendu avec atteinte motrice prédominante aux membres supérieurs) dans le cadre d’un traumatisme en hyperextension de la colonne cervicale, parfois mineur. Nous recommandons de les en avertir, en particulier lorsque la sténose radiologique est sévère (déformation en sablier du cordon médullaire).

évaluation clinique

La mobilité de la colonne cervicale doit être notée, mais en particulier les éventuels symptômes douloureux ou neu­

rologiques pouvant être élicités, par exemple lors d’un mouvement d’extension qui rétrécit davantage le canal ra­

chidien.

A l’inspection, il faut rechercher des signes d’atrophie musculaire intrinsèque de la main (motoneurone inférieur, mais aussi atteinte radiculaire par sténose foraminale). Un examen neurologique détaillé doit être pratiqué, en notant la force et la fatigabilité musculaire intrinsèque de la main (étendre et fléchir rapidement les doigts de la main plu­

sieurs fois, motoneurone inférieur). On peut retrouver une hyperréflexie avec extension de la zone réflexogène, ainsi que des signes pyramidaux, comme le signe de Babinski (réflexe cutané plantaire en extension) et le signe de Hoff­

mann (un pincement de l’ongle du doigt majeur provoque une flexion réflexe des autres doigts).

La sensibilité au touché­piqué et la pallesthésie (test au diapason) peuvent être altérées.

L’équilibre dynamique (marche en ligne droite) et stati­

que (test de Romberg, évaluation du polygone de susten­

tation) devront également être testés.

L’évaluation clinique peut être complétée par des exa­

mens électromyographiques, comme un électroneuromyo­

gramme ou des potentiels évoqués sensitifs ou moteurs (plus désagréables pour le patient). Ces examens ont sur­

tout valeur d’exclusion diagnostique (tunnel carpien, poly­

neuropathie diabétique…).

évaluation fonctionnelle

Le score fonctionnel utilisé en Europe est le European Myelopathy Score (score EMS), qui permet d’évaluer les quatre systèmes neurologiques majeurs : le motoneurone supérieur (spasticité et troubles de la marche), le moto­

neurone inférieur dans la corne médullaire antérieure (trou­

bles de la motricité fine des mains), les racines postérieures (paresthésies, déficit radiculaire des membres supérieurs) et les cordons médullaires postérieurs (troubles de la pro­

prioception, équilibre, ataxie).² Le score permet de classer l’atteinte fonctionnelle en discrète, modérée ou sévère.

radiologieetstratégiedel

’

(tableau 1)

Etiologiquement, la forme la plus courante du canal cer­

vical étroit est dégénérative, suivie de la forme congéni­

tale. Il existe bien entendu des formes mixtes, et des pa­

tients présentant un rétrécissement congénital sont plus à risque de développer précocement une myélopathie chro­

nique suite à l’apparition des premières altérations dégé­

nératives.

Les radiographies standards gardent toute leur impor­

tan ce pour apprécier la statique rachidienne cervicale (cy­

pho se, lordose). Elles donnent également les premières indications sur l’importance des troubles dégénératifs : pin­

cement discal, sclérose des plateaux vertébraux, ostéophy­

tes, arthrose uncovertébrale sur l’incidence de face, arthrose facettaire postérieure sur l’incidence de profil. L’incidence radiologique la plus informative est le profil qui peut mon­

trer notamment les dimensions antéropostérieures (AP) du canal rachidien, un glissement (olisthésis) ou une éventuelle ossification du ligament longitudinal postérieur, cause fré­

quente de canal cervical étroit dans la population d’origine japonaise. Chez des patients présentant des symptômes de myélopathie chronique, des radiographies fonctionnelles en flexion­extension peuvent être demandées afin de dé­

tecter une instabilité, en particulier s’il existe déjà un olisthé­

sis dégénératif sur l’incidence standard de profil.

Plusieurs mesures radiologiques ont été proposées pour diagnostiquer le canal cervical étroit sur des radiographies standards, mais la difficulté majeure reste la mise en corré­

lation avec les symptômes et signes cliniques. L’une des mesures les plus utilisées est le rapport de Torg­Pavlov ³ qui se calcule, sur une radiographie de profil, en divisant le diamètre AP du canal rachidien par le diamètre AP du corps vertébral correspondant (figure 1). Dans une étude compa­

rative rétrospective datant de 2001, Yue et coll. avaient retrou vé une valeur moyenne de +0,72/­0,08 chez une po­

pulation myélopathique chronique, significativement plus

Tableau 1. Quel examen radiologique demander ?

Examen Quand ? Pourquoi ?

radiologique

Radiographie Evaluation initiale lors Bon examen standard de cervicalgies de dépistage CT-scan Suspicion de lésion Exploration précise

traumatique ou d’ossification des contours osseux du ligament longitudinal du canal

postérieur

Imagerie par Suspicion clinique de Exploration précise des résonance compression neurologique : tissus neurologiques, magnétique radiculalgie, signes de recherche d’altérations (IRM) méylopathie chronique de signal du cordon

petite que celle calculée pour une population contrôle asymptomatique (+0,95/­0,14).⁴

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen suivant à demander en cas de suspicion clinique sérieuse de canal cervical étroit. Cet examen permet une meilleure analyse des rapports entre cordon médullaire, racines, et

les structures potentiellement sténosantes : disque, facette, ligament jaune. Cependant, il n’existe pas de méthode re­

connue fiable de corréler les dimensions IRM du canal avec les symptômes et signes cliniques. Il semble que le diamètre relatif du cordon médullaire par rapport au dia­

mètre AP du canal rachidien soit corrélé avec le risque de trouble neurologique en cas de traumatisme dans une po­

pulation à risque (footballeurs américains), mais pour l’ins­

tant il n’existe aucune valeur pronostique disponible pour la myélopathie cervicale chronique.

Des signes IRM de souffrance du cordon médullaire peu­

vent être recherchés, comme une atrophie, un syrinx, une déformation due à une cyphose cervicale par exemple, etc.

La signification d’un hypersignal intramédullaire reste con­

troversée. Une étude rétrospective de 2007 suggère qu’un hypersignal T2 isolé (sans anomalie de signal T1) serait un facteur pronostique de récupération fonctionnelle postopé­

ratoire favorable. Au contraire, la présence d’un hyposignal T1 associé à un hypersignal T2 serait un signe de myéloma­

lacie pouvant se manifester cliniquement par un clonus et une spasticité.⁵ D’autres études prospectives sont néces­

saires pour vérifier ces résultats (figures 2 et 3).

histoire naturelleettraitement

non chirurgical

Il n’existe pas d’étude longitudinale sur une population asymptomatique, mais il semble clair que nombre de pa­

Figure 1. Rapport de Torg-Pavlov

Il se calcule en divisant le diamètre antéropostérieur (a) du canal cervical par le diamètre antéropostérieur (b) du corps vertébral (norme = +0,95/

-0,14).

Patient de 57 ans souffrant de myélopathie chronique modérée (European myelopathy score, EMS).

On distingue un hypersignal intramédullaire s’étendant de C3 à C6 correspondant aux niveaux les plus rétrécis (A). Une coupe axiale de CT-scan montre les dimensions osseuses du canal (B).

Figure 2. Image IRM sagittale en pondération T2

A B

tients présentant un rétrécissement canalaire radiologique resteront asymptomatiques toute leur vie. L’histoire natu­

relle de la myélopathie cervicale chronique a déjà été dé­

crite dans les années 60 par Lees et Turner.⁶ Elle est d’évo­

lution lente avec des périodes d’aggravation aiguë. Plusieurs années peuvent s’écouler entre les paliers.^6,7 Chez les pa­

tients paucisymptomatiques avec une image de canal cer­

vical étroit, il n’y a pas de traitement préventif spécifique à conseiller. La prise en charge est celle de la cervicalgie commune. En cas de doute concernant la présence d’une myélopathie, on peut conseiller un suivi clinique plus strict (six ou douze mois).

traitementchirurgical (tableau 2)

Le problème majeur chez les patients myélopathiques chroniques réside dans le fait qu’une fois que les symp­

tômes s’installent, ils ont peu de chance de régresser et la dégradation fonctionnelle, plus ou moins rapide, sera en fait inéluctable. Ceci ne justifie bien entendu pas un traitement chirurgical prophylactique pour tous les patients !

La décision doit reposer sur l’intégration d’arguments cliniques, de répercussions fonctionnelles (scores myélo­

pathiques, qualité de vie), d’altérations radiologiques et d’état de santé général. La présence d’anomalies de signal, comme décrit dans l’article d’Alafifi et coll.,⁵ et la vitesse de détérioration clinique peuvent être des arguments de prise en charge chirurgicale accélérée. La décision reste

bien sûr celle du patient auquel il faudra bien expliquer que le but primordial de la chirurgie est de stopper la pro­

gression de la myélopathie, qu’une récupération fonction­

nelle complète peut prendre beaucoup de temps et ne peut être garantie.

Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées selon la localisation de la sténose : discectomie(s) et cages ou corpectomies si l’origine de la sténose est surtout anté­

rieure (bombement discal ou ossification du ligament lon­

gitudinal antérieur), ou laminectomie­laminoplastie si elle est surtout d’origine postérieure (hypertrophie du ligament CT-scan du même patient de la figure 2 après laminoplastie décompressive consistant à ouvrir la lame comme une porte, fixée ensuite par une petite plaque. Comparer avec la figure 2B.

Figure 3. Reconstruction sagittale 2D (A) et coupe axiale (B)

A B

Tableau 2. Critères d’intervention chirurgicale EMS : European myelopathy score.

Chirurgie élective Chirurgie urgente ou urgence

différée Radiculalgie isolée Selon réponse au Déficit radiculaire

traitement non chirurgical moteur aigu/sévère Myélopathie Score EMS modéré/ Détérioration aiguë/

cervicale sévère rapidement évolutive

Contusion Timing chirurgical centromédullaire controversé (traitement (hyperextension cortisonique ?) ; traumatique dans un dépendra de la sévérité contexte de canal du trouble neurologique, cervical étroit (CCE) de l’âge, des comorbidités radiologique)

jaune, arthrose zygapophysaire). Quelle que soit la techni­

que, le but est de lever la compression sur les tissus neu­

rologiques. La chirurgie dure le plus souvent entre deux et quatre heures, selon l’étendue de la décompression à ef­

fectuer et la voie d’abord chirurgicale ; la durée d’hospita­

lisation varie entre deux et sept jours environ ; les patients sont en principe autonomes en fin de séjour, ceci toujours en fonction de leur état de santé préopératoire.

Les résultats de récupération fonctionnelle postchirurgi­

caux ont surtout été rapportés par des études provenant du Japon, où la population est particulièrement à risque de myélopathie cervicale chronique sur ossification du ligament longitudinal postérieur. La plupart des études rapportent une récupération fonctionnelle significative, mesurée sur les scores fonctionnels chez des patients opérés pour une myélopathie chronique «modérée à sévère», mais qui peut prendre jusqu’à six mois ou plus.¹ Le risque de complica­

tions postopératoires, toutes étiologies confondues, semble plus élevé chez les patients de plus de 60 ans avec au moins trois comorbidités associées.¹ La plupart de ces complica­

tions ne sont toutefois cliniquement pas relevantes et le taux de complications neurologiques reste faible, de l’ordre de 1 à 2%.

quels sontles critèrespour une intervention chirurgicale

?

Il n’y a aucune recommandation clairement définie dans la littérature. La plupart du temps, la décision chirurgicale se base sur l’évaluation de la détérioration fonctionnelle (score EMS modéré à sévère), les exigences et attentes du patient dans sa vie quotidienne, son état général. Ainsi, la chirurgie comportant en soi peu de risques techniques, ce n’est pas l’âge chronologique qui doit être un facteur limi­

tant, mais l’importance des comorbidités associées. Des critères IRM de myélomalacie (hypersignal T2 et hyposignal T1 dans le cordon médullaire) doivent faire l’objet d’un avis chirurgical spécialisé rapide.

quand faut

-

chirurgicaleurgente

?

La progression de la myélopathie cervicale chronique étant, comme son nom le suggère, lente, il est très rare de

devoir intervenir chirurgicalement en urgence. Une seule situation peut éventuellement justifier une intervention urgente ou en urgence différée, c’est la contusion centro­

médullaire cervicale à laquelle les patients avec rétrécis­

sement du canal cervical peuvent être sujets.

conclusion

Comme elle peut se présenter avec une symptomatologie douloureuse modeste, la myélopathie cervicale chronique dégénérative ne doit pas manquer d’être reconnue dès les premiers signes, qui peuvent être discrets comme des trou­

bles de l’équilibre. Un examen clinique détaillé doit faire rechercher des anomalies de la sensibilité profonde et des troubles moteurs, notamment dans les mouvements fins de la main. Une suspicion clinique sérieuse doit être confron­

tée à une IRM. Si une sténose cervicale se confirme et que les symptômes influent peu sur la fonction du patient, une simple surveillance clinique peut être proposée.

Dans la plupart des cas de myélopathie avérée, l’évolu­

tion se fait lentement et par paliers de détérioration aiguë.

Le clonus, la spasticité et les troubles sphinctériens, tout comme un hypersignal médullaire à l’IRM, sont des signes de gravité qu’il ne faut pas négliger. Un traitement chirurgi­

cal doit alors être envisagé à court terme.

1 Furlan JC, Kalsi-Ryan S, Kailaya-Vasan A, et al.

Functional and clinical outcomes following surgical treatment in patients with cervical spondylotic myelo- pathy : A prospective study of 81 cases. J Neurosurg Spine 2011;14:348-55.

2 Herdmann J, Linzbach L, Krzan M, et al. The Euro- pean myelopathy score. In Bauer B, Brock M, Klinger M eds. Advances in Neurosurgery. Berlin, Heidelberg : Springer Verlag, 1994:266-8.

3 Pavlov H, Torg JS, Robie B, et al. Cervical spinal

stenosis : Determination with vertebral body ratio me- thod. Radiology 1987;164:771-5.

4 Yue WM, Tan SB, Tan MH, et al. The Torg-Pavlov ratio in cervical spondylotic myelopathy : A compara- tive study between patients with cervical spondylotic myelopathy and a nonspondylotic, nonmyelopathic po- pulation. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:1760-4.

5 * Alafifi T, Kern R, Fehlings M. Clinical and MRI predictors of outcome after surgical intervention for cervical spondylotic myelopathy. J Neuroimaging 2007;

17:315-22.

6 * Lees F, Turner JW. Natural history and prognosis of cervical spondylosis. BMJ 1963;2:1607-10.

7 Clarke E, Robinson PK. Cervical myelopathy : A com plication of cervical spondylosis. Brain 1956;79:

483-510.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Une fois installés, les symptômes et signes de myélopathie ne vont pas régresser, mais progresser par paliers

Un avis chirurgical est raisonnable ; il ne débouchera pas forcément sur une intervention, mais éventuellement sur un suivi plus rapproché

La chirurgie du canal cervical étroit ne comporte pas de risques intra ou postopératoires majeurs ; les risques sont plus souvent liés à l’état de santé général du patient et concernent plutôt la fonction cardiopulmonaire

Il n’y a pas d’âge chronologique limite pour opérer un patient d’un canal cervical étroit ; c’est l’âge physiologique qui entre en ligne compte (état de santé général, qualité de vie)

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